A.S. CLUB AEROSTATICO WIND & FIRE
Voli in Mongolfiera
MODULO DI RICHIESTA ACCREDITO STAMPA
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INFORMAZIONI PERSONALI
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Cognome
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Cap
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Indirizzo
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Telefono/cellulare
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Nome
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Città
Prov. Stato
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Fax
QUALIFICA
Giornalista
□ N° Tessera Ordine ___________
Altro _______________
Fotografo □
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E-mail
Operatore TV □
TESTATA
Nome della testata
QUOTIDIANO □ TELEVISIONE □ AGENZIA FOTOGRAFICA □
RADIO □ PERIODICO □ AGENZIA STAMPA □ ALTRO □
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Indirizzo
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Cap
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Telefono/cellulare
VIDEOPRODUZIONE □
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Città
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Prov.
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Telefax
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Stato
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E-mail
PRIVACY: Sono informato che i dati da me forniti sono assolutamente confidenziali e consento, ai sensi della Legge, che gli stessi possano essere
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