*Disclosures for members of GINA Executive and Science Committees can be found at:
http://www.ginasthma.com/Committees.asp?l1=7&l2=2
GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA
GINA EXECUTIVE COMMITTEE (2010)
GINA ASSEMBLY (2010)
Eric D. Bateman, M.D., South Africa, Chair
Louis-Philippe Boulet, MD, Canada, Chair
Louis P. Boulet, M.D., Canada
Alvaro Cruz, M.D., Brazil
GINA Assembly members from 45 countries
Mark FitzGerald, M.D., Canada
(names
Tari Haahtela, M.D., Finland
www.ginasma.org)
Mark Levy, M.D., United Kingdom
Paul O’Burne, M.D., Canada
Ken Ohta, M.D., Japan
Pierluigi Paggiaro, M.D., Italy
Soren Pedersen, M.D., Denmark
Manuel Soto- Quiroz, M.D., Costa Rica
Gary Wong, M.D., Hong Kong ROC
*Disclosures for members of GINA Executive and Science Committees can be found at:
http://www.ginasthma.com/Committees.asp?l1=7&l2=2
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INDICE
INTRODUZIONE ........................................................................................................................................................... 4
PREFAZIONE ................................................................................................................................................................. 5
COSA SAPPIAMO DELL’ASMA? .................................................................................................................................. 6
Diagnosi di asma ......................................................................................................................................................... 7
Figura 1 : E' Asma? .................................................................................................................................................................... 7
CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO ....................................................... 9
Figura 2: LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA ............................................................................................................ 9
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI....................................................... 10
Componente 1. Lo sviluppo di un’”alleanza terapeutica” fra medico e paziente. .......................... 10
Figura 3: ESEMPIO DI QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA......... 11
Componente 2. Identificare e ridurre l’esposizione ai fattori di rischio .............................................. 11
Figura 4: STRATEGIE PER RIDURRE L’ESPOSIZIONE AGLI ALLERGENI PIÙ COMUNI E AGLI
INQUINANTI. ............................................................................................................................................................................ 12
Componente 3. Valutare, trattare e monitorare l’asma. ................................................................................ 12
Figura 5: GESTIONE DELL'ASMA BASATA SUL CONTROLLO DELLA MALATTIA ....................................... 14
Figura 6: DOSI QUOTIDIANE (IN MCG) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
PER ADULTI E BAMBINI DI ETÀ SUPERIORE AI 5 ANNI ....................................................................................... 15
Figura 7: Questionario da somministrare al paziente per il monitoraggio del trattamento
antiasmatico. ............................................................................................................................................................................ 16
Componente 4. Gestire una riacutizzazione di asma ....................................................................................... 17
Figura 8: CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE IN BASE AL LIVELLO DI
GRAVITA’ ................................................................................................................................................................................... 19
CONSIDERAZIONI SPECIALI NELLA GESTIONE DELL’ASMA .............................................................................. 20
Appendice A ................................................................................................................................................................ 22
Appendice A: Classificazione dei farmaci antiasmatici “di fondo”. .................................................................... 22
Appendice B ................................................................................................................................................................ 24
Appendice B: Terapie di combinazione per l'asma. ................................................................................................. 24
Appendice C ................................................................................................................................................................ 25
Appendice C: Classificazione dei farmaci antiasmatici da usare al bisogno. ................................................. 25
Pagina 3
INTRODUZIONE
LIBRA è il progetto italiano di divulgazione congiunta delle Linee Guida per
BPCO, Rinite e Asma, che integra in una struttura unica i progetti italiani GINA,
ARIA e GOLD-ERS/ATS. Gli obiettivi del progetto sono:
• Sensibilizzare le istituzioni pubbliche, gli operatori sanitari e la popolazione generale sull’importanza
delle malattie ostruttive croniche che dovrebbero essere considerate e affrontate come uno dei
maggiori problemi di salute pubblica.
• Diffondere la conoscenza delle linee guida e modificare le attitudini diagnostico-terapeutiche
promuovendo iniziative educazionali e formative per gli operatori sanitari.
• Ridurre il numero di casi misconosciuti e migliorarne il trattamento e ottimizzare i costi per il
Servizio Sanitario Nazionale migliorando la qualità dell’intervento diagnostico e terapeutico.
Il Comitato Esecutivo è formato dai referenti nazionali dei Progetti Internazionali: S. Bonini (Roma),
G.W. Canonica (Genova), L.M. Fabbri (Modena), L. Corbetta (Firenze), P.L. Paggiaro (Pisa), G.
Passalacqua (Genova).
Il materiale educazionale e divulgativo realizzato da Libra è disponibile nel portale
www.progettolibra.it e nei siti specifici:
www.goldcopd.it per la BPCO,
www.ginasma.it per l’asma e
www.progetto-aria.it per la rinite allergica ed impatto sull’asma.
LIBRA è affiliato al Progetto Internazionale GARD (Global Alliance against Chronic Respiratory
Diseases (GARD) - Chronic Diseases Prevention and Management - World Health Organization.
Pagina 4
PREFAZIONE
L’asma è una delle maggiori cause di morbilità e mortalità nel mondo, evidenze documentano che la
sua prevalenza è sensibilmente aumentata negli ultimi 20 anni, soprattutto nei bambini. L’iniziativa
mondiale GINA (Global Initiative for Asthma) è nata con l’intento di aumentare la consapevolezza del
“problema asma” tra gli operatori sanitari, le autorità e l’opinione pubblica e di migliorare la
prevenzione e la gestione della malattia attraverso un sforzo concertato a livello mondiale. Questo
programma produce relazioni scientifiche sulla malattia, favorisce la diffusione e l’implementazione
delle raccomandazioni scientifiche e promuove le collaborazioni internazionali per i progetti di ricerca
.
Il Progetto Mondiale Asma offre un quadro generale utile per raggiungere e mantenere il controllo
dell’asma nella maggior parte dei pazienti, che può essere adattato ai servizi sanitari e alle risorse
locali (ad esempio può essere prodotto materiale educazionale in forma di cartoncini laminati o
programmi computerizzati per l’apprendimento, adeguato a specifici sistemi educativi, o risorse..).
Il gruppo di lavoro del Progetto Mondiale Asma ha pubblicato:
•
Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma (2010). Informazioni
scientifiche e raccomandazioni per i programmi di controllo dell’asma.
•
Progetto Mondiale per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma
GINA Executive
Summary. Eur Respir J 2008; 31: 1-36
•
Guida Tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma per Adulti e bambini di età
superiore o uguale a 5 anni (2010). Una guida per medici e personale sanitario.
•
Guida Tascabile per il Trattamento e la Prevenzione dell’Asma per
bambini di età
inferiore ai 5 Anni (2009). Una guida per medici pediatri ed il personale sanitario.
•
Asma, il ruolo del paziente e della famiglia. Un opuscolo informativo per i pazienti asmatici e
le loro famiglie.
I documenti sono disponibili sul sito www.ginasma.org.
Questa guida tascabile è stata sviluppata dal documento Progetto Mondiale per il Trattamento e la
Prevenzione dell’Asma (2010). Le discussioni tecniche sull’asma, i livelli di evidenza e le citazioni
specifiche dalla letteratura scientifica sono disponibili nel documento ufficiale.
Ringraziamenti:
È con gratitudine che intendiamo ringraziare per i finanziamenti del Progetto Internazionale le
seguenti industrie: Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Glaxo SmithKline, MEDA Pharma,
Merck Sharp & Dohme, Mitsubishi Tanbe, Novartis, Nycomed e Schering-Plough. I generosi contributi
di queste industrie hanno permesso che i partecipanti alla stesura di questo documento si potessero
incontrare e che le pubblicazioni potessero avere una diffusione ampia. I partecipanti alla stesura di
questo documento sono inoltre gli unici responsabili delle dichiarazioni e delle conclusioni delle
pubblicazioni. Il materiale qui riportato è la traduzione fedele del documento originale internazionale,
e
si
adatta
Pagina 5
quindi
a
tutte
le
realtà
internazionali
a
cui
il
documento
si
rivolge.
PREFAZIONE
COSA SAPPIAMO DELL’ASMA?
Sfortunatamente... L’asma è una delle malattie croniche più diffuse nel mondo con un valore stimato
di 300 milioni di soggetti colpiti ed una prevalenza crescente soprattutto nei bambini.
Per fortuna... L’asma può essere trattata con efficacia e mantenuta sotto controllo nel tempo. Quando
l’asma è sotto controllo il paziente può:
- prevenire lo sviluppo dei sintomi sia di giorno che di notte
- non usare o avere un bisogno minimo di farmaci “al bisogno”
- fare fronte ad una vita fisicamente attiva
- avere una normale funzione polmonare (o quasi)
- prevenire i gravi attacchi di asma.
• L’asma causa episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, senso di costrizione toracica e
tosse, specialmente di notte o al mattino presto.
• L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree. L’infiammazione determina
l’aumento della reattività bronchiale; le vie aeree quindi, esposte a fattori di rischio di diverso
genere, diventano ostruite ed il flusso d’aria
è limitato (attraverso l’ostruzione bronchiale, la
formazione di tappi di muco e l’aumento dell’infiammazione).
• I più comuni fattori di rischio per l’ asma sono l’esposizione ad allergeni degli ambienti
interni (gli acari domestici, il pelo degli animali, gli scarafaggi, le muffe), quelli di
origine
professionale, il fumo da sigaretta, alcuni irritanti chimici e farmaci (aspirina, beta-bloccanti..), le
infezioni delle vie aeree di origine virale, gli stress emotivi e l’esercizio fisico.
• Un approccio graduale (a “step”) alla terapia farmacologica, per raggiungere e mantenere il
controllo della malattia, dovrebbe tener conto della sicurezza, dei potenziali eventi avversi e dei costi
del trattamento.
• Gli attacchi d’asma (riacutizzazioni) sono episodici, ma l’infiammazione delle vie aeree è presente
cronicamente.
• Per molti pazienti la terapia di fondo deve essere assunta quotidianamente per prevenire i sintomi,
migliorare la funzione polmonare e prevenire le riacutizzazioni. I farmaci “al bisogno” possono
essere usati in maniera occasionale per il trattamento dei sintomi acuti (il respiro sibilante, il senso di
costrizione toracica, la tosse..)
• È importante instaurare un”alleanza terapeutica” fra il paziente e il personale medico per
raggiungere e mantenere il controllo della malattia.
• L’asma non è una malattia di cui vergognarsi. Ci sono campioni sportivi, capi di Stato, alte
personalità e persone ordinarie che conducono una vita piena di successi, anche se soffrono d’asma.
Pagina 6
COSA SAPPIAMO DELL’ASMA?
DIAGNOSI DI ASMA
L’asma può essere diagnosticato sulla base dei sintomi e della storia clinica (Figura1).
FIGURA 1 : E' ASMA?
La presenza di uno di questi segni e sintomi dovrebbe indurre il sospetto di asma:
• Episodi di respiro sibilante, soprattutto nel bambino (un esame obiettivo del torace negativo non esclude
l’asma)
• Presenza nella storia clinica di uno dei seguenti sintomi:
- tosse, soprattutto notturna
- ripetuti episodi di respiro sibilante
- ripetuti episodi di difficoltà di respiro
- ripetuti episodi di senso di costrizione toracica
• Sintomi che si presentano o che peggiorano di notte, risvegliando il paziente
• Sintomi che si presentano o che peggiorano con andamento stagionale
• Il paziente presenta anche eczema, febbre da fieno, o una storia familiare di asma o di altre malattie allergiche
• I sintomi si presentano o peggiorano in presenza di:
- animali con pelo
- inquinanti chimici
- cambiamenti di temperatura
- acari della polvere domestica
- farmaci (aspirina, beta-bloccanti)
- esercizio fisico
- pollini
- infezioni respiratorie virali
- fumo
- emozioni intense
• Sintomi che rispondono al trattamento con farmaci antiasmatici
• Episodi di raffreddore che “scende sui bronchi” o che impiega più di 10 giorni per risolversi
La misura della funzione respiratoria permette di valutare gravità, reversibilità e variabilità
dell’ostruzione bronchiale e può aiutare a confermare la diagnosi di asma. E’ preferibile l’uso della
spirometria per valutare la presenza di limitazione del flusso, la sua reversibilità e per stabilire la
diagnosi di malattia.
- un aumento del FEV1 >12% (o =200 ml) dopo somministrazione di un broncodilatatore indica una
limitazione al flusso reversibile, compatibile con asma. La maggior parte dei pazienti comunque non
mostra reversibilità ed è necessario ripetere il test con broncodilatatore più di una volta.
La misurazione del Picco di Flusso Espiratorio (PEF) può essere importante sia per la diagnosi che
per il monitoraggio della malattia.
- le misure del picco di flusso sono confrontate con i valori migliori ottenuti dal paziente durante
misurazioni precedenti (eseguite con lo stesso apparecchio).
Pagina 7
Diagnosi di asma
- un incremento di 60 L/min (oppure ≥ al 20% del PEF pre-broncodilatatore) dopo l’inalazione di un
broncodilatatore o la variazione giornaliera del PEF superiore al 20% (con una registrazione di due
vote al giorno > del 10%) suggeriscono la diagnosi di asma.
TEST DIAGNOSTICI AGGIUNTIVI
- Per pazienti con sintomi compatibili con la diagnosi di asma ma funzione respiratoria normale, può
essere utile la misura della reattività delle vie aeree ad irritanti come la metacolina o l’istamina o
l’uso di test di provocazione bronchiale di tipo indiretto, come quello con mannitolo o con lo sforzo
fisico.
- Prove allergiche cutanee con estratti allergenici o la misurazione IgE specifiche nel siero: la
presenza di allergie aumenta la probabilità di asma e può aiutare ad identificare i fattori di rischio che
scatenano i sintomi nei singoli soggetti.
PROBLEMI DIAGNOSTICI
- Tosse come variante di asma. Alcuni pazienti presentano tosse cronica (soprattutto di notte) come
sintomo principale (se non unico). In questi casi è particolarmente importante verificare la presenza di
variabilità della funzione respiratoria e di iperreattività bronchiale.
- Asma indotta da esercizio fisico. L’attività fisica è un fattore scatenante i sintomi nella maggior
parte dei pazienti e per alcuni (compresi molti bambini) è anche l’unica. La diagnosi certa di malattia
può essere stabilita con il test di stimolazione bronchiale con l’esercizio fisico (protocollo di corsa per
8 min).
- Asma in bambini di età inferiore ai cinque anni. Non tutti i bambini con respiro sibilante hanno
l’asma. In questo gruppo di pazienti la diagnosi è basata soprattutto sul giudizio clinico e dovrebbe
essere rivalutata in relazione alla crescita (per ulteriori dettagli vedi la Guida tascabile per la
gestione e la prevenzione dell’asma nei bambini di età inferiore o uguale ai 5 anni).
- Asma nell’anziano. La diagnosi e il trattamento dell’asma nel paziente anziano è complicata da
alcuni fattori: la scarsa percezione dei sintomi, la convinzione che la dispnea sia “normale” per l’età
avanzata e le scarse aspettative di mobilità e di attività fisica. Distinguere l’asma dalla BPCO in questi
casi è particolarmente difficile e può richiedere ulteriori accertamenti.
- Asma professionale. L’asma acquisito nell’ambiente di lavoro spesso non viene diagnosticato. La
diagnosi richiede una storia precisa dell’esposizione professionale ad agenti sensibilizzanti, l’assenza
di sintomi prima dell’inizio dell’impiego e una documentata relazione tra la comparsa di sintomi e la
permanenza nel luogo di lavoro (il miglioramento dei sintomi lontano dal lavoro,
il loro
peggioramento in caso di ripresa dell’attività lavorativa..).
Pagina 8
Diagnosi di asma
CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI
CONTROLLO
L’obiettivo del trattamento dell’asma è il raggiungimento e il mantenimento del controllo delle
manifestazioni cliniche della malattia per periodi prolungati. Quando l’asma è sotto controllo i pazienti
non manifestano sintomi notturni, diurni, la maggior parte degli attacchi di asma e sono in grado di
sostenere un’attività fisica normale.
Il raggiungimento del controllo non riguarda solamente le manifestazioni cliniche di malattia, ma
anche del “rischio futuro”, un concetto che include la probabilità di avere riacutizzazioni, un declino
maggiore della funzione polmonare e di comparsa di eventi avversi al trattamento. In generale il
raggiungimento di un buon controllo clinico dell’asma permette di ridurre il rischio di riacutizzazioni.
La FIGURA 2 descrive le caratteristiche delle tre categorie del controllo dell’asma: controllato,
parzialmente controllato, non controllato.
FIGURA 2: LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA
Caratteristiche
Controllato
Parzialmente controllato
(Tutti i seguenti)
(in una qualsiasi misurazione
Non controllato
svolta durante la settimana)
Sintomi giornalieri
Nessuno (2 volte a
> 2 volte/settimana
settimana o meno)
presenti
Limitazione delle attività
Nessuno
Qualcuno
Sintomi notturni/risvegli
Nessuno
Qualcuno
Necessità di farmaco al
Nessuno (2 volte
> 2 volte/settimana
bisogno
a settimana o meno)
Funzione polmonare (PEF o
Normale
FEV1)±
3 o più aspetti
<80% del predetto o del
personal best (se noto)
nell’asma
parzialmente
controllato
presenti
1 in qualsiasi
settimana†
B. Valutazione del rischio futuro (rischio di riacutizzazione, instabilità, rapido declino della funzione
respiratoria, effetti collaterali)
Le condizioni cliniche associate ad un maggiore rischio di eventi avversi futuri comprendono: lo scarso
controllo, le frequenti riacutizzazioni nell’ultimo anno, qualsiasi accesso in P.S. per asma, un FEV1 basso, l’
esposizione a fumo di sigaretta, l’ elevato dosaggio di farmaci
* Ogni riacutizzazione dovrebbe essere seguita da una revisione del trattamento “ di fondo” per assicurarsi che sia adeguato.
† Per definizione, 1 riacutizzazione in qualsiasi settimana rende questa una settimana “non controllata”.
± Valore pre broncodilatatore; i test di funzione respiratoria non sono affidabili nei bambini di età inferiore ai 5 anni
Alcuni esempi di questionari validati per una misura della componente clinica del controllo sono:
Test di controllo dell’asma (ACT): http//www.asthmacontrol.com
Test di controllo dell’asma per l’infanzia (C-Act)
Questionario di controllo dell’asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm
Questionario di valutazione della terapia dell’asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument.com
Sistema di controllo dell’asma a gradini, Asthma Control Scoring System.
Pagina 9
CLASSIFICAZIONE DELL’ASMA IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO
PARTI
Per raggiungere e mantenere il controllo della malattia sono necessari quattro componenti, fra di loro
legate:
Parte 1. Lo sviluppo di un’”alleanza terapeutica” fra medico e paziente.
Parte 2. L’identificazione e la riduzione dell’esposizione ai fattori di rischio.
Parte 3. La valutazione, il trattamento e il monitoraggio della malattia.
Parte 4. La gestione di una riacutizzazione di asma.
PARTE 1. LO SVILUPPO DI UN’”ALLEANZA TERAPEUTICA” FRA MEDICO E
PAZIENTE.
La gestione dell’asma richiede lo sviluppo di una “alleanza” tra i pazienti ed il medico.
Con l’aiuto del medico e del personale sanitario, i pazienti possono imparare a:
• Evitare l’esposizione ai fattori di rischio
• Assumere la terapia correttamente
• Comprendere la differenza che c’è tra il trattamento “di fondo” e quello “al bisogno”.
• Monitorare lo stato di salute interpretando i sintomi e, se possibile, misurare il picco di flusso
espiratorio (PEF).
• Riconoscere i prodromi delle crisi di asma e prendere provvedimenti adeguati.
• Fare tempestivamente ricorso al medico in caso di necessità.
L’educazione del paziente dovrebbe essere parte integrante del rapporto medico-paziente. L’uso di
una serie di strumenti - come i colloqui (con il medico, gli infermieri, gli operatori dei servizi sociali “outreach worker”-, gli psicoterapeuti, gli educatori), le dimostrazioni pratiche, il materiale scritto, le
rappresentazioni teatrali, la creazione di gruppi di lavoro, di materiale video o audio o di gruppi di
supporto al paziente aiuta a rafforzare i messaggi educazionali.
Insieme al paziente il medico dovrebbe stilare un programma individuale di trattamento, corretto e
comprensibile.
Un esempio è mostrato nella figura 3.
Alcuni altri esempi di un piano di autogestione dell’asma sono disponibili sul Web:
http://www.asthma.org.ukn
http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html
http://asthmanz.co.nz
Pagina 10
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
FIGURA 3: ESEMPIO DI QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA.
Il tuo trattamento “di fondo”:
1. Ogni giorno assumo __________________________
2. Prima dell’esercizio fisico assumo _______________
Quando è necessario aumentare il trattamento
Verifica il tuo livello di controllo dell’asma
Nell’ultima settimana hai avuto:
• Sintomi giornalieri di asma ≥2?
• Le attività o l’esercizio fisico sono stati limitati dall’asma?
• Risvegli notturni a causa dell’asma?
• Necessità di farmaco al bisogno >2 volte?
• Se stai monitorando il PEF, il picco di flusso è stato meno di___
Se hai risposto Sì a 3 di queste domande l’asma è poco controllato
ed è necessario aumentare il trattamento antiasmatico.
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Come aumentare il trattamento
AUMENTA il trattamento come segue e valuta i miglioramenti ogni giorno:
____________________________________________(annota le variazioni di trattamento)
mantieni questo trattamento per_____________giorni (specifica il numero)
Quando chiamare il medico
Chiama il tuo medico/ospedale :________________(inserisci numero telefonico)
Se non ottieni un miglioramento in_________________giorni (specifica il numero)
____________________________________________(spazio aggiuntivo per ulteriori istruzioni)
Emergenza/grave perdita di controllo
• se hai grave difficoltà di respiro o parli solo con frasi brevi,
• se sta per arrivare un attacco di asma grave e ti senti spaventato,
• se hai bisogno del tuo farmaco d’emergenza più spesso di 1 volta ogni 4 ore, senza beneficio
1. prendi 2-4 spruzzi di _________________ (farmaco al bisogno)
2. prendi_______mg di_______________ (corticosteroidi orali)
3. chiedi aiuto medico: vai a________________; indirizzo___________________
telefono:______________
4. continua ad usare il tuo______________ (farmaco al bisogno) fino a che non sei
riuscito ad ottenere aiuto medico
PARTE 2. IDENTIFICARE E RIDURRE L’ESPOSIZIONE AI FATTORI DI RISCHIO
Per migliorare il controllo della malattia e ridurre l’uso dei farmaci “al bisogno” i pazienti dovrebbero
evitare l’esposizione ai fattori scatenanti (Figura 4). Molti pazienti, tuttavia, reagiscono ad allergeni
ubiquitari nell’ambiente ed evitarne alcuni in maniera assoluta è impossibile. L’uso di un trattamento
regolare per l’asma ha proprio questo obiettivo: i pazienti sono meno sensibili ai fattori di rischio
quando l’asma è ben controllato.
L’attività fisica è uno stimolo in grado di scatenare i sintomi dell’ asma ma non per questo dovrebbe
essere evitato l’esercizio fisico. L’insorgenza dei sintomi può essere prevenuta con l’uso di un
farmaco al bisogno a breve durata d’azione, assunto prima dello sforzo (oppure in alternativa gli
antileucotrieni o i cromoni).
I pazienti con asma di entità moderata dovrebbero essere sottoposti a vaccinazione antinfluenzale
ogni anno o almeno quando la vaccinazione è suggerita anche per il resto della popolazione. I vaccini
con virus inattivati sono sicuri per adulti e bambini di età superiore ai 3 anni.
Pagina 11
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
FIGURA 4: STRATEGIE PER RIDURRE L’ESPOSIZIONE AGLI ALLERGENI PIÙ COMUNI E AGLI INQUINANTI.
Strategie che migliorano il controllo della malattia e riducono il bisogno di farmaci :
• Fumo da sigaretta: allontanamento dal fumo. I pazienti ed i loro conviventi non dovrebbero fumare.
• Farmaci, alimenti, adittivi: evitarli in caso sia stata riscontata una relazione fra il loro uso e l’insorgenza
dei sintomi
• Irritanti professionali: ridurre, possibilmente evitare, l’esposizione a tali sensibilizzanti.
Misure di allontanamento che possono essere raccomandate ma per le quali non esiste dimostrazione di efficacia:
• Acari della polvere domestica: lavare lenzuola e coperte ogni settimana in acqua calda, asciugarle in
asciugatrice ad alte temperature o al sole. Chiudere cuscini e materassi con copertura ermetica. Rimuovere
i tappeti, soprattutto in camera da letto. Usare se possibile l’aspirapolvere con il filtro, acaricidi o acido
tannico, assicurandosi che il paziente non sia presente quando vengono spruzzati.
• Animali con il pelo: usare filtri aerei, rimuovere gli animali dall’ambiente domestico, in particolare dalla
stanza da letto. Lavare gli animali.
• Scarafaggi: lavare la casa accuratamente e spesso. Usare spray pesticida, accertandosi che il paziente non
sia presente quando viene spruzzato.
• Inquinanti ambientali e muffe: chiudere porte e finestre; rimanere in ambienti chiusi fino a quando il
livello di muffe e pollini nell’aria rimane alto
• Muffe domestiche: ridurre l’umidità in ambiente domestico; pulire frequentemente le zone umide
PARTE 3. VALUTARE, TRATTARE E MONITORARE L’ASMA.
L’obiettivo della terapia dell’asma, il raggiungimento ed il mantenimento del controllo, richiede un
ciclo di valutazioni continuo che comprende :
• la valutazione del controllo dell’asma
• il trattamento della malattia, finalizzato al raggiungimento del controllo
• il monitoraggio del suo mantenimento
VALUTARE IL CONTROLLO DELL’ASMA
Per ogni paziente dovrebbero essere valutati il regime terapeutico prescritto, l’aderenza al
trattamento ed il livello di controllo della malattia. Uno schema semplificato per valutare il livello di
controllo della malattia è proposto nella figura 3.
TRATTARE PER RAGGIUNGERE IL CONTROLLO
Ogni paziente è collocato in uno dei cinque “step” di trattamento. La figura 5 descrive i vari step per gli
adulti e per i bambini al di sopra dei 5 anni di età.
In ognuno degli step è suggerito l’uso di un “farmaco d’emergenza” per la risoluzione rapida dei
sintomi (è importante sapere quanto farmaco “al bisogno” il paziente stia assumendo, dato che il suo
uso regolare o un aumento del suo consumo indicano uno scarso controllo di malattia).
Dallo step 2 allo step 5 i pazienti richiedono uno o più “farmaci di fondo” che tengano sotto controllo i
sintomi ed evitino l’attacco di asma. I glucocorticosteroidi inalatori (figura 5) sono i “farmaci di fondo”
più efficaci a nostra disposizione.
In caso di una nuova diagnosi di asma è consigliato iniziare il trattamento partendo dallo step 2
(oppure, se il paziente è fortemente sintomatico dallo step 3),quindi, se l’asma non è controllato con il
Pagina 12
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
regime terapeutico corrente bisognerebbe
aumentarlo passando allo step successivo, fino al
raggiungimento del controllo.
I pazienti che non raggiungono un controllo accettabile allo Step 4 possono essere considerati come
affetti da asma di difficile controllo. In questi casi un compromesso accettabile può essere il
raggiungimento del miglior controllo di malattia possibile (la minor limitazione dell’attività fisica
possibile ed il minor numero di sintomi giornalieri), minimizzando il rischio di comparsa di eventi
avversi del trattamento. Può essere utile in questi casi fare riferimento ad un medico specialista.
Sono disponibili un’ enorme quantità di farmaci per l’asma, per la terapia “di fondo” (Appendici A e B)
e per il trattamento “al bisogno” (Appendice C).
Le indicazioni presenti in questo documento sono delle indicazioni di tipo generale (linee guida) che
devono essere adattate alle risorse locali e al singolo paziente.
E’ da preferire l’uso di farmaci per via inalatoria, che consente di somministrare la terapia
direttamente nelle vie aeree (dove
è necessaria) ottenendo un effetto terapeutico potente e
minimizzando (oppure evitando) l’insorgenza di effetti sistemici. Gli inalatori per l’asma sono
disponibili come aerosol predosati in bombolette pressurizzate (MDI), anche azionate dal respiro,
erogatori a polvere secca (DPI) ed aerosol nebulizzati. L’uso di un distanziatore (o camera di
espansione) migliora l’erogazione del farmaco e riduce sia l’assorbimento sistemico sia la comparsa di
effetti collaterali dei glucocorticosteroidi inalatori.
È importante insegnare al paziente (e ai genitori, in caso di asma pediatrico) come usare i farmaci per
via inalatoria. Devices differenti richiedono infatti diverse tecniche di inalazione.
•
È importante fornire al paziente dimostrazioni ed istruzioni scritte ed illustrate.
•
verificare le modalità di uso degli erogatori ad ogni visita.
•
Ulteriori informazioni sui dispositivi di inalazione sono disponibili sul sito (www.ginasthma.org
www.ginasma.it )
Pagina 13
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
FIGURA 5: GESTIONE DELL'ASMA BASATA SUL CONTROLLO DELLA MALATTIA
*ICS= costicosteroidi inalatori
**= recettore antagonista o inibitore di sintesi
***= le opzioni da preferire per la terapia “al bisogno” sono nei riquadri più scuri
Alternative possibili per il trattamento “al bisogno” sono gli anticolinergici, i ß2 agonisiti e la teofillina a ad breve durata d’azione.
Non è consigliato il trattamento regolare con ß2 agonisiti a breve e a lunga durata di azione in assenza di una terapia con steroidi inalatori.
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PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
FIGURA 6: DOSI QUOTIDIANE (IN MCG) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA PER
ADULTI E BAMBINI DI ETÀ SUPERIORE AI 5 ANNI †
FARMACO
Dose bassa(mcg)
Dose
Dose alta(mcg)§
intermedia(mcg)
Beclometasone dp
200-500
>500-1000
>1000-2000
Budesonide*
200-400
> 400-800
> 800-1600
Ciclesonide*
80-160
> 160-320
> 320-1280
Flunisolide
500-1000
>1000-2000
> 2000
100-250
> 250-500
> 500-1000
200-400
> 400-800
> 800-1200
400-1000
>1000-2000
> 2000
Fluticasone
Mometasone
furoato*
Triamcinolone acetonide
Note
† confronto basato sui dati di efficacia
§ i pazienti candidati ad alte dosi di terapia dovrebbero far riferimento a uno specialista per considerare combinazioni alternative di farmaci
di fondo. Le dosi massime raccomandate sono arbitrarie ma l'uso prolungato si associa un rischio maggiore di comparsa di eventi avversi
sistemici.
*questi farmaci sono approvati per un'unica dose giornaliera nei pazienti con patologia di lieve gravità.
Note aggiuntive :
- Il fattore principale nell’ individuazione di un dosaggio appropriato di terapia è il giudizio del medico sulla risposta del paziente al
trattamento. Il medico deve verificare la risposta clinica al trattamento ed adeguare il dosaggio del farmaco una volta che il controllo
dell'asma sia stato raggiunto. La dose del farmaco dovrebbe essere la dose minima efficace nel mantenere il controllo, in modo da limitare
l’insorgenza di potenziali eventi avversi .
-L’ indicazione all’uso della dose “bassa”, ”media” o ”alta” , se disponibile, è suggerita dai produttori. Una dimostrazione chiara della
relazione dose-risposta non è sempre disponibile. Il principio è quindi di definire la minima dose efficace nel controllare la malattia, dato
che dosi maggiori non sono necessariamente più efficaci nel controllo dei sintomi, ma hanno maggiori probabilità di associarsi ad un rischio
più elevato di eventi avversi
-Poiché le preparazioni con CFC sono in ritiro dal commercio è necessario consultare attentamente i foglietti illustrativi riguardo i dosaggi
corretti in relazione ai livelli di HFA impiegati per sostituire i CFC.
MONITORARE PER MANTENERE IL CONTROLLO
Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step e la dose di
terapia minori possibili, con l’obiettivo di minimizzare i costi ed ottimizzare la sicurezza del
trattamento.
I pazienti dovrebbero essere visitati dopo tre mesi in seguito alla prima valutazione e quindi una
volta ogni tre mesi.
Dopo una riacutizzazione la visita di follow-up dovrebbe essere programmata entro due-quattro
settimane.
E’ consigliato proporre al paziente ad ogni visita le domande schematizzate in figura 7.
Adeguamento della terapia:
• Se l’asma non è controllato dalla terapia in atto è indicato eseguire una verifica delle modalità di
assunzione dei farmaci, dell’aderenza del paziente al trattamento, della persistenza di eventuali fattori
di rischio e quindi un aumento del livello di terapia (step up). In genere il miglioramento si ottiene
entro 1 mese.
• Se l’asma è parzialmente controllato si consiglia di prendere in considerazione lo step-up, sulla
base della disponibilità di altre terapie, della sicurezza e dei costi del nuovo trattamento e della
soddisfazione del paziente (con il livello di controllo raggiunto).
Pagina 15
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
• In caso di
mantenimento del controllo da almeno tre mesi è consigliato tentare di ridurre
gradualmente la terapia (step down), con l’obiettivo di mantenerla al minimo livello efficace per
mantenere il controllo.
E’ necessario continuare a monitorare il controllo, anche dopo il suo raggiungimento, perché l’asma è
una malattia variabile; il trattamento dovrebbe essere adeguato periodicamente in caso di perdita di
controllo (peggioramento dei sintomi,insorgenza di una riacutizzazione...).
FIGURA 7: QUESTIONARIO DA SOMMINISTRARE AL PAZIENTE PER IL MONITORAGGIO DEL TRATTAMENTO
DELL’ASMA.
Il trattamento dell’asma ha raggiunto gli obiettivi prefissati?
Prova a domandare al paziente:
Cosa fare:
“Ha dei sintomi notturni?”
Verificare prima di tutto l’adesione al trattamento
“Ha avuto bisogno di più farmaco del solito?”
Modificare la terapia o lo schema di trattamento in
“Ha fatto ricorso al suo medico con urgenza?”
base alle necessità (step - up /step-down).
“La misura del PEF è al di sotto del suo valore migliore
raggiunto?”
“Riesce
a
svolgere
le
normali
attività
fisiche
quotidiane?”
Il paziente sta usando correttamente l’inalatore, il distanziatore ed il picco di flusso?
Prova a domandare al paziente:
Cosa fare:
“Può mostrarmi come usa il farmaco?”
Mostrare la tecnica corretta di uso dei farmaci
Chiedi al paziente di assumere il farmaco davanti a te
dopo averglielo mostrato.
Il paziente sta assumendo la terapia e sta evitando i fattori di rischio (secondo il piano di gestione
dell’asma)?
Prova a domandare al paziente, ad esempio:
Cosa fare:
“Dovremmo concordare un piano terapeutico, lei
Modificare il piano in modo da renderlo più semplice
assume il trattamento con regolarità? Quanto spesso?”
Provare a risolvere con il paziente le barriere che gli
“Ha avuto dei problemi nel seguire le indicazioni
impediscono la corretta adesione al piano terapeutico.
suggerite o nell’assunzione regolare del farmaco? Di
quale tipo?”
“Nell’ultimo mese ha mai sospeso l’assunzione del
farmaco quando stava meglio?”
Il paziente ha qualche domanda?
Prova a domandare al paziente:
Cosa fare:
“Ha qualche domanda riguardo l’asma, l’uso dei
Fornire al paziente risposte che possano permettergli
farmaci o sul suo piano di trattamento”?
di superare i dubbi ed aprire un confronto per
superare le barriere.
Pagina 16
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
PARTE 4. GESTIRE UNA RIACUTIZZAZIONE DI ASMA
Le crisi asmatiche (attacchi) sono episodi caratterizzati da un peggioramento dei sintomi con dispnea,
tosse, respiro sibilante e senso di costrizione toracica, che si verificano da soli o associati fra di loro in
vario modo.
Non bisogna sottovalutare la gravità di una riacutizzazione; una grave crisi di asma può essere fatale e
il suo trattamento richiede una supervisione stretta.
I pazienti che presentano un rischio di morte elevato per asma richiedono supervisione e dovrebbero
essere incoraggiati a fare ricorso tempestivo al trattamento in caso di riacutizzazione. Questa categoria
comprende:
•
Pazienti che hanno avuto almeno
un episodio di
“near fatal asthma” (con ricorso ad
intubazione o a ventilazione meccanica)
•
Pazienti che nell’ultimo anno sono stati ricoverati in ospedale o in pronto soccorso per asma
•
Pazienti che usano abitualmente o hanno da poco interrotto la terapia con steroidi orali
•
Pazienti che non assumo regolarmente il trattamento con steroidi inalatori
•
I pazienti che fanno un uso eccessivo di ß2- agonisti a breve durata d’azione, soprattutto nel
caso in cui le dosi siano > di 1 confezione di salbutamolo (o equivalenti) al mese.
•
I pazienti con malattie mentali o problemi psicosociali, inclusi quelli che assumono sedativi.
I pazienti dovrebbero ricorrere tempestivamente alle cure mediche in caso di:
•
Una riacutizzazione di severa entità (Figura 8):
•
Il paziente si presenta senza respiro, incurvato in avanti, parla a fatica usando parole piuttosto
che frasi compiute (i bambini smettono di mangiare). Sono presenti agitazione, confusione,
bradicardia o frequenza respiratoria > 30 atti/min.
•
All’Esame Obiettivo sono assenti o “lontani” i sibili.
•
E’ presente tachicardia (> 120 battiti/min negli adulti; >160 battiti /min nei bambini).
•
Il PEF è inferiore al 60% del teorico oppure al miglior valore personale malgrado il
trattamento iniziale.
•
Il paziente si presenta esausto.
•
Minima risposta al trattamento iniziale con broncodilatatore, oppure la risposta è transitoria e
non è mantenuta per almeno 3h.
•
Risposta scarsa entro 2-6 h dall’inizio del trattamento con glucocorticosteroidi per via
sistemica.
•
Si verifica un ulteriore peggioramento del paziente.
Le crisi più lievi, caratterizzate da una riduzione del picco di flusso <20%, da frequenti risvegli
notturni, da un uso del ß2-agonisti a breve durata d’azione possono essere trattate a domicilio,
soprattutto se il paziente è stato precedentemente istruito ed ha un programma personale di gestione
delle riacutizzazioni attraverso i vari step.
Le riacutizzazioni invece di moderata entità e quelle gravi generalmente richiedono un trattamento in
ambiente ospedaliero.
L’attacco di asma richiede un trattamento immediato:
Pagina 17
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
•
Sono fondamentali dosi adeguate di un ß2-agonista inalatorio a breve durata d’azione (iniziare
con 2-4 spruzzi ogni 20 min nella prima ora; le riacutizzazioni lievi richiedono da 2 a 4 spruzzi
ogni 3-4 h, mentre per le riacutizzazioni moderate da 6 a 10 spruzzi ogni 1-2 h).
•
Il trattamento con steroidi orali (0.5 -1 mg di prednisolone/ Kg o dosi equivalenti durante un
periodo di 24 ore), introdotto precocemente durante una riacutizzazione di moderata o di
grave entità, aiuta a ridurre l’infiammazione e accelera la guarigione.
•
In caso di ipossiemia (SO2%<95%) è indicata la somministrazione di ossigeno (presso il
pronto soccorso oppure in ambiente ospedaliero).
•
L’uso di terapie in associazione comprendenti un ß2-agonista/ anticolinergico è associata ad
un numero minore di ospedalizzazioni e ad un maggior aumento del PEF e del FEV1.
•
Le metilxantine non sono consigliate in associazione ad alte dosi di ß2-agonisti inalatori: non
producono benefici ulteriori ed aumentano il rischio di comparsa. di eventi avversi. L’uso di
fillinici può essere giustificato in caso di mancata disponibilità di ß2-agonisti inalatori. Se il
paziente è già in terapia con fillinici prima della somministrazione di una dose ulteriore (di
teofillina a breve durata d’azione) è necessario misurarne la concentrazione ematica.
•
E’ stato dimostrato che l’uso di 2 grammi di magnesio solfato endovena riduca il ricorso al
ricovero nei pazienti con una riacutizzazione di asma che non risponde al trattamento con
broncodilatatori e con steroidi sistemici.
Le terapie non raccomandate per il trattamento di una riacutizzazione sono:
•
Sedativi (da evitare assolutamente).
•
Mucolitici (possono peggiorare la tosse).
•
Fisioterapia toracica (può affaticare il paziente).
•
Idratazione con grandi quantità di liquidi negli adulti e nei bambini di età maggiore (possono
invece essere necessarie nei lattanti e nei bambini sotto i 5 anni).
•
Antibiotici (non sono utili nelle riacutizzazioni asmatiche, ma sono indicati per i pazienti che
hanno anche polmonite o infezioni batteriche in atto come, ad esempio, una sinusite).
•
Epinefrina/adrenalina
(possono
essere
indicate
nel
trattamento
dell’anafilassi
o
nell’angioedema ma il loro uso non è indicato nei pazienti con un attacco d’asma.
MONITORAGGIO DELLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO
Valutare i sintomi e per quanto possibile monitorare il picco di flusso. In ospedale può essere utile il
monitoraggio della saturazione dell’ossigeno (eventualmente l’emogasanalisi arteriosa, in particolare
nei pazienti con sospetta ipoventilazione e in quelli gravemente sofferenti o con picco di flusso ≤ 3050% del teorico).
FOLLOW-UP
Al termine di una riacutizzazione dovrebbero essere rivalutata la presenza di eventuali fattori di
rischio che ne hanno precipitato l’insorgenza, dovrebbero essere apportati cambiamenti nello stile di
vita per evitarne l’esposizione e dovrebbe essere controllato l’intero schema terapeutico del paziente.
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PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
FIGURA 8: CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE IN BASE AL LIVELLO DI GRAVITA’*
Parametro
Lieve
Moderata gravità
Grave
Arresto
respiratorio
imminente
Dispnea
Camminando.
Parlando.
A riposo
Può mettersi disteso
Nei bambini: pianto
I bambini smettono
debole corto;
di mangiare
difficoltà ad
alimentarsi
Piegato in avanti
Preferiscono stare
seduti
Conversazione
Discorsi
Frasi
Parole
Stato di coscienza
Può essere agitato
Sempre agitato
Sempre agitato
Frequenza
Aumentata
Aumentata
Spesso> 30/min
Sonnolente o confuso
respiratoria
Frequenza respiratoria normale nel bambino sveglio
Uso
dei
muscoli
Età
Frequenza normale
< 2 mesi
<60/min
2-12 mesi
<50/min
1-5 anni
<40/min
6-8 anni
<30/min
Assente
Presente
Presente
Movimento toraco-
accessori e retrazioni
addominale
sopra sternali
paradosso
Sibili
Modesti, spesso solo
Intensi
Intensi
Assenti
100-120
> 120
Bradicardia
telespiratori
Frequenza
<100
cardiaca/min
Frequenza cardiaca normale in età pediatrica
Lattanti
2-12 mesi
<160/min
Bambini in età prescolare
1-2 anni
<120/min
Bambini in età scolare
2-8 anni
<110/min
Polso paradosso
Assente<10 mmHg
Può essere presente
Spesso presente
L'assenza suggerisce
10-25 mmHg
> 25 mmHg
fatica dei muscoli
respiratori 20-40
mmHg (i bambini)
PEF % del teorico del
migliore
personale,
valore
dopo
broncodilatatore
> 80%
Attorno al 60-80%
<60% (100 L/minuto
nell'adulto) oppure
la risposta al
broncodilatatore
permane per meno di
2h
Pagina 19
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
PaO2
(in
aria
ambiente)†
Normale
> 60 mmHg
Rilievo in genere non
<60 mmHg
Possibile cianosi
necessario
<45 mmHg
e/o PaCO2
<45 mmHg
> 45 mmHg
†
Possibile
insufficienza
respiratoria (vedi il
testo)
SatO2
(in
ambiente)
†
aria
> 95%
91-95%
<90%
L’ipercapnia (ipoventilazione) si sviluppa più rapidamente nei bambini piccoli che negli adulti e adolescenti
Note:
*in genere la presenza di più di un parametro, anche se non necessariamente tutti, viene usata per classificare la riacutizzazione.
† i risultati possono essere espressi in unità di misura internazionale (kilopascal): in questo caso deve essere applicato un fattore di conversione
CONSIDERAZIONI SPECIALI NELLA GESTIONE DELL’ASMA
GRAVIDANZA
Durante la gravidanza la gravità dell’asma può cambiare, sono quindi indicati un follow-up stretto e
l’adeguamento della terapia farmacologica. E’ opportuno informare le pazienti in gravidanza che il
rischio peggiore per il bambino è lo scarso controllo della malattia,
mentre dovrebbe essere
enfatizzata la sicurezza delle terapie attualmente disponibili per l’asma. Le riacutizzazioni dovrebbero
essere trattate in maniera efficace per evitare il rischio di ipossia fetale.
OBESITA’
La gestione dell’asma nell’obeso dovrebbe essere la stessa di quella dei pazienti normopeso. La perdita
di peso nei pazienti obesi migliora il controllo dell’asma, la funzione polmonare ed il bisogno dell’uso
di farmaci.
INTERVENTI CHIRURGICI
La presenza di iperreattività, di ostruzione bronchiale o di ipersecrezione di muco predispone i
pazienti con asma a complicazioni respiratorie intra- e post-operatorie, particolarmente per gli
interventi eseguiti sul torace e sull’addome superiore. Sono indicati una misura della
funzione
polmonare prima dell’intervento ed un breve ciclo con corticosteroidi sistemici in caso di FEV1 <80%
dei valori migliori ottenuti dal paziente.
RINITE, SINUSITE E POLIPOSI NASALE
La rinite e l’asma spesso coesistono nello stesso paziente e il trattamento della rinite può migliorare i
sintomi di asma. La presenza di sinusite (acuta e cronica) peggiora il controllo dell’asma ed il suo
trattamento è fortemente indicato.
Pagina 20
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
La poliposi nasale è associata molto spesso all’ asma, alla rinite e all’ ipersensibilità all’aspirina,
soprattutto nei pazienti adulti. Queste patologie rispondono in genere al trattamento topico con
glucocorticosteroidi.
ASMA PROFESSIONALE
Il trattamento farmacologico per l’asma occupazionale è identico a quello usato per le altre forme di
malattia, ma l’uso di un trattamento non deve essere considerato alternativo all’allontanamento
dall’esposizione lavorativa.
INFEZIONI RESPIRATORIE
Le infezioni respiratorie provocano frequentemente respiro sibilante e peggioramento dei sintomi
dell’ asma. Il trattamento delle riacutizzazioni scatenate dalle infezioni respiratorie segue gli stessi
principi del trattamento delle altre riacutizzazioni.
REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Il reflusso gastroesofageo è più frequente nei pazienti con asma rispetto la popolazione generale. La
terapia con Inibitori di pompa protonica, con antagonisti H2 o il trattamento chirurgico non migliora
il controllo dell’asma.
ASMA INDOTTO DA ASPIRINA
Più del 28% degli adulti con asma, raramente i bambini, sviluppano riacutizzazione di malattia in
seguito all’assunzione di aspirina e di altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). La diagnosi
può essere confermata soltanto attraverso il challenge con aspirina, che dovrebbe essere eseguito in
un ambiente adeguato alla rianimazione cardiopolmonare. La gestione della malattia comporta il
completo allontanamento di tali farmaci.
ANAFILASSI
L’anafilassi è una condizione a rischio per la vita, che può presentarsi in maniera simile all’asma grave
o può esserne una complicanza. È’ necessario il trattamento immediato con ossigeno, epinefrina
intramuscolare, antistaminici iniettivi e la somministrazione endovenosa di idrocortisone e di liquidi.
Pagina 21
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELL’ASMA IN QUATTRO PARTI
APPENDICE A
APPENDICE A: CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI ANTIASMATICI DI FONDO.
Classe di farmaci
Glucocrticosteroidi
Adrenocorticoidi
Corticosteroidi
Glucocorticoidi
Per via inalatoria
Beclometasone
Budesonide
Ciclesonide
Flunisolide
Fluticasone
Mometasone
Triamcinolone
Dosaggio abituale
Per via inalatoria
La dose di inizio dipende
dal controllo dell’asma,
quindi ridurre la dose in
2-3
mesi
fino
a
raggiungere la minima
dose efficace, una volta
raggiunto il controllo della
malattia
Compresse o sciroppo
Idrocortisone
Metilprednisolone
Prednisolone
Prednisone
Compresse o sciroppo
Per il controllo quotidiano
usare la minima dose
efficace compresa fra 5 e
40 mg di prednisone o
equivalenti, al mattino o al
bisogno.
Per le riacutizzazioni 4060 mg/die in 1-2 dosi
negli adolescenti o in 1-2
mg/Kg/die nei bambini
Disodio Cromoglicato
Cromoni
MDI:
2-5 mg:
inalazioni
3-4- volte al giorno.
Nebulizzatore 20 mg:
3-4- volte al giorno.
Nedocromile
Nedocromile sodico
Cromoni
MDI 2 mg/spruzzo: 2-4
inalazioni
2-4 volte al giorno.
2-4
Effetti collaterali
Inalatori
Dosi superiori a 1 mg/die
possono causare atrofia
cutanea, porpora cutanea,
soppressione
dell’asse
ipotalamo-ipofisi-corticosurrenalico.
Effetti collaterali locali
sono l’ abbassamento del
tono della voce e la
candidosi
orofaringea.
Dosi da basse a medie
inducono una minore
riduzione della crescita
(in media 1 cm) nei
bambini.
Compresse o sciroppo
I
glucocorticosteroidi
assunti per lungo tempo
possono
causare
osteoporosi, ipertensione
arteriosa
sistemica,
diabete mellito, cataratta,
soppressione
dell’asse
ipotalamo-ipofisi-corticosurrenalico,
obesità,
atrofia cutanea, debolezza
muscolare.
Valutare
condizioni concomitanti
che potrebbero essere
aggravate da steroidi
orali, ad es. infezioni da
herpes virus, varicella,
tubercolosi, ipertensione,
diabete e osteoporosi.
Minimi effetti collaterali.
Dopo somministrazione
per
via
orale
può
comparire tosse.
Può verificarsi tosse dopo
inalazione.
Commenti
Inalatori
Il rischio della potenziale
comparsa
di
eventi
avversi
(rari)
è
controbilanciato
dall’efficacia. L’uso di
distanziatore per i MDI e
il risciacquo della bocca
dopo l’uso di DPI
riducono il rischio di
candidosi orale. Le dosi
per spruzzo o per
inalazione
possono
essere
diverse
in
rapporto
ai
diversi
strumenti di erogazione.
Compresse o sciroppo
Utilizzo a lungo temine:
una dose al mattino a
giorni alterni causa meno
tossicità. Utilizzo a breve
termine: un “burst” di 310 giorni di terapia è
efficace per raggiungere
un controllo efficace.
Può
impiegare
4-6
settimane per produrre
l’effetto massimo.
Sono richieste frequenti
assunzioni nell’arco di
una giornata.
Alcuni pazienti sono
incapaci di tollerarne il
gusto.
Table continued…
Pagina 22
Appendice B
Beta 2-agonisti a lunga
durata d’azione.
Beta 2 adrenergici
simpaticomimetici LABA
Per via inalatoria
Formoterolo (F)
Salmeterolo (Sm)
Compresse a
rilascio
Salbutamolo (S)
Terbutalina (T)
lento
Teofillina
a
rilascio
Aminofillina
Metilxantine
Xantine
lento
Per via inalatoria
DPI-F.: una inalazione(12
µg) bid.
MDI-F: 2 spruzzi bid.
DPI Sm: una inalazione(50
µg) bid.
MDI-Sm: 2 spruzzi bid.
Compresse
S: 4 mg ogni 12 h.
T: 10 mg ogni 12 h
Dose iniziale:
10 mg/Kg/die con dose
massima di 800 mg in 1-2
somministrazioni distinte.
Per via inalatoria
Danno
meno
effetti
collaterali e di entità
minore
rispetto
le
compresse. Potrebbero
essere
associati
ad
aumento del rischio di
riacutizzazioni gravi e di
decessi per asma, quando
aggiunti alla terapia “di
fondo”.
Per via inalatoria
Salmeterolo NON deve
essere utilizzato per
trattare gli attacchi acuti.
Non dovrebbe essere
utilizzato da solo per la
terapia di fondo. Usare
sempre in combinazione
con la terapia con
glucocorticosteroidi
inalatori.
Compresse
Possono
causare
stimolazione tachicardia,
ansia, tremore , cefalea,
ipopotassiemia.
Formoterolo ha un inizio
di azione simile a
salbutamolo ed è stato
utilizzato al bisogno per
il
trattamento
della
sintomatologia acuta.
I più frequenti sono
nausea e vomito. In
presenza di elevati livelli
di teofillinemia possono
verificarsi seri eventi
avversi
come
convulsioni, tachicardia
ed aritmia.
Compresse
Sono efficaci come la
teofilina a lento rilascio.
Non sono disponibili dati
per il loro impiego in
aggiunta
ai
glucocorticoidi-steroidi
inalatori.
E’
necessario
il
monitoraggio
della
teofillinemia.
L’assorbimento ed il
metabolismo
possono
essere influenzati da vari
fattori,
inclusa
la
presenza di febbre.
Antileucotrieni
Montelukast (M)
Pranlukast (P)
Zafirlulast (Z)
Zileutron (Zi)
Adulti:
M:10 mg prima di coricarsi
P: 450 mg bid
Z: 20 mg bid
Zi: 600 mg qid
Bambini:
M: 5 mg prima di coricarsi
(6-14 anni)
M: 4 mg (2-5 anni)
Z: 10 mg bid (7-11 anni)
Ad oggi non si conoscono
effetti
indesiderati
specifici
alle
dosi
raccomandate. Aumento
degli enzimi epatici con Z
e Zi; segnalazioni di casi
limitati
di
epatite
reversibile
e
iperbilirubinemia con Zi e
insufficienza epatica con
Z.
Immunomodulatori
Omalizumab
Anti- IgE
Adulti:
Dose somministrata per
via sottocutanea ogni 2 o 4
settimane in rapporto al
peso e alla concentrazione
delle IgE sieriche.
Dolore e bruciore nel sito
di iniezione (5-20%) e
molto
raramente
anafilassi (0,1%).
Pagina 23
Gli antileucotrieni sono
particolarmente efficaci
con pazienti con asma
lieve persistente.
Questi
farmaci
forniscono un ulteriore
beneficio
quando
somministrati assieme a
corticosteroidi inalatori
sebbene non siano così
efficaci come i β2
agonisti a lunga durata
d’azione.
Il farmaco deve essere
conservato in frigorifero
e 2-8°C e può essere
somministrata
al
massimo una dose 1 150
µg per sito di iniezione.
Appendice B
APPENDICE B
APPENDICE B: TERAPIE DI COMBINAZIONE PER L'ASMA.
Formulazione
Device
Fluticasone/salmeterolo
DPI
Fluticasone/salmeterolo
pMDI
(Sospensione)
Budesonide/formoterolo
DPI
Budesonide/formoterolo
pMDI(Sospensione)
Beclometasone/formoterolo
pMDI (Soluzione)
Mometasone /formoterolo
pMDI
Dosi
disponibili
(µg) ICS/ LABA
100/50 1
250/50
500/50
50/25 1
125/25
250/25
80/4.5 2
160/4.5
320/9.0
80/4.5 2
160/4.5
100/6 3
100/5
200/5
Inalazioni /die
Uso terapeutico
1 inalazione x2
Mantenimento
2 inalazioni x2
Mantenimento
1-2 inalazioni x2
Mantenimento e al
bisogno
2 inalazioni x2
Mantenimento
1-2 inalazioni x2
Mantenimento
2 inalazioni x2
Mantenimento
ICS = corticosteroidi inalatori;
LABA =β2 agonisti a lunga durata d’azione;
pMDI = aerosol predosato ;
DPI = inalatori a polvere secca
Nuove formulazioni saranno rivalutate per l’inclusione nella tabella in seguito al loro ingresso in farmacopea. Tali farmaci potranno essere
sottoposti all’attenzione del Comitato Scientifico GINA .
1
Riferito alla dose nominale. Per ulteriori informazioni sulle dosi e sui prodotti disponibili in ogni paese, è possibile consultare il sito
www.gsk.com per trovare il link al paese di interesse o contattare i rappresentanti locali per l’uso dei farmaci approvati nei rispettivi paesi.
2
Riferito alla dose erogata. Per ulteriori informazioni sulle dosi e sui prodotto disponibili in ogni paese, è possibile consultare il sito
www.astrazeneca.com per trovare il link al paese di interesse o contattare i rappresentanti locali per l’uso dei farmaci approvati nei
rispettivi paesi.
3
Riferito alla dose nominale. Per ulteriori informazioni sulle dosi e sui prodotto disponibili in ogni paese è possibile consultare il sito
www.chiesigroup.com per trovare il link al paese di interesse o contattare i rappresentanti locali per l’uso dei farmaci approvati nei rispettivi
paesi.
Pagina 24
Appendice B
APPENDICE C
APPENDICE C: CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI ANTIASMATICI DA USARE AL BISOGNO.
Classe di farmaci
Beta 2-agonisti a breve
durata d’azione.
Adrenergici
β 2 stimolanti
Simpaticomimetici
Albuterolo/ Salbutamolo
Fenoterolo
Levaterolo
Metapoterenolo
Pirbuterolo
Terbutalina
Anticolinergici
Ipratropio Bromuro (IB)
Ossitropio bromuro
Teofillina
a
durata d’azione
Aminofillina
breve
Iniezioni
di
epinefrina/adrenalina
Pagina 25
Dosaggio abituale
Pur essendoci differenze
nel rapporto dose-effetto,
tutte le molecole sono
confrontabili sulla base
dell’effetto del singolo
spruzzo.
Per
l’uso
sintomatico
e
il
pretrattamento
prima
dell’attività fisica: con
MDI 2 spruzzi o 1
inalazione con DPI. Per
riacutizzazioni asmatiche:
4-8 spruzzi ogni 2-4 h fino
a un massimo ogni 20
minuti x 3 volte sotto
supervisione medica o
l’equivalente di 5 mg di
salbutamolo
mediante
nebulizzatore.
IB- MDI 4-6 spruzzi ogni 6
ore o ogni 20 minuti in
Pronto Soccorso.
Nebulizzare 500 µg ogni
20 minuti per 3 volte,
quindi
ogni
2-4
h
nell’adulto e 250 µg nel
bambino
Dose di carico 7 mg/Kg in
20 min, seguita da 0,4
mg/Kg/ora per infusione
continua
Soluzione
1:1000
(1
mg/mL): da 0,001 mg/Kg
fino ad una dose massima
di 0,3-0,5 mg ogni 20 min
x 3 volte
Effetti collaterali
Commenti
Inalatori:
tachicardia, Sono i farmaci di scelta
tremore
muscolare, per gli episodi acuti di
cefalea, irritabilità. A dosi broncospasmo.
molto
elevate L’assunzione
per
via
iperglicemia,
inalatoria
ha
una
iperpotassiemia.
insorgenza d’azione più
La
somministrazione rapida e una efficacia
sistemica
mediante maggiore rispetto alle
compresse o sciroppo compresse
o
allo
aumenta il rischio di sciroppo. Un aumento
questi eventi avversi.
progressivo
del
loro
impiego, la mancanza di
attesi o l’utilizzo di più di
1 erogatore al mese
indicano
uno
scarso
controllo dell’asma che
indica un adeguamento
della terapia
a lungo
termine.
L’impiego di ≥2 erogatori
al mese è associato ad
aumentato rischio di
riacutizzazione asmatica
severa e pericolosa per la
vita.
Lieve secchezza del cavo Possono apportare un
orale o sensazione di effetto aggiuntivo ai betacattivo sapore in bocca
agonisti
ma
con
insorgenza d’azione più
lenta. Sono una scelta
alternativa per i pazienti
con intolleranza ai betaagonisti.
Nausea,
vomito.
In Necessario
il
presenza
di
elevate monitoraggio
della
teofilinemie si possono teofillemia. Disporre dei
avere
convulsioni, livelli sierici 12-24 h
tachicardica ed aritmia.
dall’inizio dell’infusione.
Mantenere la teofilline
mia tra 10-15 µg/mL.
Effetti collaterali simili, In generale se sono
ma più gravi di beta 2- disponibili beta 2-agonisti
agonisti.
Inoltre: non sono raccomandati
ipertensione,
febbre, per trattare le crisi
vomito e allucinazioni nel asmatiche.
bambino
Appendice C