Sindrome dermorespiratoria
Caso clinico
Prof. Michele Miraglia del Giudice
JM:Francesca Galdo
II Clinica Pediatrica-Seconda Università di Napoli
giunge alla Nostra osservazione nel 2009, all’età di 6 anni,
per dermatite atopica moderata-grave impetiginizzata e
asma lieve persistente, ben controllato
(Fluticasone 1oo mcg/die).
Anamensi fisiologica:
 Nato a termine d TC programmato con anestesia peridurale
(facilitata colonizzazione con Clostridium difficile= facilitata allergia; van
Nimwegen FA et al JACI 2011;128:948-55)
 Peso alla nascita 2,720 gr;
 Allattato con formula fino a 5 mesi, svezzamento
a 6 mesi
Familiarità allergologica:
 Madre: rinocongiuntivite allergica e dermatite atopica da contatto;
Ambiente e abitudini di vita:
 Abitazione in zona ad alto inquinamento da
traffico autoveicolare;
 Entrambi
i
genitori
fumano
circa
10
sigarette/die: la madre fumo attivo e passivo in
gravidanza; il piccolo è fumatore di “seconda”e
“ terza ” mano dopo la nascita (Effetto epigeniticometilazione DNA -Wang IJ et al CEA 2013;43:535-543);
Anamnesi patologica remota:
 Bronchiolite a 3 mesi
 Non
assume
uovo
per
reazioni
allergiche
 Dal
6 mese,
per
eczema
atopico
grave,cutanee
prescritta dal PdF formula
sostitutiva: prima idrolisato
spintoassunzione;
di caseina, poi idrolisato di riso
(orticaria/dermatite)
sin dalla prima
(assunto
fino(somministrazione
all’età di 5prima
anni,
poi
vaccino);
 Pesce
a 13 mesi
dei 9
mesilatte
protettiva
vs rinite
allergica Alm B et al PAI 2011;22:398–404)
2013
2009
Rinite
Asma
Dermatite Atopica
Allergia alimentare
2002
Bronchiolite
Età del bambino
 Dermatite grave,impetiginizzata SCORAD 75;
 E.O: xerosi cutanea generalizzata, con lesioni diffuse
da grattamento, allokinesis;
 Asma lieve persistente ben controllato con 100
mcg/die di FP;
 Asma da sforzo controllato;
 In anamnesi riferite infezioni cutanee in rapporto a
infezioni virali febbrili:
vescicole, croste, linfoadenopatia e febbre….
Valutazione Allergologica
 2009
 Il grosso e persistente
danno
 2010
di barriera ha favorito una
importante
sensibilizzazione
 2011 ISAC
per alimenti ed inalanti, con
peggioramento clinico dell’asma
(moderato-severo).
 Compare sensibilizzazione per
LTP, che in futuro potrebbe
essere
causa
di
reazioni
allergiche gravi.
Approccio terapeutico mirato ed aggressivo ha portato ad un netto
miglioramento del quadro clinico:
 Terapia proattiva con antifiammatori topici (steroidi e tacrolimus 0,03%);
 Terapia controller per l’asma (CSI+LABA, LTRA);
 Supplementazione di Vit.D nel periodo invernale (400 U.I./die) previo
dosaggio ematico;

a Febbraio
2013 asma
 Da
L ’Ottobre
allergia 2012
all ’ uovo
è peggiorata
poco
con associazione
tra controllato
il 2012 e anche
il 2013
(orticaria
LABA+CSI,
con necessità
dicontatto
frequenti
immunologica
da
cicli di steroidi sistemici per tutto
grave),dopo importante infezione
l’intero periodo
virale;

praticatonon
Xgrafiacontrollato
torace: negativae
 Ha
Asma
riacutizzazione
della DA
 Negativi
Ab anti Clamidia
e Micoplasma
 SPT: Istamina 5 mm,controllo neg; DP 7,5 mm, DF 8
mm, gram. 5 mm, olivo 10 mm; Bianco uovo 9 mm, rosso
uovo 6 mm, pesca 6,5 mm, arachide 2,5 mm;
 Eosinofili ematici 19%;
 FeNo 22 ppb
 25 OH Vitamina D 13 ng/mL
 ECP 49,0 ug/l
 Tampone nasale positivo per Stafilococco aureo non
meticillino-resistente
 Sottopopolazioni linfocitarie normali(lieve aumento B
linfociti)
 Ig Sieriche normali
Da aprile 2013 asma controllato con
associazione LABA-steroide topico a
basse dosi e montelukast
Cute
25
moderatamente
secca,SCORAD
vescicole, croste, linfoadenopatia, febbre….
… e dermatite atopica
I pazienti che presentano
tendono a manifestare
un fenotipo clinico più grave,
sensibilizzazione ad un > numero di allergeni ambientali,
storia di asma e di allergia alimentare,
frequenti infezioni da stafilococco aureo
e mollusco contagioso
vs quelli senza EH
(Beck LA et al JACI 2009; 124:260–269)
Pazienti affetti da DA con EH mostrano un fenotipo clinico e biologico distinto
 L’incremento della suscettibilità dei pazienti con DA a presentare EH è
correlato alla ridotta produzione di IFN-γ e del suo recettore (Leung DY et al
JACI 2011;127:965–973) …
 … così come alla grave alterazione della barriera cutanea, dovuta a
molteplici mutazioni, ad esempio mutazione R501X del gene della FLG,
mutazioni della claudina 1 (Gao PS et al JACI 2010; 125:1403–1407)
 L’acaro della polvere induce segnali di danno a livello dei cheratinociti
portandoli ad attivazione della caspasi-1 e rilascio di citochine
infiammatorie IL-1 e IL-18 (Dai X et al 2011;127:806–814)
1041 bambini dello studio CAMP
(Childhood Asthma Management
Program)
Individuati 5 riproducibili cluster di
pazienti sulla base di 3 gruppi di
caratteristiche: grado di atopia,
grado di ostruzione delle vie aeree e
storia di esacerbazioni Howrylak JA et
al JACI 2014;133(5):1289
Simone
Questo caso clinico mostra
come una barriera cutanea
alterata, probabilmente su
base genetica,
faciliti la
sensibilizzazione per alimenti
ed inalanti con comparsa di
quadri
clinici
cutanei
e
respiratori
particolarmente
complessi che devono essere
gestiti in modo aggressivo per
evitare
danni
tissutali
irreversibili in età adulta.
 Eczema precoce
 Gravità dell’eczema
 Atopia
 Wheezing precoce persistente
 Rinite allergica
 Sesso maschile
 Allergia alimentare:
Il rischio di sviluppare asma ad 8 anni di
età aumenta con la gravità della DA.
(Gustafsson D et al Allergy 2000;55:240-5)
in particolare per le PLV e per quelle
dell ’ uovo: gravi o multiple allergie
alimentari
aumentano
il
rischio
ulteriormente (Schroeder A et al CEA 2009;39:26170)
 Tabagismo pre e postnatale dei
genitori
Tan RA et al Immunol Allergy Clin N Am 2011;31: 481–491
I pazienti con ADFLG hanno un particolare endofenotipo di DA o profilo di malattie associate,essi
hanno:iperlinearità palmare che è stata osservata in pazienti con ittiosi volgare,malattia mendeliana
causata da mutazioni della filaggrina. I Pazienti con ADFLG hanno un eczema più grave e più
persistente ed una più alta incidenza di infezioni con herpesvirus così come un più alto rischio di
sensibilizzazione allergica ed asma rispetto ai pazienti con ADNON-FLG. Il profilo biofisico dei
pazienti con ADFLG mostra un incrementato PH dello strato corneo e un’alta produzione di IL-1β vs I
pazienti con ADNON-FLG. McAleer MA et al JACI 2013;131:280-91
 Gill et al (J Immunol. 2010;184:5999–6006) hanno evidenziato che esiste
una correlazione inversa tra FcεR1 sulle cellule plasmacitoidi
dendritiche (pDCs) e le risposte IFN-α influenza indotte:
 La risposta IFN-α correla in maniera inversa con i livelli sierici di IgE ,
(J
Immunol. 2010;184:5999–6006)
 Durrani et al (JACI 2012;130:489–95) hanno riportato che l’asma
allergico si associa con una significativa riduzione nella
secrezione di IFN-α and IFN-λ1 HRV indotta:
 Le percentuali di FcεR1+ pDCs correlano inversamente con le risposte
IFN-α eIFN-λ1 HRV indotte.Le IgE totali correlano positivamente con la
percentuale dif FcεR1+ pDCs, ed inversamente correlano con la
produzione di IFN-α HVR indotta
Papadopoulos N. G. et al. Allergy 2012;67: 976–997