DISTRETTO SOCIO SANITARIO - SERVIZIO ADI
RELAZIONE ATTIVITA’ ANNO 2014
1.1 UNO SGUARDO D’INSIEME
1.1.1 Il contesto di riferimento
Il servizio Assistenza Domiciliare Integrata si occupa dei pazienti che presentano
•
condizioni di non autosufficienza o di fragilità con patologie in atto o pregresse che
necessitano di cure erogabili a domicilio.
•
adeguato supporto della rete familiare o informale.
•
idonee condizioni abitative.
•
presa in carico da parte del Medico di Medicina Generale.
1.1.2 Gli obiettivi
L’ADI persegue i seguenti obiettivi:
• Favorire il più possibile la permanenza a domicilio dei pazienti non autosufficienti e dei
malati nella fase terminale della vita.
• Fornire al domicilio del paziente interventi socio sanitari frutto della collaborazione di figure
professionali diverse (medico, infermiere, operatore di assistenza,…).
• Migliorare la qualità di vita del paziente e della sua famiglia.
• Evitare il ricovero durante le fasi non acute e favorire il rientro precoce a domicilio.
1.1.3 L’utenza raggiunta
Servizio
ADI
1.2
n. utenti anno solare
2013
2014
5760
5897
Variazione%2013/2014
+2%
DESCRIZIONE DEI SERVIZI AFFERENTI ALL’UO
1.2.1 ADI
Organizzazione del servizio
Dal 1 gennaio 2004 con la creazione del Distretto unico sono stati individuati tre Punti Salute (nord,
centro e sud) così caratterizzati:
PUNTO SALUTE NORD (Comuni di Recoaro Terme, Valdagno, Cornedo Vicentino, Brogliano,
Castelgomberto, Trissino)
Sede del servizio: via Galilei n.3 Valdagno. Tel.: 0445 423186; 423180 -fax: 0445 423182
1
PUNTO SALUTE CENTRO (Comuni di Altissimo, Arzignano, Chiampo, Crespadoro, Montecchio
Maggiore, Montorso Vicentino, Nogarole Vicentino, San Pietro Mussolino, Zermeghedo)
Sede del servizio:. via Cà Rotte 1 Montecchio M Tel.: 0444 708220 - fax 0444 708221
PUNTO SALUTE SUD (Comuni di Alonte, Gambellara, Brendola, Grancona, Lonigo, Montebello
Vicentino, Sarego)
Sede del servizio: P.zza Martiri della Libertà, 9 Lonigo. Tel.: 0444 431352-fax: 0444 431249
Il personale nel 2014 è stato costituito da un Responsabile medico, una coordinatrice di Distretto
e tre equipe infermieristiche:
P. S. Nord: 1 coordinatrice, 11 infermieri (10.16 infermieri equivalenti), 1 OSS.
P.S. Centro: 1 coordinatrice, 14 infermieri (12,33 infermieri equivalenti)
P.S. Sud: 1 coordinatrice, 9 infermieri (8,66 infermieri equivalenti), 1 infermiere distaccato
presso l’Utap di Lonigo.
In ogni Punto Salute è presente una Centrale Operativa ADI che riceve le segnalazioni e
le richieste di intervento nelle 12 ore diurne di servizio nei giorni feriali e il sabato mattina dalle 7
alle 13. Il sabato dalle 13 alle 19, la domenica e festivi dalle 7.00 alle 19 è presente la pronta
disponibilità infermieristica che viene attivata dal medico di Continuità Assistenziale.
I responsabili del servizio, la coordinatrice di Distretto e le coordinatrici di sede si incontrano
periodicamente per valutare l’attività svolta e le eventuali criticità (Coordinamento ADI). Presso
ogni Punto Salute viene tenuto un incontro di equipe settimanale per la programmazione, la
discussione dei casi clinici ed il passaggio delle consegne.
Vengono inoltre programmati regolarmente incontri di equipe con i medici del Nucleo Cure
Palliative per la discussione dei casi clinici e l’approfondimento dei temi legati all’assistenza dei
pazienti a fine vita.
Servizi attivati
In relazione ai propri bisogni gli utenti possono ricevere presso il proprio domicilio visite
mediche programmate, visite mediche specialistiche (palliativista, fisiatra) assistenza
infermieristica (prelievi per esami ematochimici, medicazioni, cambi cateteri, terapia infusiva...)
Presso le sedi distrettuali di Recoaro Terme e Trissino il servizio gestisce dei Punti prelievo cui si
accede su appuntamento.
ATTIVITA’ SVOLTA
Pazienti seguiti a domicilio nel periodo 1.1 – 31.12.2014
Profilo B (assistenza infermieristica e sociale)
Profilo B (sanitaria): assistenza infermieristica
Profilo C (visite mediche programmate + ass sociale)
Profilo C (sanitaria): visite mediche programmate
Profilo D (ADIMED) integrazione socio sanitaria
Profilo D (ADIMED) integrazione sanitaria
totali
Profili
Profilo B
Profilo C
Profilo D ADIMED
Profilo B
3496
Profilo C
1871
ADIMED
530
5897
Confronto con l’anno precedente
Anno 2013
Anno 2014
3225
3496
1977
1871
558
530
Totali
5760
5897
2
variazione
+8%
-6%
-5%
+ 2%
Anno 2014 - Profili ADI
Confronto anno 2013 - 2014
6000
5000
4000
Profilo B
Profilo C
Profilo D ADIMED
3000
Anno 2013
2000
Anno 2014
1000
0
Profilo B
ADP classi di età
Profilo D
ADIMED
ADIMED classi di età
300
1200
1000
800
n. utenti 600
400
200
0
250
200
utenti 150
Serie1
100
Serie1
50
0-45 46-65 66-85
0
>85
0-45
classi di età
46-65
66-85
>85
classi di età
ADP PATOLOGIA PRINCIPALE
ADIMED patologie principali
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Serie1
M apparato
respiratorio
Diabete
Demenze
M. osteorticolari
M.
cardiovascolari
Serie2
M. apparato
digerente
M apparato
respiratorio
Diabete
Demenze
M. osteorticolari
M.
cardiovascolari
M. apparato
digerente
140
120
100
80
60
40
20
0
Osservazioni: per quanto riguarda le classi di età possiamo osservare che la maggior parte dei
grandi anziani richiede visite mediche programmate mentre le ADIMED vengono attivate
prevalentemente nella fascia di età 66-85 anni. Su questo incide l’elevata percentuale di pazienti
assistiti in cure palliative. In merito alle patologie principali i problemi cardiocircolatori sono la
principale motivazione per l’attivazione dell’ADP. Nell’ADIMED risaltano le malattie dell’apparato
digerente che nella quasi totalità sono rappresentate da K tratto digerente, pancreas e fegato.
3
Per quanto riguarda gli accessi infermieristici domiciliari :
Accessi infermieristici
Anno 2013
Anno 2014 Variazione 2013-2014
28.414
29.604
+4%
Una particolare attenzione viene dedicata ai pazienti in cure palliative a supporto dell’attività dei
medici palliativisti e dei MMG.
Pazienti in cure palliative
N. pazienti seguiti
N. accessi infermieristici
Anno 2013
211
2354
Pazienti in nutrizione artificiale
N. pz seguiti portatori SNG
N. pz seguiti portatori Peg
N. pz seguiti in Nutrizione parenterale
N.prestazioni eseguite
Ore assistenza erogate
Anno 2014
234
1901
Anno 2014
18
44
16
2.824
2.037
Nella tabella seguente è riportata la tipologia delle prestazioni eseguite a domicilio:
Anno 2013
Anno 2014
Prestazioni eseguite
Prelievi domiciliari per es ematochimici
10.918
13.933
Decubiti I° e II° grado
4.383
5.078
Decubiti III° e IV° grado
6.249
4.758
Ulcere vascolari
4.215
5.539
Altre lesioni (ustioni, stomie, ferite chirur,)
3.317
3.166
Medicazioni piede diabetico
675
901
Gestione CVC
416
632
Gestione cateteri vescicali
3.050
3.264
Gestione terapia infusiva
1267
4.434
Scheda SVAMA Cognitivo Funzionale
700
506
Rilevazione/gestione dolore
719
PRESTAZIONI AMBULATORIALI
Sede
Prelievi Ambulatoriali
Punto Salute Nord
4119
Punto Salute Centro
0
Punto Salute Sud
0
4119
Tot
1.3 I RISULTATI 2014
1.3.1
•
ADI
Nutrizione artificiale domiciliare
Il Servizio ADI gestisce a domicilio i pazienti in Nutrizione Artificiale in collaborazione con
dall’UO Dietetica e Nutrizione all’ADI. Il PDTA aziendale sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare
è stato completato per la parte che riguarda il territorio. Siamo in attesa del completamento
della parte ospedaliera dello stesso.
Il servizio ADI si è reso disponibile alla collaborazione con l’ospedale per la raccolta dati da
inviare al Servizio Dietetica e Nutrizione clinica in attesa di completare la formazione dei
colleghi ospedalieri e all’addestramento dei pazienti/care giver prima della dimissione.
Sono proseguiti anche quest’anno gli interventi in Strutture Residenziali per l’esecuzione di
cambi Peg e per l’addestramento del personale che ormai è a buon punto.
4
•
•
•
•
•
•
1.4
Rilevazione rischio cadute: per i pazienti presi in carico nel corso dell’anno si è provveduto a
somministrare la scheda "rilevazione rischio cadute”e, in caso di punteggio significativo,
viene utilizzata la "scheda di approfondimento territoriale". Le schede compilate vengono
inserite nella cartella infermieristica distrettuale; copia delle stesse viene raccolta presso la
sede distrettuale e trimestralmente inviata al Comitato Sicurezza del Paziente.
Progetto P.C.A aziendali: sono proseguiti i lavori dei gruppi multidisciplinari per la definizione
e lo sviluppo dei Percorsi Clinici Assistenziali.
Vac Terapy: con l’introduzione della terapia a pressione negativa nei Lea (DGR 859/2011)
sono pervenute alcune richieste per pazienti territoriali. Il servizio ADI si è organizzato per
rispondere a queste nuove esigenze. Per dare piena applicazione alla DGR 4/2013 che
definisce le linee di indirizzo per l’applicazione della TPN è necessaria l’individuazione di uno
specialista aziendale che faccia da referente clinico.
Verifica flussi Cure Domiciliari: è proseguito il lavoro di costante verifica della qualità dei
flussi delle cure domiciliari inviati in regione. La qualità dei flussi acquista ulteriore rilievo in
vista del “Progetto ACG” che la regione intende implementare. Tutti gli operatori sono stati
coinvolti e il miglioramento dei dati è stato significativo
Miglioramento della qualità: ogni equipe infermieristica si è impegnata nella realizzazione di
materiale informativo/percorso operativo per il miglioramento della qualità. Sono stati prodotti
un opuscolo informativo per i pazienti disfagici, il manuale per la gestione domiciliare dei
pazienti con germi multiresistenti, il manuale operativo per la gestione domiciliare delle
nefrotomie.
• Nel 2014 il personale ha approfondito i seguenti temi relativi all’assistenza sul territorio
mediante eventi formativi specifici:
• La gestione territoriale del paziente portatore di germi multiresistenti
• La gestione territoriale del paziente affetto da disfagia
• Il paziente urologico: gestione di CV e urostomie
• Sostenere chi sostiene: ottimizzare le relazioni professionali nell’assistenza
Nel corso dell’anno si è provveduto alla revisione e aggiornamento dei percorsi operativi del
servizio ADI.
AREE DI MIGLIORAMENTO
1.4.1 ADI
• Prosegue lo sforzo per garantire l’appropriatezza dei percorsi di cura domiciliari: spesso le
richieste di prestazioni infermieristiche pervengono in forma incompleta, prive delle informazioni
e indicazioni necessarie. Altre volte si confondono bisogni di tipo sociale con necessità di
interventi sanitari domiciliari: problematiche esclusivamente di tipo sociale vanno affrontate con
altri strumenti e con il supporto dei servizi preposti.
• Pazienti in cure palliative: supporto psicologico. Vista la complessità dei casi in cure
domiciliari, al fine di garantire una adeguata assistenza, sarebbe opportuno prevedere il supporto
psicologico al paziente, ai familiari e anche al personale . Per quest’ultimo nel 2014 il supporto è
stato fornito dal percorso formativo “Sostenere chi sostiene” sarebbe indispensabile una
prosecuzione nel quotidiano per evitare il burn out.
1.5
I PROSSIMI PASSI
1.5.1 ADI
• Centrale Operativa Territoriale: la collaborazione alla definizione dei processi clinicoassistenziali sarà obiettivo prioritario del servizio ADI.
• Revisione attività interna in un’ottica trasversale: verranno rivisti gli attuali percorsi
operativi focalizzandoci sul percorso paziente secondo un’organizzazione per processi.
• Sistema informativo territoriale: siamo a regime per i dati di nostra competenza: rimane
da implementare il flusso relativo ai periodi di sospensione del servizio (ad es per ricovero
5
ospedaliero) che necessita di un intervento di raccordo tra i sistemi informatici
.territorio/ospedale. Va inoltre implementata l’agenda operativa si per semplificare i percorsi
al nostro interno e sia per permettere un raccordo efficace con la COT.
• ACG: verrà attivato in via sperimentale un percorso di gestione dei casi complessi in
sinergia tra MMG, Distretto e infermiere domiciliare. L’intento è quello di costruire un
approccio basato sul care management per persone affette da patologia cronica e ad
elevato rischio di ospedalizzazione. Si partirà con la presa in carico di pazienti affetti da
scompenso cardiaco
• Proposte formative ADI 2015:.
sono state inviate le proposte formative per il 2015:
- Primo trattamento al traumatizzato.
- Gestione domiciliare del paziente con problematiche pneumologiche a domicilio.
- Gestione infermieristica delle ulcere venose dell’arto inferiore.
6 febbraio 2015
IL RESPONSABILE UOS RETE ASSISTENZIALE
Dr.ssa Paola Maria Peruzzo
6