EDUCATIONAL
L’ammiccamento
dell’occhio
Sapete che nell’arco della nostra vita gli ammiccamenti
delle nostre palpebre corrispondono ad una quantità di
tempo uguale a quella che trascorriamo mangiando?
di Karen French e
Jane Veys
Passiamo circa 5 anni con gli occhi chiusi
per effettuare questo movimento automatico. Normalmente una persona lo fa 1520 volte al minuto, il che vuol dire più di sei
milioni di ammiccamenti in un anno.
Figura 1.
Durante
l’ammiccamento
vi è un ampio
movimento
verso il basso
della palpebra
superiore, ed un
piccolo movimento
mediano di quella
inferiore
(per gentile
concessione di
Johnson & Johnson
Vision Care)
Perché ammicchiamo?
L’ammiccamento è un rapido movimento delle palpebre che ha una durata di circa 300400 millisecondi. Il riflesso del battito avviene
in risposta agli stimoli esterni per proteggere
l’occhio dalle particelle estranee, dalla luce
intensa e dalla possibilità di lesioni.
L’ammiccamento spontaneo delle palpebre è
quello regolare che avviene in assenza di stimoli esterni apparenti.
La sua funzione principale è quella di inumidire la superficie oculare ridisponendo il film
lacrimale, eliminare il pulviscolo dalla superficie dell’occhio ed aiutare il drenaggio delle
lacrime.
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L’ammiccamento ed il film lacrimale
Le palpebre sono essenziali per la distribuzione ed il drenaggio delle lacrime. Il loro
ammiccamento aiuta a distribuire il fluido
lacrimale verso il basso e sul bulbo oculare. L’azione verso il basso della palpebra
superiore elimina il pulviscolo dalla superficie anteriore dell’occhio spingendolo verso
il menisco lacrimale inferiore. A sua volta,
la retrazione della palpebra superiore attira
dietro di sé il fluido lacrimale dal menisco
lacrimale inferiore alla superficie anteriore dell’occhio, ripristinando il film lacrimale
preoculare1. Le cellule caliciformi della congiuntiva tarsale producono muco che viene
distribuito sull’epitelio corneale durante un
ammiccamento per formare lo strato più
profondo del film lacrimale. Un ammiccamento delle palpebre efficace massimizza
tale diffusione e distribuzione della mucina
sulla cornea. Il reciproco accostamento delle
palpebre durante il battito favorisce la secrezione di lipidi dalle ghiandole di Meibomio2,
che dall’angolo interno del bordo palpebrale
si distribuiscono sul film lacrimale ad ogni
ammiccamento. Questo meccanismo viene
illustrato nella figura 1.
L’ammiccamento è anche importante nel
drenaggio lacrimale, che è un processo attivo mediato dalla contrazione del muscolo
orbicolare3. Le lacrime si raccolgono nell’angolo cantale mediale aiutate dal movimento
mediale della palpebra inferiore ad ogni ammiccamento. Vengono attirate nei puntini la-
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crimali superiori ed inferiori, e quindi entrano
nel sacco lacrimale attraverso i canalicoli.
Dal sacco lacrimale convogliano poi nel
condotto naso-lacrimale e poi nella cavità
nasale.
Fattori che influenzano l’ammiccamento
Solitamente la frequenza dell’ammiccamento
è per ogni individuo piuttosto costante ma
può essere influenzata da fattori esterni4. La
letteratura indica dai 10 ai 20 ammiccamenti
al minuto5. L’attività mentale può incidere in
modo significativo su questa frequenza. Una
conversazione ed un richiamo verbale possono aumentarla fino a 20 battiti al minuto.
Tuttavia, ci sono anche alcuni tipi di attività
mentale in grado di ridurre tale frequenza.
Una lettura generica può diminuirla da una
media di 15 ammiccamenti al minuto a circa
8 ammiccamenti al minuto5. Funzioni visive
più impegnative sono in grado di ridurre ulteriormente tale ritmo, così come lo sguardo
indirizzato verso il basso5.
Uno dei fattori maggiormente influenzanti
è l’uso del computer. In condizioni normali,
le persone hanno un calo medio dell’ammiccamento palpebrale di circa cinque volte
durante l’uso del monitor7. Si ritiene che si
inneschi un meccanismo che inibisce l’ammiccamento spontaneo, prolungando l’intervallo di tempo tra un ammiccamento ed
il successivo sino a quando non sono state
portate a termine le impegnative azioni intrinseche del compito visivo.
L’ammiccamento può essere influenzato da
stati emotivi, crescendo in caso di rabbia,
ansia o eccitazione, così come di stanchezza. La relazione tra questo movimento e lo
stato emotivo è legata all’attività della dopamina nel cervello: l’aumento dell’attività
della dopamina si tradurrà in un aumento
della frequenza dell’ammiccamento. Infatti
molti ricercatori nel campo della psicologia
utilizzano la frequenza dell’ammiccamento
come un fattore non invasivo correlato alla
funzione della dopamina10.
I pazienti che soffrono di determinate psicosi,
come ad esempio la schizofrenia, presentano
una frequenza di ammiccamento accelerata,
mentre nelle persone affette dal morbo di
Parkinson, caratterizzato da bassi livelli di
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dopamina, tale frequenza risulta ridotta11.
Molti autori collegano il ritmo dell’ammiccamento alle condizioni della superficie oculare. Poiché una delle sue funzioni è quella di
ripristinare un film lacrimale stabile, è una
conseguenza logica ritenere che l’assottigliamento e la rottura del film lacrimale possano agire come innesco dell’ammiccamento
successivo. In effetti è stato dimostrato che
vi è una relazione significativa tra il tempo
di rottura del film lacrimale e la frequenza
del battito delle palpebre12. Un ambiente irritante in grado di influire sul film lacrimale
aumenterà tale frequenza per esempio: l’aria
condizionata, il riscaldamento centrale, bassi
livelli di umidità, fumo di sigaretta o vento.
I neonati hanno un ritmo di ammiccamento
spontaneo molto basso, che è stato associato alla presenza di un strato lipidico denso
che aumenta la stabilità del film lacrimale13.
Anche l’anestesia topica della superficie corneale riduce la frequenza dell’ammiccamento palpebrale, suggerendo che la sensibilità
corneale alla rottura del film lacrimale o ad
un’altra variazione della superficie è un fattore in grado di influenzare la regolazione
del battito.
Ammiccamento e lenti a contatto
Contrariamente all’opinione clinica generale,
buona parte della letteratura ritiene che l’uso
di una lente a contatto abbia poca influenza
sulla frequenza dell’ammiccamento 6,8.
Poiché la lente a contatto forma una superficie artificiale sulla cornea, si riduce la
sensazione dell’imminente rottura del film
lacrimale sulla superficie anteriore della lente. Quindi la stabilità del film lacrimale sulla
superficie della lente a contatto influenza in
modo minore la frequenza dell’ammiccamento rispetto a quella del film lacrimale sulla
superficie corneale15. ‘
La frequenza dell’ammiccamento durante
l’uso delle lenti a contatto viene influenzato
principalmente dai livelli di comfort. Inizialmente può aumentare a causa della sensazione di corpo estraneo da parte dei bordi
palpebrali. Anche una lente non idonea può
aumentare il riflesso dell’ammiccamento.
Il modulo del materiale di una lente a contatto è legato alla sua rigidità e quindi alla
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sua resistenza meccanica al cambiamento di
forma durante l’ammiccamento. Una lente
avente un alto modulo di rigidità difficilmente sarà in grado di seguire la curvatura
corneale durante l’ammiccamento. Questo
può portare all’aumento della sensazione
del bordo della lente sul margine palpebrale superiore ad ogni movimento di chiusura
palpebrale
Il coefficiente di attrito del materiale di una
lente a contatto è la misura di quanto tale
materiale sia in grado di resistere alla frizione. In particolare ci si riferisce al livello di
frizione provocato dal movimento della palpebra sulla superficie della lente ad ogni suo
ammiccamento, soprattutto se il film lacrimale pre-lente è insufficiente.
Il basso coefficiente di attrito di una lente,
cioè un alto potere lubrificante, può tradursi in una minore irritazione della palpebra
Figura 2a.
Rappresentazione
schematica
del ‘lid wiper’.
Figura 2b.
Tipico staining
visibile nel LWE
(per gentile
concessione
di Don Korb).
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superiore durante l’ammiccamento e in una
sensazione di superficie liscia, uniforme. Lo
sfregamento del bordo palpebrale superiore
durante il suo movimento sulla superficie di
una lente avente una scarsa bagnabilità, in
particolare nel caso di lenti con molti depositi, aumenterà probabilmente la frequenza
dell’ammiccamento16.
Considerato che le palpebre si chiudono all’incirca per 10.000 volte al giorno o più,
l’effetto del materiale di cui è costituita la
lente a contatto ed il comfort che ne consegue rivestono un ruolo importante17.
Un’alta percentuale di portatori di lenti a
contatto che riferiscono sintomi di secchezza
oculare, anche in assenza di altri segni clinici quali staining corneale e ridotto tempo di
rottura del film lacrimale, presenta una epiteliopatia del lid wiper (LWE)18. Il “lid wiper”
è quella regione della congiuntiva marginale
della palpebra superiore che entra in contatto con la superficie oculare e distribuisce le
lacrime durante il l’ammiccamento (Figura 2).
Se il film lacrimale fornisce una lubrificazione inadeguata tra il lid wiper e la superficie
oculare aumenterà l’attrito con quest’ultima
durante l’ammiccamento.
Questo può provocare traumi all’epitelio del
lid wiper e un’alterazione osservabile clinicamente tramite la colorazione effettuata
con una combinazione di fluoresceina e rosa
bengala. L’osservazione migliore si avrà utilizzando due gocce di fluoresceina a distanza
di cinque minuti l’una dall’altra; in questo
modo sarà possibile valutare l’estensione e
la gravità dello staining.
Chiusura palpebrale incompleta
È stato dimostrato che il 10-20% delle persone effettua una chiusura palpebrale incompleta nelle attività visive. La percentuale
di chiusura incompleta può variare molto da
individuo a individuo e dipende anche da
fattori esterni quali le condizioni ambientali,
l’affaticamento, la vigilanza mentale e la difficoltà nel leggere.
McMonnies16 ritiene che la chiusura palpebrale incompleta possa rappresentare un
tentativo di inibire l’ammiccamento spontaneo nel momento in cui ci concentriamo su
un compito visivamente impegnativo. Pertan-
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to, una maggiore percentuale di chiusura incompleta può essere direttamente correlata
ad un’attività impegnativa dal punto di vista
visivo o intellettivo. La conseguenza della
chiusura incompleta è un film lacrimale più
sottile a livello della zona corneale inferiore,
che è più predisposta all’instabilità.
Gli intervalli più lunghi tra un battito e l’altro prima del ripristino del film lacrimale in
questa area portano ad una maggiore evaporazione del film ed alla conseguente disidratazione della zona corneale inferiore.
La chiusura incompleta diminuisce anche l’integrità dello strato mucinico e lipidico delle
lacrime che contribuisce ad una più rapida
rottura del film lacrimale nella zona inferiore
della cornea.
McMonnies ritiene che la percentuale di
chiusura incompleta possa aumentare in
pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva
laser, probabilmente come risultato del
trauma dei nervi corneali durante la fotoablazione.
Anche l’uso delle lenti a contatto può
influenzare la corretta chiusura delle palpebre. La mancanza del giusto comfort,
associata ad una lente con una scarsa
adattabilità e bagnabilità, può provocare
un’incompleta chiusura palpebrale durante
l’ammiccamento.
Fattori in grado di aumentare la frequenza
di ammiccamento
• Conversazione
• Ansia
• Stanchezza
• Condizioni ambientali irritanti (aria
condizionata, riscaldamento centrale, fumo)
• Scarsa stabilità del film lacrimale
Fattori in grado di diminuire la frequenza
di ammiccamento
• Lettura
• Aumento della difficoltà nelle funzioni visive
• Uso del computer
• Anestesia corneale
Tabella 1. Condizioni in grado di influenzare la
frequenza di ammiccamento.
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Esercizi per una corretta chiusura palpebrale
La cheratopatia da esposizione e i sintomi di
secchezza oculare che spesso accompagnano
un ammiccamento ridotto o incompleto possono essere trattati incoraggiando l’abitudine
ad una chiusura palpebrale completa ed efficiente. McMonnies18 propone alcuni esercizi:
ai soggetti viene chiesto di effettuare 24 ammiccamenti completi in un intervallo di tempo non superiore a 30 secondi, consigliando
loro di svolgere tale esercizio ogni mezz’ora
per almeno 1 settimana. L’accento viene posto sulle chiusure complete, effettuate con un
movimento naturale, rilassato e leggero, senza
coinvolgere i muscoli delle sopracciglia o delle
guance. Il battito dovrebbe essere rapido, della durata di circa un terzo di secondo.
Ovviamente la formazione è un elemento
chiave per incoraggiare le persone a fare gli
esercizi. È importante che la persona sia consapevole del significato che riveste il suo problema di chiusura incompleta e dei vantaggi
che può acquisire effettuando gli esercizi indicati. Può essere di aiuto mostrare delle fotografie come quelle riportate nella Figura 3.
McMonnies ha sviluppato un opuscolo che i
suoi pazienti possono portare a casa, la Blink
Instruction Guide, che contiene spiegazioni ed
illustrazioni dei motivi per i quali è importante
avere una chiusura palpebrale corretta, insieme alle istruzioni per svolgere gli esercizi.
Altre strategie volte a trattare i segni ed i sintomi di secchezza oculare includono l’uso di
sostituti lacrimali e/o delle gocce lubrificanti
per lenti a contatto. McMonnies consiglia di
effettuare gli esercizi subito dopo aver instillato le gocce: questo permetterà al margine
della palpebra superiore di avere l’effetto di
un massaggio sulla superficie oculare per
mezzo delle gocce lubrificanti, aumentandone il beneficio e facilitando la guarigione della
cheratopatia da esposizione.
Nel trattamento della secchezza oculare e
della chiusura incompleta per i portatori di
lenti a contatto è importante non ignorare
l’ovvia possibilità di migliorare il materiale di
cui sono fatte le lenti. Alcune possibili soluzioni possono comprendere il passaggio ad
una più frequente sostituzione delle lenti atta
a garantire livelli minimi di depositi superficia-
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li, l’uso di un materiale che aumenti la bagnabilità e la lubrificazione e l’adozione di una
procedura di pulizia efficiente.
Fattori in grado di aumentare la
percentuale di chiusura incompleta delle
palpebre
• Condizioni ambientali irritanti (aria
condizionata, riscaldamento centrale, fumo)
• Affaticamento
• Vigilanza mentale
• Uso del computer
• Aumento della difficoltà nelle funzioni visive
• Chirurgia refrattiva
• Lenti a contatto
Tabella 2. Condizioni in grado di influenzare una
chiusura palpebrale incompleta durante il meccanismo
di ammiccamento.
Sommario
Non dovremmo sottovalutare la necessità di
avere un chiusura completa e regolare durante
l’ammiccamento al fine di conservare la buona salute ed il comfort dell’occhio. Negli studi
medici sono fin troppo comuni le lamentele
relative a sensazioni di fastidio oculare associato alla secchezza, sia tra i portatori che tra
i non portatori di lenti a contatto. Il meccanismo di ammiccamento riveste un ruolo importante nell’idratazione dell’occhio ed ogni
riduzione ad esso associata, sia in termini di
completezza che di frequenza, è facile che si
traduca in un aumento di possibili sintomi.
Le persone a più alto rischio di problemi
Figura 3.
La colorazione
con fluorescina
evidenzia la
cheratopatia da
esposizione che
può derivare da
una chiusura
palpebrale
incompleta durante
il meccanismo di
ammiccamento (per
gentile concessione
di Trusit Dave).
140 P.O. Professional Optometry® Aprile 2008
sono quelle che si dedicano ad attività che
comportano una riduzione della percentuale di ammiccamenti, come la lettura e l’uso
di computer. Quando la chiusura incompleta
inizia a causare problemi, gli esercizi per un
corretto meccanismo di ammiccamento possono rappresentare una possibilità di sollievo
dal senso di fastidio oculare. L’azione combinata dei sostituti lacrimali e di tali esercizi ne
potenzierà l’effetto terapeutico.
Ringraziamenti
Si ringrazia il Dr. Kathy Osborn per la sua
competente revisione.
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Le autrici:
Karen French PhD BSc (Hons) MCOptom è un optometrista del Cambridgeshire. Con un dottorato sulle
proprietà dei materiali di cui sono costituite le lenti a contatto, ha scritto diversi articoli di formazione
continua riguardo questo settore ed insegna alla City University.
Jave Veys MSc MCOptom FBCLA FAAO è Education Director del Vision Care Institute™, Johnson & Johnson Vision Care, Europa, Medio Oriente ed Africa. È autrice di una serie online di formazione continua e
autrice di un libro di testo sull’Uso delle Lenti a Contatto.
Prima pubblicazione su Clinical Advice del 21 settembre 2007
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