KHM CMPR CMB
KOLLEGIUM FÜR HAUSARZTMEDIZIN
COLLÈGE DE MÉDECINE DE PREMIER RECOURS
COLLEGIO DI MEDICINA DI BASE
Giornata di vaccinazione contro l'influenza
Foglio di documentazioneper la vaccinazione contro l'influenza
Cognome: ............................................ Nome:.......................................... Anno di nascita:...........
Indirizzo: ...................................................................................... Luogo: ........................................
Controindicazioni
No
Sì
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Attualmente ha la febbre?
vaccinare in seguito

Soffre di intolleranza a proteine dell'uovo?
parlare con il medico

Si sono manifestati problemi in occasione di precedenti
vaccinazioni?
parlare con il medico
Informazione del/della paziente in materia di vaccinazione contro l'influenza:
L'opuscolo per i pazienti pubblicato dall'Ufficio federale della sanità pubblica (opuscolo pieghevole
sulla vaccinazione contro l'influenza) è stato distribuito e si sono discussi i punti seguenti:
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Da cosa protegge la vaccinazione contro l'influenza?
Quali eventuali effetti collaterali1 o quale rischio2 comporta la vaccinazione contro
l'influenza?
Chi dovrebbe farsi vaccinare?
Chi assume i costi?
Incarico da parte del/della paziente
Sì
Vuole farsi vaccinare contro l'influenza
Tipo di vaccino utilizzato: ...........................................................................................................
Data del colloquio di vaccinazione
Visto dello studio medico
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1
Arrossamenti intorno al punto di vaccinazione, dolori e prurito, raramente febbre leggera, nausea e dolori
muscolari; molto raramente possono manifestarsi orticaria, gonfiori, asma allergico o una reazione allergica
immediata.
2
Il rischio che dopo un'influenza si manifestino complicazioni serie è più elevato della probabilità di soffrire di
gravi effetti collaterali in seguito alla vaccinazione.
docum_gior_vacc_it.doc