Disturbi del ritmo: classificazione
Dr. Giulio Selvetella
I.R.C.C.S. “Neuromed” Pozzilli (IS)
Disturbo del ritmo
• qualsiasi alterazione del normale ritmo
cardiaco, ovvero condizione caratterizzata
da anomala origine e/o conduzione
dell’impulso elettrico cardiaco
Il sistema di conduzione cardiaco
Nodo senoatriale
Frequenza 60-70 per min
Nodo atrioventricolare
Zona della giunzione
atrioventricolore
Frequenza 40-50 per min QRS a complesso stretto
Fibre His-Purkinje
Frequenza 0 - 30 per min - QRS a complessi larghi
• Onda P = depolarizzazione
atriale
• QRS = depolarizzazione
ventricolare (< 0.12 sec)
• Onda T = ripolarizzazione
ventricolare
• Onda P = durata < 0,12 sec,
ampiezza < 2,5 mm (0,25 mV)
• Intervallo PR = durata 0,12-0,20 sec
• Compl. QRS = durata < 0,12 sec
• Intervallo QTc = durata < 0,44 sec
Ritmo sinusale
• Ritmo ad origine nel nodo del seno con
variazioni inferiori a 0.16 sec tra cicli
consecutivi, frequenza compresa tra 60100 batt/min, presenza di onda P di
durata <120 msec, un intervallo PR di
durata 200 msec ed un complesso
QRS di durata 120 msec.
Aritmie
Ipocinetiche
Ipercinetiche
Aritmie ipocinetiche
• Disturbi della formazione dell’impulso
elettrico cardiaco (disfunzioni del nodo
del seno)
• Disturbi della conduzione dell’impulso
elettrico cardiaco (disfunzioni del nodo
AV)
Disfunzione del nodo del seno
•
•
•
•
Bradicardia sinusale
Arresto sinusale
Blocco seno-atriale
Sindrome bradi-tachi
Disfunzione del nodo del seno:
Bradicardia sinusale
• Frequenza cardiaca inferiore a 60 bpm
• origine attivazione atriale dal NSA
Disfunzione del nodo del seno:
Arresto sinusale
• mancata produzione da parte del NSA dell’
impulso elettrico per un tempo corrispondente al
multiplo del ciclo sinusale
Disfunzione del nodo del seno:
Blocchi seno-atriali
Prima di attraversare velocemente l’atrio, per raggiungere il nodo
atrioventricolare, l’impulso deve superare una zona a lenta conduzione, che
circonda il nodo del seno, detta zona senoatriale.
Se il passaggio attraverso questa zona comporta difficoltà, si possono avere
i blocchi senoatriali.
Disfunzione del nodo del seno:
Blocco seno atriale I grado
• il passaggio dell’impulso è soltanto rallentato
e mai bloccato
• ecg identico ad un ecg normale (solo
bradicardia sinusale)
Disfunzione del nodo del seno:
Sindrome bradi-tachi
• episodi intermittenti di bassa ed elevata
attività del nodo seno-atriale
Disfunzione del nodo atrio-ventricolare
• Blocco AV I grado
• Blocco AV II grado
- tipo Mobitz I e II
• Blocco AV III grado
Disfunzione del nodo atrioventricolare:
Blocchi atrioventricolari
Una volta attraversato velocemente l’atrio, l’impulso raggiunge il nodo
atrioventricolare.
Se il passaggio dell’impulso attraverso il nodo atrioventricolare comporta
difficoltà, si possono avere i blocchi atrioventricolari.
Disfunzione del nodo atrioventricolare:
Blocco AV I grado
• il passaggio dell’impulso è soltanto rallentato
• all’ecg l’intervallo PR è prolungato (>200
msec)
Disfunzione del nodo atrioventricolare:
Blocco AV II grado Mobitz I
• il passaggio dell’impulso è progressivamente
piu’ rallentato sino ad un suo blocco periodico
• all’ecg
progressivo
prolungamento
dell’intervallo PR finchè un’onda P non è
condotta al ventricolo (P non seguita dal QRS)
Disfunzione del nodo atrioventricolare:
Blocco AV II grado Mobitz II
• il passaggio dell’impulso è periodicamente
bloccato
• all’ecg
intervallo
PR
costante
con
l’intermittente comparsa di un’onda P non
seguita dal complesso QRS.
Disfunzione del nodo atrioventricolare:
Blocco AV III
• il passaggio dell’impulso è
bloccato
• all’ecg onde P non seguite
QRS, ed in questo caso si
oppure dissociate da complessi
ventricolare, e quindi allargati
costantemente
da complessi
avrà asistolia,
QRS di origine
ARITMIE
IPERCINETICHE
TACHICARDIA
condizione caratterizzata da frequenza
cardiaca al di sopra di 100 battiti al minuto
• Tachicardia sinusale
• Tachicardia sopraventricolare
• Tachicardia ventricolare
Meccanismi elettrofisiologici delle
tachicardie
• Esaltato automatismo
• Rientro
Esaltato automatismo
• Aumentata
frequenza di scarica
del
segnapassi
(pace-maker)
sinusale, atriale non
sinusale, giunzionale
o ventricolare
Esaltato automatismo (TSV)
• Tachicardia sinusale
• Tachicardia atriale ectopica
Tachicardia sinusale
• Aumentata frequenza cardiaca (>100 batt/min)
• Origine attivazione atriale dal NSA
• Attivazione atrio precede l’attivazione del ventricolo
(QRS)
• Regolarità complessi ventricolari
Tachicardia atriale ectopica
•
•
•
•
Frequenza: 100-200 batt/min
P evidenti che precedono il QRS
Morfologia della P: diversa dalla P sinusale
Morfologia della P e conduzione atrio–ventricolare
(PR) variabile (multifocale)
Rientro
• Rotazione continua
dell’impulso
all’interno
di
un
circuito anatomico o
funzionale con un
braccio percorso in
senso anterogrado
ed uno in senso
retrogrado
Tachicardie da rientro
• Tachicardia da rientro intranodale
• Tachicardia reciprocante atrioventricolare
- sindrome di Wolff-Parkinson-White
• Flutter atriale
• Fibrillazione atriale
Sindrome di Wolff-Parkinson-White
• L’impulso elettrico viaggiando a livello della via accessoria,
invece che nella normale via atrioventricolare, raggiunge
prima il ventricolo determinando un PQ accorciato, mentre il
complesso QRS presenta una deflessione nella parte
iniziale, detta onda delta, perché il QRS è la fusione tra la
depolarizzazione del ventricolo ad opera della normale via
di conduzione e della via accessoria.
Flutter atriale
• Deriva da un circuito intra-atriale, generalmente in atrio destro
• Mancanza di onde P sostituite da oscillazioni regolari ed uniformi
a dente di sega, usualmente negative in DII, DIII ed AVF,
chiamate onde F con frequenza compresa tra 250-350 batt/min
• Il ritmo e la frequenza cardiaca dipendono dal rapporto tra battiti
atriali e ventricolari e dallo stato della conduzione AV
Flutter atriale
Flutter atriale con blocco AV di grado variabile
• La conduzione dagli atri ai ventricoli avviene con un
blocco che usualmente è 2:1 ma può risultare anche
più marcato (3:1, 4:1)
• Spesso i rapporti di conduzione variano nello stesso
tracciato, per cui il ritmo ventricolare è irregolare
Flutter atriale
• Le manovre vagali hanno uno scarso risultato sulla
frequenza atriale, ma rallentano la risposta ventricolare
aumentando il grado del blocco AV. In tal modo si può
osservare l’attività atriale e la sua frequenza
Fibrillazione atriale
• Molteplici e disordinati circuiti di rientro atriali determinano una
attivazione caotica con frequenza di circa 600 battiti al minuto
• Non sono identificabili onde P o onde atriali ma solo
deformazioni irregolari e disordinate della linea isoelettrica
• Gli impulsi vengono condotti ai ventricoli con un grado di blocco
molto irregolare, ne risulta la presenza di complessi QRS con
una notevole e disordinata variabilità dell’intervallo RR
Tachicardie sopraventricolari a QRS larghi
• Presenza di blocchi di branca anatomici (la conduzione dell’impulso
elettrico nei ventricoli può presentare un blocco a livello della branca destra
o sinistra del fascio di His con conseguente ritardo nella depolarizzazione
dei ventricoli con allargamento del QRS)
• Presenza di blocchi di branca funzionali (La loro comparsa è determinata
dal fenomeno della aberranza, per il quale un impulso che raggiunga
troppo precocemente una branca del fascio di His, la può trovare non
eccitabile. Si avrà così la comparsa di un blocco di branca temporaneo,
destinato a regredire)
Aritmia ventricolare
•
•
•
•
•
Ritmo idioventricolare
Ritmo idioventricolare accelerato
Tachicardia ventricolare
Torsione di punta
Fibrillazione ventricolare
Ritmo idioventricolare
• Origina nei ventricoli
• Si presenta come una successione di complessi
QRS allargati con frequenza inferiore a 40
batt/min
Ritmo idioventricolare accelerato
• Origina nei ventricoli
• Si presenta come una successione di complessi
QRS allargati con frequenza compresa tra 40 e
100 batt/min
Tachicardia ventricolare
• Origina nei ventricoli, sia per fenomeni di automatismo che di
rientro con frequenza maggiore a 100 bpm
• Si presenta come una successione di complessi QRS allargati
• Normalmente le onde P risultano indipendenti dai complessi
QRS, si ha quindi dissociazione atrioventricolare
Torsione di punta
• E’ una forma di tachicardia ventricolare caratterizzata
da una elevata frequenza, usualmente non tollerata
emodinamicamente, e dalla presenza di variazione
periodica dell’asse dei complessi QRS
Fibrillazione ventricolare
• Attività elettrica scoordinata, determinata da
un’attivazione caotica dei ventricoli
• Onde irregolari
• Non sono riconoscibili complessi QRS ma solo
oscillazioni più o meno grossolane della linea
isolelettrica.
• Frequenza ed ampiezza variabile
Il problema della diagnosi
1.
2.
3.
4.
5.
L’attività atriale è
presente?
Qual è la correlazione fra
l’attività atriale e
l’attività ventricolare?
Qual è la frequenza
ventricolare (QRS)?
Il QRS è di durata
normale o allargato?
Il ritmo del QRS è
regolare o irregolare?