Viale Toselli 94/F
53100 Siena
Presidio Ambulatoriale A.G.I. Medica
Branca: Ginecologia
Centro Fertilità - Banca dei gameti
Mod. PMA – C20 Contratto di conservazione e
custodia degli embrioni
Rev. 01 del 07/2015
Pag. 1 di 3
Data applicazione 01/08/2015
CONTRATTO DI CONSERVAZIONE E CUSTODIA DI EMBRIONI
Con il presente Contratto, da valersi ad ogni effetto di ragione e di legge, tra le seguenti Parti:
soc. A.G.I. Medica S.r.l., in persona del suo legale rappresentante pro-tempore, da una parte
e
La signora:
nata il:
a:
residente in:
e
Il signor:
nato il:
a:
residente in:
(qui appresso per brevità denominati “DEPOSITANTI”), dall’altra parte,
premesso che
i DEPOSITANTI, dichiarano di essere stati messi a conoscenza di quanto segue:
 gli embrioni, debitamente trattati, verranno conservati in azoto liquido;
 al momento dello scongelamento gli embrioni potrebbero risultare non vitali
 il Centro non è responsabile dell’esito del transfer degli embrioni crioconservati
Premesso inoltre che prima di firmare questo consenso hanno avuto un colloquio con il Dott.____________________durante
il quale sono stati chiariti e soddisfatti tutti i dubbi inerenti la pratica di crioconservazione degli embrioni, i DEPOSITANTI
hanno richiesto a A.G.I. Medica S.r.l. di provvedere alla conservazione tramite vitrificazione dei propri embrioni,
si conviene e si stipula quanto segue
1) OGGETTO
I DEPOSITANTI confermano a A.G.I. Medica S.r.l. l’incarico di conservare e custodire presso di sè i suddetti embrioni
crioconservati mediante "vitrificazione".
2) DURATA
Il contratto di custodia degli embrioni ha scadenza biennale.
L’incarico di conservazione e custodia è conferito con possibilità di revoca da entrambe le parti in qualsiasi momento con
preavviso di trenta giorni a mezzo lettera raccomandata con avviso di ricevimento.
Il presente rapporto contrattuale ha decorrenza dalla data di sottoscrizione e verrà naturalmente a cessare nel momento del
totale utilizzo degli embrioni ovvero, in caso di revoca, nel momento del materiale prelievo degli embrioni da parte dei
DEPOSITANTI.
Emesso da QMS Giu. 2014
Mod. PMA – C20 Contratto di conservazione e custodia degli embrioni
Rev. 01 Lug. 2015
Approvato da D/DS Lug. 2015
Viale Toselli 94/F
53100 Siena
Presidio Ambulatoriale A.G.I. Medica
Branca: Ginecologia
Centro Fertilità - Banca dei gameti
Mod. PMA – C20 Contratto di conservazione e
custodia degli embrioni
Rev. 01 del 07/2015
Pag. 2 di 3
Data applicazione 01/08/2015
Nel caso in cui i DEPOSITANTI non reiterassero il consenso alla conservazione degli embrioni (con cadenza biennale) o nel
caso in cui risultassero irrintracciabili (dopo un anno di ripetuti e documentati tentativi di contatto da parte di A.G.I.
Medica), autorizzano il centro a procedere con lo stato di abbandono degli embrioni secondo quanto previsto dal decreto
del Ministero della Salute del 4 agosto 2004.
ll rinnovo, biennale, avverrà tramite invio ai DEPOSITANTI, dell’opportuna documentazione da restituire debitamente
compilata e firmata ad A.G.I. Medica.
3) CORRISPETTIVO
Non ci sono spese da sostenere al momento della crioconservazione embrionale e per i primi 3 mesi dal congelamento.
Trascorso tale periodo, i DEPOSITANTI si obbligano a riconoscere ad A.G.I. Medica S.r.l., per l’ attività di custodia degli
embrioni, , un importo che sarà calcolato in proporzione all’ effettiva durata del congelamento fino al 31/12 dell’ anno in
corso al costo di € 0.55 giornalieri + IVA.
A partire dall’anno successivo, in seguito a Nostra comunicazione, i DEPOSITANTI dovranno riconoscere un corrispettivo - con
validità biennale - di € 400,00 (€ 200,00 annuali) .
Al momento della scadenza del presente contratto, A.G.I. Medica S.r.l. si riserva la facoltà di aggiornare detto corrispettivo in
ragione di aumenti delle spese sostenute per la conservazione e custodia, dandone preventiva comunicazione per iscritto ai
DEPOSITANTI.
4) FATTURAZIONE E PAGAMENTO
La fatturazione del corrispettivo indicato all’art. 3) avverrà allo scadere dei 3 mesi di custodia gratuita.
Il pagamento del corrispettivo indicato all’ art. 3) verrà da noi effettuato entro 30 gg dalla data fattura secondo modalità
concordate.
5) MANCATO PAGAMENTO
In caso di mancato pagamento delle fatture entro il termine di 30 giorni sopra indicato al punto 4), decorreranno a favore di
A.G.I. Medica S.r.l. interessi di mora nella misura del tasso legale maggiorato di un punto.
Qualora il mancato pagamento dovesse protrarsi oltre il termine di 180 giorni dalla data della fattura, A.G.I. Medica S.r.l. avrà
facoltà, senza necessità di preventivo sollecito e messa in mora, di considerare risolto di diritto il contratto per fatto e colpa
dei DEPOSITANTI e di agire giudizialmente per il recupero dei propri crediti.
6) RESPONSABILITA’ DEL CENTRO
I DEPOSITANTI esonerano A.G.I. Medica S.r.l. nonchè i medici e il personale tecnico in genere, che per conto di essa avranno
ad operare, da qualsiasi responsabilità, salvo l’esecuzione secondo idonea e professionale diligenza delle prestazioni afferenti
la conservazione e custodia degli embrioni.
Ciò fermo, nell’ipotesi in cui gli embrioni venissero sottratti da terzi ovvero subissero distruzioni o avarie per fatti imputabili a
colpa di A.G.I. Medica S.r.l., si conviene che la eventuale responsabilità risarcitoria venga limitata nella misura pecuniaria
massima di € 300,00 (Euro trecento/00).
7) VARIAZIONI DI RESIDENZA
I DEPOSITANTI si obbligano, per tutto il periodo di vigenza del presente contratto, a comunicare tempestivamente ogni
eventuale variazione di residenza e/o domicilio rispetto a quella sopra indicata ed a mantenersi periodicamente in contatto
con A.G.I. Medica S.r.l..
8) INTEGRAZIONI E MODIFICHE
Ogni integrazione e modifica al presente Contratto dovrà essere stipulata, a pena di nullità, per iscritto.
9) FORO COMPETENTE
Le Parti attribuiscono competenza giudiziale esclusiva al Foro in cui A.G.I. Medica S.r.l. ha la sede legale.
Emesso da QMS Giu. 2014
Mod. PMA – C20 Contratto di conservazione e custodia degli embrioni
Rev. 01 Lug. 2015
Approvato da D/DS Lug. 2015
Viale Toselli 94/F
53100 Siena
Presidio Ambulatoriale A.G.I. Medica
Branca: Ginecologia
Centro Fertilità - Banca dei gameti
Mod. PMA – C20 Contratto di conservazione e
custodia degli embrioni
Rev. 01 del 07/2015
Pag. 3 di 3
Data applicazione 01/08/2015
10) CLAUSOLA DI RINVIO
Per quanto altro non previsto dal presente contratto si applicano, in quanto compatibili, le norme degli articoli 1766 e
seguenti del Codice Civile in materia di deposito e le norme di legge vigenti.
Siena , lì ___________________
LA DEPOSITANTE
________________________________
A.G.I. Medica S.r.l.
IL DEPOSITANTE
________________________________
Le Parti si danno reciprocamente atto che ciascuna delle clausole contenute nel presente Contratto è stata oggetto di libera
negoziazione tra le Parti stesse. Nondimeno, per scrupolo, le Parti ribadiscono e dichiarano a sensi e per gli effetti dell'art.
1341 cod. civ. di approvare espressamente e separatamente tutte le clausole del presente Contratto, ed in specie quelle
riportate nei seguenti Articoli così sopra numerati: 3) / 4) / 5) / 6) / 7) / 8) / 9).
Siena , lì ___________________
LA DEPOSITANTE
A.G.I. Medica S.r.l.
_______________________________
IL DEPOSITANTE
________________________________
Emesso da QMS Giu. 2014
Mod. PMA – C20 Contratto di conservazione e custodia degli embrioni
Rev. 01 Lug. 2015
Approvato da D/DS Lug. 2015