Azienda
Ospedaliera
AZIENDA OSPEDALIERA
“G. SALVINI”
GARBAGNATE MILANESE
Presidio Ospedaliero di:
BOLLATE
GARBAGNATE
BARCODE
PASSIRANA
RHO
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE E CONSENSO ALL’ANESTESIA
(IN ACCORDO AL NUOVO CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA DEL DICEMBRE 2006 CAPO IV ART 33-34-35-36-37-38, ALLA CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL'UOMO E LA
BIOMEDICINA DEL CONSIGLIO D’EUROPA DEL 4/04/1997, CAPITOLO II, ART. 5-6-8-15, ED ALLE RACCOMANDAZIONI DELLA COMMISSIONE BIOETICA DELLA SIAARTI,
SOCIETÀ ITALIANA DI ANESTESIA, ANALGESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA)
Dati del paziente
COGNOME
DIAGNOSI:
NOME
INTERVENTO:
NATO/A A:
U.O. PROPONENTE:
ELEZIONE IL
URGENZA EMERGENZA In vista dell’intervento chirurgico proposto, dichiaro liberamente ed in piena consapevolezza di essere
stato informato/a in modo chiaro, comprensibile ed esauriente, in data odierna dal medico Anestesista
Dr
, sul tipo di anestesia a cui sarò sottoposto/a
e sulle relative tecniche di controllo (monitoraggio) delle funzioni vitali.
generale
locale assistita
locoregionale
locale
spinale
peridurale
Sempre in modo chiaro, comprensibile ed esauriente mi sono state date informazioni:
sulla figura medica deputata a praticare l’anestesia
sulla possibilità di revoca del consenso al trattamento anestesiologico in ogni momento senza
pregiudicare il buon rapporto con i medici curanti
sulle caratteristiche del trattamento anestesiologico proposto
sugli eventuali rischi e complicanze del trattamento anestesiologico proposto
sulla capacità della struttura sanitaria d’intervenire in caso del manifestarsi del rischio temuto
sulle eventuali alternative anestesiologiche e sui rischi/complicanze connessi
sulle possibili conseguenze in caso di rifiuto.
In aggiunta alle esaurienti informazioni verbali ricevute CONFERMO di aver preso visione del
materiale informativo specifico.
Dichiaro di aver riferito al medico Anestesista durante il colloquio tutte le informazioni necessarie ad
una corretta e completa valutazione del mio stato di salute.
Sono stato informato/a che il trattamento anestesiologico concordato potrà essere modificato:
prima dell’intervento chirurgico, qualora si verificassero delle condizioni particolari che mi verranno
spiegate o su mia richiesta
in corso d’intervento chirurgico per intervenute situazioni d’urgenza al fine di salvaguardare la mia
incolumità fisica.
Autorizzo il medico Anestesista ad effettuare, in corso d’intervento, tutte le terapie, le manovre e le
procedure d’emergenza ed a mettere in atto tutti gli interventi che si rendessero necessari per la mia
sicurezza, comprese le trasfusioni di sangue ed emoderivati. Sono stato informato che in caso di
mancata autorizzazione non potrà essere garantito l’intervento chirurgico.
Lato 1
Dichiaro inoltre di essere stato/a informato/a che le mie condizioni di salute mi collocano nelle classi
funzionali ASA (tabella 2 dell’opuscolo informativo), rispettivamente:
ASA
I
II
III
IV
(barrare la relativa casella)
V
VI
e che il rischio relativo al trattamento anestesiologico finalizzato all’intervento chirurgico al quale io
sarò sottoposto/a è: NORMALE
AUMENTATO
MOLTO AUMENTATO
Mi è stato spiegato che l’anestesia moderna è sicura, tuttavia tale pratica, come accade per tutte le
procedure mediche, anche se attuata con diligenza, prudenza e perizia, può comportare complicanze,
in rarissimi casi anche mortali o esitanti in gravi danni permanenti, in particolare di tipo neurologico.
Infine ho compreso che le mie condizioni generali mi espongono alle seguenti possibili complicanze
aggiuntive a carico del sistema:
CARDIOVASCOLARE
RESPIRATORIO
NEUROLOGICO
RENALE
METABOLICO
e che posso inoltre essere esposto/a ai seguenti rischi aggiuntivi (scrivere “NESSUNO” o specificare):
Sono stato/a anche informato/a che dopo l’intervento chirurgico, per l’assistenza postoperatoria,
È POSSIBILE
È NECESSARIO
il mio ricovero in Terapia Intensiva.
Ritenendomi adeguatamente informato di tutto quanto sopra, e della possibilità, qualora lo
desiderassi in seguito, di rivolgere ulteriori domande al medico Anestesista che eseguirà il
trattamento anestesiologico, dopo aver preso in considerazione le possibili alternative che
mi sono state illustrate.
ESPRIMO IL MIO CONSENSO AL TRATTAMENTO ANESTESIOLOGICO PROPOSTO.
DICHIARAZIONE DELL’ANESTESISTA CHE HA FORNITO INFORMAZIONI AI FINI DEL CONSENSO:
• Dichiaro di aver spiegato la natura, le caratteristiche, gli effetti collaterali e le potenziali complicanze relative
al tipo di anestesia che sarà praticata.
• Dichiaro di aver dato la disponibilità al paziente di fare domande e di aver fornito risposte esaurienti, chiare
e comprensibili.
FIRMA DEL PAZIENTE o LEGALE RAPPRESENTANTE:
(indicare le generalità se legale rappresentante)
FIRMA DEI GENITORI:
(di entrambi) *
FIRMA DELL’EVENTUALE TESTIMONE/INTERPRETE:
(indicare le generalità)
FIRMA ANESTESISTA:
DATA:
EVENTUALE REVOCA O MODIFICA CONCORDATA DEL CONSENSO ALL’ANESTESIA
(da compilarsi il giorno dell’intervento chirurgico a cura del paziente e del medico anestesista)
REVOCA DEL CONSENSO ALL’ANESTESIA
ANESTESIA CONCORDATA PER MODIFICA:
MODIFICA DELL’ANESTESIA PROPOSTA
FIRMA DEL PAZIENTE o LEGALE RAPPRESENTANTE:
(indicare le generalità se legale rappresentante)
FIRMA ANESTESISTA:
DATA:
* in caso di assenza di un genitore, il presente modulo sarà consegnato per essere riportato il giorno
dell’intervento completo delle firme di entrambi. In assenza delle due firme l’intervento in elezione
non sarà effettuabile.
Lato 2