Istituto Ortopedico Rizzoli
Via Pupilli, 1 - 40136 Bologna
SEZIONE DI CHEMIOTERAPIA
Tel.: 051-6366829 - Fax: 051-6366277
Guida alla Gestione
del
Catetere Venoso Centrale
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A cura del
Personale Infermieristico
■ Cristiana Forni
■ Loretta Loro
■ Teresa Mazzei
■ Claudio Beghelli
■ Angela Biolchini
■ Morena Tremosini
■ Patrizia Simoni
■ Antonietta Triggiani
■ Rita Boschi
■ Cinzia Raspanti
 2004 Silver/Mck
“Per gentile concessione di Silver/Mck”
Grafica: Ghinelli Cristina - II.OO.R. - Bologna
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Introduzione
■ Il suo medico ha scelto per Lei il catetere Broviac, perché grazie ad
esso tutti i farmaci di cui necessita possono essere somministrati
direttamente in vena, senza dover essere sottoposto in continuazione a fastidiose punture.
Poiché questo catetere può essere lasciato in vena per settimane,
mesi o persino anni, è importante che Lei lo conosca, sappia a cosa
serve e come si utilizza, in modo da poterne trarre i maggiori benefici.
Questo opuscolo vuole essere un riferimento il cui contenuto andrebbe letto prima di lasciare l’ospedale in modo da essere sufficientemente preparato una volta tornati a casa.
E’ importante tenere presente che questo è solo un riferimento. La sua migliore fonte di informazione rimangono il suo
medico o l’infermiera.
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Cos’è un Catetere Broviac
■ Un catetere Broviac (foto 1) è un lungo tubicino, vuoto all’interno,
con un foro posto alla sua estremità. È realizzato in silicone, un
morbido materiale simile alla gomma, viene detto catetere venoso
centrale poiché è inserito nella grande vena che conduce direttamente al cuore e che si chiama vena cava superiore.
Il catetere ha un adattatore a vite che può essere collegato, mediante avvitamento, al deflussore della fleboclisi o alla siringa o chiuso
con un tappo particolare.
Vi è anche una cuffia in dacron intorno al catetere che viene utilizzata per ancorare lo stesso sotto la pelle in modo da ridurre il rischio che il catetere si sfili ed allo stesso tempo tenere lontano i
batteri dal circolo sanguigno.
foto 1
4
In quali parti del corpo
viene introdotto
■ Il catetere è inserito, in genere, sotto la pelle della parete toracica e
dentro la vena cava superiore (foto 2).
Punto d’inserimento è il punto in cui viene inserito il catetere mediante una piccola incisione vicino alla clavicola, è qui che la punta
del catetere è infilata all’interno di una vena che lo porterà, attraverso la vena cava superiore, fino al cuore.
Punto di uscita è il punto nel torace da cui esce il catetere. Dal
punto d’inserimento viene creato un passaggio sotto la pelle in cui
si fa scorrere il catetere che esce all’esterno dal punto d’uscita.
Questo passaggio si chiama tunnel sottocutaneo. È possibile sentire il rigonfiamento della cuffia
in dacron tra il punto
d’inserimento ed il punto
d’uscita. Si può sentire del dolore, simile a quello provocato da
una puntura di spillo, in questi
due punti.
La cicatrice corrispondente al
punto d’inserimento si chiuderà
in poco tempo, mentre quella al
punto d’uscita non si cicatrizza
e necessiterà particolare cura
che sarà spiegata più avanti in
questo opuscolo.
foto 2
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Come si usa
Medicazione del punto d’uscita:
Si tratta di pulire il punto d’uscita e disinfettarlo una volta alla settimana
o tutte le volte che si sporca, si bagna o si stacca il cerotto.
■ Materiale necessario:
- Garze sterili in confezioni
monouso(almeno 6), oppure 6 batuffoli sterili e una pinza
sterile.
- Acqua ossigenata
- Soluzione Betadine
- Alcool denaturato
- Cerotto medicato sterile
foto 3
■ Esecuzione:
- Pulire la parte su cui operate (tavolino) strofinando con una salvietta imbevuta di alcool quindi mettervi tutto il materiale necessario.
- Lavatevi le mani accuratamente usando acqua tiepida e sapone,
sciacquatevi ed asciugatevi con salviette di carta.
- Rimuovere attentamente il cerotto della vecchia medicazione cominciando dal bordo superiore scendendo verso il basso per evitare che la pelle si irriti e facendo attenzione a non tirare il catetere (foto 3).
6
- Non usare mai forbici o altri strumenti
affilati vicino al catetere (foto 4).
- Controllare scrupolosamente il punto
d’uscita e la pelle intorno ad esso. Se nota
qualcosa di insolito (se è rosso, gonfio,
caldo o dolente) copra di nuovo e chiami
foto 4
il suo medico.
- Aprire attentamente le garze, prenderne una dagli angoli così
come vi ha insegnato l’infermiere di reparto, bagnarlo con alcool e
togliere dalla pelle la colla rimasta del cerotto.
- Con un’altra garza
imbevuta di acqua
ossigenata (versata
da una distanza di
5 cm. senza toccare con le garze la
bottiglia), pulire il
punto d’uscita
disinfettando la
foto 5
pelle con un solo
movimento circolare partendo dal centro verso l’esterno coprendo un’area di circa 5 centimetri (foto 5). Non tornare mai
dall’esterno verso il centro e comunque con la garza che ha
toccato un qualsiasi altro punto della cute non toccate mai il
punto d’uscita.
- Ripetere questa operazione usando una garza imbevuta di
Soluzione Betadine.
- Lasciare asciugare la pelle all’aria dall’eventuale eccesso di
disinfettante per uno o due minuti.
- Coprire con medicazione preconfezionata (cerotto medicato).
- Controllare che il catetere non sia annodato o piegato, quindi
fermarlo con del cerotto. Ciò servirà ad evitare che sia sottoposto a
7
piccoli movimenti che lo portano
ad urtare contro il punto d’uscita
e ad irritare la zona.
■ Fissare il catetere con il cappuccio
orientato verso l’alto (foto 6).
Clampaggio del catetere:
foto 6
Clampare il catetere significa chiuderlo dall’esterno mediante uno
strumento adatto chiamato clamp
oppure morsetto (foto 7).
■ Chiudere sempre la clamp sul
tratto rinforzato lungo il catetere.
foto 7
■ Non clampare mai sul segmento rinforzato in prossimità del
tappo.
■ Clampare il catetere quando non lo si usa e sempre quando si toglie il tappo.
■ Se si rompe la clamp si può usare un fermaglio per la carta messo
sul tratto rinforzato lungo il catetere. In alternativa si può piegare il
catetere su se stesso e avvolgerlo con un elastico (foto 8 e 9).
foto 8
foto 9
8
Lavaggio del catetere ed eparinizzazione:
Il catetere deve ricevere un lavaggio con Soluzione Fisiologica e deve
essere eparinato a giorni alterni o dopo ogni suo utilizzo per
mantenersi aperto ed in grado di essere utilizzato al meglio.
■ Materiale necessario:
- Flacone di Soluzione Eparinata già pronta da ritirare dal reparto
prima di uscire (mantenerlo in frigo fino alla data di sca d e n z a
indicata nell’etichetta).
- Solo nel caso in cui la soluzione già pronta non sia
disponibile si deve sostituire procedendo come segue:
aspirare, in una siringa da 20cc, 19cc di Soluzione Fisiologica,
aggiungere nella stessa siringa 1cc di Eparina. Questo composto
può essere conservato se mantenuto in frigorifero per 6 giorni al
massimo.
Materiale occorrente:
- Flacone di Soluzione Fisiologica da 100cc
- Siringa da 20cc
- Siringa da 5cc
- Garze imbevute di Soluzione Betadine
■ Esecuzione:
- Lavarsi accuratamente le mani.
- Riunire tutto il materiale già pronto in un luogo adatto.
- Rimuovere il battufolo di garza dall’estremità del catetere.
- Pulire il tappo usando una garza imbevuta di Soluzione Betadine
facendo attenzione di non toccarlo con le dita per non
aumentare la possibilità di contaminarlo.
- Aprire la clamp o morsetto.
- Prendere una siringa da 20cc di Soluzione Fisiologica ed inserire
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il cono (avvitando con mezzo giro) al centro del tappo (foto 10).
foto 10
- Ripetere l’operazione con 3cc di Soluzione Eparinata in una
siringa da 5cc ed iniettare lentamente.
- Chiudere la clamp.
- Mettere sul tappo una garza.
Sostituzione del tappo
Il tappo può essere usato 18 – 20 volte per cui durante la permanenza
a casa non dovrebbe essere necessario sostituirlo.
Attenzione!!! Quando si toglie il tappo per qualsiasi
motivo deve essere sempre sostituito ed il morsetto o
clamp deve essere sempre chiuso.
■ Materiale necessario:
- Un tappo nuovo
- Garze
■ Esecuzione:
- Lavarsi accuratamente le mani
- Riunire tutto il materiale occorrente
- Rimuovere il batuffolo di garza all’estremità del catetere.
- Assicurarsi che la clamp o il morsetto sia chiuso.
- Aprire la confezione sterile del nuovo tappo.
- Disinfettare con betadine il tappo vecchio e l’area in cui il cappuccio è connesso al catetere e lasciare asciugare all’aria (foto 11).
10
- Svitare il tappo vecchio e
gettarlo.
- Prendere il tappo nuovo
dalla parte superiore avendo cura di non toccare la
parte che va a contatto con
l’avvitatore.
- Avvitare il tappo nuovo
all’adattatore.
- Proteggere il tappo con una garza o battufolo.
foto 11
Prelievo ematico dal catetere
■ Materiale necessario:
- Siringa da 10cc
- Siringa da 20cc
- Siringhe da 5cc
- Provetta da emocromo
- Flacone con Soluzione Eparinata
- Flacone con Soluzione Fisiologica
- Garze imbevute di Soluzione Betadine
■ Esecuzione:
- Lavarsi accuratamente le mani.
- Disinfettare il tappo con un tampone imbevuto di Soluzione
Betadine liquida.
- Aprire la clamp.
- Inserire il cono della siringa al centro del tappo avvitando con mezzo giro.
- Aspirare lentamente 5cc di sangue con una siringa almeno da 10cc e
buttarlo.
- Aspirare, con una siringa da 5cc, il sangue utile per l’esame da
effettuare e metterlo nell’apposita provetta.
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- Iniettare 20cc di Soluzione Fisiologica abbastanza velocemente per
lavare il catetere.
- Iniettare 3cc di soluzione eparinata (come a pag.11).
- Chiudere la clamp.
- Disinfettare il tappo con il tampone imbevuto di Soluzione Betadine
liquida.
- Coprire il tappo con garza.
Individuare i problemi e saper cosa fare
Non si aspetti problemi, ma sia preparato se dovessero verificarsi. La
seguente lista mostra potenziali problemi, con specifiche informazioni
su ognuno di essi.
■ Catetere chiuso:
Se quando si inietta la Soluzione Fisiologica ci sono resistenze (cioè
non si riesce a “spingere” la soluzione dentro al catetere) non forzare!!
Verificare:
- che la clamp/morsetto sia aperta
- provare a far muovere il braccio, tossire e respirare profondamente.
Se continuate a sentire resistenze interrompete le manovre e chiamate in reparto e/o il medico curante.
■ Non refluisce il sangue (cioè non si riesce a fare il prelievo). Succede
purtroppo abbastanza frequentemente. Le cause possono essere dovute
ad un’ostruzione parziale del catetere (raro) o più frequentemente, la
punta finale del catetere si appoggia alla parete della vena causando un
effetto “ventosa”.
Come procedere:
1. praticare un lavaggio con 20 cc di soluzione Fisiologica (se ci sono
resistenze non spingere!) e provare ad aspirare.
Se non è sufficiente:
2. fare tossire e respirare profondamente, fare muovere il braccio dal12
la parte dove è inserito il catetere e riprovare come dal punto 1
Se non è sufficiente:
3. provare a far muovere la persona: sedersi e sdraiarsi, mettersi su un
fianco e sull’altro, se possibile fare camminare per qualche minuto e
poi ricominciare dal punto 1.
4. se continua a non defluire sangue, fare un lavaggio con 20 cc di Soluzione Fisiologica, eparinare il catetere con 3 cc di Soluzione Eparinata e chiudere la clamp. Il prelievo dovrà essere fatto dalla vena periferica. Avvertire sempre il reparto quando questo problema si verifica.
■ Rottura del catetere o taglio accidentale:
clampare (cioè chiudere) immediatamente il catetere sopra la rottura/
taglio con la clamp/morsetto o piegare il catetere e bloccarlo con nastro adesivo come nella foto. Chiamare subito in reparto e/o il proprio
medico. (foto 12 e 13).
■
foto 12
foto 13
■ Sospetta infezione:
Se compare improvvisamente febbre alta (superiore a 38.5°) preceduta
da brivido specialmente poco dopo aver usato il catetere telefonare in
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reparto e/o al proprio medico. Quando rientrerete in reparto verrà
effettuata una ricerca nel catetere di eventuali batteri. Se la ricerca è
positiva, spesso è sufficiente iniziare una terapia antibiotica mirata
per risolvere il problema. Se la febbre rimane, potrà essere necessario togliere il catetere.
Per evitare o almeno ridurre questo problema, occorre cercare di essere il più precisi e puliti possibile nell’eseguire le varie manovre
(medicazione, eparinizzazione e prelievi) così come indicato. Si ricordi che la cosa più importante è lavarsi sempre le mani prima di
iniziare qualsiasi manovra.
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Informazioni Utili
Pulizia personale
Quando si ha un catetere venoso centrale, farsi la doccia è sempre
possibile, anzi, è INDISPENSABILE!
Più accurata sarà la pulizia della persona, meno probabili saranno
le infezioni.
L’unica attenzione sarà quella di
coprire la medicazione e il catetere con un pezzo di plastica
fermato con cerotto (foto 14).
Finita la doccia, quando si toglie
il pezzo di plastica, se la medicazione si è bagnata, cambiarla
con la normale procedura.
foto 14
Si consiglia la doccia ogni giorno.
Quando non è possibile, lavarsi accuratamente anche intorno al catetere (torace).
Unica proibizione: il bagno in vasca.
Parte finale del catetere (dove c’è il tappino):
Tenerlo sempre coperto con garza fissandolo sempre alla medicazione.
Non lasciarlo mai “penzolare” (le ragazze potranno tenerlo infilato
nel reggiseno).
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Se
si dimentica di eparinare il catetere
Farlo appena ci si ricorda. Se però la Soluzione Fisiologica non si riesce
ad iniettare non forzare, fermarsi e chiamare il reparto e/o il proprio
medico curante.
Cosa succede se il catetere si sfila
Non succede nulla di grave. Se è fuoriuscito totalmente medicare il
punto d’uscita e telefonare in reparto.
Se non si è sfilato del tutto, chiami il reparto e riceverà le istruzioni necessarie.
Sostanze dannose per il catetere
Si ricordi che l’acetone, la benzina e l’etere non devono MAI essere usate sul catetere in quanto rovinano il materiale (silicone) di cui è
fatto il catetere. Usi solo i disinfettanti indicati in questo libretto.
Come conservare i flaconi già usati
La Soluzione Eparinata, la Soluzione Fisiologica da 100cc e l’Eparina
pura una volta utilizzate (aperto il sigillo e perforato il tappo) vanno
conservati in frigorifero per un massimo di un mese.
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Promemoria
■ EPARINI il catetere un giorno sì e un giorno no (per esempio
tutti i giorni dispari) e tutte le volte che ha usato il catetere (flebo,
antibiotici, prelievi……).
■ CAMBI la medicazione una volta alla settimana e tutte le volte
che si sporca, si bagna o si stacca il cerotto.
■ Faccia la DOCCIA ogni giorno (se non ha gessi) proteggendo la
medicazione con un pezzo di plastica.
■ Tenga sempre la SOLUZIONE EPARINATA e qualsiasi altro
flacone già perforato in frigo e stia attento a non rimanere senza.
■ Se il catetere è totalmente occluso, si rechi nell’ospedale più vicino
portando con sé questo libretto in particolare l’ultima pagina
(“come disostruire il catetere utilizzando Urochinasi 5.000 unità”)
■ Avverta sempre il reparto quando:
- il punto di inserzione è molto rosso o esce del liquido
- non riesce ad iniettare la soluzione eparinata (catetere occluso)
- ha febbre alta ( superiore ai 38.5°) con BRIVIDO
- il catetere si rompe
- non riesce a fare il prelievo
NUMERI UTILI
Telefono: 051.6366829 o FAX: 051.6366277 e chieda di
parlare con la capo sala /infermiere o con un medico
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SEZIONE DI CHEMIOTERAPIA
Tel.: 051-6366829 - Fax: 051-6366277
Materiale occorrente per la gestione del catetere venoso centrale
■ Garze sterili
■ Cerotti medicati 8cm per 10cm
■ Soluzione Betadine
■ Acqua ossigenata
■ Alcool
■ Siringhe da 20ml
■ Siringhe da 10ml
■ Siringhe da 5ml
■ Fiale di Soluzione Fisiologica da 10 o 20ml o 100ml
■ Tappo con sistema antipuntura (needle-less) o lattice perforabile
Si certifica che il paziente …………………………………………….
in trattamento chemioterapico presso il nostro reparto, è portatore di
Catetere Venoso Centrale, posizionato nel nostro Istituto in data
………………… Il Catetere necessita di medicazioni settimanali ed
eparinizzazione a giorni alterni fino a rimozione del catetere stesso che
avverrà, salvo complicazioni, al termine del programma di trattamento
antiblastico. Il materiale necessario alla gestione del dispositivo suddetto è riportato nell’ elenco allegato.
Il medico oncologo
(firma e timbro)
Bologna, lì ……………………….
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Istituto Ortopedico Rizzoli
Dipartimento di Oncologia Muscoloscheletrica
SEZIONE DI CHEMIOTERAPIA
Tel.: 051-6366829 - Fax: 051-6366277
Protocollo utilizzato nella Sezione di Chemioterapia in caso di ostruzione parziale e/o completa di un catetere venoso centrale a lunga permanenza (Broviac).
Come
disostruire il catetere venoso centrale utilizzando urokinasi
5.000 unita’
■ Obiettivo: ripristinare la normale pervietà , sia in entrata che in uscita, del catetere venoso centrale a lunga permanenza.
■ Condizioni: tale metodica deve essere eseguita in ambiente ospedaliero e il paziente deve avere un numero di piastrine uguale o su-
periore a 50.000 migliaia/mmc.
■ Materiale occorrente:
- urokinasi 100.000 unità (flacone con solvente)
- 3 siringhe da 20cc
- soluzione fisiologica
- 1 siringa da insulina
■ Esecuzione:
- Diluire l’Urokinasi con 20cc di Soluzione Fisiologica (questa
soluzione può essere conservata in frigo per 48 ore);
- Con la siringa da insulina prelevare 1cc della soluzione di
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Urokinasi (ogni cc infatti contiene 5.000 unità);
- Disinfettare il tappino (non toglierlo) e iniettare con la siringa da insulina le 5.000 unità (= un cc) nel catetere lentamente. Se il catetere è
totalmente occluso, dopo aver raccordato la siringa al tappino, muo
vere delicatamente lo stantuffo avanti e indietro fino a riuscire ad in
trodurre l’intero cc di Urokinasi;
- Attendere un’ora o due;
- Togliere il tappino del catetere e con una siringa da 20cc a s p i r a r e
con delicatezza, se il risultato è positivo, eliminare la siringa e procedere ad un lavaggio con soluzione Fisiologica (almeno 20cc) e poi
eparinare il catetere come spiegato in questo libretto;
- Se il primo tentativo fallisce, si può ripetere la manovra a distanza di
qualche ora.
Il medico oncologo
(firma e timbro)
Bologna, lì ……………………….
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