Mafalda Formicola
Lida Gioachin
Gabriele Nardi
2010
L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA NEL PAZIENTE CHIRURGICO: MIGLIORARE LA COMPLIANCE ED IL
BENESSERE PSICO-FISICO.
Introduzione
Secondo la definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità "l’educazione terapeutica consiste nell’aiutare il
paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia ed il trattamento, a collaborare alle cure, a farsi carico del
proprio stato di salute ed a conservare e migliorare la propria qualità di vita".
Lo scopo dell’educazione terapeutica è quindi quello di consentire alla persona assistita di:
• Conoscere la propria malattia (sapere = conoscenza),
• Gestire la terapia in modo competente (saper fare = autogestione),
• Prevenire le complicanze evitabili (saper essere = comportamenti).
L’educazione terapeutica è particolarmente importante dopo un intervento chirurgico; lo stile di vita del paziente
si può modificare sensibilmente e, sempre più spesso si rende necessaria l’acquisizione, da parte sua e/o dei
suoi famigliari/ caregiver, di conoscenze e capacità, utili per gestire la nuova condizione di vita domiciliare.
L’infermiere è un professionista che svolge un ruolo chiave nel processo educativo – assistenziale; infatti nel
profilo professionale (D.M. 739/’94) si cita testualmente, al comma 2 dell’Art. 1: “L'assistenza infermieristica
preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono
la prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione sanitaria”.
In molte realtà che conosciamo, il ruolo educativo dell’infermiere è spesso sottovalutato, perché viene dato
maggiore risalto all’aspetto “tecnicistico”. Spesso la carenza di risorse sia umane, economiche e i carichi di lavoro
sono tali da obbligare a lavorare con tempi ristretti, tralasciando la componente informativa e formativa.
Uno dei fattori che non aiuta a dare il giusto peso all’educazione terapeutica è probabilmente la difficoltà a
misurarne i benefici per la persona assistita.
LA REVISIONE
Scopo
Lo scopo della presente revisione è di ricercare e confrontare gli studi che riguardano l’educazione terapeutica al
paziente chirurgico e indagare in quale misura essa migliora la sua compliance.
Disegno
Il nostro primo passo è stato quello di definire il quesito clinico usando il metodo PICO (Tabella 1). Il PICO in
questione specifica la tipologia di paziente, l’intervento, la comparazione, gli esiti dello studio e i metodi utilizzati
nello stesso.
Tabella 1 : PICO
Paziente :
Paziente chirurgico
Intervento:
Educazione terapeutica postoperatoria
Comparazione :
//
Out come :
Compliance del paziente chirurgico
Dopo la stesura del PICO si sono determinati i criteri d’inclusione degli articoli della nostra revisione.
Prima sono state cercate le Linee Guida basate sulle prove d’efficacia scientifica, poi le Revisioni Sistematiche ed
infine gli Studi Primari dando la precedenza agli RCT, ma considerando comunque anche altri disegni.
Metodi di ricerca
La ricerca delle linee guida è stata svolta sulla banca dati “National Guideline Clearinghouse” senza risultati
soddisfacenti.
Per quanto riguarda gli studi primari e le revisioni sistematiche sono state utilizzate le seguenti banche dati:
• Pubmed
1
• Cinahl
• Cochrane database
Altri articoli sono stati individuati con il metodo scanning sulla rivista “Patient Education and Counselling”.
Le parole chiave utilizzate per effettuare la ricerca sono state:
Patient education - Discharge – Surgery - Postoperative Period.
I limiti utilizzati escludono gli articoli con più di 8 anni dalla data di pubblicazione.
Abbiamo incluso nella ricerca articoli in lingua inglese, francese e italiana.
Esiti della ricerca
Dalla ricerca nelle banche dati sopra elencate sono stati rilevati 63 documenti, di cui ne sono stati selezionati ed
esaminati 11.
Tabella 2 : tabella di ricerca
Banca dati
Cochrane Library
Documenti rilevati
3
Documenti selezionati
2 (Revisione Sistematica)
Pubmed
14
4 (1 Revisione e 3 Studi Primari)
Cinahl
43
5 (Studi Primari)
Rivista “Patient Education and
Counselling”
3
1 (Studio Primario)
Valutazione della qualità degli studi
La maggior parte degli studi primari analizzati sono RCT (Randomized Controlled Trials) e la qualità di questi
trials è stata valutata attraverso 6 criteri, posti sotto forma di quesito, che riguardano l’appropriatezza della
randomizzazione, la cecità dello studio e la correttezza del follow-up. Nella tabella 3 riportiamo i suddetti quesiti.
Tabella 3 : criteri di valutazione dell’appropriatezza degli studi (Jadad, 1996)
1
La randomizzazione è stata descritta?
2
La randomizzazione è stata eseguita in modo appropriato?
3
Lo studio è in doppio cieco?
4
Il valutatore è in cecità rispetto agli outcome?
5
Nell’articolo è descritta la perdita del paziente al follow-up?
6
La perdita del paziente al follow-up è minore del 10-15%?
RISULTATI
Revisioni sistematiche
Sono state incluse nella nostra ricerca due revisioni sistematiche (Tabella 4).
La prima (Pieper et al 2006) indaga i bisogni di conoscenza che i pazienti evidenziano alla dimissione. Dalla
revisione risulta che i bisogni maggiormente apprezzati sono: la gestione del dolore, l’attività di vita, la
comprensione e gestione del trattamento e dei sintomi, la gestione della ferita, come migliorare la qualità di vita e
la gestione delle complicanze.
La seconda (Johnson et al 2003) è una revisione della Cochrane che analizza 2 RCT riguardanti pazienti
pediatrici. In essa vengono confrontate l’educazione basata su informazioni scritte in aggiunta alle informazioni
verbali contro l’informazione solo verbale. In entrambi gli studi emerge un livello di conoscenza maggiore per chi
riceve una educazione maggiormente strutturata.
2
Tabella 4: REVISIONI SISTEMATICHE
Estremi
Pazienti
N. Studi
Interventi
Outcomes
Risultati e commenti
Pieper et al 2006
16
Utilizzo di
questionari scritti e
interviste mirate a
individuare le
informazioni
richieste
Bisogni emersi prima
della dimissione:
• Attività di vita
• Dolore
• Complicanze
• Gestione della
ferita
• Eliminazione
• Stanchezza fisica
• Comprensione e
gestione di
trattamento e
sintomi
• Qualità di vita
Risultati più richiesti:
1. dolore: 12/16
2. attività: 11/16
3. comprensione e gestione del trattamento e dei
sintomi: 9/16
4. gestione della ferita: 8/16
5. buona qualità di vita: 6/16
6. complicanze: 6/16
7. fatica: 3/16
8. eliminazione: 2/16
Pazienti di chirurgia elettiva
3
Johnson et al 2003
Genitori di bambini dimessi
da reparto pediatrico per
acuti
2 RCT
1° rct (Jenkins
1996):
• Informazione
scritta +
verbale
Vs
informazione
solo orale;
2° rct (Issacman
1992):
• (gruppo
sperim.)
informazione
scritta +
verbale Vs
(controllo 1)
verbale
standardizzata
Vs
(controllo 2)
verbale non
standardizzata
•
Livello di
conoscenza dei
genitori
•
Soddisfazione
sulle
informazioni
ricevute
(outcomes misurati
con scala 0 – 1)
Livello di conoscenza:
Nello studio Jenkins 1996 il gruppo sperimentale ha
un punteggio più alto (0,79 d.s 0,15) rispetto al
gruppo di controllo (0,73 d.s.0,16) (p=0,029)
Nello studio Issacman 1992:
conoscenze sulla terapia: g. s. 0,902 ; g. c. 0,765
conoscenza sui sintomi di miglioramento: g. s.:
0,569
g. c. 1: 0,253
g. c. 2: 0,099
(p<0,05)
conoscenza sui segni di complicanze:
g. s.: 0,381
g. c. 1: 0,220
g. c. 2: 0,055
(p<0,05)
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale
g.c.: gruppo controllo
Soddisfazione sulle informazioni ricevute: Nello
studio Jenkins 1996 tra i 2 gruppi non c’è differenza
significativa (g.sper:0,897 / g.contr:0,914).
Nello studio Issacman 1992 emerge un livello di
soddisfazione più alto per il gruppo “informazione
scritta + verbale” (0,96), e per il gruppo “verbale
standardizzata” (0,96) rispetto al gruppo “verbale
non standardizzata” (0,85).
4
Studi primari
Gli studi primari che abbiamo esaminato sono stati descritti nella tabella 6.
La maggior parte di questi, mostrano miglioramenti significativi rispetto allo stato d’ansia dei pazienti che ricevono
un’informazione più approfondita sul loro ricovero e sul’intervento chirurgico. Sappiamo che l’ansia è un
fenomeno complesso, che può manifestarsi con sintomi fisici e psicologici. Dalla nostra revisione emerge che più
il paziente viene educato/informato, minore sarà la sua ansia e di conseguenza il suo stato di benessere psico –
fisico migliorerà.
Dal primo studio (Sheard e Garrud, 2004) emerge una differenza statisticamente significativa, sia per quanto
riguarda il livello d’ansia, che per la percezione del controllo emotivo a favore del gruppo sperimentale, che
possiede una informazione/educazione più approfondita e strutturata, grazie all’associazione di opuscoli scritti e
informazioni orali. Questo studio analizza anche gli effetti sul dolore nel post-operatorio e i dati che emergono
non danno però nessuna indicazione significativa.
Il secondo studio (Fredericks, 2008) è un RCT che valuta l’educazione fornita attraverso una telefonata
informativa, durante il ricovero e dopo la dimissione. Da quanto emerge nello studio gli ultimi giorni del ricovero
ospedaliero non sono il momento migliore per educare il paziente, poiché costituiscono momenti fortemente
stressanti, in cui è pieno di dubbi e paure.
Il terzo studio (Glindvad e Jorgensen, 2005) valuta il dolore percepito in varie fasi del periodo post-operatorio; in
esso emerge solamente una differenza significativa nel settimo giorno a favore di chi è maggiormente informato.
In tutti gli altri momenti di rilevazione, il dolore risulta uguale.
Il quarto studio (Letterstal, 2004) denota come i pazienti che ricevono l’informazione scritta e orale associate
presentino uno stato emotivo migliore rispetto a chi riceve solo indicazioni verbali.
Il quinto (Siggeirsdottir et al, 2005) è probabilmente lo studio che presenta i benefici più eclatanti. Da esso è
emersa, infatti, una differenza significativa sulla durata del ricovero e sulla funzione motoria dei pazienti del
gruppo sperimentale, che ha avuto un programma educativo specifico, rispetto alla riabilitazione post-operatoria.
Tale progetto è stato messo in atto da infermieri, fisioterapisti e terapisti occupazionali ed era basato su
informazioni scritte, verbali e visite a domicilio, a distanza di 2, 4 e 6 mesi dal ricovero.
Il sesto studio (Sørlie et al, 2005) e l’ottavo (Klein-Fedyshin, 2005) hanno entrambi utilizzato dei brevi video come
strumenti educativi. In particolare Sørlie ha confrontato la visione del video, associato all’informazione orale
all’ingresso e alla dimissione, con un piano di educazione e di informazioni verbali standard. Nel gruppo che ha
ricevuto il programma di educazione più approfondito, c’è stato un minor livello d’ansia, una miglior percezione
dello stato di salute alla dimissione e un miglior stato emotivo al follow-up. Klein e Fedyshin nel loro studio
descrittivo hanno proposto invece, un questionario di soddisfazione relativo ad un video di educazione
terapeutica rilasciato al momento della dimissione, al posto dell’educazione verbale. La maggior parte delle
persone che ha risposto al questionario ha valutato con soddisfazione le informazioni fornite dal video.
A nostro avviso, pur essendo uno studio descrittivo, anche il settimo articolo (Pieper et all, 2007) fornisce
informazioni interessanti; analizza le principali preoccupazioni emerse e le credenze errate più frequenti tra i
pazienti. Le preoccupazioni più frequenti sono:
• quali attività poter svolgere;
• come gestire il dolore a domicilio;
• come riconoscere le complicanze della ferita;
• come riconoscere i segni di infezione.
Le convinzioni errate più frequenti riguardano l’antibiotico-terapia: molti pazienti pensavano fosse necessaria fino
alla completa risoluzione della ferita. Altri erano convinti che lasciare scoperta la ferita riducesse i tempi di
guarigione.
Nell’ultimo studio (Solveig, Fagermoen e Hamilton, 2006), al gruppo sperimentale viene fornita un’educazione
terapeutica grazie ad un opuscolo informativo standardizzato, associato all’informazione verbale, mentre al
gruppo di controllo viene data esclusivamente l’informazione orale routinaria. Dai risultati è emerso che il gruppo
sperimentale ha un più alto grado di soddisfazione nell’interazione con l’infermiere e nella percezione delle
informazioni.
5
Tabella 5: STUDI PRIMARI
Autori
Disegno dello studio
Sheard & Garrud
2004
RCT
Limiti dello studio
e Punteggio di
qualità (vedi
Tab.3)
Studio non
condotto in cieco;
al follow up
perdita >15%
Pazienti
Interventi
Risultati
109 pazienti sottoposti a
chirurgia elettiva
3 opuscoli informativi
(come sarà
l’intervento, come
sarà l’anestesia,
come sarà la ripresa
dopo l’intervento) vs
Solo informazione
standard
Livello d’ansia:
g.s.: 39,5/80
g.c.: 44,4/80
(p=0,041)
Percezione di controllo:
g.s..: 45,1/100
g.c.: 31,4/100
(p=0,036)
Dolore post.-operatorio: p>0,05 non
significativo
3
Fredericks 2008
RCT
Studio non
condotto in cieco
4
150 pazienti sottoposti per
la prima volta a intervento di
bypass aorto-coronarico
Educazione
telefonica 24 h. prima
della dimissione con
vs educazione 24 ore
dopo la dimissione
dall’ospedale.
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale
g.c.: gruppo controllo
Differenze non significative per conoscenze e
capacità di autocura e per sintomi.
Livello di ansia:
g. s.: media 69/80 (SD: 15)
g. c.: media 32/80 (SD: 15)
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale
g.c.: gruppo controllo
6
Glindvad &
Jorgensen 2005
RCT, single-blinded
Studio non
condotto in
doppio cieco;
al follow up
perdita >15%
234 pazienti sottoposti ad
intervento elettivo di ernia
inguinale unilaterale
3
Letterstal 2004
RCT, not blinded
Studio non in
cieco;
al follow up
perdita >15%
3
52 pazienti sottoposti a
chirurgia correttiva di
anueurisma aortico
addominale
Gruppo sperimentale:
istruzione preoperatoria
in ospedale, seguita
da un colloquio
telefonico il secondo
giorno postoperatorio.
Gruppo di controllo
informazione
routinaria.
Si è rilevato il dolore
il 1°, il 3°, e il
7° giorno postoperatorio usando
una Visual Analogue
Scale 100mm
Gruppo sperimentale:
informazioni verbali +
opuscolo scritto
Gruppo controllo:
solo informazioni
verbali
Nessuna differenza significativa rispetto al
dolore percepito (sia a riposo che in
movimento, rilevato al 1°gg, al 3°gg post-op) e
al tempo di ripresa dell’attività lavorativa.
Statisticamente, vi è una differenza significativa
(P 0,028) per il
dolore percepito durante il movimento al 7°gg
postoperatorio. La differenza media stimata
era di 7 mm (I.C. 95% 0.7 - 13.1 mm).
Differenza statisticamente significativa per:
stato emotivo nel pre operatorio (g.s. 4.5/10
g.c. 2,1/10 P < 0.004)
stato emotivo nel primo (g.s: 4.7/10 g.c:3.7/10
P < 0.03) e terzo giorno post-op. (g.s.: 4.4/10
g.c.:2,9/10 P < 0.04).
SCALA happy-sad 0–10
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale
g.c.: gruppo controllo
Nessuna differenza statisticamente significativa
per:
• Speranza
• Tranquillità
• Appetito
• Nausea
• Riposo/sonno
7
Siggeirsdottir et al
2005
RCT not blinded
Studio non in
cieco;
perdita al follow
up non descritta
50 pazienti sottoposti a
protesi dell’anca
2
Sørlie et al 2005
RCT; double blinded
Al follow up
perdita >15%
109 pazienti sottoposti a bypass coronarico
5
Pieper et al 2007
Studio descrittivo
76 pazienti con ferita
cutanea (67 persone con
ferita da intervento
chirurgico, 9 persone con
lesioni cutanee )
Gruppo sperimentale:
programma
educativo specifico
rispetto alla
riabilitazione postoperatoria (messo in
atto da infermieri,
fisioterapisti, terapisti
occupazioni con
informazioni scritte e
verbali, e con visite a
domicilio)
Gruppo di controllo:
informazioni di
routine
Gruppo sperimentale:
educazione con
video prima e
durante il ricovero,
informazione verbale
approfondita
all’ingresso e alla
dimissione
gruppo controllo:
informazioni verbali
standard
Differenza statisticamente significativa per:
Durata del ricovero (g.s.: 6,4 giorni g.c.: 10
giorni; P < 0.001)
Valutazione funzionale con scala Oxford Hip
Score:
a 2 mesi: g.s.: 19 ; g.c.:24 p<0.03
a 4 mesi: g.s.: 15 ; g.c.:22 p<0.007
a 6 mesi: g.s.: 14 ; g.c.:21 p<0.001
Nessuna differenza statisticamente significativa
per lo sviluppo di complicanze.
Differenza stat. significativa per:
• livello di ansia alla dimissione (p=0.046)
• migliore percezione di salute alla
dimissione (p=0.005)
• migliore percezione di salute al follow up
(0.040 > p > 0.000)
• migliore livello di ansia al follow up (0.042 >
p > 0.004)
• miglior stato emotivo al follow up (da 6 a 24
mesi) (0,023 > p > 0.004)
Le principali preoccupazioni emerse nei
pazienti sono:
• quali attività poter svolgere a domicilio (5,07
/ 7)
• gestire il dolore a domicilio (4,86 / 7)
• riconoscere le complicanze della ferita
(4,55 / 7)
• riconoscere segni di infezione (4,54 / 7)
Tra le informazioni errate più frequenti nei
pazienti sono emerse:
• è necessario l’antibioticoterapia fino alla
completa risoluzione della ferita (46
persone su 76);
• le ferite hanno bisogno di essere lasciate
aperte all’aria per guarire più velocemente
(69 persone su 76)
8
Klein-Fedyshin
2005
Studio descrittivo
Solveig Fagermoen
& Hamilton 2006
Trial con campione
di convenienza
Randomizzazione
non eseguita;
studio non
condotto in cieco
147 pazienti che hanno
risposto al questionario
(37% dei 396 pazienti a cui
è stato consegnato)
A tutti i pazienti è
stato lasciato un
video educativo al
momento della
dimissione, al posto
dell’educazione
individualizzata da
parte dell’infermiere.
99 pazienti (78.6% di 120)
ai quali è stato consegnato
il questionario
( sottoposti a resezione
prostatica trans ureterale)
Somministrazione
opuscolo informativo
vs Informazione
standard
Il 96% degli intervistati ha guardato il video; di
questi il 92% ha dichiarato che il video è stato
utile per il loro recupero.
L’84% ritiene che il video ha fornito informazioni
che avrebbero ritenuto importante chiedere.
L’88% ha dichiarato di avere acquisito nuove
conoscenze o rafforzato quelle esistenti.
Secondo gli intervistati il video ha incrementato
le loro informazioni soprattutto nell’area delle
attività da modificare (76%), della dieta
appropriata (66%), e della cura della ferita
chirurgica (61%).
Soddisfazione rispetto all’interazione con
l’infermiere:
g.s.: 8.52 / 10
g.c.: 7.54 / 10
P = 0.002
2
Soddisfazione rispetto al grado d’informazioni
percepite:
g.s.: 8.54 / 10
g.c.: 7.17 / 10
P = 0.001
N.B.: g.s.: gruppo sperimentale
g.c.: gruppo controllo
9
Discussione
Dalla nostra revisione si evince come un processo educativo ben articolato apporti sicuri benefici nel paziente
che viene dimesso, dopo essere stato sottoposto ad intervento chirurgico. Purtroppo non è stato possibile
misurare l'entità di questi benefici con un'unica variabile, in quanto negli studi presi in esame sono diversi gli
outcome analizzati e, nel caso in cui lo stesso outcome si ripresenti più volte (ad esempio il fattore ansia), esso
viene descritto utilizzando indicatori diversi da studio a studio. Anche le tipologie d’intervento comparate tra loro
all'interno degli articoli considerati sono varie.
Pertanto l'impossibilità di fornire risultati confrontabili dal punto di vista quantitativo, ha limitato i risultati della
nostra revisione.
In molti studi sono state confrontate le modalità con cui avveniva l'educazione al paziente chirurgico nella fase
del ritorno a casa. Un metodo educativo basato solo sull'informazione orale veniva confrontato con un altro in cui
l'informazione era sia verbale che scritta, tramite la divulgazione di opuscoli, che il paziente poteva rileggere una
volta ritornato al proprio domicilio. In un altro studio, invece, l'informazione orale è stata confrontata con
un'informazione trasmessa tramite video. In un altro caso ancora, il processo educativo era così ben sviluppato e
approfondito che coinvolgeva molte figure professionali, oltre a quella infermieristica e prevedeva molteplici
momenti formativi, sia in ospedale che in seguito a domicilio.
Cercando, comunque, di fare una sintesi dei risultati ottenuti in questa revisione, possiamo evidenziare che il
fattore “ansia” è quello che in ben tre studi si riduce, quando l'educazione terapeutica viene garantita in maniera
più approfondita. In due studi, invece, è lo stato emotivo l’elemento che presenta un miglioramento
statisticamente significativo. In altri studi isolati si riportano casi in cui è l'aspetto dolore a migliorare, oppure la
soddisfazione rispetto all'interazione con l'infermiere. In uno studio si osserva addirittura come la durata del
ricovero si riduca, laddove il processo educativo è più articolato e duraturo.
Interessante è anche lo studio “Fredericks 08” che analizza il momento migliore per dare le informazioni al
pazienti. Da esso non emergono differenze significative per il livello di conoscenze, la capacità di autocura e la
comparsa di sintomi e complicanze; l’unica differenza è nel livello d’ansia che è statisticamente maggiore in chi
avuto informazioni prima della dimissione. Gli ultimi giorni del ricovero ospedaliero non sono quindi il momento
migliore per educare il paziente, poiché costituiscono momenti fortemente stressanti.
Le implicazioni che questi risultati potrebbero avere nella pratica sono diverse. Sono molte le realtà in cui il
processo educativo viene svolto dall'infermiere esclusivamente nella forma orale: fornire all'assistito un opuscolo
scritto eviterebbe il pericolo di non cogliere o dimenticare informazioni importanti e gli darebbe una maggior
sicurezza, in quella delicata fase che è “il ritorno a casa” dopo l'intervento. Un opuscolo scritto avrebbe anche il
vantaggio di garantire una standardizzazione del processo educativo ed eviterebbe il rischio della variabilità
dell'informazione, in base alle capacità comunicative, alle conoscenze ed alle risorse temporali degli operatori.
Allo stesso tempo è bene sottolineare come l'informazione scritta non possa mai sostituire l'educazione orale, ma
integrarla. Infatti, la relazione tra infermiere e assistito deve sempre essere personalizzata, per cogliere le
esigenze specifiche di ogni singolo paziente.
Conclusioni
Dalla revisione che abbiamo svolto emerge che un processo educativo ben articolato apporta benefici nel
paziente chirurgico dimesso.
L’ansia e lo stato emotivo sono i fattori che più frequentemente migliorano.
L’informazione sul proprio stato clinico data ai pazienti e ai familiari favorisce l’aderenza alla nuova condizione di
vita e ai trattamenti da proseguire a domicilio.
Dagli studi analizzati sembrano emergere come importanti sia l’aspetto temporale, che la modalità di
somministrazione delle informazioni, ovvero il momento in cui esse vengono date e la capacità di trasmetterle in
modo adeguato.
Allo stato attuale, tuttavia, le implicazioni pratiche di questa indagine riguardano la correlazione comprovata tra la
maggiore consapevolezza degli ammalati rispetto alla propria patologia e una maggiore sicurezza nell’affrontare
la malattia dopo un’adeguata e corretta informazione.
Conoscere di più la propria malattia e la relativa terapia aiuta a migliorare l’iter clinico – terapeutico, che potrebbe
portare alla guarigione e al recupero delle proprie funzioni residue o, dove non sia possibile, provvedere a
preservarle.
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Autori
Infermiera Mafalda Formicola e-mail: [email protected]
Infermiera Lida Gioachin e-mail: [email protected]
Infermiere Gabriele Nardi e-mail: [email protected]
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