L’IPERTIROIDISMO
“Ecografia ed ecocolor Doppler
nella diagnosi dell’ipertiroidismo”
Hotel Belvedere – 9 aprile 2005
Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico
IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA
•L’ecografia è utile
nell’ipertiroidismo?
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IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA
MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR
THE EVALUATION AND TREATMENT OF
HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM
AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS (AACE):
• L’esame con ultrasuoni non è menzionato tra
le indagini diagnostiche dell’ipertiroidismo
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IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA
Ecografia tiroidea:
Consente di definire la sede, le dimensioni, la
struttura della tiroide nonché l’esistenza di
patologia nodulare.
La sua esecuzione può permettere di precisare le
cause dell’ipertiroidismo, dimostrando ad
esempio ipoecogenicità diffusa nel morbo di
Basedow o ipoecogenicità disomogenea nei casi
di tiroidite subacuta.
Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano
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IPERTIROIDISMO
Ecografia color-Doppler:
Consente di evidenziare la vascolarizzazione
tiroidea, fornendo indicazioni sul grado e sul tipo
di iperfunzione tiroidea.
Si ha ipervascolarizzazione diffusa nel morbo di
Basedow, localizzata peri e intranodulare nel
caso di tessuto nodulare iperfunzionante
Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano
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IPERTIROIDISMO
Scintigrafia tiroidea:
• Fornisce informazioni morfofunzionali.
• Può essere utile per evidenziare noduli
iperfunzionanti (“caldi”) in pazienti con patologia
nodulare dimostrata all’indagine ecografica.
• Da non utilizzare indiscriminatamente per la
diagnosi di ipertiroidismo in tutti i pazienti
Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano
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CAUSE DI IPERTIROIDISMO
• Da stimolatori circolanti (Basedow, tumori secernenti
TSH, corioncarcinoma, iperemesi gravidica)
• Autonomia tiroidea (adenoma e gozzo multinodulare
tossico)
• Distruzione di follicoli tiroidei (tiroiditi)
• Ormoni tiroidei esogeni (tireotossicosi factitia)
• Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k follicolare
metastico, resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei)
David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003
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BASEDOW-ECOGRAFIA
• Volume tiroide lievemente aumentato
• Ecostruttura disomogenea
a) a trama fitta
• Ipoecogenicità:
b) a trama media
c) a trama larga
(Ipoecogenicità presente in circa 100% all’esordio, in oltre
50% in remissione)
• Presenza di uno o più noduli
Più frequenti in aree a carenza iodica e nelle fasi avanzate
della malattia (metimazolo, immunoglobuline stimolanti
la crescita)
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BASEDOW
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BASEDOW
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BASEDOW-ECOGRAFIA
Ecografia in 245 pazienti con Basedow:
• Noduli in 35,1%
FNA:
• K tiroideo in 8/245 (3,3%), un solo nodulo
palpabile
• Prevalenza maggiore in pazienti> 45 anni
Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):719-25
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BASEDOW-ECOCOLOR DOPPLER
• Ipervascolarizzazione parenchimale
diffusa (inferno tiroideo)
Può essere presente anche nella tiroidite di
Hashimoto, ma solo in fase di ipotiroidismo (TSH
elevato), inoltre, il PSV non è elevato e
l’ipervascolarizzazione regredisce dopo terapia
con Tiroxina.
Non presente ipervascolarizzazione nella fase
iperfunzionante della tiroidite di Hashimoto
(distruttiva)
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BASEDOW-POWER DOPPLER
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BASEDOW-COLOR DOPPLER
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BASEDOW-COLOR DOPPLER
PRIMA E DOPO TERAPIA
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HASHIMOTO-COLOR DOPPLER
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HASHIMOTO-COLOR DOPPLER
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BASEDOW-ECOCOLOR DOPPLER
Nei pazienti trattati con antitiroidei ed in
stato di eutiroidismo, la persistenza di
ipervascolarizzazione aumenta la
probabilità di recidiva dell’ipertiroidismo
rispetto ai pazienti con vascolarizzazione
normale
AJR Am J Roentgenol. 1996 Jan;166(1):203-7.
Thyroid. 1997 Dec;7(6):823-8.
Acta Radiol. 2000 Jan;41(1):45-8.
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BASEDOW-DOPPLER
• PSV, DV e RI significativamente aumentati rispetto a soggetti
normali:
• PSV: 51+/-12 contro 20 +/-4 cm/sec,
• DV: 15+/-4 contro 8+/-1 cm/sec,
• RI: 0,71 +/- 0,04 contro 0,60+/- 0,04
Radiol Med (Torino). 1997 Apr;93(4):405-9
• RI: 0.4718 +/- 0.0625 versus 0.55 +/- 0.05
J Am Coll Surg. 2000 Dec;191(6):607-12
• PSV: 110+/- 49 contro 43+/- 9 cm/sec. (sens. 87%, spec
100%)
• RI: non differenza significativa
Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2002 Jan;110(1):32-6
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BASEDOW-PSV
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BASEDOW-RI-PSV
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BASEDOW-RI-PSV
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BASEDOW-DOPPLER
conclusioni
• Tutti gli studi concordano sull’aumento del PSV
nel Basedow rispetto ai soggetti normali o con
tireopatie autoimmuni normofunzionanti, ma con
valori soglia variabili
• Non c’è concordanza sull’utilità dell’indice di
resistenza nell’arteria tiroidea inferiore (RI)
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GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA
Noduli iperfunzionanti numero:
• Nodulo autonomo singolo (3-10%)
• Gozzo multinodulare (15-60%)
• (Graves-Basedow 40-60%)
• (Tiroidite subacuta 5-20%)
• La prevalenza del GMN è maggiore in aree con
carenza iodica
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NODULO AUTONOMO SINGOLO
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GMN TOSSICO
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GMN TOSSICO
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GMN TOSSICO
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GMN TOSSICO
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GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA
Noduli iperfunzionanti consistenza:
• Solidi: 52%
• Misti: 48%
• Anecogeni: 0%
Personale
• Solidi: 48,3%
• Misti: 45,6%
• Anecogeni: 6,1%
La Clinica Terapeutica 149, 191, 1998
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NODULO AUTONOMO SOLIDO
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NODULO AUTONOMO MISTO
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NODULO AUTONOMO MISTO
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NODULO AUTONOMO MISTO
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GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA
Noduli iperfunzionanti ecogenicità:
• Ipoecogeni: 54%
• Isoecogeni: 43%
• Iperecogeni: 3%
Personale
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NODULO AUTONOMO IPOECOGENO
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NODULO AUTONOMO ISOECOGENO
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GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOCOLOR DOPPLER
Vascolarizzazione dei noduli autonomi:
• Ipervascolarizzati: 74%
prevalentemente periferica: 45%
periferica e intranodulare: 55%
• Normovascolarizzati: 24%
• Ipovascolarizzati: 2%
Casistica personale non pubblicata
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NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE
PREVALENTEMENTE PERIFERICA
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NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE
INTRA E PERINODULARE
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NODULO AUTONOMO CON
IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE
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NODULO AUTONOMO IPERVASCOLARIZZATO
(Prima e dopo alcolizzazione)
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NODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATO
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NODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATO
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GOZZO NODULARE TOSSICO-ECO DOPPLER
Ipervascolarizzazione nodulare
nell’adenoma autonomo:
•
•
•
•
Sensibilità: 96%
Specificità: 75%
Valore predittivo negativo: 94%
Valore predittivo positivo: 82%
Journal of Clinical Ultrasound. 1998 Dec;25(2): 63-69
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DD BASEDOW CON NODULI – G.N. TOSSICO
B. con noduli
G. N. tossico
Parenchima
ipoecogeno
ipervascolarizzato
normoecogeno
normovascolarizzato
Noduli
ipovascolarizzati
Uno o più noduli
rispetto al parenchima ipervascolarizzati
Eur J Endocrinol. 2000 Sep;143(3):339-46.
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BASEDOW CON NODULI
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BASEDOW CON NODULI
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BASEDOW CON NODULI
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IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE
•
•
•
•
•
Tiroidite di Hashimoto
Tiroidite post-partum
Tiroidite silente
Tiroidite da Amiodarone
Tiroidite subacuta
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IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO
•
•
•
•
Volume tiroideo variabile
Ecogenicità ridotta
Vascolarizzazione normale o ridotta
PSV normale
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IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO
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DD BASEDOW-HASHIMOTO
BASEDOW
HASHIMOTO
(iperfunzionante)
Ecogenicità
ridotta
ridotta
Vascolarizzazione
aumentata
normale
ridotta
PSV
aumentato
normale
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IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM
•
•
•
•
Volume tiroideo variabile
Ecogenicità +/- ridotta
Vascolarizzazione normale o ridotta
PSV normale
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IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM
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IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM
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IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE
L’ecocolor Doppler è utile nel differenziare
l’ipertiroidismo da Amiodarone di tipo 1 dal
tipo 2:
• Tipo1 (eccesso di iodio in p. con
preesistente tireopatia): tiroide con
vascolarizzazione normale o aumentata
(sospensione dell’Amiodarone, antitiroidei)
• Tipo2 (tiroidite distruttiva in p. senza
tireopatie preesistenti): vascolarizzazione
ridotta (corticosteroidi)
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IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I
(Basedow latente)
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IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I
(Gozzo nodulare tossico latente)
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IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO II
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TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain
ECOGRAFIA
• Volume generalmente di poco aumentato
• Ecostruttura disomogenea per la presenza di
irregolari aree ipoecogene, ad uno od entrambi i
lobi, a volte ipoecogenicità diffusa
• Caratteristica evoluzione asincrona delle lesioni
per cui, mentre alcune aree di parenchima
ritornano ad una quasi normalità, compaiono
nuove aree ipoecogene omolaterali o
controlaterali.
• Piccoli linfonodi latero-cervicali con
caratteristiche di reattività
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TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain
ECOGRAFIA
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TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain
COLOR DOPPLER
• Le aree ipoecogene risultano
caratteristicamente non vascolarizzate
• Il parenchima residuo mostra
vascolarizzazione normale
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TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain
COLOR DOPPLER
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TIROIDITE SUBACUTA di De Quervain
COLOR DOPPLER
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TIREOTOSSICOSI FACTITIA
L’ecografia mostra tiroide di volume
normale, con ecostruttura omogenea,
normale vascolarizzazione e valori normali
di PSV (in assenza di patologia
preesistente)
J Endocrinol Invest. 1996 Oct;19(9):603-6
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ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA?
La scintigrafia esame di primo impiego nella
diagnosi eziologica dell’ipertiroidismo
L’ecocolor Doppler:
• diffusione in tutto il territorio
• non invasivo
• basso costo
• esame di relativamente facile esecuzione
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ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA?
In quali casi l’ecografia è l’esame
strumentale sufficiente per la diagnosi
eziologica dell’ipertiroidismo?
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Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
ECOCOLOR DOPPLER
•Presenza di uno o più noduli
•Parenchima normoecogeno normovascolarizzato
Scintigrafia
(indispensabile)
Terapia chirurgica o
Radiometabolica
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Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>, Ab>)
ECOCOLOR DOPPLER
•Presenza di uno o più noduli
•Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato
?
Scintigrafia non
indispensabile
Basedow con noduli
Terapia medica dell’ipertiroidismo
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Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Ab +
ECOCOLOR DOPPLER
•Volume lievemente aumentato
•Assenza di noduli
•Ecogenicità ridotta
•Vascolarizzazione aumentata
•PSV elevato
Basedow
Terapia
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Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Ab+, TRAb-
ECOCOLOR DOPPLER
•Volume +/- aumentato
•Ecogenicità ridotta
•Vascolarizzazione normale o ridotta
•PSV non elevato
Hashitossicosi
Terapia
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Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Assunzione di Tiroxina
ECOCOLOR DOPPLER
•Volume normale o ridotto
•Ecogenicità normale
•Vascolarizzazione normale
Tireotossicosi factitia
Sospensione Tiroxina
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Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)
Dolore al collo +/- febbricola
ECOCOLOR DOPPLER
•Volume +/- aumentato
•Aree ipoecogene ad uno o entrambi i lobi
•Parenchima normovascolarizzato con vascolarizzazione ridotta o
assente nelle aree ipoecogene
Tiroidite subacuta di De Quervain in fase iperfunzionante
Terapia: antinfiammatori e beta-bloccanti
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Uso di Amiodarone
ECOCOLOR DOPPLER
Uno o più noduli +/vascolarizzati
•Volume +/-
•Volume +/-
•Ipoecogenicità diffusa
•Ecogenicità +/- ridotta
•Vascolarizzazione +
•Vascolarizzazione
notevolmente ridotta
•PSV +
AIT tipo I da gozzo
nodulare tossico
Antitiroidei – Terapia
Radiometabolica
AIT tipo I da Graves
latente
metimazolo + perclorato
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AIT tipo II
Terapia cortisonica
QUIZ
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La relazione sarà scaricabile tra qualche
giorno dal sito web:
http://home.tele2.it/tiroide
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