Esperti in ferite al lavoro
WOUND EXPERTISE
B. Braun Medical SA | Primo numero 2015
Editoriale
Care esperte e cari esperti in ferite,
voi siete impegnati, giorno dopo giorno, nel trattamento delle ferite. Con
Wound Expertise intendiamo supportarvi in questo vostro importantissimo
compito. Wound Expertise vi illustrerà regolarmente le nuove scoperte e i
nuovi riscontri scientifici e vi fornirà suggerimenti utili per il lavoro quotidiano.
Nel primo numero Wound Expertise si occupa dei biofilm: ne illustra il
ruolo in quanto fattori interferenti con la guarigione delle ferite. Benché
i biofilm siano onnipresenti in natura (ad es. carie dentali, tubi di scarico,
acque stagnanti, ecc.) spesso troppo poca attenzione è riservata alla loro
rilevanza clinica in medicina. Uno studio ha rivelato che il 90 % di tutte
le ferite croniche è rivestito da biofilm(1) che ostacolano e ritardano una
guarigione delle ferite rapida e completa.
Cosa potete fare voi, in quanto esperti, contro i biofilm? La massima priorità spetta a una detersione delle ferite rapida ed efficace e pertanto a una
tempestiva identificazione dei biofilm, in quanto questi si espandono rapidamente impedendo un trattamento antimicrobico efficace. Particolarmente efficaci si sono dimostrate in particolare le soluzioni detergenti a base
di poliesanide contenenti tensioattivi come Prontosan®. Queste sostanze
sono superiori alle soluzioni standard tradizionali.
Vi auguriamo una lettura stimolante e attendiamo i vostri feedback.
I biofilm ostacolano la guarigione
della ferita
Sempre più pazienti soffrono di ferite
croniche. Con l’aumentare della speranza
di vita cresce anche il rischio di soffrire
di questa patologia. Se quale conseguenza di una patologia di base sorgono
delle ferite croniche, il decorso della
guarigione si protrae spesso per diverse
settimane o addirittura mesi. Ciò che
serve alle persone con ferite croniche
sono quindi una strategia di trattamento e ausili in modo da poter vivere al meglio la loro vita nonostante la malattia.
Nel trattamento delle ferite croniche gli
operatori sanitari, siano essi medici o infermieri, si trovano sempre di fronte alla sfida
di definire la strategia di trattamento giusta
e di valutare i presidi medici più adatti. Ogni
ferita cronica è diversa dalle altre. Tuttavia
quel che tante di esse hanno in comune è
che i biofilm ne ostacolano una rapida
guarigione.
Cordialmente – Vostra B. Braun Medical SA
1
ohne Biofilm
Il 90 % di tutte le ferite croniche sono rivestite da
biofilm.(1)
10 % senza biofilm
90 %
con biofilm
6 % con biofilm
94 %
senza biofilm
con biofilm
Ferite croniche
Ferite acute
senza biofilm
Che cos‘è un biofilm?
Semplificando, i biofilm sono comunità viventi formate da batteri
inserite in uno spesso strato protettivo mucoso composto da zuccheri, proteine e lipidi. I biofilm si riscontrano tipicamente sulle
ferite croniche. I patogeni batterici
organizzati in biofilm formano una
comunità complessa di batteri sia
aerobici, ossia dipendenti dall’ossigeno, che anaerobici, ovvero non
dipendenti dall’ossigeno. Tali batteri non esistono solamente uno accanto all’altro, ma proliferano e si
organizzano anche reciprocamente
e possono quindi formare una comunità protettivae nutrizionale. Si
circondano di uno strato di muco
compatto, in grado di attecchire
sulle superfici più disparate e che forma uno schermo protettivo
resistente e strutturato che protegge i germi tra l’altro anche da
antibiotici e antisettici.
2
Le ferite possono guarire soltanto dopo che il biofilm è stato
completamente rimosso. Dato che ogni ferita è diversa non vi
sono procedure generali corrette per la rimozione del biofilm.
Tuttavia in linea di principio si
perseguono due obiettivi:
1. la rimozione o riduzione
del biofilm
2. la prevenzione della sua
riformazione
Il grande problema è che i patogeni
di una cultura di biofilm possono formare un nuovo biofilm molto rapidamente. Ed è esattamente questo il
circolo vizioso che occorre spezzare.
Identificare un biofilm su una ferita richiede competenze tecniche approfondite e tanta esperienza. A seconda delle sue caratteristiche e dello stadio il biofilm è una patina diafana e leggermente lucente(2,3).
Le fasi di formazione di un biofilm
Fase 1
Attecchimento reversibile
Fase 2
Attecchimento permanente
Fase 3
Matrice-biofilm protettiva mucosa
I microorganismi sono generalmente considerati unicellulari liberamente fluttuanti.
Tuttavia in condizioni naturali gran parte
dei microrganismi tendono ad aderire alle
superfici per formare poi dei biofilm. Il legame iniziale è reversibile e il biofilm può
ancora venir rimosso facilmente.
Man mano che i batteri si riproducono
aderiscono sempre più saldamente alla
superficie. Si differenziano e modificano
il loro modello di espressione genetica,
al fine di migliorare le loro possibilità di
sopravvivenza. In generale ciò è il risultato
di un tipo di comunicazione reciproca tra
i batteri chiamata «Quorum Sensing».
Dopo che i batteri si sono saldamente
ancorati iniziano a secernere sostanzematrice avvolgenti chiamate «sostanze
polimeriche extracellulari» (EPS) da cui si
forma la matrice ovvero il «muco» protettivo. Piccole colonie batteriche formano
quindi il biofilm iniziale.
Fase 1
Gli accumuli di sostanze microbiche, in
particolare di polisaccaridi, proteine
e lipidi, formano le cosiddette sostanze
polimeriche extracellulari (EPS). Tali sostanze solide formano, mescolate con
l’acqua contenuta, una matrice mucosa
in grado di attecchire ottimamente sulle
superfici delle ferite. Lo strato organico
creato, composto da sostanze nutritive
e altre sostanze, è quindi colonizzato da
germi che, grazie alla buona situazione
nutrizionale, possono proliferare molto
rapidamente sulla superficie. In questo
modo si crea una struttura tridimensionale
eterogenea. A questo punto si parla di biofilm maturo che espelle frammenti e batteri di modo che vengano colonizzate altre
regioni della ferita(4).
Fase 2
Fase 3
(4)
E’ possibile ordinare la pubblicazione
«Biofilm in parole semplici».
NOTA
■■
La prassi dimostra che il 90 % delle ferite croniche è rivestita da biofilm.
■■
Se il decorso della guarigione della ferita ritarda la causa può essere un biofilm.
■■
■■
Se il biofilm è sottoposto a débridment, ciò accelera di norma la guarigione della
ferita e riduce la quantità di essudato.
Non è sempre semplice capire se un biofilm è stato rimosso con successo
(débridement chirurgico, detersione della ferita con Prontosan®).
3
Quale ruolo riveste il biofilm nella guarigione della
ferita?
Una ferita rivestita con biofilm può comportare un aumentato rischio di infezioni. Tuttavia un’infezione sussiste solamente se vengono
diagnosticati i sintomi principali classici elencati qui di seguito. L’obiettivo prioritario del trattamento deve essere quello di evitare in
ogni modo l’infezione della ferita cronica.
Problemi causati dai biofilm
I principali sintomi sono:
■■
Batteri che in un biofilm
sono protetti dai principi
attivi topici
■■
■■
■■
■■
■■
Migrazione e
maturazione dei
cheratinociti
compromessa
Batteri protetti
dagli antibiotici sistemici
Le difese immunitarie
del paziente non sono
in grado di contrastare
l'infezione
In che modo il biofilm ritarda
la guarigione della ferita?
I biofilm proteggono i batteri inclusi dalle
sostanze antimicrobiche. I patogeni sono
meno aggredibili dal sistema immunitario
umano e dalle terapie topiche o sistemiche.
Pertanto le infezioni associate ai biofilm
possono protrarsi per tempi più lunghi.
Ciò significa che da un’infezione acuta
può svilupparsi una cronica (4,5).
NOTA
■■
Quale normale reazione di difesa il corpo reagisce ai batteri con un’infiammazione. Anche i biofilm attecchiti su una ferita scatenano esattamente questo
meccanismo, provocando addirittura un’eccessiva reazione delle difese corporee.
Tuttavia ciò provoca lesioni anche ai tessuti sani e in via di guarigione come
pure alle proteine e cellule immunitarie responsabili del processo di guarigione.
Tale effetto indesiderato compromette in maniera duratura la guarigione della
ferita.
■■
La produzione di essudato nei microorganismi inclusi nel biofilm costituisce il
fondamento per l’ulteriore proliferazione e preservazione del biofilm. I batteri in
sospensione possono riattecchire nel giro di pochi minuti. Iniziano a riorganizzarsi e si circondano rapidamente con un film protettivo. Già dopo 6 – 12 ore
tale biofilm rende i batteri sempre più tolleranti ad antibiotici ed antisettici4).
■■
Il biofilm interferisce in misura significativa con la guarigione della ferita e
comporta quindi un aumentato rischio di infezioni. Pertanto i biofilm devono
essere eliminati in maniera rapida e sicura(4).
4
arrossamento
gonfiore
calore
dolore
impedimento funzionale
maggior quantità di essudato
(in caso di infezione)
Test sperimentali eseguiti in laboratorio
hanno dimostrato che i batteri in sospensione riattecchiscono nel giro di pochi
minuti, divengono progressivamente più
tolleranti ai biocidi come antisettici e antibiotici nel giro di 6 – 12 ore e formano
nuovi biofilm maturi nel giro di 24 ore.
Tali riscontri permettono di concludere
che dopo l’eliminazione del biofilm si hanno a disposizione massimo 24 ore per iniziare un trattamento antimicrobico efficace prima che si formi un nuovo biofilm.
Durante tale lasso di tempo la detersione
della ferita mediante débridement e un
successivo trattamento antimicrobico con
una soluzione detergente come Prontosan®
riducono efficacemente i microrganismi
viventi nel biofilm.
Come si possono rimuovere i biofilm?
Il trattamento più efficace per una ferita cronica è il débridement (sbrigliamento) chirurgico, con cui patine e necrosi vengono
eliminate chirurgicamente. Un débridement (sbrigliamento) accurato e una regolare ravvivatura dei margini lesione favoriscono con
evidenza la riformazione dei tessuti.
Prima della detersione
Dopo la detersione con Prontosan®
Scindere i biofilm con tensioattivi?
I biofilm proteggono i batteri inclusi sempre meglio man mano
che maturano. Pertanto i principi attivi riescono ad agire sui
batteri solamente in maniera limitata o non riescono ad agire
affatto(4). Per la detersione serve quindi una sostanza che scinda
lo schermo protettivo dei biofilm. Per il lavaggio delle ferite con
patina di biofilm si sono dimostrati utili in particolare i prodotti
a base di poliesanide contenenti tensioattivi come ad esempio
Prontosan® Soluzione detergente per ferite(7). I tensioattivi sono
in grado di scindere i biofilm e di favorirne l’eliminazione permanente.
Lo schermo protettivo di un biofilm consiste, come spiegato qui
di seguito, di una miscela d’acqua ed EPS (sostanze polimeriche
extracellulari). Quando su tale film giungono le molecole di tensioattivo, la tensione superficiale dell’acqua contenuta si riduce.
Ciò significa che nello schermo di protezione del biofilm si creano
letteralmente delle brecce che riducono la protezione dei batteri
creata dal biofilm. I tensioattivi hanno inoltre una struttura molecolare specifica. Hanno infatti un componente idrofilo, ossia
fortemente interagente con l’acqua, e uno idrofobo, che non interagisce con l’acqua. Data la parte idrofoba i tensioattivi riescono
a staccare le piccole particelle solide dalle superfici solide. Queste
sono circondate dalle molecole di tensioattivi e tenute in sospensione nell’acqua dai componenti idrofili. In questo modo possono
essere lavate via.
Tensione superficiale
80
70
72 N / m
64.3 N / m
60
50
41.9 N / m
40
30
20
10
0
Acqua depurata
Soluzione ringer
Prontosan®
Come mostrato nella tabella precedente, il tensioattivo betaina
contenuto in Prontosan® Soluzione detergente per ferite riduce
in misura significativa la tensione superficiale ell’acqua(6). Ciò degrada la funzione di schermo protettivo del biofilm e indebolisce
l’aderenza in modo che i biofilm possano essere ridotti o eliminati in maniera efficace. Grazie alla funzione di difesa compromessa
del film, dopo un lavaggio con Prontosan® se necessario i batteri
possono anche essere combattuti meglio, per via topica o sistemica, con sostanze antibatteriche
5
Utilizzo efficace sulle
ferite in presenza
di patina
Poliesanide per la lotta ai batteri
Nel trattamento delle ferite e in particolare per il condizionamento del letto delle stesse
di norma si utilizzano con successo prodotti contenenti poliesanide. Un gruppo di esperti attesta in una dichiarazione di consenso(6) che la concentrazione di poliesanide non
ha un ruolo importante ai fini dell’efficacia del lavaggio delle ferite acute e croniche.
L’azione della soluzione è influenzata invece in maniera determinante dal tempo
d’azione.
NOTA
■■
■■
Ad oggi non sono note incompatibilità. Inoltre fino ad oggi non sono noti batteri resistenti alla poliesanide in quanto il principio attivo distrugge le pareti cellulari dei batteri
in maniera altamente aspecifica(6). Lo studio(7) ha inoltre dimostrato che l’utilizzo di
soluzioni detergenti contenenti poliesanide riduce significativamente il tempo di guarigione rispetto a quelle con soluzione salina / ringer tradizionali.
E’ possibile ordinare la «Raccomandazioni di consenso per l’impiego di prodotti contenenti poliesanide nel
(6)
trattamento delle ferite».
6
■■
Nel trattamento delle ferite di norma si
utilizzano con successo prodotti contenenti poliesanide.
I tensioattivi, come la betaina, sono in
grado di scindere i biofilm e di favorirne
l’eliminazione permanente.
Prontosan® riduce significativamente la
tensione superficiale dell’acqua, penetra il biofilm e agisce sui batteri
Trattamento a lungo termine delle ferite croniche con
medicazioni umide
La succitata raccomandazione di consenso(6) è giunta alla conclusione che dopo un lavaggio della ferita con soluzioni contenenti
poliesanide non è necessario sciacquare via dalla ferita eventuali
residui di soluzione. Anzi, gli esperti ravvisano nei resti di soluzione che rimangono nella ferita addirittura un vantaggio in quanto
la lunghezza del tempo di azione della poliesanide influenza in
modo molto positivo l’effetto di guarigione.
Il trattamento delle ferite croniche continua a costituire una
grossa sfida per la medicina. Buoni risultati del trattamento mostrano le medicazioni per ferite in ambiente umido con soluzioni
saline / ringer neutre fisiologiche. Uno studio(7) che confronta
quale sostanza umida il Prontosan® contenente poliesanide con
una soluzione ringer convenzionale è riuscito a dimostrare che
i risultati della guarigione hanno potuto essere ulteriormente
migliorati:
Successo del trattamento cumulativo in percentuale
100
90
80
Percentuale
70
60
50
40
medicazione per ferite in ambiente
umido con soluzione Prontosan®
30
soluzione salina / ringer
20
10
0
1 mese
2 mesi
3 mesi
4 mesi
5 mesi
Lo studio(7) ha esaminato la guarigione delle ferite in 53 pazienti trattati in maniera convenzionale in 59 trattati con soluzione
Prontosan®. Esso dimostra per Prontosan® un chiaro vantaggio nell’uso rispetta alla terapia convenzionale in ambiente umido con
soluzione ringer. Prontosan® ha contribuito in misura notevole a una miglior detersione della ferita e a un ambiente della ferita
locale vantaggioso e ha accelerato l’inizio dei processi riparatori fino alla chiusura totale della ferita. Nel giro di 5 mesi sono
guarite 56 delle 59 ferite totali, pari al 95 percento delle ferite.
Le ferite sono guarite significativamente prima e con una frequenza superiore. Lo studio indica che è possibile supporre che
Prontosan® contribuisca a minimizzare incrostazioni, patine di fibrina e in particolare i biofilm.
E’ possibile ordinare lo studio «Soluzione Prontosan® o trattamento standard» (in tedesco).
(7)
Per i pazienti una guarigione delle ferite più rapida e soprattutto qualunque infezione evitata costituiscono un enorme vantaggio e soprattutto un autentico guadagno in termini di qualità della vita.
Prontosan® favorisce la guarigione della ferita mediante l’esclusiva combinazione di poliesanide e
betaina.
7
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Concorso
Manifestazione
Quale percentuale di tutte le ferite croniche è rivestita da biofilm?
02.02.16 (in tedesco)
Basler Dekubitus- und Wundseminar
Ospedale universitario di Basilea
A) 6 %
B) 70 %
C) 90 %
Come si chiama il tensioattivo presente in Prontosan® Soluzione
detergente per ferite che scinde il biofilm?
A) Betasina
B) Betaina
Le prime 15 risposte vincono due ingressi
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il concorso sulla nostra pagina iniziale
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Termine finale per l’invio 31.01.2016.
C) Betalina
11.02.16 (in tedesco)
Wound Specialist Day
Ospedale universitario di Zurigo
19.02.16 (in tedesco)
ZWM Update Tage
Novotel Airport Messe, Zurigo
24.02.16 (in tedesco)
Wundnetz Bern (Ora: 17.00 – 20.00)
Berner Bildungszentrum, Berna
… oppure a mezzo fax: 0800 83 00 32
Funzione
Istituzione
Indirizzo
NPA / Località
e-mail
… oppure per mail: [email protected]
8
Materiale
informativo
Potete richiedere le seguenti informazioni
sulla nostra pagina iniziale
www.bbraun.ch :
■■ Biofilm in parole semplici
®
■■ Prontosan «made easy»
■■ Raccomandazioni di consenso per l’impiego di prodotti contenenti poliesanide
nel trattamento delle ferite
®
■■ Soluzione Prontosan o trattamento
standard (in tedesco)
Fonti: (1) Attinger C. Wolcott R. Clinically Addressing Biofilm in Chronic Wounds. Advances in Wound Care 2012;1(3):127-132. (2) K. Protz,
W. Sellmer, Aspekte der Wundspülung, Medizin & Praxis «Venenerkrankung / Ulcus cruris», Juli 2012: 65-71 (3) H.-D. Hoppe, V. Gerber, Beläge auf
chronischen Wunden – Fibrin, Nekrosen, Biofilm, Medizin & Praxis «Wunddébridement und Wundrandpflege», Oktober 2010: 28-31 (4) Phillips PL,
Wolcott RD, Fletcher J, Schultz GS. Biofilm in parole semplici. Wounds International 2010; 1(3) (5) Steven L. Percival, Philip G. Bowler, Biofilm und
seine potentielle Rolle in der Wundheilung, Wounds 16, (7) 2004: 234-240 (6) Roth B., Holtz D, Mayer D, Läuchli S., Traber J., Raccomandazioni di
consenso per l’impiego di prodotti contenenti poliesanide nel trattamento delle ferite, Praxis 2011 (9), 531-537 (7) Eberlein Th., Fendler H, Hoffmann M., Prontosan®-Lösung oder Standard-Behandlung?, Die Schwester Der Pfleger 2006 (9)
AC2282_12.2015
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