Mauro Carducci– COQ ASL VCO
1
2
molecola
formulazione
indicazioni
Crema 5%
Condilomi
BCC superf.
AK
Ingenolo mebutato citotossico
immunomodulatore
gel
AK
Diclofenac sodico
antinfiammatorio
gel
AK
5-fluoracile
citotossico
Non disponibile
Imiquimod
immunomodulatore
3
terapia
indicazioni
Crioterapia
Ak-SCC in situ-BCCs
Laser
CO2-Erbium YAG
Ak-SCC in situ-BCCs
Elettrochirugia - dtc
Ak-SCC in situ-BCCs
Radioterapia
BCC- SCC
esclusivo-curativo,
palliativo-citoriduttivo,
adiuvante.
4
terapia
indicazioni
PDT
Ak-SCC in situ-BCCs
Elettrochemioterapia
L’Elettrochemioterapia (ECT) è una
metodica utilizzata per il trattamento
locale dei tumori primitivi cutanei
(carcinoma basocellulare e
spinocellulare, Sarcoma di Kaposi) e
delle metastasi cutanee e
sottocutanee, non trattabili
chirurgicamente di MM
5
Telfer, N.R., Colver, G.B. and Morton, C.A. (2008), Guidelines for the management of basal cell
carcinoma. British Journal of Dermatology, 159: 35–48. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08666.x
6
Morton, C.A., Birnie, A.J. and Eedy, D.J. (2014), British Association of Dermatologists' guidelines for the
management of squamous cell carcinoma in situ (Bowen's disease) 2014. British Journal of Dermatology,
170: 245–260. doi: 10.1111/bjd.12766
7
SIDEMAST 2011
8
Imiquimod crema 5%
indicazione
Carcinomi basocellulari
superficiali nei pazienti
adulti:
Cheratosi attinica nei
pazienti adulti
posologia
5 volte alla settimana (esempio: da lunedì a
venerdì), per circa 8 ore, per 6 settimane
3 volte a settimana (esempio: lunedì, mercoledì
e venerdì), per circa 8 ore, per 4 settimane
9
Caso 1: SCC in situ cuoio cappelluto, fronte, dorso
mani, preauricolare sx e AK multiple diffuse
10
Trattamento combinato
Tertapia topica con Imiquimod
Tertapia chirugica
11
Inizio terapia con Imiquimod
04 12 2012
controllo 4 m.
07 01 2013
controllo 12 m.
12
Inizio terapia con Imiquimod
04 12 2012
controllo 4 m.
07 01 2013
controllo 12 m.
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Caso 2: Lentigo Maligna – terapia off
label
02/2014
15
Caso 2: Lentigo Maligna – terapia off
label
04/2014
07/2014
02/2014
10/2014
16
Caso 3: SCC in situ malare dx – off
label
trattamento prechirurgico
17
Controllo alla 2° settimana di terapia
Controllo a 2 settimane dalla fine trattamento
18
19
terapia
indicazioni
PDT
Ak-SCC in situ-BCCs
La terapia fotodinamica è il trattamento non chirurgico
delle lesioni cutanee quali la cheratosi attinica, il morbo
di Bowen, il carcinoma basocellulare.
Prevede l’utilizzo di farmaci fotosensibilizzanti topici
che, attivati da bande di luce visibile, inducono la
morte selettiva delle cellule tumorali.
20
La
storia
Le prime notizie di una seppur primitiva PDT risalgono al 1400 a.C.,
allorchè Egizi, Greci e Indiani iniziarono ad utilizzare una sostanza
fotosensibilizzante e la luce per la cura della psoriasi e della vitiligine.
Nel 1903 il termine “fotodinamica” fu coniato dal Prof. von Tappeiner per
descrivere l’effetto citotossico del fotosensibilizzante acridinico,
fotoattivato con luce artificiale, su sistemi cellulari in vitro. Nel 1904 von
Tappeiner e Jesioneck utilizzarono eosina al 5% e luce visibile per il
trattamento di tumori cutanei.
Indicazioni
Nel 1999 la PDT è stata approvata dalla FDA per il
trattamento delle cheratosi attiniche, del M di
Bowen e degli Epiteliomi basocellulari superficiali
21
„Zur Behandlung der Hautcarcinome
mit fluorescirenden Stoffen“
64-yrs old patient with
ulcerating BCC
Remission 1 month after PDT after topical
application of 5% Magdala red dye
and irradiation with sunlight
Jesionek & von Tappeiner 1905
22
„Zur Behandlung der Hautcarcinome
mit fluorescirenden Stoffen“
64-yrs old patient with
ulcerating BCC
Remission 1 month after PDT after topical
application of 5% Magdala red dye
and irradiation with sunlight
Jesionek & von Tappeiner 1905
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„Zur Behandlung der Hautcarcinome
mit fluorescirenden Stoffen“
64-yrs old patient with
ulcerating BCC
Remission 1 month after PDT after topical
application of 5% Magdala red dye
and irradiation with sunlight
Jesionek & von Tappeiner 1905
24
La PDT è una metodica non invasiva che utilizza una sostanza
fotosensibilizzante per via topica e una sorgente luminosa allo scopo
di indurre l’apoptosi selettiva delle cellule tumorali o comunque
atipiche mediante eventi fotofisici, fotochimici e fotobiologici.
Indicazioni:
Trattamento di cheratosi attiniche di lieve spessore o non
ipercheratosiche e non pigmentate del viso e del cuoio capelluto,
nei casi in cui le altre terapie si considerano meno appropriate.
Esclusivamente per il trattamento di carcinoma basocellulare
superficiale e/o nodulare per il quale non sono indicate le altre
terapie disponibili, a causa di possibile morbilità associata al
trattamento e scarso esito cosmetico, quali lesioni sulla parte
centrale del viso o sulle orecchie, lesioni su cute gravemente
danneggiata dal sole, lesioni estese o ricorrenti.
Trattamento del carcinoma a cellule squamose in situ (malattia di
Bowen) laddove l’asportazione chirurgica sia considerata
un’alternativa meno appropriata.
25
CHERATOSI ATTINICHE
Lesione subclinica
AK
Carcinoma in Situ
SCC
La probabilità che una singola AK evolva in SCC invasivo è dello 0,085%.
Il Rischio Relativo di sviluppare un SCC invasivo aumenta con l’aumentare del
numero delle lesioni: l’RR aumenta dall’1% con 5 lesioni o meno fino al 20%
in presenza di più di 20 lesioni.
Il rischio è più elevato nei pazienti immunosoppressi.
26
Da P.Pavone: Pollenzo 2013
AK multiple e campo di cancerizzazione
 Il concetto di “campo di cancerizzazione" è stato
introdotto da Slaughter et al. nel 1953, quando
studia la presenza di tessuto istologicamente
anomalo nelle aree circostanti il carcinoma
squamocellulare della mucosa orale
27
CAMPO DI CANCERIZZAZIONE o FIELD CANCERIZATION
Area di cute in prossimità della neoplasia principale che
anche se appare normale clinicamente potrebbe celare nelle
vicinanze cellule neoplastiche geneticamente modificate che
nel tempo possono portare a recidive o a nuove neoplasie.
28
METHYL
AMINOLEVULINATE
Molecola lipofilica stabile
Velocità di penetrazione
Selettività per le cellule neoplastiche
Effetti sistemici assenti
O
H2C
CH2
NH2 H2 C
O
CH3
O
MAL
Meccanismo di azione:
Dopo l’applicazione topica di metil aminolevulinato, si riscontra un
accumulo delle porfirine a livello intracellulare nelle lesioni
cutanee trattate. Le porfirine intracellulari (fra cui PpIX) sono
composti fotoattivi e fluorescenti e, se fotoattivati in presenza di
ossigeno, formano ossigeno singoletto, che danneggia i comparti
cellulari, in particolare i mitocondri. L’attivazione luminosa delle
porfirine accumulate induce una reazione fotochimica con
conseguente fototossicità ai danni delle cellule bersaglio esposte
alla luce.
29
Applicazione del fotosensibilizzante

Applicazione del MAL
approx. 0.1 cm di spessore
approx. 1.0 cm di overlap
30
Applicazione della crema
0.9
3.0 cm
cm
31
32
La diagnosi con la fluorescenza
MAL-PDT si accumula selettivamente nelle cellule
Wood’s light
Pink-red fluorescence
 Visualizza le lesioni non apprezzabili clinicamente
 Evidenzia il campo di cancerizzazione
33
La Fotodiagnosi
Cosa evidenzia la luce di Wood a livello cutaneo
Bianco = ipercheratosi
Blu / Bianco = pelle normale sana
Blu / Marrone = iperpigmentazioni
fluorescenza brillante = cheratosi attiniche
fluorescenza debole= campi di cancerizzazione
34
La fluorescenza
Visualizzazione delle AK e del campo di cancerizzazione
mediante Applicazione di MAL
35
 Visualizzazione delle
lesioni attiniche e del
campo di cancerizzazione
36
prima
1° trattamento PDT
37
prima
1° trattamento PDT
2° trattamento PDT delle lesioni residue
38
39
Valutazione
clinica
12 11 2012
estensione

fluorescenza

fluorescenza
scala RGB

ipercheratosi

Piccole
erosioni

11 03 2013
40
41
42
43
44
45
46
F.U.
04-2012
05-2013
47
F.U.
11-2012
03-2013
48
2° trattamento.
06-2012
7-2012
49
2° trattamento.
01-2014
02-2014
50
2° trattamento.
01-2014
02-2014
51
2° trattamento.
05-05-2014
26-05-201452
F.U.
53
Nuove prospettive
Day Light PDT
DL-PDT con MAL
Studi clinici di fase III
Fernanda Distante MD
Medical Advisor, LSO and Pharmacovigilance Manager
Studio Australiano1
Studio Europeo2
COMET 1:
2: in
2 studi multicentrici randomizzati, controllati COMET
intraindividuali,
cieco per l’investigatore: DL-PDT vs c-PDT (con MAL)
7 sedi in Australia
da Marzo a Maggio 2012
18 sedi in Europa
da Luglio a Ottobre 2013
60°


50°



40°






 



Prevalenza delle AK attorno al 60% in Australia
1. Rubel D, et al. British Journal of Dermatology (Accepted manuscript online) 2014
2. Lacour JP, et al. COMET 2 study, EURO-PDT 2013 Nice. Data on file

Risposta clinica a 12 settimane
Tasso di
risposta
completa
delle lesioni
Elevata efficacia di DL-PDT con MAL dopo 1 sessione
Non inferiorità a c-PDT
COMET 1 - Australiano
AK lievi
COMET 2 - Europeo
AK lievi e moderate
1. Rubel D, et al. British Journal of Dermatology (Accepted manuscript online) 2014
2. Lacour JP, et al. COMET 2 study, EURO-PDT 2013 Nice. Data on file
Tollerabilità: Dolore significativamente
quasi assente con DL-PDT
Scala VAS
p<0.001
p<0.001
COMET 1
COMET 2
1. Rubel D, et al. British Journal of Dermatology (Accepted manuscript online) 2014
2. Lacour JP, et al. COMET 2 study, EURO-PDT 2013 Nice. Data on file
Efficacia a 6 mesi (studio Australiano)
Elevata % di risoluzione completa dopo 6 mesi
Risposta completa del 96,8% per DL-PDT vs 97,1% per c-PDT
1. Rubel D, et al. British Journal of Dermatology (Accepted manuscript online) 2014
2. Lacour JP, et al. COMET 2 study, EURO-PDT 2013 Nice. Data on file
Conclusioni: DL-PDT vs c-PDT
EFFICACIA NON INFERIORE
EFFICACIA
ANCHE LESIONI
MULTIPLE
ED AREE ESTESE
MIGLIORAMENTO TOLLERABILITA’
DOLORE QUASI ASSENTE
SEMPLIFICAZIONE DEL TRATTAMENTO
«GOOD CONVENIENCE» PER MEDICO E
PAZIENTE?
Concludendo, ci sono sicuramente
elementi per ritenere che l’approccio
innovativo alla PDT con DL possa aprire
davvero nuovi scenari nella terapia
fotodinamica .
Una terapia che si presta infatti al
trattamento di lesioni multiple, con dolore
quasi assente e con tempi e procedure
patient-friendly ha infatti tutte le
caratteristiche perché possa diffondersi
nella pratica dermatologica.
60
Cansema® is a miraculous product with a
miraculous history.
Cansema® is a topical ointment that, when
applied to cancerous lesions of the dermis
and epidermis, necroses the aberrant
tissue (i.e. kills the cancer cells), creates
an "eschar" (what would appear to the
layman as a pus formation) -- after which
the body itself expels the "scab," leaving a
pit ("decavitated area"). Over a period of
several weeks this "decavitated area"
heals over, usually leaving a slightly
depigmented area where the lesion was
removed.
.. e qualcuno si cura così !!!!
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