Equilibrio Acido-Base Prof. M. Pinzani pH [H+] PaCO2 Partial pressure CO2 PaO2 Partial pressure O2 HCO3- Bicarbonate BE Base excess SaO2 Oxygen Saturation BE - eccesso di basi - esprime la componente metabolica dell’eq. acido/base ed equivale ai mmEq di bicarbonato che devo aggiungere a 1 L di sangue di un soggetto con PaCO2 normale per riportare il pH a 7.40. n.v.: +/- 2 - al disotto di - 2 si è consumato bicarbonato per causa metabolica, acidosi metabolica. - al disopra di +2 c’è un eccesso di bicarbonati, alcalosi metabolica. Cos’è il pH ? • [H+] • log [H+] • -log [H+] • log 1/[H+] • 1/log [H+] pH or [H+] 7.70 7.60 7.52 7.45 7.40 7.35 7.30 7.26 7.22 7.19 7.15 7.12 7.10 7.07 7.05 7.02 7.00 6.90 6.80 1000 100 [H+] nmol/L [H+] nmol/L pH 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 126 158 10 1 Reference ranges: [H+]: 35 - 45 nmol/L pH: 7.45- 7.35 6.8 7.0 7.2 pH 7.4 7.6 7.8 Henderson-Hasselbalch Equation + H + HCO 3 H 2CO3 pH = pK + log CO2 + H O 2 [ HCO3-] [pCO2] [H+] homeostasis requires a balance between H+ production and regeneration of HCO3- Primarly altered in metabolic disorders Altered by buffering pH = pK + log [ HCO3-] [pCO2] Primarly altered in respiratory disorders The result of the interplay between metabolic and respiratory components Altered by renal compensation for respiratory disorders Metabolic component Respiratory component Altered by respiratory compensation for meabolic disorders Acid-Base Homeostasis Metabolism Input Output Maintenance of Normal [H+] Buffers Acid production • total CO2 CO2 + H2O 15 - 25 Mol/day H2CO3 •Non-carbonic acids Food >> Medication Metabolic intermediates Lactic acid Pyruvic acid Acetoacetic acid H+ + HCO3- 40 - 80 mmol/day Nonvolatile acids Nonvolatile acids are removed instantaneously from body fluids by reaction with buffers. In extracellular fluid, bicarbonate is converted to water and carbon dioxide, which is excreted by the lungs. Although this mechanism minimizes changes in acidity, it destroys bicarbonate and uses up cell buffer capacity. Buffering Systems – tampone Carbonicritenuto Acid-Bicarbonate Il sistema di maggiore importanza il sistema acido carbonico– è Haemoglobin bicarbonato, considerato come sistema aperto. – Phosphate Ciò è dovuto al fatto che esistono precisi – Proteins meccanismi fisiologici nella regolazione delle – fondamentali Ammonia (la CO è regolata componenti 2 - dal rene). – respiratorio, Misc organic acids dal sistema l’HCO 3 Sites of Acid-base metabolism Lungs Kidneys GI tract Liver Respiratory Component function of the lungs Carbonic acid H2CO3 Approximately 98% normal metabolites are in the form of CO2 CO2 + H2O H2CO3 excess CO2 exhaled by the lungs Role of the Lungs The normal level of CO2 in body fluids is fixed around 40 mmHg by the lungs. Although CO2 reacts with water and body buffers during transport from cells to pulmonary alveoli, no net change in body fluid composition results, since CO2 excreted by the lungs is equal to the CO2 produced by cells. The principal acid product of metabolism is CO2, equivalent to potential carbonic acid. Tissue Gas Exchange CO2 O2 A livello alveolare, l’ossigenazione dell’Hb sposta gli H+ legati ai - formando H CO e quindi + tamponi che si combinano con HCO 3 2 3 2 2 la CO2 viene eliminata. CO H Hb+O La riduzione della PaO chemocettori del glomo - 2 (rilevata + dai + carotideo) e l’aumento 3 della PaCO2 (rilevata dai chemocettori 2 del centro respiratorio midollare) sono i parametri che nel soggetto normale consentono di mantenere un’ossigenazione adeguata e valori di PaCO2 entro i limiti fisiologici nonostante il notevole carico quotidiana di CO2. HCO +H Cl H +HbO Metabolic Component Function of the kidneys base bicarbonate Na HCO3 Process of kidneys excreting H+ into the urine and reabsorbing HCO3- into the blood from the renal tubules 1) active exchange Na+ for H+ between the tubular cells and glomerular filtrate 2) carbonic anhydrase is an enzyme that accelerates hydration/dehydration CO2 in renal epithelial cells Role of the Kidney 1) retention of extracellular bicarbonate 2) excretion of protons of nonvolatile acids produced by metabolic processes. Both functions are served by secretion of protons into tubular fluids (Na-H+-ATPasi pump). Protons secreted are derived from carbonic acid (= CO2), removal of protons generates bicarbonate in the tubular cell. This bicarbonate is reabsorbed with filtered sodium. When secreted protons are buffered by filtered bicarbonate, it is destroyed (not destroyed when protons are buffered by other urinary buffers). The bicarbonate lost in this process is replaced by bicarnonate generated in tubular cells. Secreted H+ has four possible fates - 1 - about 98% of secreted H+ titrates is filtered HCO3- in a reclamation process - 2 - about 1% is buffered by NH3 to form NH4 - 3 - about 1% is buffered by other tubular buffers, for the most part HPO4--, to form titratable acid - 4 - a minute amount of H+ remains free in the final urine Renal Acid Excretion The kidneys regulate plasma [HCO3-] and acid-base balance by reclaming filtered HCO3- and by generating new HCO3- to replace that lost internally in titrating metabolic acid and externally from the gastrointestinal tract. Secretion of H+: - to reclaim filtered HCO3- secretion of H+ that is not needed to reclaim filtered HCO3- results in the generation of new HCO3-, and formation of NH4+ and titrable acid. Renal Reclamation of Bicarbonate HCO3- H2CO3 Na+ H+ CO2 Na+ HCO3- H2CO3 CO2 + H2O Renal Generation of Bicarbonate HCO3- H2CO3 CO2 Na+ H+ Na+ HPO4= H2PO4 Glutamine NH4+ NH3 Tubular lumen Proximal tubular cell Na+ Na+ HCO3- + H+ Peritubular fluid H+ HCO3- K+ H2CO3 H2CO3 CA H2O + CO2 CA H2O + CO2 HCO3- Na+ Mineralo-corticoid Action in the Kidney Acid-Base in the G-I Tract CO2 + H + HCO3 Equilibrio AB: valori normali pH 7.35 – 7.45 (7.38 - 7.42) PaCO2 35 – 45 mmHg PaO2 80 – 100 mmHg HCO3 22 – 26 mmol/L BE -2 +2 SaO2 >95% Acid-Base Pathology Acidosis Acidosi: eccesso relativo di radicali acidi nel sangue per Metabolic accumulo oppure per perdita di radicali basici. Alkalosis Alcalosi: eccesso relativo di radicali basici nel sangue per accumulo o perdita di radicali acidi. Acidosis Respiratory Alkalosis Acidosis pH < 7.35 Alkalosis pH > 7.45 PCO2 > 45 PCO2 < 35 HCO3 < 22 HCO3 > 26 Disturbo pH pH H+ Alterazione Compenso Acidosi metabolica HCO3- PaCO2 Acidosi respiratoria PaCO2 HCO3- Alcalosi metabolica HCO3- PaCO2 Alcalosi respiratoria PaCO2 HCO3- CO2 Acidosi Metabolica in quanto la CO2 esprime una aumentata attività ventilatoria Ridotta attività ventilatoria quindi acidosi respiratoria Alcalosi non dipende da meccanismi ventilatori quindi alcalosi metabolica Eccesso di attività ventilatoria quindi alcalosi respiratoria pH HCO3- PaCO2 7.32 14 28 - ACIDOSI METABOLICA 7.47 14 20 - ALCALOSI RESPIRATORIA 7.51 38 49 - ALCALOSI METABOLICA 7.40 24 40 - NORMALE 7.22 26 60 - ACIDOSI RESPIRATORIA Alterazione primitiva Compenso e sua entità Acidosistabilire Metabolica HCO Diminuzione di 1.2 mmHg della PaCO per è Per se l’alterazione acido-base in atto ogni decremento degli HCO di 1 mEq/L semplice oppure complessa, è sufficiente conoscere Alcalosi Metabolica HCO compensatoria Aumento della PaCO di 0.7 mmHg per ogni l’entità della risposta prevedibile per aumento di 1 mEq/L di HCO ogni alterazione primitiva e quindi valutare se l’entità Acidosi Respiratoria del compenso in PaCO atto corrisponde o meno a quanto acuta Aumento degli HCO di 1 mEq/L per ogni teoricamente previsto. aumento di 10 mmHg di PaCO , in quanto 3 - 2 3 3 - - 2 3 - 2 3 - 2 sono solo parzialmente funzionanti i meccanismi renali cronica Aumento degli HCO3- di 3.5 mEq/L per ogni aumento di 10 mmHg di PaCO2, in quanto i meccanismi renali sono a pieno regime Il compenso atteso si basa sull’osservazione che per Alcalosi Respiratoria PaCO una variazione primitiva di Riduzione PCO2deglioHCO di dibicarbonati, acuta 2 mEq/L per ogni decremento di 10 mmHg della PaCO esistono delle quote di compenso. 2 3 - 2 cronica Riduzione degli HCO3- di 5 mEq/L per ogni decremento di 10 mmHg della PaCO2 Esempio: tasso di HCO3- di 14 mEq/L (cioè ridotto di 10 rispetto al v.n. di 24) ci dovremmo aspettare un decremento della PaCO2 che da 40 mmHg dovrebbe passare a 28 mmHg (10 X 1.2) = 12 mmHg (cioè 40-12 = 28). pH = 7,32 HCO3- = 14 PaCO2 = 28 rappresenta un quadro di acidosi metabolica pura. Se la PaCO2 fosse 35 mmHg, sarebbe associata un’alterazione che determina un aumento della PaCO2 e questa alterazione è l’acidosi respiratoria. Qualora non si riesca ad ottenere un campione di sangue arterioso Ogni 10 mmHg di PaCO2 il pH si sposta di 10 decimali. La differenza Artero-Venosa di CO2è un parametro ~ PaCO – pH Relationship fisso (5 mmHg), 2 Nel sangue venoso è80presente7.20una maggiore quota di bicarbonati, va quindi una correzione di 60 applicata 7.30 0.02. 40 7.40 Dunque da un campione di sangue venoso posso 30 7.50 ottenere una buona stima del pH, PaCO2 e BE. 20 7.60 Metabolic Alkalosis pH 7.50 PaCO2 45 HCO3 30 Cause di Alcalosi Metabolica Perdite di H+ Eccesso di HCO3Alcalosi da contrazione della volemia Perdite di H+ Eccesso -diGastroenteriche HCO3rimozione di secrezioni gastriche tramite vomito o SNG - Trasfusioni di antiacida sangue in particolare con resine a scambio ionico terapia - Somministrazione di NaHCO diarrea con perdite di cloruri 3 - Sindrome da eccessivo apporto di alcali col latte - Renali diuretici d’ansa o tiazidici Alcalosi da contrazione della volemia eccesso di mineralcorticoidi dopo ipercapnia cronica - Diuretici dell’ansa bassa introduzione di cloruri - Perdite alte gastriche in pazienti con acloridria dosi di carbencillina o di altri derivati della pennicillina - Sudorazione abbondante in pazienti con fibrosi cistica ipercalcemia compresa la Milk-alkali syndrome - Passaggio all’interno delle cellule ipopotassiemia alimentazione dopo digiuno prolungato L’ipovolemia agisce sia come causa di alcalosi metabolica se i liquidi perduti contengono minime quote di HCO3- (alcalosi da contrazione), ma soprattutto come fattore rilevante nel mantenimento dell’alcalosi. Nelle condizioni di ipovolemia (stati edematosi, CHF, cirrosi epatica, vomito, diarrea), l’aumentato riassorbimento di HCO3- è legato all’iperaldosteronismo secondario che, aumentando la quota di Na+ riassorbita a livello dei dotti collettori, favorisce la secrezione di H+. La deplezione di cloruri mantiene l’alcalosi metabolica attivando sia la macula densa con produzione di renina ed iperaldosteronismo, si la pompa H+-ATP-asi presente nei tubuli collettori. Anche l’ipoKaliemia è un potente stimolo alla secrezione di H+ cui consegue il riassorbimento di HCO3-. L’escrezione urinaria di Cl- è inferiore a 15 mEq/L nelle forme associate ad ipovolemia (ed ipocloremia). Nell’iperaldosteronismo (eccesso di mineralcorticoidi con ipervolemia) l’escrezione di Cl- è maggiore. Tale regola non vale in presenza di marcata ipoKaliemia (< 2 mEq/L) perché il rene non riesce a trattenere Cl-. Sintomi e Segni dell’Alcalosi Metabolica I pazienti possono essere completamente asintomatici o presentare: - sintomi legati all’ipovolemia astenia crampi muscolari capogiri in ortostatismo - sintomi legati all’ipoKaliemia poliuria polidipsia debolezza muscolare - sintomi legati all’alcalemia parestesie spasmi carpali-tarsali capogiri L’esame fisico del paziente può far rilevare i segni dell’ipovolemia: - secchezza della cute e delle mucose, bassa pressione venosa giugulare, ipotensione posturale. Respiratory Alkalosis pH 7.50 PaCO2 30 HCO3 22 Cause dell’Alcalosi Respiratoria Ipossiemia Malattie Polmonari Malattie Polmonari Ipossiemia Stimolazione diretta del centro del respiro - Malattie polmonari - Iperventilazione psicogena o volontaria - Insufficienzapolmoniti epatica - Setticemia da Gram-negativi fibrosi interstiziale - Intossicazione da salicilati embolia - Esiti di correzione di acidosi metabolica - Gravidanza eedema fase luteinica del ciclo mestruale (dovuta al progesterone) - Malattie neurologiche - Scompenso cariaco accidenti cerebrovascolari - Ipotensione o grave anemia tumori pontini Ventilazione Meccanica - Vita ad alta quota I meccanismi di compenso che si realizzano in questa situazione, sono infatti il passaggio di H+ dalle cellule al settore extracellulare dove si uniscono agli HCO3-, riducendone la quota plasmatica e la riduzione dell’escrezione renale di acidi. Il primo meccanismo si attiva pressoché istantaneamente, mentre il secondo meccanismo inizia entro 2 ore ma diviene pienamente efficace nell’arco di 2-3 giorni. La risposta renale è caratterizzata da bicarbonaturia e ridotta escrezione renale H+ ed è un diretto effetto dell’alcalosi sulle cellule renali. Sintomi e Segni dell’Alcalosi Respiratoria L’alcalosi respiratoria determina una maggiore eccitabilità di membrana e riduce il flusso ematico cerebrale. I sintomi sono, pertanto, prevalentemente neurologici: - distrazione - alterazione dello stato di coscienza - parestesie alle estremità - crampi - spasmo carpopedale - sincope I sintomi sono più frequenti in caso di alcalosi respiratoria acuta, specialmente se la PaCO2 scende al di sotto dei 25-30 mmHg. N.B. un reperto biochimico interessante è la riduzione del Pi plasmatico (fino a 0.51.5 mg/dL) per aumentato ingresso di fosfati all’interno delle cellule. Talora ipocalcemia. Metabolic Acidosis pH 7.30 PaCO2 40 HCO3 15 Cause di acidosi Metabolica Ridotta Eliminazione degli H+ Aumento della quota di H+ Perdita di HCO3Ridotta eliminazione degli H+ Perdita di HCO A - 3Ridotta produzione di NH4+ insufficienza renale A - Perdite Intestinali ipoaldosteronismo diarrea B - Ridotta secrezione di H+ fistole pancreatiche, biliari o intestinali acidosi tubulare distale ureterosigmoidostomia + Aumento della quota di H colestiramina A - Acidosi lattica B - Perdite Renali B - Chetoacidosi C - Intossicazioni acidosi tubulare prossimale Salicilati Metanolo Glicol etilenico Paraldeide Zolfo Toluene Cloruro di NH4+ D - Rabdomiolisi massiva Formaldeide NPT Anion Gap Acidosi con elevato gap degli anioni (acidosi normocloremica) La perdita di Accumulo di radicali acidi HCO3- che può avvenire attraverso acidosi lattica (lattati) l’intestino o per via (beta-idrossibutirrato) renale, da luogo ad una chetoacidosi particolare forma di acidosi metabolica insufficienza renale (solfati, fosfati, urati) ipercloremica con normale gap anionico. intossicazioni (salicilati, metanolo, ecc.) Rabdomiolisi imponente Il gap anionico indica la quota di anioni non misurabili e viene Acidosi con normale gap degli anioni (acidosi ipercloremica) espresso dalla formula: Perdite di HCO3intestinali Gap anionico = Na+ plasmatico renali - (Cl plasmatico + HCO3 plasmatico) [Na+ - (Cl- + Abbondanti assunzioni di HCO3-)] =cloruro 140d’ammonio - (105 +24) = 11 (9-14 u.n. mEq) liquidi per alimentazione parenterale Chetoacidosi in trattamento insulinico con abbondate perdita di chetoacidi nelle urine L’organismo risponde all’accumulo di acidi con 4 meccanismi di compenso: 1. Tamponamento extracellulare 2. Tamponamento intracellulare 3. Compenso respiratorio 4. Escrezione renale di H+ 1. Ad opera degli HCO3- è rapido ed efficiente, tampona il 99% degli H+ in eccesso 2. Tampona il 55-60% del carico acido ma comporta una immissione di K+ nel compartimento extracellulare. 3. Iperventilazione con aumento del VC (dai normali 5-6 L/min fino a 30 L/min). Tale meccanismo si rende evidente dopo 1-2 ore e raggiunge la sua massima espressione dopo 12-24 ore. 4. Normalmente 50-100 mEq di H+ sotto forma di acidità titolabile (H+ legati ai uPi 10-40 mEq/die) ed NH4+ (H+ legati all’ammoniaca 30-60 mEq/die). Se la quota di H+ da eliminare è maggiore, il rene produce più NH4+ fino a 250 mEq. E’ più difficile, per il rene, aumentare la quota di acidi titolabili (fanno eccezione i chetoanioni in corso di chetoacidosi diabetica) Sintomi e Segni dell’Acidosi Metabolica L’acidosi metabolica si esprime con sintomi solo se il tasso di HCO3- è al di sotto dei 10 mEq/L. - Il sintomo più comune è la dispnea do sforzo o a riposo (nei casi più gravi) - Aritmie ventricolari e riduzione della contrattilità miocardica se il pH è inferiore a 7,1-7,0. - Sintomi Muscoloscheletrici (comuni nell’IRC e nell’RTA) - dovuti al riassoribimento osseo di Ca e Pi secondario al tamponamento osseo degli H+ in eccesso - Sintomi Neurologici (dovuti alla riduzione del pH liquorale) - possono variare dalla confusione fino al coma N.B. I sintomi neurologici possono dipendere anche dalla diminuzione della perfusione cerebrale in caso di shock, dalla iperosmolarità nella chetoacidosi diabetica e da effetti tossici. Respiratory Acidosis pH 7.30 PaCO2 60 HCO3 26 Cause di Acidosi Respiratoria Inibizione del centro respiratorio midollare Alterazioni della muscolatura respiratoria e della gabbia toracica Ostruzione delle vie aeree superiori Alterazione degli scambi dei gas attraverso i capillari polmonari Inibizione centro respiratorio midollare Ostruzionedel delle vie aeree superiori acuta -- farmaci (oppiacei, anestetici, acute aspirazione di corpo estraneo sedativi) o vomito -- ossigenoterapia nella S. sonno-apnea di tipoipercapnia ostruttivo cronica -- arresto cardiaco laringospasmo - sindrome tipo centrale Alterazione degli scambi dei gassonno-apnea attraverso idi capillari polmonari cronica -- obesità estremadei (S.una Pickwick) acute esacerbazione patologia polmonare -- lesioni delrespiratoria sistema nervoso centrale sindrome dell’adulto (ARDS) - crisi asmatica grave o polmonite Alterazioni della muscolatura respiratoria e della gabbia toracica - edema polmonare acuto cardiogeno acute - astenia muscolare: crisi miastenica, paralisi periodica, aminoglicosidi, S. -dipneumotorace emotorace Guillan-Barré,o grave ipopotassiemia od ipofosforemia croniche - malattie polmonari poliomielite, ostruttive croniche: enfisema astenia muscolare: sclerosibronchiti, laterale amiotrofica Ventilazione Meccanica - cifoscoliosi - obesità estrema L’ipercapnia e l’acidosi vengono inizialmente tamponate dai tamponi intracellulari con generazione di HCO3- a seguito della reazione: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3- (H+ Tamp) + HCO3- Nella forma acuta non c’è tempo per l’attivazione del meccanismo renale di escrezione degli H+ che si associa al riassorbimento renale di HCO3-. Ne consegue che l’incremento della bicarbonatemia in fase acuta è minore, per analoghi valori di ipercapnia, di quello prevedibile in corso di acidosi respiratoria cronica con compenso renale attivo. Sintomi e Segni dell’Acidosi Respiratoria Ac. Respiratoria Acuta - Fase precoce cefalea visione offuscata agitazione Ac. Respiratoria Cronica stato d’ansia - Fase avanzata tremori Il compenso renale impedisce il realizzarsi di quadri clinici delirio così severi ed in genere i sintomi sono espressione della sonnolenza (carbonarcosi) patologia polmonare di base. In caso di cuore polmonare: La severitàperiferici del quadro clinico neurologico alla rapidità con cui la CO edemi espressione diè legata una ritenzione renale di2 Na plasmatica si mette in equilibrio con il liquido cefalorachidiano, determinando riduzione del pH cerebrale (se pH < 7.10 episodi di aritmia, vasodilatazione associata all’ipercapnia. periferica e grave ipotensione). N.B. è spesso presente ipertensione liquorale con papilledema legati all’iperafflusso cerebrale indotto dall’acidemia. What are the compensations? Respiratory acidosis metabolic alkalosis Respiratory alkalosis metabolic acidosis In respiratory conditions, therefore, the kidneys will attempt to compensate and visa versa. In chronic respiratory acidosis (COPD) the kidneys increase the elimination of H+ and absorb more HCO3. The ABG will Show NL pH, CO2 and HCO3. Buffers kick in within minutes. Respiratory compensation is rapid and starts within minutes and complete within 24 hours. Kidney compensation takes hours and up to 5 days. Compensatory Mechanisms • Respiratory • Renal bicarbonate regeneration • Hepatic shift between urea synthesis and ammonia excretion [H+] 40 nmol/L range 36-44 L’Alcalosi Metabolica è l’unico disordine emogasanalitico che non si compensa mai fino in fondo. Nel caso di una situazione di compenso con PaCO2 > 60 mmHg ci troviamo difronte ad una acidosi respiratoria compensata, infatti in corso di compenso per alcalosi metabolica, quando si raggiungono valori di PaCO2 > 60 riprende il drive respiratorio. How to Analyze an ABG = 80 – 100 mmHg 1. PO2 NL 1. pH NL = 7.35 – 7.45 Acidotic <7.35 Alkalotic >7.45 3. PCO2 NL = 35 – 45 mmHg Acidotic >45 Alkalotic <35 4. HCO3 NL = 22 – 26 mmol/L Acidotic < 22 Alkalotic > 26 Four-step ABG Interpretation Step 1: Examine PaO2 & SaO2 Determine oxygen status Low PaO2 (<80 mmHg) & SaO2 means hypoxia NL/elevated oxygen means adequate oxygenation Four-step ABG Interpretation Step 2: pH acidosis <7.35 alkalosis >7.45 Four-step ABG Interpretation Step 3: study PaCO2 & HCO 3 respiratory irregularity if PaCO2 abnl & HCO3 NL metabolic irregularity if HCO3 abnl & PaCO2 NL Four-step ABG Interpretation Step 4: Determine if there is a compensatory mechanism working to try to correct the pH. ie: if have primary respiratory acidosis will have increased PaCO2 and decreased pH. Compensation occurs when the kidneys retain HCO3. ABG Interpretation Acidosis CO2 Change c/w Abnormality CO2 More Abnormal CO2 Expected CO2 Less Abnormal Compensated Respiratory Acidosis Respiratory Acidosis Mixed Respiratory Metabolic Acidosis CO2 Normal CO2 Change opposes Abnormality Metabolic Compensated Metabolic Acidosis Metabolic Acidosis ABG Interpretation Alkalosis CO2 Change c/w Abnormality CO2 More Abnormal CO2 Expected CO2 Less Abnormal Compensated Respiratory Alkalosis Respiratory Alkalosis Mixed Respiratory Metabolic Alkalosis CO2 Normal CO2 Change opposes Abnormality Metabolic Alkalosis Compensated Metabolic Alkalosis Practice ABG’s 1. PaO2 90 SaO2 Respiratory 95 pH 7.48 PaCO2 32 alkalosis SaO2 90 pH 7.32 PaCO2 48 Respiratory acidosis HCO3 24 HCO3 18 4. PaO2 87 SaO2 100 pH 7.30 PaCO2 40 Metabolic acidosis SaO 94 pH 7.38 PaCO 2 2 48 Compensated respiratory acidosis 5. PaO2 94 SaO2 99 pH 7.49 PaCO2 40 Metabolic alkalosis SaO 91 pH 7.35 PaCO Compensated 2 respiratory acidosis 2 48 HCO3 30 SaO 97 pH 7.45 alkalosis PaCO2 47 Compensated metabolic 2 SaO2 99 pH 7.31 PaCO2 38 Metabolic acidosis SaO2 Respiratory 89 pH 7.30 PaCO2 50 acidosis HCO3 29 2. PaO2 60 3. PaO2 95 6. PaO2 62 7. PaO2 93 8. PaO2 95 9. PaO2 65 10.PaO2 HCO3 25 HCO3 28 HCO3 27 HCO3 15 HCO3 24 110 SaO2 Metabolic 100 pH 7.48 PaCO2 40 HCO3 30 alkalosis 907.42pH 7.42 PaCO HCO30 Respiratory acidosis 11. PaO 2 pH 2 65 HCO 3 18 PaO2 260 ? SaOSaO ? PaCO 59 Metabolic alkalosis 2 2 3 Case study No. 1 56 yo neurologic dz required ventilator support for several weeks. She seemed most comfortable when hyperventilated to PaCO2 28-30 mmHg. She required daily doses of lasix to assure adequate urine output and received 40 mmol/L IV K+ each day. On 10th day of ICU her ABG on 24% oxygen & VS: ABG Results pH PCO2 PO2 HCO3 BE K+ 7.62 30 mmHg 85 mmHg 30 mmol/L 10 mmol/L 2.5 mmol/L BP Pulse RR VT MV 115/80 mmHg 88/min 10/min 1000ml 10L Interpretation:Acute alveolar hyperventilation (resp. alkalosis) and metabolic alkalosis with corrected hypoxemia. Case study No. 2 27 yo retarded with insulin-dependent DM arrived at ER from the institution where he lived. On room air ABG & VS: pH PCO2 PO2 HCO3 BE 7.15 22 mmHg 92 mmHg 9 mmol/L -30 mmol/L Interpretation: BP Pulse RR VT MV 180/110 mmHg 130/min 40/min 800ml 32L Partly compensated metabolic acidosis. Case study No. 3 74 yo with hx chronic renal failure and chronic diuretic therapy was admitted to ICU comatose and severely dehydrated. On 40% oxygen her ABG & VS: pH PCO2 PO2 HCO3 BE 7.52 55 mmHg 92 mmHg 42 mmol/L 17 mmol/L BP Pulse RR VT MV 130/90 mmHg 120/min 25/min 150ml 3.75L Interpretation:Partly compensated metabolic alkalosis with corrected hypoxemia. Case study No. 4 43 yo arrives in ER 20 minutes after a MVA in which he injured his face on the dashboard. He is agitated, has mottled, cold and clammy skin and has obvious partial airway obstruction. An oxygen mask at 10 L is placed on his face. ABG & VS: pH 7.10 BP 150/110 mmHg PCO2 60 mmHg Pulse 150/min PO2 125 mmHg RR 45/min HCO3 18 mmol/L VT ? ml BE -15 mmol/L MV ? L . Interpretation:Acute ventilatory failure (resp. acidosis) and acute metabolic acidosis with corrected hypoxemia Case study No. 5 17 yo, 48 kg with known insulin-dependent DM came to ER with Kussmaul breathing and irregular pulse. Room air ABG & VS: pH PCO2 PO2 HCO3 BE 7.05 12 mmHg 108 mmHg 5 mmol/L -30 mmol/L BP Pulse RR VT MV 140/90 mmHg 118/min 40/min 1200ml 48L Interpretation: Severe partly compensated metabolic acidosis without hypoxemia. Case No. 6 cont’d This patient is in diabetic ketoacidosis. IV glucose and insulin were immediately administered. A judgement was made that severe acidemia was adversely affecting CV function and bicarb was elected to restore pH to 7.20. Bicarb administration calculation: Base deficit X weight (kg) 4 30 X 48 = 360 mmol/L 4 Admin 1/2 over 15 min & repeat ABG Case No. 6 cont’d ABG result after bicarb: pH PCO2 PO2 HCO3 BE 7.27 25 mmHg 92 mmHg 11 mmol/L -14 mmol/L BP Pulse RR VT MV 130/80 mmHg 100/min 22/min 600ml 13.2L Case No. 6 cont’d Oxygen was changed to 2L N/C. 1/2 hour pt. ready to be D/C to floor and ABG & VS: pH PCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 Hb 7.41 10 mmHg 148 mmHg 6 mmol/L -17 mmol/L 99% 7 g/dL BP Pulse RR VT MV 130/90 mmHg 95/min, regular 20/min 350ml 7L Case No. 6 cont’d What is going on? Case No. 6 cont’d If the picture doesn’t fit, repeat ABG!! pH PCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 Hb 7. 45 31 mmHg 87 mmHg 22 mmol/L -2 mmol/L 96% 13 g/dL BP Pulse RR VT MV 130/90 mmHg 95/min 20/min 350ml 7L Technical error was presumed Case study No. 7 67 yo who had closed reduction of leg fx without incident. Four days later she experienced a sudden onset of severe chest pain and SOB. Room air ABG & VS: pH PCO2 PO2 HCO3 BE SaO2 7.36 33 mmHg 55 mmHg 18 mmol/L -5 mmol/L 88% BP 130/90 mmHg Pulse 100/min RR 25/min MV 18L Interpretation: Compensated metabolic acidosis with moderate hypoxemia. Dx: PE Case study No. 8 76 yo with documented chronic hypercapnia secondary to severe COPD has been in ICU for 3 days while being tx for pneumonia. She had been stable for past 24 hours and was transferred to general floor. Pt was on 2L oxygen & ABG &VS: pH 7.44 BP 135/95 mmHg PCO2 63 mmHg Pulse 110/min PO2 52 mmHg RR 22/min HCO3 42 mmol/L BE +16 mmol/L MV 10L SaO2 86% . Interpretation: Chronic ventilatory failure (resp. acidosis) with uncorrected hypoxemia Case study No. 9 45yr woman Na+ 135 mmol/L K+ 5.9 mmol/L Cl101 mmol/L HCO3- 12 mmol/L Urea 42 mmol/L Creat 720 mmol/L 132-144 3.5-5.5 98-108 21-28 <8 <120 Interpretation: Metabolic acidosis Case study No. 10 70yr male long Hx epigastric pain & dyspepsia and 7 days vomiting Na+ 127 (135-145) H+ 26 K+ 2.2 (3.5-5.5) pO2 9.7 (12-15) Urea 6.1) 17.3 <10 pCO2 6.2 (4.4- Creat 250 <150 HCO3- 44 (36-44) (21-28) Interpretation: metabolic alkalosis Case study No. 11 55 yr known Ca Bronchus (ectopic ACTH) weakness upper and lower limbs Na+ K+ ClHCO3Creat Cortisol H+ pO2 pCO2 144 Urine : 1.7 Na+ 25 mmol/L 85 K+ 56 > 40 Cl- 35 50 mmol/L 1750 nmol/L (160-690) 29 nmol/L (36-44) 6.5 kPa (12-15) 5.6 kPa (4.4-6.1) Interpretation: Metabolic alkalosis Case study No. 12 47 yr old asthmatic smoker brought to A&E breathless with cough and green sputum H+ 83 pO2 7.24 (12-15) pCO2 7.75 (4.4-6.1) HCO3- 21.5 (21-28) (36-44) O2 saturation 86% Interpretation: Respiratory acidosis Case study No. 13 16yrgirl asthma acute distress/SOB parasthesiae around mouth and fingers H+ pO2 pCO2 HCO3- 25 nmol/L (36-44) 17 kPa (12-15) 2.7 kPa (4.4-6.1) 20 mmol/L (21-28) CO2 excretion > CO2 production Interpretation: Respiratory Alkalosis Case study No. 14 10 yr asthmatic girl admitted in status asthmaticus Na K Cl HCO3 Urea Creat 135 5.2 96 (98-108) 33 (21-28) 2.9 4.3 H+ pO2 pCO2 135 9.1 6.6 (36-44) (12-15) (4.4-6.1) Interpretation: Mixed acidosis Acidosis - unconscious in the garage 19 yr male found with car engine running H+ pO2 pCO2 HCO3anion gap lactate 50 nmol/L 14.0 kPa 2.0 kPa 15 mmol/L 22 mmol/L 10 mmol/L (0.9-1.7) • what colour was his blood? Cancer, jaundice and acidosis 56 yrs woman with colon cancer develops weight loss and jaundice H+ 60 (36-44) pO2 14 (12-15) pCO2 3.3 (4.4-6.1) HCO3- 10 (21-28) anion gap 27 glucose 4 ketones neg lactate 15 (0.9-1.7)