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Procedura Aziendale per la Gestione
dei Cateteri Venosi Centrali (CVC)
GRUPPO DI LAVORO:
Dr.ssa Claudia Del Corso
CPSI Moira Arcangeli
CPSI Sandra Pisaneschi
CPSI Ilaria Serafini
CPSI Rita Gabbani
CPSI Cristina Bianchi
Dr.ssa Alessandra Panchetti
CPSI Cinzia Orsi
CPSI Cristina Bianchi
CPSI Miria Lucchesi
CPSI Romina Bernazzi
CPSI Roberta Tommasi
REFERENTI DEL DOCUMENTO
Claudia Del Corso - Alessandra Panchetti - Cinzia Orsi – Sandra Pisaneschi
Indice delle revisioni
Codice Documento
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Revisione N° Data nuova emissione
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0
Doc. sostituiti
Procedure interne di Presidio
Redatto
Verificato
Approvato
Referenti del documento
Dir. PO e CIO
Direttore Sanitario
F.to
Firma
F.to
Firma
F.to
Firma
Resp. AF Terapie Intensive
Resp. ZD PT
F.to
Firma
F.to
Firma
F.to
Firma
Resp. ZD VDN
F.to
Resp. AF Materno Infantiile
F.to
Firma
Resp.li AA.FF. Mediche
F.to
Firma
F.to
Firma
Firma
F.to
Firma
F.to
Firma
Resp.li AA.FF. Chirurgiche
F.to
Firma
Firma
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INDICE
1. PREMESSA ...................................................................................................................................................4
2. SCOPO ...........................................................................................................................................................5
3. CAMPO DI APPLICAZIONE E APPLICABILITÀ....................................................................................5
4. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ ......................................................................................................5
5. GESTIONE CVC ..........................................................................................................................................6
5.1 Classificazione e caratteristiche degli accessi venosi……………………………………………………...6
6. MODALITA' OPERATIVA PER INSERIMENTO CVC………………………………………………...09
6.1 Fase Pre-operatoria………………………………………………………………………………………..09
6.1.2 Proposta di inserimento di CVC…………………………………………………………………….….10
6.1.3 Indicazioni all'impianto…………………………………………………………………………………10
6.1.4 Programmazione e pianificazione ..........................................................................................................10
6.1.5 Tipologia di ricovero ...............................................................................................................................10
6.1.6 Esecuzione esami preoperatori ................................................................................................................10
6.1.7 Accoglienza in Day Surgery....................................................................................................................11
6.1.8 Informazione al paziente e raccolta del Consenso Informato..................................................................11
6.1.9 Preparazione del paziente ........................................................................................................................11
6.1.10 Controllo della documentazione clinica ................................................................................................12
6.1.11 Trasporto del paziente in sala e valutazione anestesiologica pre-intervento.........................................12
6.2 FASE OPERATORIA: POSIZIONAMENTO CVC IN SALA OPERATORIA......................................12
6.2.1 Scelta dell’ambiente in cui effettuare l’inserimento del CVC.................................................................12
6.2.2 Scelta del catetere e del sito di inserzione ..............................................................................................13
6.2.3 Predisposizione accesso venoso di sicurezza e anestesia ........................................................................13
6.2.4 Profilassi intraoperatoria .........................................................................................................................13
6.2.5 Impianto del CVC e Concetto di Targeting Zero ....................................................................................13
6.2.6 Posizionamento CVC in ambiente dedicato…………………………………………………………….16
7 FASE POST-OPERATORIA.......................................................................................................................17
7.1 Follow-Up ..................................................................................................................................................17
7.2 Il management post impianto del CVC ......................................................................................................18
7.2.1 Controlli da effettuare..............................................................................................................................18
7.2.2 Attivazione dell’assistenza domiciliare ...................................................................................................19
8. AUTOCURA DEL CVC ……………………………………………………………………………...…..19
9. GESTIONE DELLE COMPLICANZE DA CVC ……………………………………………………...…19
9.1 Complicanze immediate legate alla inserzione………………………………………………………...…20
9.2 Complicanze tardive legate alla inserzione……………………………………………………………….21
9.2.1 trombosi venosa profonda ……………………………………………………………………...………21
9.2.2 Diagnosi TVP ……………………………………………………………………..…………………....22
9.2.3 Terapia TVP correlata al CVC …………………………………………………………..……………..24
9.2.4 Profilassi ……………………………………………………………………………………..………....22
9.3 Complicanze Infettive ………………………………………………………………………………...….23
9.3.1 Diagnosi…………………………………………………………………………………………..…….23
9.3.2 Tecniche per esecuzione esame microbiologico……………………………………………….….…...25
9.3.3 Monitoraggio di eventuali segni di infezione ………………………………………………….……....25
9.3.4 Trattamento delle infezioni …………………………………………………………………………….27
9.3.4.a Interventi sul CVC…………………………………………………………………………………....27
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9.3.4.b Terapia antimicrobica ……………………………………………………………………………...…27
9.4 Complicanze tardive legate alla gestione dell'accesso venoso centrale ………………………………….31
9.4.1 Complicanze Meccaniche ……………………………………………………………………………...31
9.4.2 Occlusione del catetere-disostruzione………………………………………………………………….31
9.4.2.a Trattamento occlusione…………………………………………………………………………….....32
10. RIMOZIONE ACCESSI VENOSI ……………………………………………………………………....32
11. ISTRUZIONI OPERATIVE ……………………………………………………………………………..33
11.1 Procedura di medicazione di CVC a breve termine …………………………………………………….33
11.2 Manutenzione di CVC con valvola di Groshong………………………………………………………..33
11.3 Procedura di medicazione di PICC e Midline………………………………………………………...…34
11.4 Gestione del CVC totalmente impiantabile (PORT) ………………………………………………...….35
11.5 Sostituzione dei set di somministrazione, sistemi senza ago e liquidi parenterali…………………...….39
11.6 Procedura per la gestione del catetere per dialisi tipo Tesio……………………...……………………..40
11.7 Disostruzione del catetere venoso centrale………………………………………………..…………….42
12. RIFERIMENTI BIBIOGRAFICI……………………………………………………………...………….44
TABELLE
Tabella 1: Modalità di ispezione della medicazione del sito del CVC………………………………..……...18
Tabella 2: Complicanze non infettive immediate.............................................................................................20
Tabella 3: Complicanze non infettive precoci da CVC....................................................................................21
DIAGRAMMA DI FLUSSO
Diagramma 1: Valutazione del tipo di infezione da catetere correlata……………………………………….24
Diagramma 2: Trattamento delle infezione da CVC tunnellizzato o ID ……………………………………..30
FIGURE
Figura 1: Algoritmo UCSC 2007 per la scelta dell’accesso venoso nell’adulto ...............................................6
Figura 2: accesso venoso periferico a breve termine (ago cannula)...................................................................7
Figura 3: accesso venoso centrale a breve termine (CVC trilume) ....................................................................7
Figura 4: catetere Midline ................................................................................................................................. 7
Figura 5: catetere PICC .....................................................................................................................................7
Figura 6: catetere Hohn (monolume e bilume) ..................................................................................................8
Figura 7: catetere cuffiato tunnellizzato .............................................................................................................9
Figura 8: sistemi totalmente impiantabili (PORT) ............................................................................................9
Figura 9: medicazione di PICC con dispositivo senza sutura ………………………...……………………...19
Figura 10-11-12 Inserimento ago di Huber nel PORT ……………………...……………………………36-37
ALLEGATI
•
•
•
•
•
Check List del CVC
Flow chart medicazione
Flow chart gestione complicanze
Scheda autocura
Opuscolo informativo
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1. PREMESSA
a. Elaborazione della procedura
La presente Procedura Aziendale scaturisce e sostituisce, allargandone il campo di applicazione,
dalla procedura di Presidio del PO di Pescia (PP.DS.08 Rev. 2: 23/02/2011) elaborata da un Gruppo
di Lavoro costituito dai seguenti membri:
Dr.sa Claudia Del Corso
UO Nefrologia
Dr.sa Barbara Guidi
UO Anestesia Rianimazione
CPSE Walter Lunardi
UO Nefrologia
CPSE Cinzia Orsi
Area Funzionale Chirurgica VDN
CPSI Ilaria Serafini
UO Oncologia Medica
Dr.sa Mila Straniti
UO Medicina
b. Riferimenti scientifici
Gli accessi venosi costituiscono una parte integrante dell’assistenza al paziente di qualunque età, in
ambito intraospedaliero ed extraospedaliero, e in particolare rivestono un ruolo essenziale per il
paziente oncologico.
Nonostante l’alto numero di dispositivi venosi inseriti ogni anno, e quindi la vasta e condivisa
esperienza in ambito di impianto e di gestione, l’utilizzo di tali presidi è ancora gravato da un
numero significativo di complicanze.
Oggi possiamo affermare che l’applicazione di nuove tecnologie, un nuovo approccio nella scelta
delle procedure e delle metodiche, più attento alla sicurezza del paziente, e un’attenzione più
specifica all’educazione del personale medico e infermieristico hanno portato a una marcata
riduzione delle complicanze. Queste sono le premesse per assicurare un servizio di qualità per
raggiungere e mantenere i seguenti standard di risultato:
Mantenimento del presidio venoso per tutto il tempo necessario.
Assenza di complicanze (Targeting zero)
Soddisfazione del paziente.
Collaborazione del paziente e/o del care-giver nella gestione dell’accesso venoso.
Il presente documento ha l’obiettivo principale di definire le modalita’ di gestione dei dispositivi
venosi centrali in tutti i loro aspetti, facendo principalmente riferimento a:
► Le linee guida internazionali dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta
► Le raccomandazioni del GAVeCeLT, gruppo aperto di studio sulla Gestione degli Accessi
Venosi Centrali a Lungo Termine.
Tutte le definizioni adottate sono standardizzate, ben precisate e derivate da fonti internazionali.
CATEGORIA / RACCOMANDAZIONE IA: pratiche la cui applicazione viene fortemente
raccomandata e supportata da studi sperimentali ben disegnati, studi clinici, o studi
epidemiologici.
CATEGORIA IB: Fortemente raccomandate per l’implementazione e supportate da studi
sperimentali, clinici, o epidemiologici e da un forte razionale teorico.
CATEGORIA IC: pratiche la cui applicazione è richiesta in base a standard o normative.
CATEGORIA II: Suggerite per l’implementazione e supportate da studi clinici, o
epidemiologici suggestivi o da un razionale teorico.
PROBLEMA IRRISOLTO (P.I.) Rappresentano un problema irrisolto per il quale l’evidenza
è insufficiente o non esiste alcun consenso riguardo l’efficacia.
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2. SCOPO
Il presente documento vuole garantire:
la corretta definizione delle procedure della gestione del CVC;
le regole per un utilizzo corretto, sicuro ed efficace dei CVC sia nell’interesse degli utenti che
del personale sanitario;
l’omogeneità nell’esecuzione delle procedure di gestione;
la corretta gestione delle complicanze legate all’ accesso vascolare con lo scopo di:
- prevenirne l’insorgenza,
- consentire la diagnosi precoce,
- stabilire procedure standardizzate per il trattamento;
l’adeguata formazione all’inserimento dei neo assunti e l’aggiornamento costante del personale;
l’ implementazione di pratiche efficaci per il controllo delle infezioni CVC correlate.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE E APPLICABILITÀ
Il presente protocollo viene applicato da tutto il personale sanitario (medici ed infermieri) di tutte le
strutture sanitarie, Ospedaliere e Territoriali dell’Azienda USL 3 di Pistoia coinvolto nel processo
di gestione dei CVC.
4. RESPONSABILITÀ (Matrice delle responsabilità):
Attori / Attività
DSP RAF MMG MUO
Proposta inserimento cvc
R/E
MDS
I
I
Informazione al pz. e raccolta cons .informato
Preparazione paziente
M.A
n
C
I
R/E
I
R/E
Eq.T
C
C
R
C
R/E
R/E
C
Controllo documentazione e valutazione
anestesiologica
C
R/E
Scelta ambiente per inserimento CVC
C
R/E
Scelta catetere e sito inserzione
C
R/E
Esecuzione impianto CVC
C
R/E
Medicazione
R/E
C
Registrazione intervento e compilazione check lìst
R/E
R/E
Osservazione post impianto
R/E
Autocura e gestione CVC e compilazione check lìst
R/E
Dimissione
R/E
R/E
P
R/E
Autocura e gestione CVC e compilazione check lìst
R/E
Gestione complicanze
Osservatorio infezioni da CVC
OSS
R/E
I
Valutazione clinica
I
R/E
Programma e pianificazione
Accoglienza DS
CPSE
R/E
R
R/E
R/E
R/E
LEGENDA
Ruoli: DSP: Dir. Sanitario di Presidio, CPSE Coord. Inf. RAF: Resp. Area Funzionale, Dir.UO:
Resp. U.O., MUO: Medico UO, MMG: Medico di Medicina Generale, , MDS: Medico day
Surgery (Medico Tutor) , I.: Infermiere M.An: Medico Anestesista, OSS Operatore sociosanitario, Eq.T: Equipe Territorio.
Responsabilità: E = esegue; R = responsabile; I = è informato; C = collabora; P = esprime parere
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5. GESTIONE CVC
5.1 CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE DEGLI ACCESSI
VENOSI
Gli accessi venosi vengono classificati in base al tempo di permanenza in: accessi a breve, medio e
lungo termine. Possono essere differenziati in accessi centrali (quando la punta del catetere giace
nella vena cava superiore o nell’atrio destro, preferibilmente in prossimità della giunzione atriocavale) e accessi periferici (se la punta è altrove).
Figura 1: Algoritmo per la scelta dell’accesso venoso nell’adulto
Agocannula
Periferico
Catetere Midline
CVC a Breve termine
Intra-osp
Centrale
PICC
Medio-term
Extra-osp
Lungo -term
Hohn
CVC Tunnellizzati *
Port
* CVC tunnellizzato: catetere che viene tunnellizzato a livello sottocutaneo per vari centimetri
fino a raggiungere il punto di uscita prescelto.
Questo algoritmo (Fig.1) propone una scelta ragionata del miglior dispositivo da posizionare in
base ad una serie di quesiti calibrati per il singolo paziente. Ad esempio la prima domanda da porsi
di fronte alla necessità di un accesso venoso è chiedersi che tipo di terapia il paziente deve
effettuare, la seconda domanda è in quale ambiente tale dispositivo viene utilizzato, terzo per
quanto tempo è necessario mantenere tale accesso, quarto e non ultimo in ordine di importanza la
scelta deve essere condivisa dal paziente.
Segue un breve riassunto sulle principali caratteristiche dei singoli dispositivi per accessi venosi
periferici e centrali.
5.1.a. Accessi a breve termine (uso continuo)
Agocannule periferiche in teflon
CVC a breve termine in Poliuretano
Gli accessi periferici a breve termine (ago cannule – Fig.2) sono di solito in Teflon, di vario
diametro, lunghi da 19 a 35mm ; sono i dispositivi intravascolari più diffusi e più utilizzati nella
pratica clinica. Vengono usualmente inseriti nelle vene superficiali degli arti superiori dei pazienti
adulti, o in qualunque vena superficiale agibile nei bambini e nei neonati.
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Gli accessi centrali a breve termine (Fig.3), anch’essi molto diffusi, sono cateteri in poliuretano,
non-tunnellizzati, lunghi 20 – 30 cm, e inseriti – auspicabilmente per via eco guidata – in una vena
centrale: possono essere monolume o a lume multiplo, ed il loro uso dovrebbe essere limitato ai
pazienti ospedalizzati (Ryder 2006) (ESPEN 2009). Sono progettati e commercializzati per
infusioni endovenose continue, terapie extracorporee (emodialisi, aferesi) per tempi limitati (1-3
settimane).
Fig. 2 – Accesso venoso periferico a breve
termine (ago cannula)
Fig.3 – Accesso venoso centrale a breve termine
(CVC trilume)
5.1.b. Accessi a medio termine (uso discontinuo, < 3 mesi; silicone o PUR
alifatici)
Cateteri periferici ‘lunghi’ – Midline
Cateteri centrali a inserzione periferica – PICC
Cat. centrali a inserzione centrale – Hohn
Gli accessi a medio termine sono dispositivi venosi centrali non tunnellizzati progettati
appositamente per l’uso discontinuo prolungato: essi comprendono i cateteri midline, i PICC
(Peripherally Inserted Central Catheters – Cateteri Venosi Centrali ad Inserzione Periferica) e i
cateteri Hohn. cateteri Midline (Fig.4) sono dispositivi periferici non tunnellizzati inseriti in una
vena periferica del braccio (vena antecubitale, basilica, brachiale o cefalica) utilizzando la tecnica
‘alla cieca’ o - preferibilmente - sotto guida ecografica; sono lunghi 20 – 30 cm e generalmente
costruiti in silicone o poliuretani di 2a- 3a generazione.
I PICC (Fig.5) sono cateteri centrali non tunnellizzati inseriti in una vena del braccio; sono lunghi
50 – 60 cm e anch’essi costruiti in silicone o poliuretani di 2a- 3a generazione. I cateteri di Hohn
(Fig.6) sono cateteri centrali non tunnellizzati in silicone, lunghi 20 cm e ad inserzione centrale
(Raad 1993). Sia i cateteri di Hohn che i PICC possono essere usati per terapie infusionali
prolungate continue o discontinue (superiori a 3 mesi) sia in regime di ospedalizzazione, che per
pazienti trattati in day hospital, in hospice o a domicilio (Ryder 2006).
Fig. 4 – Catetere Midline
Fig. 5 – Catetere PICC
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Fig. 6 – catetere Hohn (monolume e bilume)
5.1.c. Accessi a lungo termine (uso discontinuo, > 3 mesi; silicone)
Cateteri tunnellizzati – Groshong, Hickman, Broviac, cateteri Tesio
Sistemi totalmente impiantabili – Port
Le infusioni endovenose a lungo termine (> di 3 mesi) richiedono un dispositivo a lungo termine,
ovvero un catetere centrale tunnellizzato (Hickman, Broviac, Groshong, etc.) (Fig.7) o un sistema
totalmente impiantabile (Port). I cateteri tunnellizzati sono di solito in silicone, e sono indicati per i
pazienti per i quali è necessario un accesso venoso centrale per più di sei mesi (Pratt 2001).
Esistono presidi con e senza cuffia di ancoraggio in Dacron, benché la presenza della cuffia è
fortemente raccomandata, visto che è di aiuto nella stabilizzazione del presidio. La cuffia induce
una reazione infiammatoria del tessuto sottocutaneo del tunnel fino a determinarne una fibrosi:
affinché il catetere sia fisso generalmente occorrono 3-4 settimane dall’inserzione. I cateteri
tunnellizzati sono associati a un minor tasso di infezione rispetto ai cateteri non tunnellizzati
(Randolph 1998) (Maki 2006). Alcuni cateteri tunnellizzati sono forniti di una valvola distale: ciò
comporta il vantaggio di non richiedere il 'lock' con soluzione eparinata, ma può associarsi ad una
maggiore difficoltà di aspirazione ; inoltre sono più costosi. (es. catetere tipo Groshong)
I PORT (Fig.8) totalmente impiantabili consistono in una camera – reservoir – (di solito costruita in
titanio e/o polimeri plastici) connessa ad un catetere venoso centrale (di solito in silicone) che può
essere valvolato o non valvolato. I Port sono associati a minor rischio di infezioni batteriemiche
rispetto ai cateteri venosi centrali sia tunnellizzati che non tunnellizzati (Groeger 1993; Pegues
1992; Maki 2006).
La scelta tra un catetere tunnellizzato ed un port dipende comunque da molti fattori, soprattutto
legati alla compliance del paziente, all’esperienza dello staff infermieristico, alla frequenza
dell’accesso al sistema. In accordo con le linee-guida del CDC (CDC 2011) i dispositivi totalmente
impiantabili dovrebbero essere riservati ai pazienti che necessitano di un accesso vascolare a lungo
termine, ad uso intermittente, mentre per i pazienti che necessitano di un accesso a lungo termine in
maniera continuativa è preferibile un CVC tunnellizzato (raccomandazione di classe C in accordo
con i CDC); di conseguenza, nella gestione dei pazienti oncologici, la maggior parte dei trattamenti
chemioterapici – che hanno un programma settimanale o mensile – trarrebbero beneficio da un Port
totalmente impiantato, mentre infusioni giornaliere di trattamenti palliativi (analgesici, idratazione,
nutrizione, etc.) dovrebbero idealmente essere somministrati tramite un catetere esterno non
tunnellizzato.
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Fig. 7 – Catetere cuffiato tunnellizzato
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Fig. 8 – Sistemi totalmente impiantabili
(PORT)
Riassumendo, gli accessi venosi a breve termine (sia periferici che centrali) dovrebbero essere
riservati esclusivamente all'ambito intraospedaliero. Nei pazienti destinati a terapie infusionali
extraospedaliere (a domicilio, in Hospice, o in regime di Day Hospital) dovrebbero essere
impiantati accessi a medio o lungo termine, con una preferenza per il medio termine (Midline,
PICC, Hohn) laddove la terapia è prevista per periodi presuntivamente inferiori a 4 mesi. Le terapie
endovenose a lungo termine, ovvero per periodi superiori a 4-6 mesi o comunque di durata
indeterminata, dovrebbero essere eseguite mediante cateteri esterni cuffiati e tunnellizzati (per
necessità di accesso venoso quotidiano o plurisettimanale) o mediante Port (per necessità di accesso
venoso episodico o periodico, ad esempio con frequenza inferiore a 1 volta a settimana).
6. MODALITA’ OPERATIVA PER INSERIMENTO CVC
6.1 Fase pre-operatoria
Programmazione e Pianificazione
a. Principi generali
Per ottenere risultati di qualità è opportuno programmare il posizionamento del CVC, salvo che
non vi siano condizioni di urgenza clinica, perché solo una buona organizzazione garantisce
tutte le condizioni di sicurezza per il paziente e consente agli operatori di lavorare nel rispetto
dei tempi necessari e delle evidenze scientifiche.
La fase di programmazione trova il punto di forza nel team multidisciplinare che concorda e
personalizza la scelta del presidio più idoneo a seconda delle necessità terapeutiche di ogni
singolo soggetto.
Il posizionamento di questi presidi deve considerare i rischi che l’impianto comporta e le
complicanze immediate, precoci o tardive che possono verificarsi. (es valutare posizionamento
eco guidato se disponibile)
Valutazione clinica del paziente (es. allergie a farmaci, possibilità di FAV future…)
Concordare il miglior presidio da posizionare non solo in base alle esigenze cliniche ma
anche nel rispetto dello stile di vita del paziente.
Individuazione di un care-giver per il programma di cura.
Identificazione di un centro di riferimento da contattare in caso di necessità.
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6.1.2 Indicazioni all’impianto In accordo con le raccomandazioni dell’INS (Intravenous
Nursing Society), le linee guida del RNAO (Registered Nurses’Associatin of Ontario) e le
raccomandazioni del RCN (Royal College of Nursing) vi è indicazione al posizionamento di un
accesso venoso centrale nelle seguenti condizioni:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Somministrazione di soluzioni con pH< 5 o pH>9.
Somministrazione di farmaci con osmolarità >600 mOsm/L.
Nutrizione parenterale con osmolarità uguale o superiore al glucosio 10% o aminoacidi 5%.
Somministrazione di farmaci vescicanti o farmaci che si associano a un danno dell’intima
vasale.
Somministrazione di elevati volumi di fluidi in pazienti critici, anche in situazioni di urgenza.
Trattamento emodialitico ed emaferesi.
Misura e monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC).
Effettuazione di infusioni venose frequenti o protratte per giorni o settimane(nutrizione
parenterale, terapia antibiotica o citossica, emoderivati ecc) o frequenti prelievi ematici.
Esaurimento del patrimonio di vene periferiche adeguate per le infusioni endovenose.
Una volta posta l’indicazione al tipo di accesso venoso, una corretta tecnica di impianto è
condizione essenziale non solo per prevenire le complicanze immediatamente correlate alla
procedura stessa, ma anche per garantire una buona performance nel tempo del dispositivo e ridurre
l’incidenza di complicanze a distanza.
6.1.3 Esecuzione esami pre-operatori
A cura del medico proponente, verranno effettuati gli esami ematochimici (Emocromo completo,
PT e PTT) e strumentali specifici richiesti.
6.1.4 Tipologia di ricovero
Il posizionamento del CVC può essere effettuato in ambito di ricovero ordinario , in day surgery o
ambulatoriale.
6.1.5 Proposta di inserimento di CVC
Nella fase preinserimento, si effettuano procedure di valutazione clinica, strumentale e assistenziale
finalizzate al giudizio di idoneità e alla scelta della tipologia del presidio da posizionare. Le
proposte di inserimento provenienti dal territorio vengono valutate dalla U.F.Cure Palliative sia per
la zona di Pistoia che per la Valdinievole.
6.1.6 Percorso organizzativo inserimento CVC zona Pistoia
Proposta di inserimento di CVC
In presenza di indicazioni cliniche per l’introduzione di CVC il medico proponente e infermiere
contatta il reparto di Day Surgery, per richiedere il posizionamento del CVC, fornendo i dati
anagrafici e clinici del paziente.
Accoglienza in Day Surgery
Il giorno prefissato per l’intervento il paziente si presenta nel reparto di Day-Surgery, digiuno
secondo le indicazioni fornite, munito degli esami richiesti.
Il paziente viene accolto in Day Surgery secondo la procedura descritta nel documento di
Presidio “Gestione del processo assistenziale di Day Surgery”
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6.1.7 Percorso organizzativo inserimento CVC zona Valdinievole
Proposta di inserimento di CVC
In presenza di indicazioni cliniche per l’introduzione di CVC il medico proponente contatta il
servizio di accoglienza di Area Chirurgica per richiedere il posizionamento del CVC, fornendo i
dati anagrafici e clinici del paziente.
Prenotazione e comunicazione al paziente
Il servizio di accoglienza, dopo accordi con l’Anestesista dedicato, provvede alla stesura delle note
operatorie e alla comunicazione telefonica della data e ora del posizionamento al paziente e/o care
giver e al medico proponente.
Accoglienza in Day Surgery
Il giorno prefissato per l’intervento il paziente si presenta alla day-surgery, digiuno secondo le
indicazioni fornite, munito degli esami richiesti e dell’impegnativa del medico curante.
Il paziente viene accolto in Day Surgery secondo la procedura descritta nel documento di
Presidio “Gestione del processo assistenziale di day surgery” (Allegato 1 al Regolamento del
Ciclo Diurno)
6.1.8 Informazione al paziente e raccolta del Consenso Informato
a. Informazioni al paziente circa indicazioni, modalità operative e possibili effetti avversi
L’informazione è data al paziente da professionisti diversi ed ognuno per il loro ruolo specifico e
ben definito.
Il Medico e l’infermiere che ha in cura il paziente lo informa per quanto riguarda il programma
sulla base delle specifiche indicazioni.
Il medico che deve posizionare il presidio espone in termini comprensibili al paziente la
tecnica di impianto, i potenziali rischi immediati e tardivi e le complicanze ad essa correlate.
L’infermiere informa ed educa l’utente per coinvolgerlo attivamente nella gestione del CVC.
b. Raccolta del Consenso Informato
E’ indispensabile ottenere il consenso scritto del paziente, che deve essere redatto o dal medico
referente o dal medico che impianta il presidio. Il Consenso è una libera scelta ed è firmato
unicamente dal paziente capace di intendere e volere. Negli altri casi, si farà riferimento alle figure
giuridiche previste (tutore legale, amministratore di sostegno). L’acquisizione formale del consenso
informato non può essere delegata all’infermiere, sebbene questo possa coadiuvare ed integrarsi con
il medico, mettendo a disposizione del paziente la propria esperienza al fine di ottenerne una
motivata adesione alla esecuzione della procedura. La fase della “raccolta della firma” deve essere
improntata alla disponibilità al colloquio, al supporto psicologico, alla esauriente esposizione dei
vantaggi e dei rischi.
6.1.9 Preparazione del paziente
Il paziente viene preso in carico dal personale della Day-Surgery o delle varie U.O se ricoverato,
che provvederanno a preparare il paziente per l’intervento.
a. Digiuno
Per il posizionamento del CVC in elezione si raccomanda il digiuno da almeno 6 ore dai pasti
principali. (Raccomandazione IB)
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b. Tricotomia
La tricotomia, se necessaria, deve essere effettuata in sala operatoria, con rasoio elettrico a testina
singola “usa e getta” tipo clipper. (Raccomandazione IB)
c. Doccia igienica
Consigliate manovre di igiene quotidiana. Al momento del trasporto in sala operatoria far indossare
un camice monouso.
d. Altre misure preventive
Profilassi antibiotica sistemica: non somministrare antibiotico-profilassi sistemica di routine nè
prima dell’impianto né durante l’uso di un catetere intravascolare allo scopo di prevenire la
colonizzazione del catetere e le infezioni ematiche catetere-correlate CRBSI. (Raccomandazione
IA)
Terapia con antiaggreganti piastrinici: valutazione della storia clinica del paziente. Se in
monoterapia non è necessaria la sospensione. In caso di doppia antiaggregazione è necessaria
valutazione collegiale del rapporto rischio/beneficio della sospensione.
Terapia con anticoagulanti orali da sospendere embricando con eparina a basso peso molecolare
e valutazione INR. (possibilmente arrivare ad un valore < 2 prima di eseguire posizionamento).
L’eparina a basso peso molecolare deve essere somministrata la sera prima della procedura o
almeno 6 ore prima dell’impianto.
6.1.10 Controllo della documentazione clinica
L’infermiere verifica che nella cartella clinica del paziente siano presenti:
Esami ematochimici: emocromo, PT, PTT, INR di data non superiore a 30 gg. (escluse le
patologie connesse alla emocoagulazione).
Altre, eventuali, indagini specialistiche preliminari (ecocolordoppler dei vasi, ecc.).
Modulo del consenso informato firmato dal paziente.
Richiesta di inserimento del CVC.
6.1.11 Trasporto del paziente in sala e valutazione anestesiologica pre-intervento
Il paziente viene portato dal personale addetto in sala operatoria dove l’Anestesista dedicato effettua
un ulteriore colloquio con il paziente e una valutazione generale pre-intervento (anamnesi, esami
effettuati, parametri clinici del paziente e presenza e/o raccolta del consenso informato) .
6.2 Fase operatoria: posizionamento CVC in sala operatoria
6.2.1 Scelta dell’ambiente in cui effettuare l’inserimento del CVC
Se l’inserimento del CVC avviene in elezione si raccomanda il posizionamento in ambiente
dedicato, invece in regime di urgenza, il catetere può essere inserito anche in altro ambiente, ma
andrà sostituito entro 48 ore. (Raccomandazione IB)
L’ ambiente dedicato deve rispondere ai seguenti requisiti:
Stanza con una adeguata illuminazione e ricambio d’aria, ingresso consentito esclusivamente
agli operatori ed al paziente, per garantire microclima ideale e ridurre la carica batterica
ambientale.
Possibilità di eseguire scopia durante le manovre di impianto.
Possibilità di eseguire ecodoppler per pungere il vaso.
Monitoraggio elettrocardiografico e pulsiossimetria.
Presenza strumenti necessari per interventi di rianimazione di base.
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6.2.2 Scelta del catetere e del sito di inserzione
Selezionare il catetere in base all’obiettivo clinico e alla durata preventivata, tenendo conto del
rischio di possibili complicanze infettive e non e dell’esperienza del singolo operatore.
(Raccomandazione IA)
Nel decidere il sito per il posizionamento di un catetere venoso centrale, valutare attentamente il
beneficio legato alla riduzione di complicanze infettive vs il rischio di complicanze meccaniche
(es. pneumotorace, puntura arteria succlavia, emotorace…) Raccomandazione IA
Evitare l’uso della vena femorale per l’accesso venoso centrale nel paziente adulto.
Raccomandazione IA
Per i CVC non tunnellizzati in pazienti adulti preferire il sito succlavio-ascellare, piuttosto che il
sito giugulare o femorale, per minimizzare il rischio infettivo. Categoria IB
Evitare la venipuntura succlavia nei pazienti in emodialisi e nei pazienti trattati con malattia
renale avanzata per evitare la stenosi della vena succlavia. Categoria IA
Usare la guida ecografica per posizionare i cateteri venosi centrali (ovunque questa tecnologia
sia disponibile) così da ridurre il numero dei tentativi di incannulamento e le complicanze
meccaniche da venipuntura. La guida ecografica dovrebbe essere utilizzata da personale
pienamente addestrato nell’utilizzo di questa tecnica. Categoria IB
Si raccomanda di usare CVC con un numero di lumi più basso possibile compatibilmente con la
gestione della terapia endovenosa del paziente. Categoria IB
Nessuna raccomandazione può essere fatta in proposito alla opportunità o meno mantenere uno
dei lumi esclusivamente dedicato alla nutrizione parenterale. Problema Irrisolto
Quando non può essere assicurata l’aderenza alla tecnica asettica (es. cateteri impiantati durante
un’emergenza) sostituire il catetere appena possibile, per esempio entro 24-48 ore. Categoria IB
6.2.3 Predisposizione accesso venoso di sicurezza e anestesia
Prima di iniziare la procedura l’infermiere di anestesia o l’anestesista posiziona un accesso venoso
periferico di sicurezza e monitorizza i parametri vitali. (Raccomandazione IC).
La procedura di solito viene effettuata in anestesia locale ad accezione di casi particolari come
bambini, pazienti con deficit cognitivi o in stato di agitazione psicomotoria in cui è necessaria
sedazione.
6.2.4 Profilassi intraoperatoria
Non somministrare antibiotico o trombo-profilassi di routine. Categoria IB
6.2.5 Impianto del CVC
Al fine di prevenire le complicanze precoci e tardive legate al posizionamento si definiscono i
seguenti concetti:
a. Il concetto di “Targeting Zero”
“Targeting Zero” – ovvero la possibilità/necessità di azzerare le complicanze prevenibili – è
diventato l’obiettivo delle strategie di prevenzione delle complicanze batteriemiche associate a
cateteri venosi, così come anche indicato nelle più recenti linee guida internazionali.
Targeting Zero rappresenta, quindi, un nuovo atteggiamento culturale, in grado di assicurare ai
pazienti la maggiore sicurezza possibile in termini di rischio infettivo.
L’obiettivo di minimizzare/azzerare le complicanze infettive associate a catetere vascolare può
essere ottenuto attraverso la combinazione di strategie comportamentali e di innovazioni
tecnologiche a basso costo e ad alta e provata efficacia. Benché nessuno di questi interventi da solo
possa essere considerato sufficiente al raggiungimento dell’obiettivo, è possibile, però, identificare
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una serie di raccomandazioni (cioè un “Bundle”) che, applicate tutte insieme, realizzano una
sinergia che garantisce il miglior risultato possibile.
b. Il concetto di “Bundle”
Si intende per ‘bundle’ un insieme di raccomandazioni cliniche che – se applicate in maniera
simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente – sono in grado di minimizzare
o azzerare determinate complicanze, garantendo il miglior outcome possibile. E’ fondamentale che
un ‘bundle’ sia costituito da un numero limitato di raccomandazioni (di solito da quattro a sette),
ognuna delle quali sia di per sé fortemente basata sulla evidenza. Il ‘bundle’, inoltre, deve essere
semplice da ricordare e da applicare, poiché la sua efficacia si basa sulla possibilità di essere attuato
in ogni paziente, ogni singola volta che una determinata manovra viene eseguita.
Esso è costituito da sette punti, proposti per realizzare tale risultato dal momento della scelta del
catetere e del sito di inserzione fino alla gestione e alla rimozione.
c. Procedura
1. Igiene delle mani e massime precauzioni di barriera. (Raccomandazione IA)
L’igiene delle mani rappresenta in maniera certa il metodo più efficace ed economico per la
prevenzione delle infezioni nosocomiali. Essa può essere ottenuta in maniera adeguata
utilizzando prodotti a base alcolica oppure acqua e sapone.
L’igiene delle mani va attuata prima e dopo l’impianto di un catetere venoso; prima e dopo
l’accesso al catetere per l’utilizzo; prima e dopo la palpazione del sito di emergenza; prima e
dopo il cambio della medicazione.
Al momento dell’impianto del catetere, per minimizzare il rischio di contaminazione cutanea e/o
del catetere e dei componenti del kit di introduzione, è essenziale utilizzare massime precauzioni
di barriera per l’operatore, consistenti in cuffia e mascherina non sterili e guanti e camice sterili.
Il paziente deve essere ricoperto da un telo sterile il più ampio possibile, che lasci accessibile solo
il sito scelto per la venipuntura. (cfr. EPIC 2007, SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009, RCN 2010,
INS 2011 e CDC 2011)
2. Scelta appropriata del sito di inserzione (in ordine di preferenza: metà braccio,
zona sottocla-veare, zona sopraclaveare, collo, inguine).
La scelta del sito di inserzione di un catetere venoso condiziona in maniera determinante il
rischio di infezione.
I diversi possibili siti di inserzione presentano naturalmente una diversa carica microbica
colonizzante (102 UFC per mm2 a livello della cute del terzo medio del braccio rispetto a 106-107
UFC per mm2 a livello della cute dell’inguine). In secondo luogo, la scelta di un sito di inserzione
rispetto ad un altro determina la possibilità di effettuare una medicazione più o meno stabile e
duratura - a seconda delle caratteristiche anatomiche del sito stesso (superficie più o meno piana e
regolare; presenza di pieghe cutanee; presenza di peli, etc.) – con conseguente maggiore o minore
protezione del sito di uscita e del catetere stesso da una eventuale contaminazione microbica.
Per tali ragioni, del sito di uscita più sicuro relativamente al rischio di infezione è rappresentato
dal terzo medio del braccio, seguito, in ordine decrescente, dalla regione sottoclaveare, da quelle
sovraclaveare, dal collo e dall’inguine.
3. Impianto Ecoguidato, ovunque possibile, sia per i cateteri a inserzione centrale
che per i cateteri a inserzione periferica. (Raccomandazione IB)
L’utilizzo degli ultrasuoni per l’impianto di un catetere venoso riduce il tasso di insuccessi della
manovra ed il rischio di complicanze meccaniche, aumentando il successo dell’impianto al primo
tentativo e rendendo in tal modo la manovra più sicura. Le linee guida CDC 2011 raccomandano
la venipuntura eco guidata con grado I B, sia in elezione che in urgenza in un nosocomio
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provvisto di un apparecchio ecografico e in caso di personale medico ed infermieristico
adeguatamente addestrato.
Per le stesse ragioni, l’utilizzo degli ultrasuoni si impone anche per la riduzione del rischio di
CRBSI. Una manovra di impianto più rapida - per maggiori possibilità di incannulamento al
primo tentativo - ha più probabilità di essere condotta a termine mantenendo l’asepsi rispetto ad
una manovra resa più lunga e difficoltosa da ripetuti tentativi di puntura. Inoltre, con l’impiego
degli ultrasuoni si riduce il rischio di provocare ematomi, che costituiscono un terreno di coltura
ideale per la colonizzazione microbica al momento dell’impianto. (cfr BCSH 2006, EPIC 2007,
ESPEN 2009, CDC 2011)
4. Utilizzo di Clorexidina al 2% per l’antisepsi cutanea prima dell’inserzione nonché
per l’anti-sepsi continua o discontinua del sito di uscita. (Raccomandazione IA)
L’antisepsi della cute prima dell’impianto di un catetere venoso e al momento del cambio della
medicazione deve essere effettuata con una soluzione alcolica di clorexidina gluconato in
concentrazione superiore allo 0.5% (preferibilmente clorexidina al 2% in alcool isopropilico al
70%, in flaconi di piccole dimensioni o applicatori monouso).
In caso di allergia alla clorexidina, è possibile utilizzare iodopovidone o alcool al 70%. Non è
possibile garantire l’efficacia e la sicurezza della clorexidina in bambini di età inferiore ai 2 mesi.
Qualunque sia l’antisettico impiegato, è essenziale rispettarne i tempi di azione.
Può essere preso in considerazione, in pazienti di età superiore ai 2 mesi, l’utilizzo di dispositivi a
rilascio prolungato di clorexidina per la disinfezione continua del sito di uscita in caso di tassi
persistentemente alti di CRBSI nonostante l’implementazione di bundles di prevenzione delle
infezioni e in caso di pazienti particolarmente complessi e a rischio (pazienti con patrimonio
venoso limitato e storia di CRBSI ricorrenti; pazienti a rischio di gravi sequele da CRBSI, come
ad es. quelli con recente impianto di valvole cardiache o protesi vascolari). (cfr. EPIC 2007,
SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009, RCN 2010, INS 2011, CDC 2011)
5. Impiego di dispositivi “SUTURELESS” per il fissaggio del catetere, ovunque
possibile. (Raccomandazione IB)
La stabilizzazione del catetere deve essere ottenuta attraverso l’utilizzo dei dispositivi senza
sutura “sutureless devices” invece che dei punti di sutura. Una adeguata stabilizzazione del
catetere riduce il rischio di flebiti, di dislocazioni e di migrazione della punta. Riducendo, inoltre,
i movimenti di “in and out” del catetere, si riduce anche il rischio di infezione.
I sutureless devices garantiscono una stabilizzazione notevolmente più efficace rispetto ai punti di
sutura, che, oltre a ciò, subiscono una precoce e irreversibile colonizzazione microbica,
rappresentando così una riserva di microrganismi non bonificabile nelle immediate vicinanze del
sito di uscita. I sutureless devices, inoltre, sono protettivi anche per gli operatori sanitari,
azzerando il rischio di puntura accidentale potenzialmente legato all’utilizzo degli aghi da sutura.
(cfr, RCN 2010, INS 2011, CDC 2011)
6. Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti, ovunque possibile.(Raccomandazione IB)
Il sito di uscita del catetere deve essere protetto preferibilmente da membrane semipermeabili
trasparenti, in grado, cioè, di far passare il vapore acqueo e l’ossigeno ma impermeabili ai liquidi.
Perciò, esse garantiscono l’assenza di umidità in corrispondenza del sito di uscita e lo proteggono
da liquidi o secrezioni potenzialmente contaminanti. Le medicazioni trasparenti, inoltre,
consentono una migliore stabilizzazione del catetere e la visualizzazione del sito di uscita. Esse
vanno sostituite ogni 7 giorni o prima, se staccate, sporche o bagnate. In caso di secrezione o
sanguinamento dal sito di uscita - e finché tali situazioni non siano risolte -vanno preferite le
medicazioni garzate, con una frequenza di sostituzione di 48-72 ore o prima se staccate, sporche
o bagnate. (cfr. EPIC 2007)
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7. Rimozione immediata del catetere venoso non più indispensabile. (Raccomandazione IA)
Il rischio di CRBSI è direttamente proporzionale alla durata della permanenza nel paziente del
catetere venoso. Per tale motivo, effettuare una verifica quotidiana della persistenza della
indicazione al catetere, con rimozione immediata dei cateteri ritenuti non più necessari. (cfr
SHEA/IDSA 2008, ESPEN 2009, RCN 2010, INS 2011, CDC 2011).
6.2.6 Posizionamento CVC in Ambiente Dedicato
a. Misure per garantire la sterilità in sala
Il posizionamento dei CVC è considerato come un atto chirurgico pertanto essi vanno posizionati
in condizioni di massima asepsi.
Durante l’impianto di CVC, PICC o durante la loro sostituzione guida, utilizzare le massime
precauzioni di barriera, ovvero berretto, maschera, lavaggio asettico delle mani, camice e guanti
sterili per l’operatore ed un telo sterile che copra tutto il paziente. Categoria IA
Igiene delle mani e tecnica asettica: Provvedere ad una appropriata igiene delle mani,
utilizzando i saponi convenzionali ad acqua oppure soluzioni gel a base alcolica. L’igiene delle
mani dovrebbe essere eseguita prima e dopo aver palpato il sito di emergenza del catetere nonché
prima e dopo l’inserzione, la sostituzione, l’accesso o la medicazione del catetere intravascolare.
Categoria IB
b. Preparazione della Cute
Pulire la cute con un antisettico (70% alcool, tintura di iodio o soluzione di clorexidina gluconato
in base alcolica) prima dell’impianto. Prima dell’impianto del catetere ogni antisettico deve
essere lasciato asciugarsi sulla cute in accordo con le indicazioni del produttore. Categoria IB
Non si possono formulare raccomandazioni a proposito della sicurezza o dell’efficacia della
clorexidina in bambini < 2 mesi. Problema irrisolto.
c. Esecuzione dell’intervento
Al termine della procedura viene compilata la prima parte della check list di gestione del CVC
(Allegato 1/2). Esecuzione di Rx torace di controllo a fine procedura per dimostrare la corretta
posizione della punta del CVC. Possibilità di eseguire tecnica ECG intracavitario come metodo
intraprocedurale per verificare il corretto posizionamento della punta del catetere venoso centrale.
d. Medicazione del Sito di Emergenza del Catetere
Coprire il sito di emergenza del catetere con garze sterili o trasparenti semipermeabili sterili.
Categoria IA
Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è gemizio di siero, utilizzare
medicazione con garza fino alla risoluzione del problema. Categoria II
Sostituire la medicazione del sito del catetere ogni qual volta essa sia bagnata, staccata o
sporca. Categoria IB
Non applicare pomate o creme antibiotiche locali sul sito di inserzione, poiché potrebbero
favorire infezioni fungine o indurre resistenze ai farmaci antimicrobici. Categoria IB
Non immergere nell’acqua il catetere o il sito di emergenza dello stesso. La doccia è
permessa solo se si sono adottate precauzioni atte a ridurre la probabilità di contaminazione
con microrganismi (es. durante la doccia proteggere il catetere e il connettore con
rivestimento impermeabile) Categoria IB
Sostituire ogni 2 giorni le medicazioni con garza che coprono il sito di emergenza dei CVC a
breve termine. Categoria II
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Sostituire ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti semipermeabili che coprono il sito di
emergenza dei CVC a breve termine, tranne che nei pazienti pediatrici nei quali il rischio di
dislocazione può eccedere il beneficio del cambio della medicazione. Categoria IB
Sostituire le medicazioni trasparenti usate sui cateteri tunnellizzati o sui CVC impiantati non
più di una volta a settimana (a meno che la medicazione sia sporca o staccata), almeno finchè
il sito di emergenza non sia cicatrizzato. Categoria II
Ispezionare visivamente il sito di emergenza del catetere ad ogni cambio di medicazione e/o
palpare il sito di emergenza attraverso la medicazione intatta con regolarità, in funzione della
situazione clinica di ogni singolo paziente. Se il paziente presenta dolenzia del sito di
emergenza, oppure febbre di origine non chiara, o altre manifestazioni che suggeriscano
un’infezione locale o una batteriemia, la medicazione dovrebbe essere rimossa per
permettere un accurato esame del sito di emergenza. Categoria IB
Usare un dispositivo di fissaggio senza sutura (sutereless) al fine di ridurre il rischio di
infezione per i cateteri intravascolari. Dispositivo da sostituire ogni 7 giorni insieme alla
medicazione trasparente semipermeabile.
e. Registrazione dell’intervento
• Descrizione della prestazione effettuata nel registro dedicato e allegare una copia della
documentazione nella cartella clinica. (Raccomandazione II)
• Nel caso di posizionamento di Port o Catetere tunnellizato con valvola distale tipo
Groshong viene consegnato al paziente un cartellino identificativo del presidio impiantato.
• Compilazione della Check List specificando la tecnica utilizzata e il tipo di presidio
impiantato.
7 Fase Post-operatoria
a. Osservazione
Al ritorno dalla sala operatoria l’utente rimane in osservazioe in Day-Surgery o in altro reparto di
appartenenza, per una o due ore a seconda del presidio posizionato.
b. Prosecuzione degenza e dimissione
Al termine del periodo di osservazione il paziente viene dimesso dopo valutazione del medico
che ha impiantato il presidio.
Viene consegnato la brochure informativa.
7.1 Follow-Up
Dal momento della dimissione il follow up viene demandato alla struttura e/o Medico proponente
mediante compilazione della apposita Check list redatta nella sua prima parte dal medico che ha
impiantato il presidio. Quando il catetere viene rimosso inviare la Check list alle Direzioni di
Presidio Ospedaliere.
7.2 Il management post impianto del CVC
7.2.1 Controlli da effettuare
L’osservazione del paziente è un aspetto essenziale dell’assistenza infermieristica; solo il
professionista esperto e motivato riesce a cogliere quei segni e sintomi indispensabili per prevenire
e/o per minimizzare le complicanze conseguenti al posizionamento del CVC.
Di norma, la possibilità che si manifestino delle complicanze rientra in un periodo variabile dalle
prime ore dal posizionamento fino a tutto il tempo di permanenza in sede del presidio. Alcuni fattori
possono aumentare il rischio di complicanze: malattia di base e condizioni cliniche generali del
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malato, difficoltà incontrate durante l’impianto (puntura di altri vasi, molteplici tentativi di
inserimento correlati al reperimento della vena, ecc.).
Il catetere deve essere monitorizzato giornalmente con ispezione visiva o con palpazione attraverso
la medicazione intatta (vedi tabella 1).
Se il paziente presenta dolenzia nella sede di inserzione, febbre senza causa evidente o altre
manifestazioni che suggeriscano infezione locale la medicazione dovrebbe essere rimossa per
consentire un esame completo del sito. (Raccomandazione IB)
Premettendo che la medicazione del sito del catetere deve essere cambiata se risulta bagnata,
staccata o visibilmente sporca o quando sia necessario ispezionare il sito di emergenza cutanea in
tutti gli altri casi la medicazione dovrà essere effettuata almeno ogni sette giorni.
L’uso della medicazione con garza deve essere riservato in caso di pazienti tendenti alla
sudorazione, sanguinamento o gemizi siero ematici.
Per la modalità di effettuazione della medicazione si fa riferimento alla successiva Tabella e
Allegato 3 flow chart medicazione CVC
Tabella 1: Modalità di ispezione della medicazione del sito del CVC
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Fig.9 Medicazione di PICC con dispositivo senza sutura tipo Griplock
7.2.2 Attivazione dell’assistenza domiciliare
Alla dimissione del paziente viene attivata l'assistenza infermieristica domiciliare (avvertire ADI )
per controllo e medicazioni. Il Servizio è attivato dal reparto che ha in carico il malato.
Se l'infermiere addetto all'assistenza domiciliare rileva delle anomalie o delle complicanze avverte
il MMG o invia il paziente al Pronto Soccorso.
8. AUTOCURA DEL CVC
L'educazione all'autocura al paziente portatore di cvc e/o al care giver è particolarmente rilevante
sia per quanto riguarda la consapevolezza del paziente e il suo vissuto nei confronti del percorso di
malattia che si trova ad affrontare, sia per la prevenzione delle complicanze correlate al cvc.
Per questo è importante standardizzare il processo educativo in maniera da rendere chiari ed
immediati gli interventi da eseguire e rendere il più possibile oggettivi i risultati raggiunti.
A questo scopo sono state individuate delle aree di competenza da sviluppare.
Questo processo inizierà in ospedale e sarà continuato sul territorio. E' previsto l'utilizzo di
una apposita scheda (vedi allegato 4) di registrazione degli interventi educativi eseguiti e i relativi
obbiettivi raggiunti che accompagnerà il paziente nel suo percorso dal momento dell'inserzione
del cvc.
9. GESTIONE DELLE COMPLICANZE DA CVC
Le complicanze possono verificarsi al momento dell’impianto oppure manifestarsi tardivamente. La
più recente classificazione prevede la distinzione delle complicanze in:
• Immediate legate alla inserzione (es. Pnx, puntura accidentale arteriosa, ematoma,
emotorace, embolia gassosa, aritmie, mal posizionamento primario)
• Tardive legate alla inserzione (infettive, trombosi, meccaniche)
• Tardive legate alla gestione ( complicanze meccaniche ad es. da occlusione intraluminale
per coaguli o precipitati di farmaci)
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9.1 COMPLICANZE IMMEDIATE LEGATE ALL’INSERZIONE
Le complicanze immediate, strettamente legate alla manovra di posizionamento del CVC, sono
principalmente:
Tabella 2: Complicanze non infettive immediate
Complicanza
Manifestazione e sintomatologia
Emorragia dall’arteria lesa
Prevenzione/trattamento
Compressione digitale se si tratta di arteria
superficiale (es carotide). Trattamento
specifico (chirurgico) in caso di arteria
profonda non facilmente comprimibile (es.
arteria succlavia) in caso di evidenza di
importante sanguinamento.
2. Pneumotorace
Ingresso di aria in cavità pleurica
con dolore toracico intenso e
dispnea, in relazione al volume del
polmone collassato.
Trattamento specifico secondo l’entità del
danno (es. posizionamento drenaggio
toracico)
3. Emopericardio
È dovuto a lacerazioni dirette da
parte del CVC o del filo guida
sull’atrio o sul ventricolo fino a
poter determinare un tamponamento
cardiaco. La diagnosi è
ecocardiografica
Il trattamento è quello del versamento
pericardio con o senza tamponamento
cardiaco.
4. Aritmie
Sono correlate all’inserimento del
filo guida della punta del catetere in
cavità cardiaca di solito sono
benigne e si risolvono con la
rimozione del presidio dall’atrio in
caso di persistenza terapia
cardiologia specifica.
Monitorizzare il paziente. Terapia
cardiologica differenziata in base a tipologia e
durata delle aritmie.
5. Embolia gassosa
È dovuta dall’aspirazione d’aria
attraverso l’ago o il dilatatore.
Si manifesta con di stress
respiratorio, dolore toracico,
alterazioni emodinamiche e
alterazioni neurologiche.
Prevenzione: vista la scarsità dei trattamenti
si prevedono manovre di prevenzione legate
al posizionamento del paziente, chiusura dei
coni dell’ago dell’introduttore e delle vie del
catetere:
porre il paziente in posizione di Trendelenburg per il posizionamento del CVC in
giugulare e succlavia;
in “anti-Trendelenburg” per il
posizionamento in femorale (aumento
della pressione intravasale)
6. Malposizionamento del
catetere
Malfunzionamento del CVC
Prevenzione: posizionamento eco guidato. Se
disponibile
ECG
intracavitario
per
identificare il corretto posizionamento della
punta de catetere (metodo intraprocedurale).
Eseguire Rx torace dopo inserimento.
1. Puntura arteriosa
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Le Complicanze Precoci, che si manifestano nelle prime ore dal posizionamento, sono legate alla
rapida evoluzione di piccole lesioni generate durante la manovra di inserimento del CVC. Esse sono
riportate nella tabella si seguito riportata . (Tabella 3)
Tabella 3: Complicanze non infettive precoci da CVC
Complicanza
1. Emotorace
Manifestazione e sintomatologia
Può essere secondario a piccole
lacerazioni della pleura parietale o a
minime lacerazioni della vena succlavia in caso di ripetute venipunture).
La sintomatologia è caratterizzata
da difficoltà respiratoria e dolore
toracico
Prevenzione/trattamento
Osservare il paziente nelle 24 – 48 ore
successive il posizionamento.
Monitorare parametri respiratori ed
ematologici (es. SpO2)
2. Sanguinamento o
ematoma
Fuoriuscita di sangue di entità
importante in sede di venipuntura,
del tunnel o della tasca sottocutanea.
Posizionare il paziente semi seduto se è
stata punta una vena della la sede toracica.
Effettuare la compressione.
Applicare il ghiaccio
Valutare la necessità di ripetere
l’emocromo ed eventuale emotrasfusione.
3. Pneumotorace tardivo
Si presenta dopo 24 – 48 ore dal
posizionamento del CVC.
Osservare clinicamente il paziente.
Valutare la presenza di dispnea, dolore
toracico, tosse stizzosa, enfisema
sottocutaneo nella regione del collo.
Chiamare immediatamente il medico
4. Tamponamento cardiaco
Può essere provocato da accidentale
sfondamento delle cavità cardiache
e dislocazione
Mettere in atto tutte le manovre per il
trattamento dell’emergenza cardiaca
5. Lesione di strutture
nervose
Può verificarsi per lesione diretta
accidentale ad opera dell’ago
introdotto. Possono comparire
formicolio e / o dolore agli arti
associati a variazione del tono della
voce
Trattamenti specialistici specifici
6. Lesione del dotto
toracico
Può verificarsi durante l’inserimento del CVC in succlavia Sx.
La diagnosi è radiografica.
Si effettua la compressione sul punto
d’ingresso del CVC a livello della v.
succlavia sinistra per 48-72 ore.
9.2 COMPLICANZE TARDIVE LEGATE ALLA INSERZIONE
9.2.1 Trombosi Venosa Profonda
L’incidenza di trombosi venosa profonda catetere correlata varia tra 0.3% e il 28%. Multipli
meccanismi sono interessati nella formazione del trombo, ad esempio un fattore determinante è il
danno acuto e/o cronico della parete endoteliale al momento della inserzione del catetere. Altro
fattore non ancora chiaro è il rapporto di causa effetto tra la formazione del fibrin sleeve e la
trombosi venosa. Il fibrin sleeve è la formazione di una guaina di fibrina (e poi fibroblastica)
intorno al tratto intravascolare del catetere.
I fattori favorenti la formazione di trombi legati al paziente possono essere:
età > 60 anni,
precedente TVP,
stato di trombofilia farmacologica o genetica,
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neoplasie,
sepsi.
I fattori favorenti legati al catetere possono essere:
materiale (silicone meno di poliuretano),
misura del diametro,
posizione della punta,
tempo di permanenza,
tentativi multipli di venipunture,
sede (sinistra > di destra, femorale > di giugulare),
precedente CVC.
9.2.2 Diagnosi
Il sospetto clinico di trombosi venosa profonda correlata al CVC si pone qualora compaiano uno o
più dei seguenti sintomi: edema o dolore a carico dell’arto superiore o della regione anteriore del
torace, modificazioni del colore cutaneo in senso eritematoso o cianotico, comparsa di circoli
collaterali sottocutanei a carico dell’arto superiore e/o della regione anteriore del torace e del collo,
malfunzionamento del CVC. Lo sviluppo di una embolia polmonare sintomatica può essere la prima
manifestazione della trombosi venosa profonda correlata al CVC.
In caso di sospetto clinico di trombosi venosa profonda correlata al CVC, deve essere effettuato un
ecodoppler del vaso ove è posizionato il CVC. (Raccomandazione A).
La determinazione del D-dimero non riveste un ruolo decisivo nella diagnosi di trombosi venosa
profonda secondaria a catetere in quanto è dotato di una scarsa specificità e quindi non va utilizzato
a tale scopo. (Raccomandazione B)
9.2.3 Terapia della trombosi venosa profonda correlata al CVC
IL trattamento di scelta nel caso di trombosi venosa profonda correlata al CVC è quello
anticoagulante. (Raccomandazione A)
TERAPIA : NON RIMUOVERE IL CATETERE IN FASE ACUTA.
In caso di trombosi venosa profonda dell’arto superiore correlata al CVC, non esiste un consenso
circa l’opportunità di rimozione del CVC e la decisione viene lasciata alla discrezione del medico
referente. Generalmente si ritiene che la presenza di una complicanza trombotica non sia una
indicazione tassativa alla rimozione del dispositivo ma che debba essere valutata, su base
individuale, la reale necessità del CVC nella gestione complessiva della patologia del paziente.
(Livello di evidenza IV)
Il trattamento include la terapia con eparina in vena o EBPM 100 UI /kg ogni 12h sottocute per tre
settimane. Rivalutare con Ecocolor-Doppler prima di rimuovere il catetere.
Tuttavia nei casi di trombosi recente, entro le 24 ore dal posizionamento del catetere venoso
centrale,e solo in assenza di controindicazioni sistemiche alla trombolisi, si può tentare un
trattamento locale con farmaci trombolitici.
Indicazioni assolute alla rimozione immediata del catetere venoso centrale sono:
1) Trombosi di tipo settico
2) Malposizioni della punta del catetere (primarie o secondarie a migrazione)
3) Occlusione irreversibile del lume del catetere
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Il trattamento anticoagulante dovrebbe essere iniziato con dosi aggiustate di eparina standard
(sodica o calcica) o con eparina a basso peso molecolare per 5-7 giorni e continuato mediante
conversione alla terapia anticoagulante orale con warfarin. (Raccomandazione A)
Se la terapia anticoagulante orale è controindicata, deve essere continuato il trattamento con eparina
a basso peso molecolare, secondo dosi aggiustate per peso. (Raccomandazione A)
La durata ottimale del trattamento anticoagulante non è definita in maniera specifica per questo
contesto clinico: generalmente si raccomanda il prolungamento della terapia per 3-6 mesi, fatta
eccezione per i pazienti neoplastici nei quali viene raccomandata una profilassi secondaria fino alla
remissione clinica della neoplasia. (Livello di evidenza II, raccomandazione A)
9.2.4 Profilassi
Non ci sono evidenze sufficienti a raccomandare l’uso routinario di un regime di profilassi per la
trombosi venosa profonda correlata al CVC. (Raccomandazione C)
9.3 COMPLICANZE INFETTIVE
L’incidenza di complicanze infettive sistemiche associate a catetere (CRBSI) varia dal 3 al 5%,
con elevata morbidità e mortalità.
I fattori che influiscono sulla incidenza di infezioni da CVC sono in relazione a:
a. Condizioni individuali del paziente: compliance del paziente, come patologie sottostanti, stato
di immunodepressione, focolaio di infezione in atto, colonizzazione della cute, sito di
inserimento contaminato);
b. CVC (sede di inserzione, tipo di catetere, durata dell’impianto).
Agenti causali Le principali fonti di infezioni dei CVC sono rappresentate da mani degli
operatori, disinfettanti contaminati, microflora cutanea e delle cavità nasali, infezioni endogene con
diffusione per vie ematogena, scarsa igiene del paziente, manovre errate da parte degli operatori. I
principali germi patogeni coinvolti sono:
- Stafilococchi Coagulasi negativi (Stafilococco Epidermidis) 39-40%
- Stafilococco Aureo 26%
- Bacilli Gram negativi 14%
- Enterococchi 13.5%
- Candida 11%
L’infezione può essere locale o sistemica.
9.3.1 Diagnosi
La procedura per la valutazione del tipo di infezione da CVC è illustrata nel diagramma di flusso di
seguito riportato in Figura 1.
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Diagramma 1: diagramma di flusso per la valutazione tipo di infezione da Catetere Venoso Centrale
DIAGRAMMA DI FLUSSO PER LA VALUTAZIONE TIPO DI INFEZIONE DA CATETERE VENOSO CENTRALE
Da: Azienda Ospedaliera Universitaria senese - Linee Guida Catetere Venoso Centrale medio e lungo termine età adulta
e pediatrica (Coordinatore: Dott. A. Brogi)
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Criteri diagnostici di sepsi CVC-correlata
Certa:
• presenza di conta delle colonie batteriche 10 volte superiori nella emocoltura da CVC rispetto
all’emocoltura da vaso periferico (ciò implica esecuzione contemporanea delle due emocolture; in
alternativa considerare tempo di positivizzazione dell’emocoltura: positività da CVC almeno 2 ore
prima di quella da periferico).
• isolamento dello stesso patogeno (teoricamente identicità geneticamente confermata) sia da
emocoltura che da coltura della punta del CVC rimosso e appropriatamente coltivata
• isolamento dello stesso patogeno dall’emocoltura e dalla coltura del materiale purulento prelevato
all’emergenza del CVC o lungo il tragitto sottocutaneo o dalla tasca del catetere
Presuntiva:
• isolamento di un microrganismo dalla coltura della punta del CVC, dopo sua rimozione, in
presenza di quadro clinico compatibile con infezione
• febbre > 38°C + brivido e tremori entro 30’-120’ dalla manipolazione del catetere, con eventuale
positività dell’emocoltura prelevata al momento dell’accesso febbrile
• è sempre necessario eseguire contemporaneamente una emocoltura da CVC + un’emocoltura da
vaso periferico.
9.3.2 Tecniche per l'esecuzione dell'esame microbiologico
Tecniche non conservative (necessitano la rimozione del catetere)
La tecnica maggiormente adottata è quella secondo Maki (metodo semiquantitativo) che consiste
nel ritirare il catetere sospetto, far rotolare avanti e indietro gli ultimi 4-5 centimetri su una piastra
di Petri e contare il numero di colonie sviluppatesi sulla placca dopo incubazione. Il limite
diagnostico è fissato a 15 colonie. Si ritiene possa dare falsi negativi nei casi di colonizzazione
endoluminale del catetere.
Tecniche conservative (non necessitano la rimozione del catetere)
Blot e Brun-Buisson hanno descritto un metodo che non necessita la rimozione del catetere e che
consiste nel comparare l'intervallo del rilevamento della crescita batterica tra l'emocoltura prelevata
attraverso il catetere e quella prelevata allo stesso momento tramite prelievo venoso in sede diversa.
Un rilevamento di almeno 2 ore o più nell'emocoltura proveniente dal catetere stabilisce la diagnosi
di infezione dello stesso. Questa precocità riflette la concentrazione batterica iniziale più elevata nel
sangue proveniente dal dispositivo infetto rispetto al sangue periferico prelevato. Gli stessi
ricercatori hanno evidenziato una buona correlazione tra questa tecnica e il metodo classico di Maki
nel corso di 28 episodi di batteriemie.
Le linee guida del CDC non suggeriscono come misura di sorveglianza delle CRBSI esami colturali
routinari. Gli esami colturali sono indicati solo in caso di sospetto di infezione o in corso di indagini
epidemiologiche. (Raccomandazione A)
9.3.3 Monitoraggio di eventuali segni di infezione
a. Colonizzazione del catetere
Crescita significativa di microrganismi da una coltura della punta del catetere, del segmento
sottocutaneo del punto di giunzione del catetere con la linea esterna (hub).
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b. Infezione del catetere:
Si può parlare di infezione del catetere quando sussistono segni clinici locali (edema, indurimento, essudato, etc.) oppure sistemici (febbre, indici di flogosi, etc).
Le infezioni del catetere possono essere infatti classificate come infezioni locali od infezioni
sistemiche; quelle sistemiche possono essere a loro volta complicate (associate a trombosi settica
o ad infezioni a localizzazione profonda es. endocardite) o non complicate. A tutte le infezioni
locali possono associarsi o meno batteriemia e/o altri segni d’infezione (febbre, presenza di pus
etc.)
Si può parlare di infezione del catetere solo se questo è in sito da almeno 48 ore. Infezioni che
compaiono in tempi più brevi devono avere evidenze particolarmente forti per poter essere
definite associate a catetere.
b.1 Infezione locale
b.1.1 Infezione dell’emergenza cutanea: si caratterizza per la presenza di eritema e/o indurimento dell’orifizio cutaneo entro i 2 cm dal punto di inserzione in assenza di batteremia.
Terapia:
1. CVC non tunnellizzato: rimozione
2. CVC tunnellizzato: intensificazione dell’osservazione e terapia medica; rimozione del
catetere se mancata risposta alla terapia.
b.1.2 Infezione del tunnel: si caratterizza per la presenza di eritema e/o indurimento della cute
che si estendono ad un’area superiore ai 2 cm dal punto di inserzione lungo il tragitto
sottocutaneo del CVC in assenza di batteriemia.
Terapia: Antibiotici per via sistemica, eventuale drenaggio di raccolte purulente, rimozione del catetere
b.1.3 Infezione della tasca: si caratterizza per la presenza di edema, arrossamento della cute al di
sopra della tasca, fluttuazione al di sotto della tasca per la presenza di liquido nella tasca
sottocutanea in assenza di batteriemia.
Terapia: antibiotici per via sistemica, eventuale drenaggio di raccolta infetto, rimozione
del sistema.
N.B.: ogni volta che viene rimosso un CVC per sospetto di infezione legata al catetere si
raccommanda di inviare la punta dello stesso nelle apposite provette.
b.2 Infezione sistemica
Gli esami diagnostici per Infezione sistemica da CVC sono l’emocoltura centrale (da CVC) e
l’emocoltura da vena periferica.
1. CVC non tunnellizzato: in caso di coltura positiva antibioticoterapia mirata e rimozione del
catetere.
2. CVC tunnellizzato o Port: terapia antibiotica tramite CVC (vancomicina o teicoplanina) in
attesa della risposta dell’esame colturale.
Risposta colturale:
Negativa: rivalutare la causa della febbre
Positiva:
- per Stafilococchi continuare terapia con vancocina o teicoplanina (se confermata
sensibilità),
- per miceti rimozione del catetere,
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- per altri germi tentare la sterilizzazione del catetere con terapia antibiotica mirata, in caso
di insuccesso ricorrere alla rimozione del catetere con terapia antibiotica da continuare per
circa due settimane.
9.3.4 Trattamento delle infezioni
Eventuali esami colturali devono essere richiesti prima di iniziare una terapia antibiotica; se ciò non
è possibile, occorre utilizzare appositi dispositivi per le colture contenenti sostanze inibenti
l’antibiotico e avvisare il laboratorio della terapia in corso.
Il trattamento delle complicanze infettive da CVC comprende interventi sul catetere, la terapia
antimicrobica, locale e sistemica associata a medicazioni giornaliere.
9.3.4.a. Interventi sul CVC
CVC temporaneo: rimozione immediata, esame colturale della punta e terapia empirica e
successivamente mirata.
CVC permanente: sono possibili tre diverse soluzioni sulla base della gravità del quadro clinico
Mantenimento del CVC
Sostituzione del CVC creando nuovo tunnel ed exit site
Rimozione del CVC
a.1 Mantenimento del catetere.
L’assenza di infezioni del tunnel e condizioni cardiocircolatorie stabili sono condizioni
indispensabili per il mantenimento del CVC. Istaurare terapia antibiotica sistemica e locale.
a.2 Sostituzione del CVC.
La metodica viene effettuata su pazienti clinicamente stabili, apiretici dopo terapia antibiotica
da 48 ore, in assenza di evidenze di infezioni del tunnel. Dopo la sostituzione del CVC si deve
effettuate il trattamento antibiotico per tre settimane e ripetere le emocolture durante e al
termine della terapia.
a.3 Rimozione del CVC
La rimozione del CVC viene effettuata sempre allorquando il paziente presenti condizioni di
instabilità circolatoria o segni di setticemia per più di 4-5 giorni nonostante la terapia
antibiotica.
In caso di infezioni da miceti il CVC deve essere sempre rimosso.
La decisione di sostituire o rimuovere il CVC spetta comunque al medico e va bilanciata con le
complicanze che possono derivare dal riposizionamento del catetere in altra sede e con le condizioni
cliniche del paziente.
9.3.4.b. Terapia antimicrobica
b.1 Terapia empirica ad ampio spettro
In attesa dei risultati colturali istaurare terapia antibiotica per via orale allo scopo di consentire
la copertura su germi gram positivi e gram negativi: amoxicillina e Ciprofloxacina
b.2 Procedura Antibiotic Lock Therapy su antibiogramma
Nell’approccio conservativo in corso di infezione catetere correlata si può ricorrere alla terapia
topica intraluminale o Antibiotic Lock Therapy (A.L.T.). Essa viene realizzata riempiendo
lo spazio morto del catetere con soluzioni concentrate di antibiotico, scelto in base ai risultati
dell’antibiogramma. Queste soluzioni vengono lasciate in situ per almeno 12 ore al giorno, per
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poi essere sostituite con soluzioni “fresche”, esponendo così il microrganismo responsabile ad
alte concentrazioni di antibiotico. Lo stazionamento consente all’antibiotico di agire localmente
sui germi aderenti alle pareti interne del CVC dove l’antibiotico per via sistemica non agisce.
Questo tipo di terapia può essere affiancata da una terapia sistemica parenterale per almeno 5 gg
e quindi protratta per 7-14 gg.
L’antibiotico, “mirato” o “ragionato”, viene lasciato in situ per un tempo > 12 ore
( > 6 ore in caso di utilizzo di 2 farmaci) e quindi rimosso. Successivamente il catetere può essere usato.
‘Antibiotic-lock technique’.
Tale metodica si basa sull’introduzione intra-luminale di 4+
0.5 ml di soluzione contenente uno dei seguenti farmaci:
Vancomicina 10 mg/ml
Teicoplanina 20 mg/ml
Amikacina 20 mg/ml
Amfotericina B 2,5 mg/ml
B.3 Medicazioni giornaliere
Alla terapia antibiotica devono essere associate medicazioni giornaliere del sito di emergenza
del catetere, laddove presenti segni di infezione locale.
c. Raccomandazioni per tipi specifici di catetere
c.1 CVC non tunnellizati:
dopo la rimozione di un catetere colonizzato associato a BRSI, la persistenza di una batteremia
o fungemia o un mancato miglioramento richiedono valutazione della presenza di una trombosi
settica o di una endocardite infettiva o di altra infezione metastatica. Pazienti febbrili con
valvulopatia cardiaca o pazienti neutropenici nei quali la coltura della punta del catetere mostri
una crescita significativa di Stafylococcus Aureus o Candida in assenza di BSI,vanno
attentamente sorvegliati, mediante emocolture successive, per l’insorgenza di infezione. Se i
risultati dell’emocoltura sono positivi o il CVC è stato sostituito su filo guida e i risultati delle
colture quantitative o semiquantitative indicano una significativa colonizzazione, il catetere
dovrebbe essere rimosso e riposizionato in un nuovo sito. In alcuni pazienti senza evidenze di
batteriemia persistente o se l’organismo infettante è uno stafilococco coagulasi negativo e non
viene sospettata una complicanza locale o sistemica il CVC può essere mantenuto in sede . I
CVC in pazienti con febbre e sintomi lievi o moderati non devono essere necessariamente
rimossi.
c.2 CVC tunnellizati e impianti sottocutanei (CVC/ID):
è raccomandata una attenta valutazione clinica per determinare se il CVC o il device siano
all’origine dell’infezione. Il dispositivo o il CVC devono essere rimossi nel caso di infezioni
complicate. Nel caso di sepsi non complicata da Stafilococco coagulasi negativo, S. aureus,
bacilli gram negativi ed in assenza di infezione del tunnel o della tasca di impianto del port può
essere effettuato un tentativo terapeutico senza la rimozione del CVC/ID, tramite la
somministrazione di terapia sistemica associata o meno a lock therapy. (Raccomandazione B).In
caso di fungemia da Candida spp. è in genere necessario rimuovere il CVC/ID e trattare con
terapia antifungina adeguata fino a 14 giorni dopo l’ultima emocoltura positiva.
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Il riposizionamento di CVC tunnellizati o dispositivi impiantati è possibile solo dopo l’inizio di
terapia sistemica, basata su l’antibiogramma dell’emocoltura e dopo ripetuti risultati negativi
dell’emocoltura stessa.
Il diagramma di flusso riportato in figura 2 rappresenta in modo schematico le procedure da
seguire per il trattamento delle infezioni da CVC tunnellizzato o totalmente impiantato.
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Diagramma 2: Diagramma di flusso per il trattamento delle infezioni da CVC tunnellizzato o ID
Da: SIMPIOS 1 "Gestione clinica delle infezioni associate a cateterismo vascolare " N. Petrisillo - Spallanzani, Roma
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9.4 COMPLICANZE TARDIVE LEGATE ALLA GESTIONE
DELL’ACCESSO VENOSO CENTRALE
Le complicanze tardive legate alla gestione possono essere di tipo:
• Meccanico (rotture, dislocamenti o migrazioni della punta del catetere);
• Occlusione del catetere
9.4.1 Complicanze meccaniche
La maggior parte dei problemi meccanici dei CVC a breve termine o medio termine , sono legati a
errate manovre di manipolazione, medicazione e gestione della via venosa ( inginocchiamento del
catetere, lesione accidentale del catetere o del cono, ostruzione del lume del catetere) o
inadeguato fissaggio alla cute ( dislocazione accidentale, parziale o completa). Tali problemi si
risolvono solitamente mediante sostituzione su guida metallica del catetere o mediante rimozione e
apposizione di un nuovo CVC.
Altra possibile complicanza meccanica è la sindrome da pinch-off, ovvero la compressione del
catetere tra prima costa e clavicola, potenziale causa di malfunzione o lesione fino alla frattura del
catetere con sua embolizzazione nel piccolo circolo (da cui può essere recuperato mediante tecniche
di radiologia interventista). Il sospetto clinico può essere confermato radiologicamente. Il grado di
“pinzettamento” determina la gravità e il tipo di intervento raccomandato.
Nel caso in cui la rottura sia avvenuta in un tratto sottocutaneo o in caso di catetere totalmente
impiantato tipo Port, si noterà un rigonfiamento o edema nel corso dell’infusione, nel punto di
rottura. In questo caso interrompere subito l’infusione e allertare il chirurgo, che procederà alla
rimozione o alla riparazione chirurgica.
Nel caso di rottura del tratto esterno di un catetere venoso centrale, clampare a monte del punto di
rottura il dispositivo e proteggere il tratto danneggiato con garza sterile.
Avvisare il chirurgo o il medico che ha posizionato il catetere, che provvederà alla riparazione con
l’apposito Kit. E’ possibile utilizzare un catetere riparato ancora per mesi.
Atra complicazione è la tip migration o mal posizione secondaria , ovvero la migrazione del tratto
intravascolare del catetere, con punta che si posiziona in sede impropria (rischio di successiva
trombosi!); spesso causata da crisi di pianto o tosse e favorita dalla presenza di un catetere
inizialmente ‘corto’.
9.4.2 Occlusioni del catetere-disostruzione
Le occlusioni del catetere possono essere parziali o totali. Una volta escluse le cause estrinseche al
normale funzionamento del dispositivo (dislocazioni, malposizionamenti, pinch-off, trombosi
venose), le ostruzioni intrinseche possono essere causate da:
Coaguli ematici
Aggregati lipidici
Precipitati salini
Colonie batteriche
Le occlusioni posso essere di tre tipi:
PWO – ‘Persistent Withdrawal Occlusion’- Ovvero difficoltà-impossibilità all’aspirazione,
senza problemi di infusione dal catetere.
Subocclusione (difficoltà sia all’infusione che all’aspirazione)
Occlusione completa (impossibilità di infondere e di aspirare)
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9.4.2.a Trattamento occlusione
I trattamenti delle occlusioni sono di 3 tipi: disostruzione idraulica, farmacologica e la sostituzione
del catetere su guida metallica.
La disostruzione idraulica rappresenta il primo ‘step’ per ogni tipo di occlusione, si utilizza solo
soluzione fisiologica mediante siringhe di misura non inferiore ai 10 cc effettuando ripetuti boli in
infusione/aspirazione (‘pumping’).
Nel caso in cui la semplice disostruzione idraulica non sia sufficiente si può tentare la
disostruzione farmacologica, dietro prescrizione medica e in ambito ospedaliero o, comunque,
protetto, con:
1. Urokinase in caso di sospetta ostruzione da coaguli
2. Etanolo al 70% in caso di sospetta ostruzione da depositi lipidici (NPT)
3. Acido Idrocloridico 0.1 N in caso di sospetta ostruzione da calcio e fosfati.
La sostituzione del catetere su filo guida è una manovra medica.
10. Rimozione Accessi Venosi
Indicazioni alla rimozione del catetere
Il CVC deve essere rimosso:
1. quando è venuta meno l'indicazione che ha portato all'inserimento (Categoria IA)
2. quando si ha occlusione che non risponde a disostruzione endoluminale
3. quando si verifica la rottura del CVC (per il CVC tunnellizzato: se la rottura si
verifica a livello del tratto sottocutaneo)
4. in caso di dislocazione della punta
5. quando si verifica una sepsi catetere-correlata non responsiva ai trattamenti come sopra
descritti
6. in presenza di una trombosi venosa profonda sintomatica dopo aver iniziato adeguata
terapia medica, tranne nei casi di indicazione assoluta riportati nella sezione della
gestione della trombosi venosi catetere correlata.
Per la rimozione degli accessi venosi centrali si raccomanda quanto segue:
Rimozione di un CVC a breve termine è consigliata in ambiente ospedaliero previa
valutazione clinica es. anamnesi negativa per trombosi, valutazione assetto coagulativo.
Una volta rimosso il presidio applicare medicazione garza. (Raccomandazione IB)
Rimozione del PICC può essere eseguita sul territorio. Valutare sempre eventuali segni di
flebite o trombosi nell’arto dove è posizionato il presidio. Se clinica negativa, rimuovere il
PICC ed applicare medicazione garzata. Se durante la rimozione si apprezzano resistenze,
interrompere la manovra, informare il medico curante ed eventualmente rimuovere il
presidio in ambiente protetto. (Raccomandazione IB)
Rimozione CVC tunnellizzato cuffiato a lungo termine tipo Groshong può essere eseguita
solo in ambiente ospedaliero da personale specialista dedicato, infatti per rimuoverlo è
necessario isolare chirurgicamente la cuffia in Dacron che ancora il catetere al sottocute. Si
richiede preparazione del paziente analoga al posizionamento es. emocromo, PT e PTT.
Sorvegliare il paziente per circa un’ora nel reparto di degenza, se non vi sono complicanze
immediate informare adeguatamente il paziente sui possibili eventi avversi lasciando un
recapito telefonico per eventuali problemi. (Raccomandazione IA)
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Rimozione del PORT viene eseguita chirurgicamente in sala operatoria da personale esperto.
Stessa preparazione del paziente come per il posizionamento. Sorvegliare il paziente per
circa un’ora nel reparto di degenza, se non vi sono complicanze immediate informare
adeguatamente il paziente sui possibili eventi avversi lasciando un recapito telefonico per
eventuali problemi. (Raccomandazione IA)
11. Istruzioni operative
11.1 Procedura di medicazione CVC a breve termine
1. Accedere al dispositivo dopo lavaggio delle mani e disinfezione del cono di accesso;
indossare guanti non sterili
2. Lavare il dispositivo con 10 mL di soluzione fisiologica sterile in siringa da 10 mL (non
utilizzare siringhe di volume inferiore per il rischio di rottura del dispositivo da eccesso di
pressione) ogni 7 giorni se non utilizzato o comunque tutte le volte che il dispositivo viene
deconnesso dalla linea infusionale per sostituire la stessa o per rinnovare le sacche di infusione
o per essere lasciato chiuso. E’ sufficiente eseguire il lavaggio con modalità “pulsata”
consistente in un’infusione con colpi piccoli ma energici.
3. Trattandosi di un dispositivo non valvolato, è necessario, dopo il lavaggio, eparinizzare il
catetere se deve essere lasciato chiuso. La concentrazione massima raccomandata di eparina
sodica è di 500 U/mL. Prelevare ad esempio 1 cc di eparina sodica 25.000 U/ 5 mL con una
siringa da 10 cc, con la stessa aspirare poi 9 cc di soluzione fisiologica sterile; si otterrà così una
soluzione eparinata alla concentrazione di 500 U/mL di eparina; lavare infine il catetere
iniettando 5-10 mL della soluzione così preparata. Il volume di soluzione eparinata deve essere
il doppio di quello contenuto nel CVC.
4. Rinnovare la medicazione sterilmente con disinfezione del punto di inserzione cutanea
ogni 2 giorni se eseguita con garze e medicazione sterile, e una volta a settimana se eseguita con
medicazioni trasparenti semipermeabili. Non usare disinfettanti in soluzione alcolica perché
potrebbero ledere il poliuretano con cui è fatto il CVC; usare quindi clorexidina al 2 % in
soluzione acquosa o iodiopovidone al 10%.
5. Rinnovare il dispositivo di fissaggio del catetere senza punti di sutura tipo Griplock o
Statlock ogni 7 giorni insieme al cambio della medicazione.
6. Controllare il sito di inserzione cutanea per eventuali segni di infiammazione.
11.2 Manutenzione di un CVC con valvola Groshong
Differisce dalla manutenzione del normale CVC a punta aperta per il punto numero 3. Infatti non è
necessario eparinizzare il catetere perché la valvola di Groshong bidirezionale presente
sull’estremità intravascolare previene il reflusso spontaneo di sangue al suo interno ed il seguente
rischio di ostruzione. E’ sufficiente eseguire lavaggio con modalità “pulsata”- consistente in
un’infusione con colpi piccoli, ma energici.
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11.3 Procedura di medicazione PICC e Midline
Sostituire ogni 48 h le medicazioni standard con cerotto pre-medicato ed ogni 7 gg quelle con
pellicola trasparente. Sostituire tutte le volte che la medicazione risulta staccata, bagnata o sporca.
1. Lavaggio antisettico delle mani con acqua e sapone o utilizzo del gel disinfettante.
2. Preparare il kit di medicazione: garze sterili, Clorexidina con concentrazione (ideale al 2%
in alcool isopropilico) o in alternativa Iodopovidone 10%, pinza sterile (se disponibile).
3. Rimuovere la vecchia medicazione indossando guanti non sterili.
4. Palpare il braccio per evidenziare l’eventuale presenza di dolore o gonfiore.
5. Osservare l’exit-site (punto di uscita del catetere) alla ricerca di arrossamento, o di fuoriuscita di liquido o sangue.
6. Indossare guanti sterili.
7. Verificare che la misura in uscita del catetere corrisponda a quella segnalata nella fase
dell’impianto del catetere (se risulta aumentata o diminuita, il catetere risulta dislocato).
8. Disinfettare l’exit-site con garze sterili imbevute di clorexidina >0,5% utilizzando la pinza
sterile. Effettuare 3 passaggi, dall’exit-site verso l’esterno.
9. Posizionare il Bio-Patch( se disponibile).
10. Sostituire il sistema di fissaggio adesivo suturless, se risulta non funzionante e comunque
ogni 7 gg.
11. Coprire con pellicola trasparente sterile.
Se presente stillicidio di liquido o sangue, coprire con cerotto sterile pre-medicato.
N.B. Se si utilizza come disinfettante lo Iodopovidone, rispettare i tempi di azione (circa 2 minuti o
attendere che si asciughi) prima di coprire la medicazione.
Riferimenti linee guida: CDC ATLANTA 2011 - EPIC 2007 - ESPEN 2009 - SHEA 2008
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11.4 Gestione del CVC totalmente impiantabile (PORT)
Preparazione materiale:
Pomata anestetica cutanea (tipo Emla)
Guanti sterili
Telino sterile
Tamponi/garze sterili per disinfezione cute
Antisettico: Clorexidina 2% in soluzione alcolica o Iodiopovidone
Ago di Huber varie misure-lunghezza: ago non carotante (no coring) ovvero che ha il taglio
della punta dell’ago sullo stesso piano del verso di introduzione; ago gripper per le infusioni
che durano 7 giorni perché dotato di cuscinetto antidecubito.
Medicazione semipermeabile trasparente
Siringa da 10 cc con 5 mL di Sol. Fisiologica
Siringa da 10 cc con 10 mL di Sol. Fisiologica
Arcella
Procedura
Far assumere al paziente la posizione supina, togliere il cuscino e far girare la testa dalla parte
opposta al punto di inserzione del Port al fine di identificare meglio il sito di ingresso. Spiegare la
procedura al paziente, avvertirlo che sentirà la puntura dell’ago e che la sensazione dell’inserimento
dell’ago si riduce nel tempo e/o applicando l’anestetico topico almeno 30 minuti prima della
manovra.
• Lavare accuratamente le mani
• Preparare il materiale su telino sterile
• Individuare il sito del Port tramite la palpazione
• Indossare guanti sterili
• Collegare l’ago di Huber alla siringa da 10 cc preparata con 5 mL di sol. Fisiologica e riempire
il set di collegamento in modo da eliminare completamente l’aria, chiudere il morsetto.
• Disinfezione della cute con tamponi/garze sterili imbevute di Clorexidina 2% in soluzione
alcolica o Iodopovidone, partendo dal port e procedendo con un movimento a spirale verso
l’esterno coprendo un’area do 10-15 cm di diametro. Ripetere la manovra per 3 volte,
cambiando i tamponi ogni volta e lasciare agire il disinfettante secondo i tempi segnalati dal
produttore. (vedi fig. sotto riportata)
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Fig.10Disinfezione del PORT
•
•
•
Individuare la base del Port con la mano non dominante, afferrare il PORT tra il pollice e
l’indice cercando di sentire il punto centrale.
Far fare un respiro al paziente per innalzare il torace, in modo da rendere più evidente il Port ed
arrecargli minor dolore.
Con la mano dominante inserire l’ago di Huber perpendicolarmente al setto del Port facendo
avanzare l’ago attraverso la cute e la membrana del setto sino a raggiungere la parete del
reservoire (si avverte come un click).
Fig.11 Inserimento ago di Huber
•
Verificare il corretto posizionamento dell’ago aspirando 3 cc di sangue, chiudere il morsetto e
gettare la siringa.
•
Fermare l’ago con medicazione semipermeabile trasparente.
N.B NON RUOTARE L’AGO UNA VOLTA INSERITO POICHE’ SI POTREBBE DANNEGIARE LA
MEMBRANA DEL PORT.
CONTROLLARE SEMPRE CHE LA BASE DELL’AGO RIMANGA APPOGGIATA ALLA CUTE,
ALTRIMENTI INTRODURRE UNA GARZINA STERILE TAGLIATA AD Y.
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Fig.12 Ago di Huber inserito correttamente nel PORT
Introdotto l’ago e medicato il sito è possibile eseguire l’attività di…..
……… PRELIEVO DI SANGUE:
Materiale:
►
►
►
►
►
Occorrente per introduzione ago e medicazione
Set vacutainer
Provette per il prelievo + una da 6 mL
Siringa da 20 cc con 20 mL di Sol. Fisiologica
Set di eparinizzazione
Procedura:
o
o
o
o
o
Dopo aver introdotto l’ago e aver verificato la corretta sede dello stesso, collegare il sistema
vacutainer al set dell’ago ed introdurre una provetta da 6 mL, aprire il morsetto e riempirla
completamente, poi gettarla (contiene la soluzione eparinata messa per il periodo di non
utilizzo).
Introdurre le provette necessarie per il prelievo richiesto.
Chiuder il morsetto togliere il vacutainer.
Collegare la siringa da 20 cc preriempita con 20 ml di sol fis, aprire il morsetto ed infondere
immediatamente con manovra pulsante ( stop and go)
Procedere con la manovra di eparinizzazione
……… lavaggio eparinizzazione+rimozione ago (devono essere eseguite sempre insieme!):
Materiale:
►
►
►
►
occorente per introduzione ago
siringa da 10cc con 10 ml di sol fis
siringa da 10cc con 10 ml di sol eparinata
cerotto a piatto
Procedura:
o Dopo aver introdotto l’ago e aver verificati di essere in sede collegare la siringa da 10cc con 10
ml di sol fis, aprire il morsetto ed infondere immediatamente con manovra pulsante ( stop and
go) chiudere il morsetto e scollegare la siringa
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o Raccordarci la siringa da 10 cc preriempita di soluzione eparinata 500 u/1ml (esistono fiale
pronte es: epsodilave oppure fiale da 1 fiala di eparina 25.000u/5 ml prelevare 1 ml e con la
stessa siringa aspirare 9 ml di sol fis ottenendo cosi la soluzione eparinata ), aprire il morsetto ed
infondere con manovra pulsante ( stop and go), la quantita’ di sol eparinata da usare deve essere
tale da riempire il catetere come di solito viene indicato dalla casa
produttrice del Port
o Mentre si iniettano gli ultimi 0,5 ml di sol eparinata chiudere immediatamente il morsetto in
modo da creare un pressione positiva, per evitare il riflusso sanguigno nella punta del catetere e
la conseguente formazione di coaguli
o Stabilizzare il Port con la mano non dominante, afferrandolo tra il pollice e l’indice
o Rimuovere l’ago lentamente con la mano dominante
o Applicare il tampone con Clorexidina 2% o Iodopovidone
o Applicare cerotto a piatto
N.B: manovra da eseguire dopo ogni utilizzo del Port, e ogni 28 gg in caso di non utilizzo
……… INFUSIONE DI SOSTANZE :
Materiale:
►
occorrente per introduzione ago
►
siringa da 10cc con 10 ml di sol fisiologica
►
set di infusione
►
set di eparinizzazione
Procedura
o Dopo aver introdotto l’ago e aver verificati di essere in sede collegare la siringa da 10cc con
10 ml di sol fis, aprire il morsetto ed infondere immediatamente con manovra pulsante ( stop
and go), per verificare la pervieta’ del catetere
o Chiudere il morsetto, staccare la siringa e collegare il deflussore con la soluzione da
infondere
o Aprire il morsetto e procedere all’ infusione
o Terminata l’infusione eseguire la manovra di lavaggio-eparinizzazione.
NB: l’ago di Huber puo’ essere mantenuto in sede sino ad un massimo di 7gg, anche se
utilizzato ad intervalli.
NB: in caso di infusione di soluzioni ipertoniche o emoderivati o mdc o alimentazioni
parenterali, e’ consigliabile al termine dell’infusione e prima di infondere altre sostanze un
lavaggio del Port con 20 ml di sol fisiologica con manovra pulsante.
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11.5 Sostituzione dei set di somministrazione, sistemi senza ago e liquidi parenterali
11.5.1 Set di infusione
Sostituire i set infusionali, compresi quelli secondari ed i dispositivi aggiuntivi, ogni 96 ore.
(Raccomandazione IA)
Sostituire i set per somministrare sangue o derivati o emulsioni lipidiche (sia quelle combinate
con aminoacidi e glucosio in una soluzione di 3 a 1 o quelle infuse separatamente) entro le 24
ore dall’inizio dell’infusione. (Raccomandazione IA)
Se viene infuso un fluido che favorisce la crescita batterica (emulsioni lipidiche e derivati ematici)
vengono raccomandate sostituzioni più frequenti dei set, poiché è stato dimostrato che questi
prodotti sono fattori di rischio indipendenti per le infezioni catetere-relate.
Sostituire il set di somministrazione usato per le infusioni di propofol ogni 6 o 12 ore, a seconda
del suo utilizzo, secondo le raccomandazioni della casa produttrice. (Raccomandazione IA)
11.5.2 Dispositivi intravascolari senza ago
Cambiare i componenti dei sistemi senza ago con la stessa frequenza con cui viene cambiato il
set di somministrazione. (Raccomandazione II)
Le accortezze fin qui descritte coinvolgono anche i cosidetti “hub” cioè le vie d’ingresso al sistema
infusionale e al lume interno del catetere che sono potenziali accessi per i germi patogeni, quindi:
- disinfezione vigorosa e prolungata della superfice del tappino a valvola
- evitare tappini a valvola a pressione positiva per l’aumentato rischio di infezione che il loro
uso comporta
Assicurarsi che tutti i componenti del sistema siano compatibili, al fine di ridurre il rischio di
eventuali perdite o rotture nel sistema. (Raccomandazione II)
Ridurre al minimo il rischio di contaminazione pulendo la porta di accesso con un disinfettante
appropriato ed accedere al presidio solo con strumentazioni sterili. (Raccomandazione IB)
I risultati di uno studio dimostrano che la disinfezione della porta di accesso con alcool al 70%
riduce la frequenza di infezioni.
11.5.3 Liquidi di infusione
Completare l’infusione di soluzioni contenenti lipidi entro le 24 ore dall’inizio dell’infusione
stessa. (Raccomandazione IB)
Terminare la somministrazione di emulsioni di soli lipidi entro 12 ore. Se il volume da
somministrare richiede più tempo, l’infusione dovrebbe essere completata entro le 24 ore. (
Raccomandazione IB)
Terminare l’infusione di sangue o suoi derivati entro quattro ore. (Raccomandazione II)
Disinfettare le porte prima di accedere al sistema. (Raccomandazione IA)
Chiudere tutte le vie quando non in uso. (Raccomandazione IB)
Non usare di routine filtri allo scopo di prevenire le infezioni. (Raccomandazione IA)
11.5.4 Preparazione e controllo di qualità delle miscele endovenose
Preparare tutti i fluidi parenterali di routine in cappa a flusso laminare usando una tecnica
asettica. (Raccomandazione IB)
Non usare contenitori di fluidi parenterali che presentino torbidità visibile, crepe, fessure,
particelle di materiale o oltre la data di scadenza. (Raccomandazione IB)
Usare fiale monodose quando sono disponibili per i preparati da aggiungere alle soluzioni
parenterali. (Raccomandazione II)
Non utilizzare il contenuto residuo delle fiale monodose per un uso successivo.
(Raccomandazione IA)
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Se si usano fiale multidose: Refrigerare le fiale multidose dopo che sono state aperte , se è
raccomandato dalla casa produttrice. (Raccomandazione IA)
Pulire il diaframma di accesso delle fiale multidose con alcool al 70% prima di inserire l’ago
nella fiala. (Raccomandazione IA)
Usare un dispositivo sterile per accedere ad una fiala multidose ed evitare di contaminare il
dispositivo toccandolo prima di perforare il diaframma di accesso. (Raccomandazione IA)
Gettare la fiala multidose se la sua sterilità risulta in qualche modo compromessa.
(Raccomandazione IA)
11.6 Procedura per la gestione del catetere per dialisi tipo Tesio
Preparazione Materiale
Telino sterile
2 mascherine (1 per operatore, 1 per il paziente)
Clorexidina al 2 % se cute intergra, Iodiopovidone al 10% in soluzione acquosa se cute lesa
Soluzione fisiologica sterile
Garze sterili
Guanti sterili
Procedura
1. Eseguire lavaggio antisettico delle mani o frizione alcolica
2. Preparare il materiale occorrente e indossare guanti non sterili e mascherina
3. Far indossare la mascherina al paziente
4. Eseguire ispezione visiva e palpazione della sede di inserzione
5. Rimuovere la precedente medicazione, togliersi i guanti usati
6. Eseguire lavaggio antisettico delle mani o frizione alcolica
7. Indossare guanti sterili e posizionare telino sterile
8. Prendere garza sterile imbevuta di antisettico, disinfettare il sito di uscita del catetere con
andamento centrifugo sollevando il CVC, se il sito è contaminato da residui ematici prima di
procedere alla medicazione detergere con perossido di idrogeno (3%) e rimuoverlo con
soluzione fisiologica
9. Ripetere l’operazione con altri 2 tamponi sterili, attendere tempo di azione dell’antisettico
usato ( 30 secondi per la Clorexidina e 120 secondi per Iodiopovidone)
10. Applicare medicazione trasparente semipermeabile, nei pazienti con tendenza a sudare o se i
sito è sanguinante è preferibile utilizzare una garza sterile e coprire con cerotto garzato
sterile
11. Registrare su Check List
Frequenza delle medicazioni
Sostituire la medicazione del CVC tipo Tesio ogni 7 giorni se si utilizza cerotto trasparente
semipermeabile, deve essere sostituita tutte le volte se la medicazione è sporca, contaminata.
Procedura di apertura del CVC
Togliere i connettori : se di tipo perforabile sostituirli ogni 7 giorni ad inizio settimana,
altrimenti sempre
Disinfettare i connettori (hub) prima di inserire siringa sterile da 10 cc ed aspirare 2 mL di
sangue
Eseguire lavaggio con siringhe pre-riempite da 10 mL di soluzione fisiologica sterile ed
effettuare lavaggio con tecnica “stop and go”
Raccordare i lumi delle linee per dialisi e proteggere la connessione con garza imbevuta di
Clorexidina al 2%.
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Procedura di chiusura del CVC
Effettuare lavaggio dei lumi con siringhe pre-riempite da 10 mL con soluzione fisiologica sterile
Inserire la quantità di eparina indicata per ciascun lume e lasciarla in sede
Chiudere con i tappi i cateteri
Proteggere i lumi con apposito sacchetto
Se il CVC non è funzionante
Effettuare ripetuti lavaggi con soluzione eparinata (se il paziente non ha disturbi della
coagulazione) con siringa da 10 mL
Usare tecniche che possono favorire il funzionamento del CVC: colpi di tosse provocati,
massaggio della cute sovrastante il tunnel, manovra di Valsava…
Se non si ottengono miglioramenti con le tecniche sopracitate concordare con il medico
eventuale terapia fibrinolitica con Urokinasi.
In caso di segni di infezione del sito di uscita del catetere
Applicare pomate o creme antibiotiche sulla sede di inserzione, secondo le recenti linee guida
CDC 2011 (Raccomandazione IB) e sorvegliare exit-site nei giorni successivi.
Se segni di infezione sistemica con sintomi specifici
Eseguire 3 emocolture (1 da periferico, 1 da lume arterioso del CVC, 1 da lume venoso del
CVC) specificando sulla richiesta il tempo differente di crescita. (time to positivity)
11.6.1 Procedura per la disostruzione di CVC tunnellizzato tipo Tesio
Materiale
soluzione fisiologica sterile
soluzione Eparinata 100 UI/mL
Urokinasi (Ukidan flac. Da 100.000 UI) sol. 10.000 UI /mL (N.B.: Aggiungere al flacone
contenente il prodotto in polvere 5 ml di Sol. Fisiologica sterile; aspirare 1 ml della soluzione
ottenuta in siringa, e diluire ulteriormente con 1 ml di Sol. Fisiologica; in siringa è presente una
soluzione pari a 10.000 UI di Urokinasi /mL)
siringhe
telino sterile
garze sterili
guanti sterili
tappo per CVC
Azioni
L'Infermiere che ha in carico il paziente portatore del CVC, in presenza di un malfunzionamento del
CVC, controlla il decorso esterno e sottocutaneo del CVC, per escludere inginocchiamenti,
rigonfiamenti, danni della parete del CVC e fuoriuscita della cuffia; in caso di ispezione negativa,
procede inizialmente ad un lavaggio rapido con Soluzione Fisiologica in condizioni sterili.
Se il malfunzionamento persiste, chiedere al paziente di effettuare una o più delle seguenti
operazioni:
- ruotare ed iperestendere il collo
- alzare le braccia
- emettere colpi di tosse
- inspirare ed espirare profondamente
- assumere una posizione di Trendelemburg (inclinando il lettino in modo che la testa sia più
in basso dei piedi)
Se il malfunzionamento si risolve, al termine dell’utilizzo del CVC, eseguire eparinizzazione come
di norma, annotare sulla Scheda del CVC e in cartella clinica le manovre eseguite e l’esito ottenuto
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Se il malfunzionamento persiste: Eparinizzare il CVC, avvertire il medico, annotare sulla Scheda
del CVC e in cartella clinica le manovre eseguite e l’esito ottenuto.
In caso di Occlusione Totale
In presenza di una occlusione totale del CVC, controllare il decorso esterno e sottocutaneo del
CVC, per escludere inginocchiamenti, rigonfiamenti, danni della parete del CVC e fuoriuscita
della cuffia; in caso di ispezione negativa verificare di aver aperto la clamp del CVC
Tentare poi di eseguire, in condizioni asettiche, un lavaggio, su prescrizione del medico, con
Soluzione Eparinata 100 UI/ml, facendo attenzione a non imprimere una pressione eccessiva
che potrebbe provocare rottura del catetere o il distacco di un coagulo, con conseguente rischio
di embolia. Una volta introdotta una sufficiente quantità di Sol. Eparinizzata, richiudere il CVC,
attendere almeno 30’, e riprovare la manovra di aspirazione.
In caso di aspirazione negativa, su prescrizione medica, instillare, in condizioni asettiche, nel
lume del CVC Urokinasi, diluita a 10.000 U.I. /ml con Sol. Fisiologica, facendo attenzione a
non imprimere una pressione eccessiva che potrebbe provocare rottura del catetere. Si usa
Etanolo al 70% in caso di sospetta occlusione da depositi lipidici (NPT) e Acido Idrocloridrico
0,1 N in caso di sospetta ostruzione da calcio e fosfati.
La instillazione può essere tentata ripetutamente, a distanza di alcuni minuti, e così completata,
lasciando attaccata la siringa con la soluzione contenente Urokinasi al CVC. In questo caso è
utile provare anche ad aspirare, prima di provare a completare il lavaggio, per permettere il
contatto tra Urokinasi e plasma del paziente.
Completata la instillazione, clampare ed attendere almeno 2 ore.
In caso di esito negativo, si può ripetere l'operazione un’altra volta.
Per verificare il funzionamento del CVC dopo trattamento disostruttivo, la prima manovra è
SEMPRE quella dell’aspirazione del liquido presente nel lume del catetere.
In caso di esito negativo, avvertire il medico e annotare sulla Scheda del CVC e in cartella
clinica le manovre eseguite e l’esito ottenuto.
11.7 Disostruzione del catetere venoso centrale
I trattamenti delle occlusioni sono di 3 tipi: disostruzione idraulica, farmacologica e la sostituzione
del catetere su guida metallica.
La disostruzione idraulica rappresenta il primo ‘step’ per ogni tipo di occlusione, si somministra
solo soluzione fisiologica con siringhe di misura non inferiore ai 10 cc effettuando piccoli boli
ripetuti di infusione/aspirazione (“tecnica stop and go”).
Nel caso in cui la semplice disostruzione idraulica non sia sufficiente si può tentare la
disostruzione farmacologica, dietro prescrizione medica e in ambito ospedaliero o, comunque,
protetto, con:
► Urokinase in caso di sospetta ostruzione da coaguli
► Etanolo al 70% in caso di sospetta ostruzione da depositi lipidici (NPT)
► Acido Idrocloridico 0.1 N in caso di sospetta ostruzione da calcio e fosfati.
In caso di malfunzionamento del CVC (in infusione e/o in aspirazione), in assenza di
controindicazioni cliniche, si può procedere ad un tentativo di disostruzione del lume mediante
terapia trombolitica. (Raccomandazione IA)
Numerosi protocolli sono utilizzati in relazione ai diversi tipi di CVC. Di seguito vengono riportati
due esempi :urochinasi: 5.000 U /ml di soluzione fisiologica, in bolo, in ciascun lume, lasciato
agire per almeno2 ore; rt-PA: 2 mg/ml di soluzione fisiologica, in bolo in ciascun lume, lasciato
agire per almeno 2 ore.
Per la popolazione pediatrica è prevista una dose di:urochinasi: 5.000 - 10.000 U/ml di soluzione
fisiologica rt-PA: pari a 0.5 mg/ml di soluzione fisiologica, lasciato agire per 30 minuti.
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La quantità della soluzione da utilizzare varia a seconda del volume contenuto dal CVC, come
indicato dalla casa costruttrice.
Per tali schemi è stata riportata una percentuale recupero della pervietà fino all’80% dei casi. In
caso di mancata disostruzione del CVC dopo la prima dose, è possibile effettuare una seconda dose.
Principali situazioni che possono provocare l’ ostruzione di un CVC
Ambito in cui si manifesta l’ occlusione del CVC
Occlusione in seguito a prelievo ematico o dopo trasfusione
di sangue/emoderivati
Terapia con farmaci poco conosciuti o necessità terapeutica
di infusioni in sequenza di farmaci diversi
Nutrizione parenterale con lipidi, malfunziona-mento
progressivo
Blocco improvviso dopo esame radiologico con iniezione di
mezzo di contrasto nel CVC
Meccanismo di ostruzione
Ostruzione da coagulo
Ostruzione da precipitato farmacologico,
cristallizzazione
Ostruzione da aggregati lipidici
Ostruzione da m.d.c.
Pericoli delle siringhe piccole…
Siringa più piccola = area più piccola = pressione maggiore
Pressione esercitata mediante una siringa da 1 ml (‘siringa da insulina’): fino a 200 psi
Resistenza del silicone: circa 20-40 psi
Resistenza del poliuretano: circa 100-120 psi
RISCHIO DI ROTTURA !!
N.B. Attenzione anche ai PORT: rischio di rottura + rischio di deconnessione catetere-reservoir
Principali modalità di disostruzione farmacologica
Condizione dell’ostruzione
In caso di PWO, oppure di
occlusione parziale
Modalità di disostruzione farmacologica
• ‘lock’ del sistema con la soluzione per disostruire, per almeno 1 h
• Utilizzare un volume di soluzione pari allo spazio morto del
sistema
Se inefficace, ripetere fino a tre volte
In caso di occlusione completa:
•
• Sistema delle due siringhe connesse al sistema mediante rubinetto
•
Ostruzione da coaguli
a 3 vie (cfr. AVA, RCN, etc.)
Siringa vuota in aspirazione + siringa contenente la soluzione per
disostruire
• Urokinasi (10.000 unità/ml): trombolitico
• rTPA (2 mg/ml): trombolitico sintetico (attivatore plasminogeno
tissutale)
Aggregati lipidici
• Alcool etilico 55-70%
Precipitato di farmaci
• NaOH (0.1 N) opp. HCl (0.1 N)
• Na Bicarbonato ‘molare’ (8.4%: 1ml=1mEq)
Mezzo di contrasto radiologico
NOTA BENE: l’uso di tali farmaci prevede ovviamente che venga messo in pratica da
professionisti preparati, dietro prescrizione medica e in taluni casi sotto diretto controllo medico,
meglio ancora se tutto fosse regolato da un protocollo operativo specifico riconosciuto dal
responsabile medico e da quello infermieristico.
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12. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. CORIST: Agenzia Regionale di Sanità della Toscana: Documento di Consenso Regionale
“Prevenzione e trattamento delle infezioni CVC correlate” 2002.
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