AZ I E N D A O S P E D AL I E R O – U N I V E R S I T AR I A d i C AG L I AR I
Policlinico Monserrat o - Padiglione Q
S T R U T T U R A C O M P L E S S A D I AN E S T E S I A E R I AN I M AZ I O N E
Direttore Dott. Marco Piga
Tel. 070.51096312
____________________________________________________________________________________________________
DOMANDA DI PRENOTAZIONE
VISITA ANESTESIOLOGICA
PER ANALGESIA EPIDURALE
Compilare in stampatello maiuscolo
Io sottoscritta*……………………………………………………………………………….............................
Nata a* ………………………………………………………….(
) il* ……………………………………
Residente a …………………………… via ………………………………………………… N°. …………..
Tel*. ………………………………………….. e mail* ………………………………………………………..
Codice Fiscale* I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Settimana di gestazione: ………………………….. Data presunta del parto …………………………..
Numero di richiesta del medico curante* I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__
(In alto a destra sotto il codice a barre)
* la compilazione dei dati e obbligatoria, il presente modulo deve essere consegnato
il giorno della Conferenza.
CHIEDO
di essere prenotata per la visita di idoneità all’analgesia al parto, che ho deciso di effettuare
presso la Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione dell’ AOU di Cagliari Policlinico
“Casula” di Monserrato - Dpt. Materno Infantile – Blocco Q.
Sono a conoscenza che:
Prima della Visita Anestesiologica devo partecipare alla Conferenza mensile che si tiene
presso l’Aula della Direzione Medica – Blocco C, piano 1°, ingresso 3 del Policlinico
“Casula”.
L’appuntamento per la Visita Anestesiologica per accertare l’idoneità
all’analgesia epidurale potrà essere fissata solo dopo la consegna del presente documento
e mi sarà comunicata per telefono o via e mail.
Alla Visita devo portare:
 Documentazione sanitaria (referti esami, lastre radiologiche, ……)
 La prescrizione SSN, del medico curante o del ginecologo, per Visita
Anestesiologica con la dichiarazione del codice di esenzione o la ricevuta del
pagamento ticket.
Io sottoscritta ……………………………………………………………………… dichiaro il
consenso per il trattamento dei dati personali indicati nella presente scheda ai sensi del
codice privacy.
Data………………….
Firma
……………………………………………….
AZ I E N D A O S P E D AL I E R O – U N I V E R S I T AR I A d i C AG L I AR I
Policlinico Monserrat o - Padiglione Q
S T R U T T U R A C O M P L E S S A D I AN E S T E S I A E R I AN I M AZ I O N E
Direttore Dott. Marco Piga
Tel. 070.51096312
____________________________________________________________________________________________________