MODELLO DI RICHIESTA DI VISITA GERIATRICA DOMICILIARE COMPILATO DAL MEDICO DI
MEDICINA GENERALE (da allegare alla richiesta effettuata su ricetta regionale)
Al Direttore del Distretto Sanitario di Salerno
Si richiede la visita geriatrica domiciliare per il paziente
(cognome e nome)
_____________________________________ nato/a__________________________ (_____)
il |__|__||__|__||__|__|__|__| Codice Fiscale |__|__|__||__|__|__||__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|
residente nel Comune di _____________________________(_____) in via_________________________N.___
domiciliato nel Comune di_____________________________(_____) in via________________________N.___
Nome Citofono/portone del domicilio ____________________________________________________________
La visita dovrà essere effettuata presso
□residenza
□ domicilio
del paziente.
Contatti telefonici per concordare la visita_________________________________________________________
Motivazione correlata alla richiesta di visita domiciliare_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Si attesta che il paziente è in una situazione di non autosufficienza
□temporanea
□ permanente
PATOLOGIE PRINCIPALI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA
Descrizione della patologia
Prima patologia
Eventuale patologia concomitante
Eventuale 2ª patologia concomitante
NOTE___________________________________________________________________
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Allega alla presente la Prescrizione su ricetta del SSR.
Data______/______/__________
Il MMG
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(timbro e firma)