1^ UNESCO CITIES MARATHON A
QUILEIA – PALMANOVA – CIVIDALE
01 APRILE 2013
FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA
Comitato Regionale Friuli Venezia Giulia
ISCRIZIONE CuMULATIVA ASSOCIAZIONI FIDAL
codice società
Società Sportiva
REFERENTE PER INFORMAZIONI:
nominativo
telefono
e-mail
ISCRIVI I SEGUENTI ATLETI REGOLARMENTE TESSERATI FIDAL CON CERTIFICATO MEDICO IN CORSO DI VALIDITA’ AL 01/04/2013
cognome
nome
sesso
data di nascita
tessera fidal
QUOTA DI ISCRIZIONE INDIVIDUALE:
€ 25,00 (entro 28/02/2013) € 30,00 (entro 22/03/2013) € 40,00 (entro 31/03/2013)
€ 20,00 (per Campionato Italiano - solo servizi essenziali - entro 22/03/2013)
cat.
naz.
cellulare
Miglior Tempo Ultimi 2 anni
euro
QUOTA DI ISCRIZIONE INDIVIDUALE:
€
DIRITTI DI IMMAGINE
Con l’iscrizione gli atleti sopraindicati autorizzano espressamente l’organizzazione, unitamente a sponors e media partners, all’acquisizione del diritto di utilizzare immagini fisse o in movimento all’interno delle quali potrà apparire. Dette immagini potranno
essere utilizzate su tutti i tipi di supporti informativi, compresi i materiali promozionali e/o pubblicitari, in tutto il mondo e per il tempo massimo previsto dalle leggi, regolamenti e trattati in vigore al momento dell’iscrizione comprensivi di eventuali proroghe.
Data
FIRMA DEL PRESIDENTE DELL’ASSOCIAZIONE
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Il pagamento della quota di iscrizione deve essere effettuato su c/c intestato a COMITATO ORGANIZZATORE LOCALE
UNESCO CITY MARATHON
Causale: Iscrizione 1^ Unesco Cities Marathon + cognome/nome/società
IBAN C/C 1000/9310 - IBAN: IT 40 E 063 4012 3001 0000000 9310 - ABI: 6340 - CAB: 12300 CA.RI.FVG s.p.a.
Via del Monte, 1 - 33100 – Udine.
E’ obbligatorio specificare sulla causale i nomi degli atleti iscritti. Importante: non si accettano iscrizioni prive della quota di partecipazione,
del numero della tessera Fidal o del certificato medico per l’attività agonistica, oppure con indirizzo o dati anagrafici incompleti.
[email protected] - www.unescocitiesmarathon.it
FIDAL C.R. F.V.G. - Piazzale Atleti Azzurri d’Italia, 1 c/o Stadio N. Rocco – 34148 Trieste Tel. 040-829190 fax 040-382972
P.IVA 01384571004 C.F. 05289680588 e-mail [email protected] sito internet: www.fidalfvg.it
MODALITA’ D’ISCRIZIONE
Tramite Internet, seguendo le indicazioni riportate sul sito www.unescocitiesmarathon.it con pagamento on-line con
carta di credito (servizio fornito da Enter Now).
Tramite fax, inviando l’apposita scheda accuratamente compilata e firmata, unitamente alla ricevuta di pagamento
del bonifico al numero di Fax: +39 041 5086458 [email protected]
Tramite posta, inviando l’apposita scheda (anche in fotocopia) accuratamente compilata e firmata, unitamente ad assegno o
ricevuta di pagamento del bonifico a: TDS – Timing Data Service S.r.l. – Via delle Macchine 14 – 30038 Spinea (VE).
Presso gli stand Unesco Cities Marathon dislocati nelle varie manifestazioni.