Modulo di Tesseramento 2015
Si prega di compilare il modulo in modo leggibile in stampatello
I tuoi dati:
Cognome:
Nome:
Data e Luogo di Nascita:
Codice Fiscale:
Indirizzo:
CAP:
Città:
Email:
Cellulare:
Quota di iscrizione:
Nuovo Tesseramento 45 € per atleti tesserati con altre società FIDAL nell’anno 2014 (i 20 euro di differenza
sono dovuti alla TASSA DI TRASFERIMENTO imposta dalla FIDAL)
Nuovo Tesseramento 25 € per atleti non tesserati FIDAL nell’anno 2014
* Allegare copia del certificato medico sportivo.
Ai sensi della legge n° 675/96 e succesive modifiche d.lgs n° 196/2003 concernente la
“tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”
esprime il suo consenso ed autorizza la Scuola del Portare al trattamento dei suoi dati
personali.
Firma:
Data:
/
/ ___