Associazione sportiva
NUOVA ATLETICA
LARIANO
5^ ED. CORRI TRA I BOSCHI DELLA FONTE ONTANESE
LARIANO 19 LUGLIO 2015
RITROVO ORE 8.00 – PARTENZA ORE 10.00
Nome Società
N°
Cognome
INFO
334 9252876
Codice FIDAL
Nome
Sex
Anno di
Nascita
INVIARE VIA E-MAIL
[email protected]
Nome Ente
Indirizzo residenza
Tel / e-mail
1
2
3
4
5
6
7
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15
Il presidente della società sopra indicata dichiara che i ________ (indicare numero) atleti iscritti in questa lista sono regolarmente tesserati per l’anno 2015 e sono in regola con le norme
vigenti sulla tutela sanitaria (certificato medico agonistico).
Timbro e Firma
………………………………………………………
Data
Il presidente
e-mail
CHIUSURA PRE ISCRIZIONI 18 LUGLIO ORE 18.00
Tel.