Caduta traumatica e sospetta sindrome di Brugada?
Quale terapia?
Un caso clinico “complesso”
Morrione A, Rafanelli M, Landi A, Ruffolo E, Brunetti MA, Ungar A. Centro per lo studio della Sincope
SOD di Medicina e Cardiologia Geriatrica
Università degli Studi di Firenze e Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi ‐ Firenze
Premessa
9 Le cadute sono un problema di grande rilevanza in età geriatrica ed hanno un forte impatto su morbilità e mortalità;
9 Aumentano il rischio di istituzionalizzazione;
9 Rappresentano un serio problema sociale, in particolare per quanto riguarda i costi economici.
Real or apparent transient loss of consciousness
falls
Caso clinico: G.M. donna di 74 anni
9 Buona salute fino a Giugno 2007, quando si sono verificate 2 cadute a terra in assenza di testimoni apparentemente accidentali senza esiti. Nega perdite di coscienza.
9 Non familiarità per morte cardiaca improvvisa
9 Alla fine di Luglio 2007 riferita astenia marcata, lieve rialzo termico (37,5 C) e rash cutaneo a livello del tronco, risoltosi spontaneamente in 2 giorni
Caso clinico: G.M. donna di 74 anni
9 6 Agosto 2007: caduta a terra per strada con perdita di coscienza transitoria e trauma in regione occipitale destra, con otorragia destra;
9 DEA: una TC cranio ha evidenziato una frattura dell’osso timpanico di destra con emotimpano. Paziente confusa, disfasica, GCS: 12. Vista la recente storia di febbre e rash cutaneo, nel sospetto di encefalite herpetica è stata eseguita una rachicentesi ed EEG: non segni di encefalite;
9 Trasferita in ambito neurologico nel sospetto di ictus cerebrale. Una RMN encefalo non evidenziava alterazioni di tipo ischemico;
9 la paziente recupera lo stato funzionale nelle ore successive il ricovero. TC cranio di controllo del 16 Agosto è risultata nella norma.
Caso clinico: G.M. donna di 74 anni
…al monitoraggio elettrocardiografico BEV polimorfi frequenti, TPSV con fvm 120 bpm e cardiopalmo
Caso clinico: G.M. donna di 74 anni
9 15 Agosto: Un medico studia la cartella e gli esami della signora ………….
ECG di ingresso in DEA
ECG all’arrivo in reparto
Caso clinico: G.M. donna di 74 anni
9 Ecocardiogramma nella norma
9 Nel sospetto di Sindrome di Brugada viene
eseguito uno studio elettrofisiologico endocavitario
ed un test alla flecainide (l’ECG nel frattempo era
tornato nella norma) risultati negativi
Che fare???
Monitor cardiaco impiantabile???
ICD???
Caso clinico: G.M. donna di 74 anni
La paziente viene dimessa ed inviata al nostro Centro per eseguire Tilt Table Test.
9Settembre 2007: visitata presso il nostro Centro, è stata posta indicazione ad impianto di Monitoraggio Cardiaco Impiantabile e deciso di seguire la paziente in stretto follow‐up. E’ stata inoltre intrapresa terapia con beta‐bloccanti. Caso clinico: G.M. donna di 74 anni
Successivamente, rivalutando il caso con i Colleghi elettrofisiologi e neurologi, in considerazione delle cadute senza prodromi con trauma grave e dell’ECG spontaneo suggestivo di sospetta Sindrome di Brugada è stata posta indicazione ad impianto di ICD.
Caso clinico: G.M. donna di 74 anni
9 Ottobre 2008: episodio di fibrillazione ventricolare interrotto da DC shock…
Conclusioni
9 Il caso clinico pone importanti interrogativi diagnostici e terapeutici; 9 Il riscontro di ECG tipico per “sindrome di Brugada” in pazienti con sincopi traumatiche non sempre pone indiscutibilmente indicazione all’impianto di defibrillatore; 9 Solo l’esperienza clinica ed i pareri condivisi possono aiutare i medici a prendere decisioni spesso importanti e difficili.