CONSIGLIO DEI SANITARI
ASL 3
RIUNIONE DEL 13 GENNAIO 2010
L'operato dell'ASL 3 in merito ad alcuni problemi sanitari
legati all'inquinamento connesso all'inceneritore di Montale,
con particolare riferimento alla contaminazione alimentare
RELAZIONE DEL COMPONENTE
dott.Michelangiolo Bolognini
PRIMA COSA:
IL NOSTRO MANDATO ISTITUZIONALE
Legge 23 dicembre 1978, n. 833 (nascita del Servizio
Sanitario Nazionale)
Gli obiettivi (art.2):
la prevenzione delle malattie e degli infortuni in
ogni ambito di vita e di lavoro ...
la promozione e la salvaguardia della salubrità e
dell'igiene dell'ambiente naturale di vita e di lavoro
...
l'igiene degli alimenti, delle bevande, dei prodotti e
avanzi di origine animale per le implicazioni che
attengono alla salute dell'uomo …
L’attività di prevenzione del SSN
La prevenzione primaria ha come strumenti operativi soprattutto le
normative e la loro applicazione “decisa ed intelligente” sul
versante sanitario
CHE NON E’ FACILE
Intanto perché le recenti normative “ambientali” permettono che
si possa inquinare
anche con sostanze estremamente pericolose per la salute
(cancerogeni, genotossici, sostanze persistenti,
bioaccumulabili ecc.),
in quanto sono frutto di compromessi “tecnico-politici”.
Possono anche esistere interessi legittimi lesi (spesso
economici) e, meno spesso, conflitti di interesse (se c'è
coincidenza tra soggetti economici e soggetti politici).
Il potere politico può inoltre cercare di condizionare l'operato
tecnico professionale
L’attività di prevenzione del SSN
Tra le attività di prevenzione (art. 20 della L.833/78) è
prevista:
-
la profilassi degli eventi morbosi, attraverso
l'adozione delle misure idonee a prevenirne
l'insorgenza …
( definizione che, se lo si vuole fare, lascia ampie
possibilità di azione, non limitate ai soli
“monitoraggi” ambientali e/o epidemiologici, )
-
-
e comunque i limiti normativi, anche se frutto di
“compromessi” tecnici-politici, esistono
ed esistono le violazioni di questi limiti …
IL DOPPIO SUPERAMENTO DEI LIMITI PER LA DIOSSINA NEL
2007 A MONTALE
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Nel maggio 2007 l’ARPAT effettua il prelievo per il controllo
annuale alle emissioni dell'inceneritore
Dopo oltre 70 giorni, il 17 luglio,vengono resi noti i risultati che
superavano di quasi 7 volte il limite di legge
in modo assai anomalo l'allora sindaco di Montale emette,
senza il prescritto parere dell’ASL, un'ordinanza che invece di
sospendere subito l'attività (entro 4 ore) la posticipa di 36 ore
per permettere l'effettuazione di nuovi controlli e farlo così
riaprire in tempi brevi
prendendo per buona la dichiarazione del gestore che
“l'impianto funzionava correttamente” (il Comune è anche
comproprietario dell'impianto)
IL DOPPIO SUPERAMENTO DELL'INCENERITORE DI
MONTALE DEI LIMITI PER LA DIOSSINA NEL 2007
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inprevedibilmente anche i risultati del secondo prelievo, resi
noti il 30 luglio (dopo 12 giorni), risultarono di quasi 4 volte
superiori ai limiti di legge
per rispondere alle proteste di associazioni, comitati e cittadini
(ma anche per permettere la riapertura dell'impianto) il
vicepresidente della Provincia istituisce, il giorno stesso, un
“Tavolo istituzionale”, col Direttore Generale di ASL 3, il
Direttore del Dipartimento ARPAT, i sindaci e, in un primo
tempo l'inquinatore (il gestore dell’impianto), successivamente
furono chiamati l'oncologa d.ssa Patrizia Gentilini, indicata da
Associazioni e Comitati, e il Presidente dell'Ordine dei medici di
Pistoia)
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IL DOPPIO SUPERAMENTO DELL'INCENERITORE DI
MONTALE DEI LIMITI PER LA DIOSSINA NEL 2007
il “Tavolo istituzionale” decise di istituire una commissione
d'inchiesta per chiarire le cause del doppio superamento, che
però non fornì risultati certi,
comunque la Provincia permette la sua riapertura nel
novembre 2007, quasi in contemporanea con l'autorizzazione
al potenziamento dell'impianto a 150 tonn./die (Ordinanza
2060 del 30 ottobre 2007)
il Direttore generale dell'ASL istituisce un “Tavolo tecnico” a
supporto del “Tavolo istituzionale”, coordinato dal direttore del
Dipartimento della prevenzione dell'ASL (e di cui fa parte anche
l'ARPAT)
il “Tavolo tecnico”, che opera con una certa dialettica interna,
definisce i i particolari del monitoraggio ambientale e
sanitario, richiesto dal “Tavolo istituzionale”
IL MONITORAGGIO AMBIENTALE E SANITARIO
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Realizzazione della modellistica di ricaduta per le diossine,
centrata sul camino dell'inceneritore (sulla base di quella
redatta dal Dipartimento di energetica dell’Università di
Firenze e già fornita dal proprietario dell’impianto, in fase di
procedura di V.I.A. per il potenziamento dell’inceneritore)
validata dalla competente struttura regionale di ARPAT
effettuazione di una prima campagna di rilevazione di
inquinanti nel terreno ed aghi di pino (diossine e metalli pesanti,
senza PCB) con 29 campioni effettuati da ARPAT, con propri
esclusivi criteri, interpretazione controversa dei risultati
IL MONITORAGGIO AMBIENTALE E SANITARIO
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effettuazione di una prima campagna di rilevazione di
inquinanti diossine, compresi i PCB simil diossina, ed alcuni
metalli pesanti), su matrici biologiche ( con 38 campioni
effettuati dall'ASL ed analizzati dall'IZP di Toscana-Lazio;
Seconda campagna di rilevazione sui terreni di ARPAT, 9
campioni (questa volta con anche i PCB)
Seconda campagna di rilevazione su matrici biologiche (per
adesso 4 campioni)
IL MONITORAGGIO AMBIENTALE E SANITARIO
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Campagna di rilevazione di diossine e PCB nell'acqua
prelievi dell’ASL3 ed analisi di ARPAT FI (12 campioni, di cui 6
sulla rete acquedottistica), con ulteriori analisi, nella rete, del
gestore Publiacqua (5 campioni); unico altro precedente
“acquedottisico” in Italia l’indagine effettuata a Brescia nel
2005 (4 campioni).
Indagine epidemiologica, in collaborazione con i medici di
base, per incidenza e mortalità di alcuni tumori (leucemie,
linfomi, sarcomi, mielomi), in tre comuni (Montale, Agliana e
Montecatini), con questionario “ad hoc” e futura
georeferenzazione dei casi
LA PAROLA DI UN CLINICO
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Alcuni aspetti della patogenesi oncologica
DATI RECENTI RELATIVI ALL'ATTIVAZIONE DEL
RECETTORE AHR NELLA PROMOZIONE DELLA
CANCEROGENESI E NELLA
IMMUNOSOPPRESSIONE TUMORALE
che possono avere dei riflessi nel nostro
caso ...
ringrazio il dott. Ruggero Ridolfi
dell'Associazione Italiana di Oncologia
Medica (AIOM )
IMMUNITA’ ANTITUMORALE
1777
Il chirurgo del Duca di Kent si inietta particelle tumorali…”a scopo di vaccinazione”
1800
Vaccinazioni su cani per ottenere sieri
1900
Landsteiner e Chase dimostrano il trasferimento di proteine immunitarie
1909
1950
Paul Ehrlich
Lewis Thomas e Sir McFarlane-Burnet
1907
1950
1972
Flexene e Jobling
Kaliss
Richmond Prehn
1960
Vaccinazioni aspecifiche (BCG..)
1970
Dimostrazione di antigeni tumorali
1980
Disponibilità BRM (IFN e IL-2) Inizio dell’immunoterapia
1990
Immunosoppressione tumorale
2004
2002-4
TEORIA DELL’IMMUNOSORVEGLIANZA
TEORIA DELL’IMMUNOSTIMOLAZIONE
Linfociti regolatori (T-reg CD4+CD25+Foxp3+)
TEORIA DELL’IMMUNOEDITING (Dunn )
DUE TEORIE A CONFRONTO
IMMUNOSTIMOLAZIONE
IMMUNOSORVEGLIANZA
Tumore come malattia cronica
Il sistema immunitario
indolente che crea un quadro
sorveglia e impedisce la
tollerogenico immunosoppressivo
crescita neoplastica
“Il tumore è una ferita
che non guarisce mai”
AUMENTO DEI TUMORI NEGLI
IMMUNODEPRESSI
(DVORAK)
Ichim CV; J Transl Med 2005
THE 3 “E” OF CANCER
IMMUNOEDITING
Elimination
Equilibrium
Immunosurve
Immunosystem
illance
selects and
deleting the
developing
tumor
promotes
tumor cell clones
able to survive to
immune attack
Escape
Tumor expands in the
immuno_
competent host
PARADOXICAL
ROLE of:
• Cytokines (IL-2)
• APCs
• T- Lymphocytes (Treg)
Dunn GP; Nat Immunol 2002 and Immunity 2004
MICROENVIRONMENT
CHRONIC
INFLAMMATORY
CONDITIONS
INHIBITION
IMMUNOSUPPRESIVE
MECHANISMS
T-reg
CYTOTOXIC T-CELL
CD8+
APOPTOSIS
TUMOR GROWTH
Fas-L
INHIBITION
NATURAL
KILLER
TH2
MYELOID
SUPPRESSOR
CELL
TUMOR
CELL
CHRONIC
INFLAMMATION
MICROENVIROMENT
NATURAL
KILLER
T-reg
CYTOTOXIC T-CELL
CD8+
APOPTOSIS
TH2
Fas L
MYELOID
SUPPRESSO
R
CELL
TUMOR CELL
IDO
IL-10
IL-10
VEGF
B7
TGFβ
TUMOR
MICROENVIRONMENT
TGFβ R
JAK2 / STAT3
IMMATURE DENDRITIC
CELL
INHIBITION OF
MATURATION
T-REG: CD4+CD25+FOXP3+
-
Controllano l’autoimmunità
-
I T-reg sopprimono la funzione degli effector in vivo, con ruoli
attivi in malattie autoimmuni, infettive e dopo trapianto allogenico (Beyer M
– Blood 2006)

I T-reg sono significativamente più numerosi nei
tessuti tumorali e nel sangue di paz oncologici e
sono in grado di determinare fenomeni di forte
immunosoppressione ( Miller AM – J of Immunol 2006)
2009, Immunology, 127, 299–311
The aryl hydrocarbon receptor: a perspective on
potential roles in the immune system
Emily A. Stevens, Joshua D. Mezrich and Christopher A. Bradfield
University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI, USA
•For more than 30 years, the AHR has been studied as a receptor for
environmental contaminants and as a mediator of chemical toxicity.
•Longstanding literature on 2,3,7,8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin
(TCDD) toxicology, as well as a flurry of recent high-profile papers,
has suggested a role for this protein in immunology.
•Activation of the AHR has long been known to cause immunotoxicity,
including thymic involution. Recent data suggesting a role for the
AHR in regulatory T-cell (Treg) and T-helper 17 (Th17) cell
development
IARC
FIRST LEVEL
IN HUMAN t
½ 7-11
YEARS
TCDD
DIOXIN
AHR
CYTOTOXIC T-CELL
INHIBITION
CARCINOGENESIS
CD8+
MYELOID
SUPPRESSOR
CELL
TUMOR GROWTH
TH2
TOLLEROGENIC
TGF-β
T-reg
PROLIFERATION
E.A. Stevens; Immunol. 127, 2009
I LIMITI DI LEGGE PER LE DIOSSINE
le normative non tengono conto in modo adeguato
dell’evoluzione delle conoscenze scientifiche, legate a
nuove conoscenze sui meccanismi biologici, (si veda l'esempio
precedente).
Comunque l' OMS nel 1998 revisionava i dati e riduceva
significativamente la “dose massima ammissibile”
Nel 2001 la Commissione Europea, “considerato che la
popolazione europea si troverebbe ancora al di sopra del
limite della dose tollerabile giornaliera e settimanale” (quello
dell'OMS) “ si propone”, come Strategia comunitaria (
G.U.C.E. 17.11.2001):
- “di ridurre la presenza di diossine e PCB nell'ambiente”
- “di ridurre la presenza di diossine e PCB nei mangimi e nei
prodotti alimentari”
“DIOSSINE”
“DIOSSINE”
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Le diossine sono un gruppo numeroso di
congeneri (diossine, furani e PCB)
Esistono 419 tipi di diossine e correlati,
distinguibili dal numero e posizione degli atomi
di Cloro: diossine (135), furani (90),
policlorobifenili-PCB (209, di cui 12
diossina-simili)
30 tipi sono stati considerati, dall’O.M.S.
particolarmente tossici
“DIOSSINE” E PCB
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Le diossine ed i furani, In natura derivano dar incendi di foreste o
da eruzioni vulcaniche
Si formano quando si bruciano sostanze contenenti Cloro a
temperature inferiori agli 800°
Sono fra i più potenti cancerogeni noti (la 2.3.7.8 TCDD è
classificata IARC cancerogeno gruppo 1).
Sono molecole estremamente stabili, ed entrano inevitabilmente
nella catena alimentare (vegetali, foraggi, frutta, verdure, carni,
pesce, latte e latticini)
Il 95% delle diossine è assunto con la dieta
con fenomeni di bioaccumulo (anche di migliaia di volte)
Il tempo medio di dimezzamento negli organismi viventi è di 7- 11
anni, ancora di più nell'ambiente
A differenza delle diossine, i PCB sono stati prodotti per uso
industriale (fluidi per trasformatori, addittivi per vernici, carta, per
giunti edilizi ecc.) la loro produzione è stata vietata in Europa
dagli anni '80.
“DIOSSINE” E PCB
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La dose massima tollerabile per diossine (compesi i PCB
diossino simili) secondo l’OMS (1998) è di 2pg TE/kg/die,per
una persona di 70 kg la dose massima è quindi di 140 pg
TE/die.
1 nanogrammo di diossina, in tossicità equivalente,
rappresenta la dose massima tollerabile settimanale per
una persona adulta (o per 3-4 bambini).
Gli inceneritori sono fonti di inquinamento da diossine e
PCB (la principale per le diossine).
Attualmente l'inceneritore di Montale emette circa 60.000
dosi tossiche settimanali
Durante il superamento dei limiti del 2007 le dosi tossiche
emesse furono diverse decine di milioni
Critiche sono anche le fasi di accensione e spegnimento
(che a Montale nel 2009 sono state più del doppio rispetto al
2008)
Dai documenti ufficiali Europei (*) risultano i seguenti dati per l’Italia: 295,5
gr/anno di diossine in tossicità equivalente (TE) prodotte dagli impianti di
incenerimento (pari al 64% del totale). Di questi 170,6 gr/anno (pari al 37%
del totale) sono prodotti dai soli impianti di incenerimento per rifiuti urbani
1.1% Trasporto stradale
34,9%
Altri tipi di
combustioni
37%
Incenerimento di
rifiuti urbani
64%
Ogni tipo di incenerimento
(*) inventario della Commissione Europea, rapporto finale del 31.12.2000, 3° volume, pag 69
http://ec.europa.eu/environment/dioxin/pdf/stage2/volume_3.pdf )
26
Come si misurano le diossine?
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Per avere un dato riassuntivo della tossicità si utilizza
la “tossicità equivalente” (TE o TEq), che consiste nel
“pesare” i 30 tipi più tossici con la diossina a
massima tossicità (quella di Seveso)
Storicamente abbiamo avuto tre diversi sistemi di
valutazione della TE, quello dell’US EPA, quello della
NATO, quello dell’OMS
Per le emissioni (normativa ambientale) si
calcolano solo le diossine ed I furani
Per la contaminazione alimentare (normativa
sanitaria) si calcolano, oltre diossine e furani anche i
PCB dioxin-like
Come si misurano le diossine?
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chlorinated dibenzo-p-dioxins
2,3,7,8-TCDD
1,2,3,7,8-PeCDD
1,2,3,4,7,8-HxCDD
1,2,3,6,7,8-HxCDD
1,2,3,7,8,9-HxCDD
1,2,3,4,6,7,8-HpCDD
OCDD
chlorinated dibenzofurans
2,3,7,8-TCDF
1,2,3,7,8-PeCDF
2,3,4,7,8-PeCDF
1,2,3,4,7,8-HxCDF
1,2,3,6,7,8-HxCDF
1,2,3,7,8,9-HxCDF
2,3,4,6,7,8-HxCDF
1,2,3,4,6,7,8-HpCDF
1,2,3,4,7,8,9-HpCDF
OCDF
1
1
0.1
0.1
0.1
0.01
0.0001
0.1
0.05
0.5
0.1
0.1
0.1
0.1
0.01
0.01
0.0001
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non-ortho substituted PCBs
PCB 77
0.0001
PCB 81
0.0001
PCB 126
0.1
PCB 169
0.01
mono-ortho substituted PCBs
PCB 105
0.0001
PCB 114
0.0005
PCB 118
0.0001
PCB 123
0.0001
PCB 156
0.0005
PCB 157
0.0005
PCB 167
0.00001
PCB 189
0.0001
Metodo di calcolo O.M.S. 1998
I RISULTATI DEL MONITORAGGIO
parte ambientale
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I prelievi dei terreni furono effettuati da ARPAT con criteri
assai opinabili (per es. togliendo in vari campioni la parte più
superficiale del terreno, notoriamente la più inquinata) e non
rendendo così affidabili i risultati.
Si evitò di caratterizzare in modo adeguato “la zona di non
ricaduta” (per avere valori di fondo affidabili)
l'accuratezza laboratoristica della prima campaga di prelievi
risultò essere assai diversa dai secondi prelievi (col
paradosso che, secondo ARPAT, c'è più diossina a
Cutigliano che a Montale)
il valore limite per diossine e PCB preso come riferimento fu
quello che imporrebbe la bonifica.
Dal punto di vista normativo: si ricorda che il valore limite
dei PCB è stato innalzato di 60 volte nel 2006, rispetto al
limite precedente.
I RISULTATI DEL MONITORAGGIO
parte ambientale
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I risultati furono resi pubblici da ARPAT nel sito internet
della provincia di Pistoia, a fine 2008, in modo unilaterale
senza essere validati dal Tavolo tecnico
ARPAT qui afferma: “i risultati non appaiono assolutamente
correlabili con la possibile deposizione di emissioni
provenienti dall'impianto di incenerimento di Montale”.
Mentre in una recente lettera ( 9 novembre 2009), ARPAT
rispondendo al Comune di Montale, sembra cambiare idea
“...non abbiamo mai smentito una diretta riferibilità
dell'inquinamento presente in zona all'inceneritore di
Montale”, scrive il suo responsabiile.
l'ARPAT non ha un mandato istituzionale chiaro e puntuale
come il SSN
IL MANDATO ISTITUZIONALE DI ARPAT
(L.R. 30 del 22 giugno 2009)
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ARPAT “concorre alla promozione dello sviluppo
sostenibile”
e “contribuisce al mantenimento e al
miglioramento sostanziale e misurabile
dell’ambiente in Toscana,”
Il Consiglio regionale definisce “le attività
istituzionali dell'ARPAT connesse alla tutela della
salute” (la Carta dei servizi e dell'attività)
La Giunta regionale “assicura l’integrazione e la
collaborazione tra ARPAT e le strutture del servizio
sanitario regionale” (direttive annuali)
I RISULTATI DEL MONITORAGGIO
parte sanitaria
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i risultati del monitoraggio nelle matrici biologiche, con
prelievi effettuati dall'ASL ed analizzati dall'IZPS, a differenza
del monitoraggio nei terreni, sono assai più significativi.
con molti superamenti dei limiti normativi per le diossine: 5
campioni su 8 per quanto riguarda la carne di pollo delle prime
analisi (2 su 3 per gli animali giovani nel successivo controllo)
L'IZPS nel suo rapporto del febbraio 2009, dichiara che per
l'area di ricaduta delle emissioni “ si nota una pressoché
totale presenza” di diossine e PCB diossina simili nelle
matrici analizzate,
mentre per l'area esterna alla ricaduta i risultati “non
evidenziano criticità particolari”
DIOSSINE SU CARNE DI POLLO
CAMPIONI CARNE DI
POLLO
1 PT (zona rossa)
14 PT (zona rossa)
15 PT(zona rossa)
3 Prato (zona rossa)
4 Prato (zona rossa)
9 PT (zona bianca)* sul
confine zona rossa
11 PT (zona bianca)
12 Prato ( zona bianca)
Altro inceneritore
LOCALITA’
DIOSSINE ng/kg
LIMITE 4ng/KG
Montale
Montale
Pistoia
Montemurlo
Montemurlo
Agliana
2,8
4,17
16,9
3,06
5,88
26,2
Pistoia
3,96
Prato
46,2
I RISULTATI DEL MONITORAGGIO
parte sanitaria



Il rapporto dell'IZPS (struttura del SSN) se può essere
opinabile per quanto riguarda alcune affermazioni relative ad
aspetti impiantistici (es. la non riconosciuta presenza di PCB
nelle emissioni di questo inceneritore)
o per la non adeguata conoscenza del territorio (il campione
pratese assai contaminato, e fuori area di ricaduta, è di un
allevamento che è situato a 800 metri dall'inceneritore
pratese di Baciacavallo).
Comunque è chiaro e poco smentibile per quanto
riguarda la presenza di una diffusa contaminazione da
diossina e PCB in alimenti provenienti dalla zona di
ricaduta.
CHE COSA ANDREBBE FATTO IN CASO DI
CONTAMINAZIONE DA DIOSSINE-PCB


Secondo il Ministero: “il superamento dei limiti per diossine e
PCB diossina-simili nei prodotti alimentari comporta la loro
esclusione dal consumo umano e il successivo
trattamento, ai sensi del regolamento CE 1774/2002, come
materiali di categoria 2” (dichiarazione al Parlamento del
Sottosegretario alla Salute Francesca Martini in data 4
febbraio 2009)
Secondo la regione Lombardia (già per i soli PCB), “
limitazione o sospensione di: allevamento all'aperto di
animali destinati direttamente o con i loro prodotti
all'alimentazione umana, di consumo di alimenti di origine
animale prodotti in zona, di utilizzo di vegetali prodotti
nell'area per l'alimentazione umana e/o per la zootecnia”
(Decreto n. 1681 del 8.2.2005)
SITUAZIONI PRECEDENTI
di contaminazione da diossina

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

Seveso-MI (1976)
Napoli e Caserta ( 2002)
Brescia (2007)
Caserta (2008)
Taranto (2008)
Maglie-LE (2009)
In tutti questi casi (di diversa gravità ed estensione) sono stati
vietati produzione, consumo e commercializzazione di
prodotti agricoli o animali della zona interessata
LE AZIONI INTRAPRESE DALL'ASL 3





Il Servizio Veterinario si è occupato, in modo esclusivo, di
questi superamenti dei limiti normativi
Non è stato proposto alle Autorità sanitarie Locali dell'area
interessata (i sindaci di Agliana, Montale, Pistoia e Quarrata)
alcun provvedimento relativo a divieti di allevamento, di
commercializzazione e di consumo umano;
né per gli allevamenti di pollame risultati contaminati, né per
gli altri allevamenti presenti nella zona.
Non risultano essere stati effettuati divieti per gli altri tipi di
animali eventualmente presenti negli allevamenti
interessati
Non si sono effettuati approfondimenti analitici (su
vegetali e/o animali) nell'area interessata
CONSEGUENZE
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Il comportamento della ASL3 pone una parte
del territorio toscano in una situazione di
assoluta anomalia:
rispetto alla normativa comunitaria e
nazionale

rispetto agli orientamenti ministeriali

rispetto al mandato istituzionale

rispetto anche al solo buonsenso
PROPOSTE


Raccomandazione di procedere, da parte dell'Azienda
USL, ad una valutazione interdisciplinare sulla
necessità di tutelare la salute delle persone
relativamente al consumo di alimenti contaminati da
diossine, furani e PCB provenienti dall'area di maggiore
ricaduta delle emissioni dell'inceneritore.
Richiesta che tale valutazione coinvolga quantomeno,
oltre alla professionalità medico veterinaria, anche quella
medica di sanità pubblica e quella medica di igiene degli
alimenti e nutrizione e che tale valutazione sia
adeguatamente motivata per quanto attiene i suoi
contenuti nei versanti tecnici e normativi.