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Outlet obstruction defecation
Proposta di un nuovo inquadramento e terapia
ATTILIO NICASTRO, LUIGI PERSICO STELLAa, ALESSIA PIA NICOLAI
III Divisione di Chirurgia, Casa di Cura Accreditata Villa Pia - Roma
a Divisione di Colonproctologia, European Hospital - Roma
Corrispondenza a: Dott. Attilio Nicastro - Divisione di Colonproctologia - European Hospital - Via Portuense, 700 00149 Roma
Riassunto
In questo lavoro gli Autori propongono un nuovo inquadramento della stipsi rettale in base al quale hanno selezionato 84 pazienti (63 F, 21 M) per un programma di riabilitazione funzionale dell’evacuazione.
I pazienti sono stati sottoposti a un protocollo diagnostico che prevedeva l’esecuzione di alcuni esami strumentali. Il grado di stipsi e la sintomatologia venivano
svelati dalla storia clinica del paziente.
Il protocollo riabilitativo prevedeva l’esecuzione contemporanea di fisiokinesiterapia, elettrostimolazione e biofeedback del pavimento pelvico. I pazienti sono stati
sottoposti a sedute trisettimanali, di 60 minuti, per un ciclo di 15 sedute consecutive; quindi eseguivano ogni 3 mesi cicli di 6 sedute consecutive.
I risultati, valutati a un anno, hanno rivelato che 77 pazienti (92%) riferivano di
avere raggiunto una regolarizzazione dell’attività intestinale con evacuazioni di
almeno una volta al dì e con intervalli non superiori ai 3 giorni, la modificazione
della consistenza delle feci e l’abbandono dell’uso dei lassativi e/o catartici. I
rimanenti 7 pazienti (8%) continuavano a fare uso di un dosaggio minimo di lassativi, pur essendo migliorato il ritmo delle evacuazioni e la consistenza delle feci.
I risultati ottenuti dimostrano come molti pazienti con stipsi possano essere sottoposti a procedimenti riabilitativi ottenendo notevoli e incoraggianti successi
terapeutici.
Parole chiave: stipsi, riabilitazione, pavimento pelvico
Introduzione
La stipsi è un’alterazione dell’alvo
caratterizzata dalla emissione infrequente,difficoltosa e apparentemente incompleta di feci di consistenza aumentata.
Normalmente nella maggioranza
delle persone adulte e sane,la defecazione avviene in media una volta
ogni 24 ore e provoca un’espulsione di circa 150 grammi di feci (considerata la media europea e nordamericana)1,2.Variazioni di questo
ritmo sono comunque molto frequenti e non per questo assumono
carattere patologico.Pertanto definendo la stipsi o dischezia come
un ritardo nell’evacuazione, dobbiamo considerare i limiti di tale
valutazione in maniera piuttosto
elastica.
È un disturbo di frequente riscontro nella pratica clinica e rappresenta un motivo di grande disagio
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per il paziente che,oltre allo sforzo
che deve compiere per l’eliminazione di feci dure,è soggetto a fastidiose patologie anali.
Un’esatta stima del fenomeno non
è disponibile.La rilevanza clinica e
l’elevato costo sociale di questa patologia,sovente autodiagnosticata,
hanno indotto numerosi studiosi a
porsi come obiettivo l’individuazione di criteri idonei per formulare un’esatta definizione di stipsi3-9.
Per il raggiungimento di tale obiettivo è stato necessario considerare
esclusivamente i casi di stipsi cronica e di natura funzionale.Lo scopo
è stato raggiunto da Drossman,che
per mezzo di questionari ha studiato le abitudini defecatorie di un
gruppo di soggetti sani.Prendendo
in considerazione criteri oggettivi e
sintomatologia soggettiva accusata dal paziente sono stati stabiliti alcuni criteri diagnostici (Tab. I): almeno due dei sintomi riportati de-
Tab. I. Criteri diagnostici della stipsi.
1.
2.
3.
4.
Numero di evacuazioni inferiore a due a settimana
Evacuazione difficoltosa in almeno il 25% dei casi
Feci caprine e/o di consistenza aumentata in almeno il 25% dei casi
Sensazione di svuotamento incompleto in almeno il 25% dei casi
Tab. II. Classificazione eziopatogenetica della stipsi.
Stipsi idiopatica
o primitiva
Stipsi secondarie
Semplice
Sindrome dell’intestino irritabile
Inertia coli
Outlet obstruction (stipsi rettale)
Gravidanza
Endocrine
Neurologiche
Intestinali
Iatrogene
vono essere presenti da dodici mesi,senza uso di lassativi10.
Prendendo in considerazione questi criteri,il sintomo stitichezza è stato riscontrato nel 20% della popola-
Summary
Constipation. Proposal for a new classification and therapy. A. Nicastro,
L. Persico Stella, A.P. Nicolai
The Authors propose a new classification for constipation according to which 84
patients were selected (63 females, 21 males) for a functional rehabilitation programme.
Patients were subjected to a diagnostic protocol involving the performance of a
number of instrumental tests. Degree and symptomatology of constipation were
established by taking the clinical history of the patient.
The rehabilitation protocol involved the simultaneous performance of physiokinesitherapy, electrostimulation and biofeedback of the pelvic floor. Patients
underwent 3 weekly sessions, each lasting 60 minutes, over a series of 15 consecutive sessions, followed by a series of 6 consecutive sessions every three
months.
One-year results showed that 77 patients (92%) reported achieving regular intestinal activity with at least one evacuation a day and at intervals of no more than
3 days, and with a modification of faecal consistency and discontinuation of laxatives and/or cathartics. The other 7 patients (8%) continued using laxatives at a
minimal dosage but had an improved evacuation rate and faecal consistency.
The results show that many patients with constipations can undergo rehabilitation procedures with encouraging and remarkable therapeutic success.
Key words: constipation, rehabilitative therapy, pelvic floor
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zione occidentale,le donne sono risultate maggiormente colpite rispetto agli uomini; in età pediatrica si
presenta con una frequenza del 3%
e rappresenta il 25% di tutte le consultazioni gastroenterologiche pediatriche.L’incidenza tende ad aumentare con l’età fino a valori variabili dal 20 al 40% dopo i 65 anni.L’aumentata incidenza della stipsi nell’anziano è da collegare a numerose
cause,tra le quali la riduzione dell’introito alimentare,la diminuzione
dell’attività fisica,le alterazioni della
sensibilità che possono non fare avvertire lo stimolo alla defecazione.
Dal punto di vista clinico e diagnostico la stipsi va distinta in una forma idiopatica o primitiva e in forme secondarie (Tab.II)1-12.
L’eziologia delle forme secondarie
è estremamente diversa,alla base è
spesso possibile riscontrare un primum movens organico la cui risoluzione potrebbe risolvere il problema della stipsi.
Le principali condizioni predisponenti tale disturbo sono sostanzialmente due: la dieta e le alterazioni
motorie (Tab.III).
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Tab. III. Condizioni predisponenti la stipsi.
Dieta
Alterazioni motorie
La normale attività motoria è stimolata da una certa
quantità di materiale fecale. Questo è costituito essenzialmente da fibre alimentari, che oltre a fare massa
aumentano i processi di fermentazione della flora anaerobica, apportando in tal modo energia per la moltiplicazione batterica, che insieme alla presenza di fibre
non degradate aumenta la massa fecale e, quindi,
determina un’accelerazione del transito colico.
La motilità colica può essere compromessa per lesioni
organiche a livello del sistema nervoso centrale periferico. In questi casi il rallentato transito intestinale comporta una più completa scissione delle fibre che non
richiamano più acqua, per cui si hanno feci più disidratate e maggiormente consistenti.
La stipsi semplice,la forma più diffusa,è legata a una dieta povera di scorie,a una vita sedentaria e,talora,a
un’abitudine a trattenere le feci13.
Una forma simile si riscontra in quei
pazienti che si sottopongono a diete
dimagranti o sono affetti da anoressia nervosa.
Altra forma primaria estremamente
frequente è quella associata a colon
irritabile,caratterizzata oltre che dalle alterazioni dell’alvo anche da dolore addominale,alterata motilità
del colon,ansia e depressione14.
L’inertia coli è una forma di stipsi
cronica che colpisce prevalentemente le donne;è caratterizzata da
un intervallo tra due evacuazioni
di 7-8 giorni e un volume delle feci
aumentato rispetto alla norma.L’esatta patogenesi di questa forma
non è nota,si ipotizza un’alterazione ormonale12.
La stipsi da ostruita defecazione o
da mancato rilasciamento del muscolo pubo-rettale comporta la
mancata apertura di ciò che radiologicamente si configura come angolo rettale,cioè il persistere della
chiusura del meccanismo a valvola
che garantisce la continenza
fecale12-15.
Oltre alla classificazione eziopatogenetica si può considerare l’aspetto fisiopatologico della stipsi16. In
base a questi rilievi si può classificare la stipsi in:
r
a. stipsi colica (deficit di progressione del contenuto intestinale);
b. stipsi rettale (deficit di espulsione del contenuto intestinale).
La prima è rappresentata da una diffusa alterazione motoria del colon
con associato un aumento dei tempi di transito,oppure da un ostacolo
funzionale dovuto a un’iperattività
segmentante del colon.La stipsi rettale,o outlet-obstruction,è definita
come un’alterazione motoria localizzata ai tratti distali del colon16.
La definizione di ostruita defecazione venne data da Shafik nel 197517 e
poi riproposta da Keighley e Williams nel 199318,come una forma di
stipsi che interessa la funzionalità
dinamica del pavimento pelvico.In
questi pazienti le feci transitano in
tempi normali fino al retto,ma qui
stazionano per un tempo maggiore,
permettendo al viscere di riassorbire una maggiore quantità di acqua,
pertanto le feci diminuiscono di volume,diventando più dure e secche
e più difficili da eliminare.Nello sforzo i pazienti tendono a irrigidire gli
sfinteri,a indebolire il perineo per
sfiancamento,provocando lo stiramento dei nervi pudendi,il prolasso
della mucosa del retto e un sovraccarico dei plessi emorroidali. Pertanto le cause e gli effetti della defecazione ostruita sono molteplici e la
sua risoluzione è in un approccio
globale del problema19,20.
Per tale motivo riteniamo che tale
definizione non sia esaustiva.Infatti le dinamiche funzionali del pavimento pelvico possono essere
classificate in sensoriali e motorie:
nel primo caso vi è un’alterata
identificazione dello stimolo (Tab.
IV); nel secondo una compromessa dinamica defecatoria dovuta a
cause congenite o acquisite (Tab.
V).Le forme acquisite possono essere a loro volta classificate in una
forma spastica e una forma flaccida, potendosi avere anche forme
miste (Tab.VI).Nel primo caso si ha
una contrazione del pubo-rettale o
della struttura muscolare del pavimento pelvico, che riconosce diverse cause.Tale forma di stipsi ha
eguale frequenza tra gli uomini e le
donne.La stipsi flaccida è dovuta a
un deficit delle strutture neuroaponevrotiche e muscolari del pavimento pelvico ed è molto più frequente nella donna con un rapporto di 4:1.Pertanto riteniamo che sia
più appropriato definire tali patologie, non come defecazione
ostruita, ma come stipsi espulsiva.
Secondo questa nostra classificazione, l’indicazione alla riabilitazione funzionale si ha solo nelle
forme indicate ai punti 1,2b e 3 della Tab.VI.Spesso,però,l’ansia porta
questi pazienti a cercare una soluzione rapida,ma la terapia chirurgica proposta a questi pazienti, af-
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Tab. IV. Classificazione della stipsi (I).
Dinamiche funzionali sensoriali
(Alterato riconoscimento dello stimolo)
– Malattie neurologiche
– Megaretto
– Condizioni psico-sociali
Tab. V. Classificazione della stipsi (II).
Dinamiche funzionali motorie
(Alterata dinamica defecatoria)
1. Congenite
– morbo di Hirschprung
– Hirschprung dell’adulto
2. Acquisite
– sindrome spastica del pavimento pelvico
– sindrome del perineo discendente
Tab. VI. Classificazione della stipsi (III).
Dinamiche funzionali motorie acquisite
1. Forma “spastica”
a. Alterato rilasciamento muscolare
– sindrome spastica del pavimento pelvico – anismo
2. Forma “flaccida”
a. “Ostruzione” del canale anale
– prolasso rettale
– prolasso mucoso anteriore
– intussusceptione
b. Alterato controllo muscolare durante la defecazione
– sindrome del perineo discendente
– rettocele
3. Forma mista
Tab. VII Protocollo diagnostico personale.
– Rx defecografia
– Manometria anorettale
– Elettromiografia degli sfinteri anali e del pavimento pelvico
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frontando il problema della singola patologia,non riesce a risolvere
anche quelle associate, risultando
così poco efficace e creando complicanze e sequele20.
In questo lavoro riportiamo la nostra esperienza su un programma
di riabilitazione funzionale dell’evacuazione in pazienti affetti da stipsi rettale.
Materiali e metodo
Alla nostra osservazione sono
giunti 93 pazienti con stipsi rettale
cronica.Lo studio è stato condotto
su 84 pazienti (90%) (63 F, 21 M),
con età media di 55.3 anni (range:
11-80),affetti da stipsi rettale cronica,mentre gli altri 9 pazienti (10%)
hanno rifiutato il trattamento riabilitativo.
Prima dell’inizio del trattamento i
pazienti sono stati sottoposti a un
protocollo diagnostico studiato
per quantificare la funzionalità dell’apparecchiatura sfinterica (Tab.
VII).
Gli esami strumentali sono stati
eseguiti allo scopo di quantificare
il tono sfinterico,mentre la presenza del sintomo era evidenziata già
dalla raccolta della storia clinica
del paziente.Tutti i pazienti facevano uso di lassativi per evacuare; il
55% effettuava anche clisteri,mentre il 41% ricorreva allo svuotamento manuale.La media delle evacuazioni mensili era compresa tra 3 e 8
(Fig.1).I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi in base alla classificazione di stipsi espulsiva spastica
o flaccida (Fig.1 e Tab.VIII).Le patologie più frequenti che si associavano al sintomo stipsi sono riportate
in Tabella IX.
I pazienti con stipsi espulsiva sono
stati sottoposti a un trattamento riabilitativo,da noi messo a punto,di-
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Forma “flaccida”
Forma “spastica”
12
15
31
4
7
8
3/mese
5/mese
7
4/mese
6/mese
4/mese
5/mese
8/mese
Fig.1. Numero delle evacuazioni mensili prima del trattamento.
Tab. VIII. Classfificazione di 84 pazienti.
N. pts
%
Forma “flaccida”
– sindrome del perineo
discendente
– sindrome del perineo
discendente + rettocele
– rettocele
66 pts
79
Forma “spastica”
18 pts
37 pts
14 pts
15 pts
versificato per i due gruppi,poiché
gli obiettivi da ottenere in questi
pazienti sono diversi:incrementare
la forza muscolare di contrazione e
rilasciamento; aumentare la resistenza muscolare; insegnare al paziente a rilasciare il suo sfintere;
conservare l’elasticità,la viscosità,
21
l’estensione del muscolo denervato. Questi obiettivi sono raggiungibili attraverso momenti riabilitativi
fondamentali:
a. la fisiokinesiterapia (FKT);
b. l’elettrostimolazione;
c. il biofeedback (Tab.X).
La fisiokinesiterapia consisteva
nell’esecuzione di ginnastica del
pavimento pelvico mediante esercizi di contrazione e rilasciamento,
sincronizzati con gli atti del respiro;
questi esercizi erano assistiti
(quando vi era un importante deficit muscolare),facilitati (quando si
associava una cattiva presa di coscienza),liberi (nella fase domiciliare) e di controresistenza (per potenziare la forza muscolare).
L’elettrostimolazione del pavimento pelvico era mirata ad aumentare
la forza e la durata della contrazione muscolare; la stimolazione elettrica di un muscolo normalmente
innervato rappresenta un feedback
positivo per l’apprendimento di
uno schema motorio,nel caso specifico la contrazione del muscolo elevatore dell’ano.L’elettrostimolazio-
Tab. IX. Sintomi associati alla stipsi pre-riabilitazione.
Forma “flaccida”
Forma “spastica”
Incontinenza urinaria
41/66
62.1%
Dolore
18/18
100.0%
Dolore perineale
35/66
53.0%
Stranguria/disuria
12/18
66.6%
Disordini sessuali
(anorgasmia)
23/66
34.8%
Disturbi sessuali
(vaginismo)
7/12
84.0%
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Tab. X. Protocollo riabilitativo personale.
Forma “spastica”
Forma “flaccida”
FKT
(20 minuti)
Esercizi respiratori
Identificazione dei muscoli agonisti e antagonisti
Massaggio intra-anale
Esercizi respiratori
Identificazione dei muscoli agonisti e antagonisti
Contrazione dei muscoli pelvici con o senza
movimenti scheletrici
Contrazione e rilasciamento anale
Stretching manuale del muscolo pubo-rettale
ELETTROSTIMOLAZIONE
(20 minuti)
Non indicata
BIOFEEDBACK
(20 minuti)
Esercizi di rilasciamento con sonde
anali elettromiografiche
Lavoro/riposo 5”-40”/10”-80”
ne veniva effettuata tramite una sonda anale circolare o,nella donna,vaginale,sulle cui due estremità erano
posizionati due elettrodi bipolari.La
sonda veniva posizionata nel canale anale o in vagina in modo tale che
gli elettrodi andassero a contatto
con i fasci del muscolo elevatore
dell’ano ed era collegata a un apparecchio computerizzato.La possibilità,nella donna,di usare una sonda
vaginale permette una migliore impostazione dell’azione terapeutica,
in quanto la stimolazione delle
strutture muscolari del pavimento
pelvico ha maggiore efficacia.I pazienti venivano sottoposti a elettrostimolazione per un periodo variabile dai 15 ai 30 minuti;i tempi di stimolo inizialmente erano di 5 secondi,che venivano aumentati,gradualmente,nelle sedute successive a 10
secondi,intervallati a periodi di riposo della durata doppia (10-20 se-
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Sonda anale o vaginale
Frequenza = 50/100/200 Hz
Velocità = 1 ms
Forma dell’onda = bifasica rettangolare
Lavoro/riposo = 5”-40”/10”-80”
Esercizi di contrazione con sonde anali o vaginali pressorie
Lavoro/riposo 5”-40”/10”-80
Livello di pressione = 25 Æ 50 Æ 100 cmH2O
condi,rispettivamente) al fine di evitare l’affaticamento muscolare.Dato lo spessore muscolare da stimolare sono state utilizzate frequenze
d’onda variabili di 50-100 Hertz,con
una velocità di stimolo di 1-2 msec.
Tale metodica veniva applicata solo
nei pazienti con stipsi flaccida, i
quali dovevano migliorare la resistenza muscolare.
Dopo questa prima fase di trattamento della durata variabile da 3 a
6 sedute,il paziente veniva educato
alla metodica del biofeedback,allo
scopo di fargli raggiungere il controllo della contrazione dello sfintere anale striato.La metodica veniva eseguita mediante l’impiego endoanale di sonde pressorie o elettromiografiche. Il biofeedback veniva eseguito per un tempo variabile dai 10 ai 20 minuti e la durata della contrazione veniva gradualmente aumentata dai 5 secondi iniziali
ai 10,con periodi di rilasciamento
sfinteriali di valore doppio. Con
questa tecnica si tende a ottenere
una risposta adeguata a uno stimolo esterno,visivo,sonoro o sensitivo,
sviluppato con l’impiego di un’apparecchiatura computerizzata. Il
software permette il perfetto controllo dello stimolo elettrico inviato, l’esatta taratura della pressione
determinata dalla contrazione sfinteriale e la trasformazione delle
azioni in grafici proporzionali e
chiari.
Inoltre è possibile la memorizzazione e l’elaborazione dei risultati
ottenuti per ogni singolo paziente
in tutte le sedute,consentendo allo
specialista di variare la terapia in
base al miglioramento ottenuto.
Le metodiche venivano eseguite
contemporaneamente,con sedute
trisettimanali della durata ognuna di
60 minuti fino a un totale di 15 sedu-
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Tab. XI. Risultati protocollo.
Risoluzione
No risoluzione
Dopo 15 sedute
Dopo 1 anno
55 (66%)
29 (34%)
77 (92%)
7 (8%)
di stipsi cronica.Infatti il 66% dei pazienti (55 casi) riferiva dopo 15 sedute di aver raggiunto una regolarizzazione dell’attività intestinale,con
evacuazioni di almeno una volta al
dì e con intervalli non superiori a 3
giorni,la modificazione della consistenza delle feci e l’abbandono dell’uso di lassativi e/o catartici.Alla fine della terapia riabilitativa 77 pazienti (92%) hanno ottenuto una regolarizzazione delle funzioni intestinali con evacuazioni con frequenza giornaliera,senza uso di lassativi o catartici. I rimanenti 7 pazienti (8%) presentavano un miglioramento tale nel ritmo delle evacua-
te.Successivamente i pazienti eseguivano dei brevi cicli di richiamo di
6 sedute,dopo 3,6 e 9 mesi dall’inizio
della terapia.I risultati sono stati valutati alla fine delle prime 15 sedute
e a un anno di distanza dall’inizio
della terapia.
Risultati
I risultati valutati alla fine delle prime 15 sedute hanno evidenziato
una buona e incoraggiante risposta
al trattamento in tutti i pazienti,che
presentavano un miglioramento,
più o meno sensibile,del loro stato
zioni e nella consistenza delle feci
che,pur non rientrando nel range di
normalità come nel primo gruppo,
dava loro una soddisfacente risposta al problema (Tab.XI e Fig.2).Tali
pazienti continuano a far uso di lassativi,anche se hanno diminuito i
dosaggi e si sono indirizzati verso
quelli ad azione non irritante.Considerando i due gruppi di pazienti separatamente,il successo è stato del
93.1% (62/66) nelle forme flaccide e
dell’83.3% (15/18) nelle forme spastiche.Tale successo terapeutico è riscontrabile anche nella sintomatologia associata riferita dal paziente
(Tab.XII).
Discussione
Anamnesi, esame obiettivo ed
esplorazione digito ano-rettale sono
momenti fondamentali della valutazione clinica, poiché forniscono
Tab. XII. Risoluzione dei sintomi associati alla stipsi postriabilitazione.
Forma “flaccida”
Forma “spastica”
Incontinenza urinaria
Dolore perineale
Disordini sessuali
39/41
29/35
21/23
95.1%
82.8%
91.3%
Dolore
Stranguria/disuria
Disturbi sessuali
Forma “flaccida”
83.3%
75.0%
85.7%
Forma “spastica”
5
21
20/mese
2
11
41
4
4/mese
15/18
9/12
6/7
30/mese
5/mese
20/mese
30/mese
Fig. 2. Numero delle evacuazioni dopo il trattamento.
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Tab. XIII. Esami strumentali.
–
–
–
–
–
–
Clisma opaco
Studio del transito dei marker
Defecografia
Colonscopia
Manometria ano-rettale
Elettromiografia
informazioni indispensabili per fare
una diagnosi differenziale tra stipsi
funzionale e stipsi organica16,21.
Alla prima fase di approccio al paziente potranno seguire numerosi
esami,sia di laboratorio sia strumentali, la cui funzione principale è
quella di confermare le informazioni ottenute in precedenza,atte a discriminare una stipsi organica da
una funzionale4-15,21,22 (Tab. XIII).
Nei nostri pazienti ci siamo basati
essenzialmente sull’esame fisico
del paziente,riservando tali esami
a pazienti che presentavano patologie più complesse. Esclusa l’assunzione di farmaci che possano
indurre stitichezza,ed escluse alterazioni organiche, si può fare diagnosi di stipsi funzionale.
La sintomatologia legata alla stitichezza,benché presenti aspetti comuni tra i pazienti,non è costante.
La maggior parte dei pazienti riferisce:alito fetido,lingua patinosa,turbe dell’appetito,flatulenza,nausea,
diminuito potere dell’attenzione,
depressione,irrequietezza,cefalea,
insonnia e irritabilità. L’eziopatogenesi di questo corredo sintomatologico non è nota.Si riteneva
che fosse da attribuire alla produzione di sostanze tossiche dovuta al
ristagno del materiale fecale e al loro assorbimento intestinale.Tale
origine tossica è stata però esclusa
da Keele,che condusse uno studio
specifico su soggetti normali23.D’altro canto,molti pazienti che presentano scarse evacuazioni settimana-
210
li o mensili non riferiscono,insieme
alla stipsi,nessuno dei disturbi sopra riportati.È verosimile che esista
una notevole variabilità soggettiva
del corredo sintomatologico,e probabilmente la componente“psichica”è determinante,soprattutto negli individui che presentano un processo di “fissazione anale”20.Tutti i
nostri pazienti presentavano uno o
più dei suddetti sintomi,che sono
spariti allorquando hanno raggiunto una regolarizzazione dell’alvo.
L’uso indiscriminato di lassativi,talora sotto una spinta pubblicitaria
che identifica uno stato ottimale di
salute con la quotidianità delle
evacuazioni,è estremamente pericoloso.La principale conseguenza
dell’uso abituale di lassativi,in particolare di quelli di contatto,è il colon da catartici,cioè la defunzionalizzazione del colon conseguente
all’ipotonia della muscolatura dell’intestino e la progressiva diminuzione di sensibilità da parte del colon allo stimolo esercitato dalla
massa fecale16.
La terapia non può prescindere da
un’esatta diagnosi nosologica.Prima di iniziare un qualunque tipo di
terapia è necessario capire se si
debba trattare una stipsi funzionale o una stipsi organica.Ci si può avvalere di presidi igienico-comportamentali,medici,chirurgici e riabilitativi13,24-29.Molti Autori ritengono
che modificare la dieta possa migliorare notevolmente i casi di stipsi funzionale lieve. Si ritiene che
una dieta adeguata debba favorire
il consumo quotidiano di cereali
integrali e legumi. Controverso è
l’impiego di crusca, che secondo
alcuni ha un’azione irritante sulla
mucosa e riduce l’assorbimento di
sali minerali e vitamine13,16,30. La
somministrazione di fibre indigeribili determina una riduzione della
pressione intraluminale del colon
con una diminuzione del dolore
associato, un’accelerazione del
transito gastrointestinale e un aumento della massa fecale.Gli effetti
sono dose-dipendenti. L’assunzione di fibre va associata a un consumo di acqua di almeno 1.5-2 litri al
giorno,per rendere più morbide e
voluminose le feci. Nella dieta andrebbe incentivato anche il consumo di frutta e verdura a ogni pasto,
inoltre andrebbe ridotto il consumo di proteine, in particolare di
quelle animali13,16,31.Tutti i nostri
pazienti seguivano un regime alimentare personalizzato.
Nei casi di stipsi funzionale particolarmente ostinata,la dieta può essere integrata con presidi medici.Utili
sono i lassativi solubili di massa.Il loro impiego andrebbe però limitato
nel tempo, in quanto potrebbero
presentare effetti collaterali come:
borborigmi,flatulenza,nausea,vomito,diarrea e interferenza nell’assorbimento di zuccheri e elettroliti.
Surfattanti,lubrificanti,clisteri e lassativi osmotici possono essere usati
ma con molta attenzione e per breve tempo nei casi particolarmente
difficili da trattare16.Nel nostro studio non abbiamo impiegato tali presidi,ma abbiamo incoraggiato i pazienti a farne a meno o a ridurne le
dosi.Infatti,alla fine dello studio il
92% dei pazienti faceva a meno dei
lassativi e solo l’8% continuava a
usarli,ma a un dosaggio minore.Nelle forme di stitichezza cronica ostili
a presidi igienico-comportamentali
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Outlet obstruction defecation
possono essere impiegati farmaci
procinetici16,21-24.
L’insuccesso della terapia medica e
comportamentale di una stipsi cronica molto severa,associata ad alterazioni di esami strumentali, può
rappresentare un’indicazione alla
terapia chirurgica. Il trattamento
chirurgico per la stipsi cronica severa è stato proposto già nel 1908 da A.
Lane, che effettuava nei suoi pazienti un intervento di colectomia e
ileorettoanastomosi 32. Nel corso
degli anni tale intervento non è stato abbandonato; Klatt nel 1983 ottenne risultati soddisfacenti eseguendo una colectomia con ileosigma anastomosi33.Attualmente
molti Autori ritengono che l’intervento chirurgico più indicato sia
quello di colectomia totale con
anastomosi ileorettale latero-terminale,poiché è gravato da una scarsa
percentuale di complicanze,è ben
tollerato dal paziente e dà risultati
apprezzabili riguardo al numero
delle evacuazioni quotidiane25-27.
Un moderno approccio alle stipsi è
quello mediante feedback20,28 29.Il
biofeedback è una procedura di
condizionamento utilizzata per modificare funzioni autonome o volontarie somatiche mediante l’invio della trasformazione acustica o visiva di
queste funzioni al paziente.Il paziente,avendo una rappresentazione a
lui comprensibile della funzione del
proprio sfintere anale (tracciato monometrico),può essere in grado di
modificarla.Il soggetto,quindi,con
l’aiuto del terapista e del tracciato,
compete con se stesso per migliorare le proprie performance.Lo scopo
è quello di insegnare al paziente a ri-
lasciare il suo sfintere anale ipertonico.Il successo della terapia è dato dal
ristabilirsi della quotidianità delle
defecazioni senza residuo fecale in
ampolla.Il biofeedback è una tecnica dinamica che richiede l’impegno
del medico,che deve spiegare la funzione dell’esercizio e deve stimolare
verbalmente il paziente al corretto
svolgimento dell’esercizio stesso; il
paziente da parte sua deve impegnarsi ad apprendere e controllare i
movimenti che deve effettuare a livello sfinteriale34-36.Dalla collaborazione tra medico e paziente deriva
l’efficacia del trattamento20.La nostra classificazione in stipsi espulsiva
spastica o flaccida ci ha permesso di
mettere a punto un protocollo standardizzato in base al gruppo in cui
veniva inserito il paziente e di personalizzarlo in base a esigenze particolari (età,patologie associate ecc.),associando le metodiche riabilitative
in un unico atto terapeutico.Così facendo abbiamo ottenuto la guarigione nel 92% dei pazienti (in letteratura tale percentuale oscilla tra il 55 e
l’80%).Se poi consideriamo anche il
miglioramento della sintomatologia
iniziale,allora la percentuale di successo è del 100%.Dal nostro studio,
inoltre,si evince che la percentuale
di successo è maggiore nelle stipsi
flaccide (93.1 vs 83.3%) e che il protocollo da noi ideato migliora notevolmente anche la sintomatologia
associata.
Conclusioni
In conclusione, quindi, possiamo
trarre dei giudizi positivi sul nostro
studio. Innanzitutto ricordiamo come la compliance dei pazienti sia
stata ottima (90% dei casi),dato di
primaria importanza, poiché in
ogni tipo di riabilitazione la via del
successo si può trovare solo con
una buona collaborazione del paziente.
Tale compliance è stata ottenuta
sia per la non aggressività delle
metodiche utilizzate, che sono
sempre state ben accettate e tollerate,sia per lo scarso impegno orario richiesto dalle sedute di riabilitazione.
La percentuale di successo notevole (92% dei casi) nella risoluzione
dei problemi,senza alcuna complicanza di sorta,deve far considerare
questa metodica riabilitativa come
l’approccio più corretto ai pazienti
con stipsi rettale cronica.
Inoltre vogliamo sottolineare un
aspetto che sempre più deve essere valutato: quello economico. Il
costo accettabile delle attrezzature,i brevi tempi di seduta e il minimo personale medico e paramedico necessario danno a questa metodica la possibilità di sviluppare
nuovi Centri a basso costo per il
SSN per risolvere un problema
che, a torto, viene considerato secondario e che, invece, affligge
una larga parte della popolazione
e assorbe una buona percentuale
della spesa che i cittadini effettuano per i farmaci.
Infine, la nostra proposta di denominare la stipsi rettale come stipsi
espulsiva e non come defecazione
ostruita può essere utile nell’indirizzare il paziente verso la terapia
più idonea.
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Chirurgia Italiana
2006 - vol. 58 n. 2 pp 203-212
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