Prof. Benvenuti
L’INCONTINEZA URINARIA NELL’ANZIANO
L’incontinenza urinaria per definizione si può applicare a chi volontariamente sceglie di
mingere in un posto che non è adeguato. Chi è che dice che il luogo è adeguato o no?
E’ il senso comune perchè tutti si nasce incontinenti, la continenza è un acquisizione di una
vita. Allora, anche il bambino è incontinente.
Quindi possiamo dire che: l’incontinenza urinaria è l’incapacità a mingere in tempi e luoghi
socialmente e igienicamente accettabili e che si esplica attraverso l’incapacità di
posporre l’atto minzionale.
L’incontinenza urinaria:
9 aumenta moltissimo con l’avanzare dell’età,
9 è praticamente una patologia sconosciuta < i 50 anni
9 comincia ad essere conosciuta nelle donne in post-menopausa, pluripare
9 riconosce un picco di massima incidenza nella popolazione generale >i 65 anni
9 è più frequente nelle donne rispetto agli uomini
Vedete bene come questo trend vada crescendo, mantenendo però questo andamento, se si va
dal Territorio verso l’Rsa (passando per l’Ospedale).
Nell’ Rsa l’incontinenza:
9 è simile tra maschi e femmine, forse perché è un incontinenza indotta o forse perché
l’immobilità genera incontinenza o forse per il tipo di patologia che determina
l’incontinenza.
Mentre nella popolazione sia ospedalizzata che sul territorio le incontinenze tra maschie e
femmine sono abbastanza differenziate e comunque esiste un tipo di incontinenza che
colpisce tutte e due queste popolazioni, su per giù nella medesima percentuale che prende il
nome di incontinenza da Urgenza (vedremo dopo cos’è), nella popolazione anziana si vede
prevalentemente un incontinenza che è di tipo misto fra Urgenza, quindi tende a eguagliarsi
tra maschio e femmina.
E’ una incontinenza indotta perché nelle Rsa si comincia a fare un uso indiscriminato del
pannolone su tutta la popolazione.
Quindi i motivi di incontinenza simile tra maschi e femmine in Rsa sono:
1. l’ambientale
2. la patologia
3. la popolazione che tenderà a diminuire
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Questa
diapositiva
ci
mostra come ci
sia la diversa
innervazione
della vescica tra
il
trigono
vescicale, cioè lo
sfintere
vescicale e la
parete vescicale
medesima, dove
l’innervazione del
trigono
è
regolata
dal
sistema
ortosimpatico,
mentre la parete
vescicale
dal
parasimpatico.
Praticamente
questi agiscono in
sinergia, ma l’ortosimpatico che ha come neuromediatori il sistema α-adrenergico è quello che
determina l’apertura e chiusura del trigono vescicale ed è quello che determina l’incontinenza.
Perché parliamo dell’innervazione della vescica? Questo serve perché quando parleremo dei
presidi, come il catetere vescicale, ci serve per capire il perché la ginnastica vescicale non
serve.
L’incontinenza si distingue in:
• TRANSITORIA
• PERSISTENTE
La TRANSITORIA segue questo acronimo DIAPPERS:
Le condizioni che determinano una incontinenza transitoria, cioè che riconosce una causa
reversibile sono:
9 Delirio (confusione mentale acuta)
9 Infezione urinaria acuta (può determinare una improvvisa genesi di incontinenza urinaria)
9 Atrofia delle mucose uretrali (come si verifica nelle donne in post-menopausa)
9 Poliuria ( indotta da diuretici o da malattia es………..)
9 Psicogena (es. pazienti schizofrenici o che hanno disturbi d’ansia)
9 Effetto collaterale dei farmaci (se io modifico l’utilizzo dei diuretici o psicofarmaci posso
ridurre l’incontinenza)
9 Restrizione della mobilità (es. paziente che casca e si rompe il femore diventa incontinente
quando si ripara il femore ritorna continente)
9 Stipsi (attraverso il “Fecal Impaction”, quindi fatto un bel clistere il pz. non è più
incontinente)
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L’ Incontinenza Transitoria si differenzia da quella che ci interessa di più, perché questa è un
tipo di incontinenza dove, (es. delirio, infezione ecc.) con un intervento acuto di personale
competente che valuta se l’incontinenza è Transitoria o Persistente, potremmo rimuovere con
il medico la causa che l’ ha prodotta, questo solo nella I. Transitoria.
Incontinenza PERSISTENTE si definisce da:
1. Da urgenza
2. Da sforzo
3. Da Rigurgito
4. Funzionale
5. Mista
1. L’incontinenza da urgenza è un bisogno impellente di mingere che non ammette ritardi, se
ritardo mi bagno, può essere abbondante si e no, è legata ad un iper-reflessia del
detrusore della vescica, la frequenza tra uomini e donne è all’incirca la stessa, ecco perché
vi dicevo che nella popolazione anziana ci sono tanti incontinenti da urgenza alla fine, è più
frequentemente data dalla malattia vascolare del sistema nervoso (es. ictus, vasculopatia
sottocorticale, morbo di Parkinson). Se un pz. che ha una I. da Urgenza o una Urgenza
Minzionale ha una restrizione della mobilità diventa incontinente, chi ha un Urgenza
Minzionale e non è in grado di esaudire subito il suo bisogno diventa incontinente. Una
vescica cronicamente infetta, come chi ha portato per troppo tempo il catetere può
essere causa di una I. da Urgenza.
2. L’incontinenza da sforzo è tipica delle donne pluripare in post-menopausa, legata
solitamente a una ptosi vescicale (perdita di domicilio della vescica), la vescica diminuisce
la pressione endovescicale quindi basta un semplice colpo di tosse, uno starnuto, una risata
(dipende dal grado) che la pressione endovescicale raggiunge quella esterna e la pipì
fuoriesce, queste donne possono avere una atrofia della mucosa uretrale.
3. L’incontinenza da rigurgito è tipica degli uomini, praticamente solo gli uomini ce l’hanno ed
è legata all’ipertrofia prostatica, è urinare piccole quantità, spesso, senza un mitto valido,
dà gocciolamento e per cui il pz. in realtà è un ritenzionista. Ci sono quelli che possono
andare incontro alla ritenzione urinaria acuta, ma prima di arrivarci passano attraverso
questa fase in cui le minzioni sono frequenti, specialmente di notte, piccole quantità, senza
un mitto valido e la persona con I. da rigurgito riferisce i propri sintomi (es. mi alzo di
notte tantissime volte, ci metto un sacco ad iniziare la minzione, quando mingo il mitto non
è valido). Altre caratteristiche dell’ I. da rigurgito sono: l’ Ostruzione come meccanismo e
condizione e atonia vescicale per via neurogena (es. i neurolesi o i paraplegici possono
avere un atonia vescicale e quindi avere una incontinenza da rigurgito).
4. L’incontinenza funzionale è tipica nei dementi, hanno tutto a posto ma scelgono di mingere
in tempi e luoghi socialmente e igienicamente non accettabili.
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5. L’incontinenza mista è la più frequente e nelle donne > i 35 anni si manifesta con
l’incontinenza che è: I. da Sforzo + I. da Urgenza. Negli uomini si manifesta con: I.da
Rigurgito +I da Urgenza.
Come si diagnostica l’incontinenza urinaria?
Attraverso:
9 La clinica (es. se un paziente ce l’ha lo racconta, si è già fatta diagnosi: I. da Urgenza o I.
da Sforzo)
9 Accertamenti in base alla clinica
Se Prima si fanno gli accertamenti sull’apparato vescico-uretrale ed essi risultano tutti
negativi poi si va a fare una Tac generale.
Parliamo degli accertamenti sull’apparato vescico-uretrale:
Nella causa da I. Transitoria molto importante è
- La Storia Clinica (quando è iniziata l’incontinenza)
- Come si manifesta
- E.O. del pavimento pelvico (es. capire quando c’è un Fecal Impaction con esplorazione)
- Tests:
Parametri di funzionalità renale e quindi esami del sangue (azotemia, creatininemia)
Esame delle urine non importa un urinocoltura, quest’ultimo si fa se l’esame delle urine
è positivo.
Ecografia addome inferiore (ci dà tante informazioni perché in una vescica Da Sforzo
ci può far vedere che c’è una perdita di domicilio della vescica, in una vescica……vescica
molto spostata che ci racconta che c’è una bella ostruzione sotto.
Ecografia con palpazione del residuo post-minzionale (si fa una ecografia per valutare
quante urine sono in vescica, si manda il pz. in bagno, quando ritorna si valuta il residuo
post-minzionale con presidi che esistono in reparto)
Esame urodinamico questo ci dirà se c’è un’ipertrofia del detrusore (nell’I. da urgenza),
ci dirà se c’è un ostruzione.
Poi una volta fatta la diagnosi, utilizzando quindi: la storia clinica, esame obiettivo, ecoaddome ed esame uro-dinamico che ci dirà se c’è un ipertrofia del detrusore per vedere se c’è
ostruzione. Non è un esame che va fatto a tutti va fatto quando serve; se uno è chiaro che ha
un’incontinenza da rigurgito e ha una bella ostruzione dovuta a una prostata ingrandita, cosa
glielo faccio a fare posso tranquillamente provare a mettere dei farmaci (vedere cosa
succede) dopodichè chiamo chirurgo; invece nei pazienti con un ipertrofia prostatica che c’è
ma non così evidente, la vescica non è a colonne e il pz. riferisce certi sintomi forse è meglio
fare un profilo uretrale.
Ricapitolando: storia clinica, esame obiettivo, ecoaddome ed esame urodinamico. Una volta
quindi che ho utilizzato questi esami per fare la diagnosi (mi servono ovviamente gli esami del
sangue, delle urine e l’urinocoltura) dovrò chiedermi che cosa fare adesso? L’incontinenza è
reversibile o irreversibile? L’incontinenza urinaria è spesso reversibile però deve essere
saputa trattare.
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Nel caso in cui il paziente mostri una vescica a colonne, un grave livello d’ostruzione,
documentato con un ecografia, mi dovrò rivolgere al chirurgo per un intervento. Inoltre, vi
sono poi tutta una serie di condizioni che non hanno una terapia chirurgica come risoluzione
del quadro, ma una terapia farmacologica: nell’ipertrofia prostatica si possono dare dei
farmaci che aiutano lo svuotamento vescicale, migliorano la minzione e riducono quindi
l’incontinenza da rigurgito.
Terapia farmacologica e non
Nell’incontinenza da urgenza -> farmaci anticolinergici (oxibutina) da usare con cautela perché
nell’incontinenza da urgenza i farmaci anticolinergici possono favorire la ritenzione urinaria e
portano a confusione mentale acuta, quindi se uno ha un ipertrofia prostatica bisogna valutare
bene perché si rischia di fargli venire una bella ritenzione urinaria acuta.
Nell’incontinenza da stress -> estrogeni o la tolperodina, gli estrogeni servono per aumentare
la resistenza e per ridurre la secchezza
Nell’incontinenza da rigurgito -> farmaci alfalitici (tamsulosina e terazosina) favoriscono lo
svuotamento vescicale, sempre nell’incont. da rigurgito si può usare il betanecolo nei casi di
atonia del detrusore che favoriscono la motilità.
La finasteride in realtà è un farmaco che serve a ridurre la massa della prostata quindi non ha
un effetto immediato ma funziona nel tempo.
Oltre alla terapia farmacologica e a quella chirurgica (nel caso dell’ipertrofia prostatica),
esiste una terapia comportamentale che consiste:
- Nel ridistribuire i liquidi nella giornata.
- Nelle minzioni programmate per esempio andare in bagno ogni ora e nel consigliare al
paziente di mingere cercando di trattenere le urine ogni volta: cioè gli si dice questa
settimana quando va in bagno conti prima di urinare fino a 30, la volta dopo cerca di
contare fino a 50, questo sia nell’incontinenza da urgenza e da sforzo, poi vedrete che
gradualmente migliorano e riescono a trattenere l’urina.
- Negli esercizi per posporre l’atto minzionale, che è la ginnastica del pavimento pelvico.
Quindi esiste la terapia comportamentale, farmacologica, chirurgica, cateterismo che può
essere intermittente, a permanenza.
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Gestione dell’incontinenza urinaria
Una volta stabilito che i metodi sopra citati non funzionano, noi abbiamo diverse opzioni:
o Il catetere (a permanenza o ad intermittenza), il cateterismo ad intermittenza viene fatto
di solito a chi ha un’ atonia vescicale, come i midollo lesi, e non è una ritenzione urinaria
acuta da ipertrofia prostatica ma vi è un’atonia vescicale cioè la vescica non si contrae.
Quindi ricordatevi che quando mettete il catetere nella ritenzione urinaria non lo dovete
togliere tanto presto, perché la parete vescicale distendendosi in maniera abnorme
attivate i recettori di sofferenza, di ischemia. Nei pazienti midollo lesi si possono
adottare due strade o gli metto il catetere fisso o lui impara a farsi il cateterismo a
intermittenza. Il paziente che ha portato il catetere per 3 mesi e si toglie, può essere che
o inizia a fare pipì tranquillamente, oppure svuota male, fate conto ha un residuo
postminzionale intorno a 300, Che faccio? Ovviamente gli farò un urinocoltura,
un’ecografia dell’addome, gli esami urine, eventualmente gli metterò anche un alfalitico, ma
il pz. continua ad avere di residui importanti, devo fare anche in quel caso il cateterismo a
intermittenza, verosimilmente se la causa che ha determinato la ritenzione è reversibile,
per esempio una vescica infetta usando l’antibiotico vedrò che il residuo postminzionale si
ridurrà fino ad arrivare sotto 100 che è accettabile e quindi non c’è bisogno di andarlo a
turbare con il catetere; mentre in una persona che era perfettamente continente, ed ha
una ritenzione acuta gli vado a togliere il catetere e ha dei residui importanti allora devo
fare un cateterismo a intermittenza perché mi aspetto una riduzione di volume, quindi è
importante valutare il paziente. Le linee guida dicono che tolto un catetere e c’ho una
ritenzione urinaria che è importante ovviamente non superiore a 500 io devo fare il
cateterismo a intermittenza durante il giorno si va da 3 o 4 fino a1 o 2 magari la sera, si fa
anche una manovra di pressione sull’addome per favorire lo svuotamento. Quindi quando ho
una ritenzione, tolto il catetere se ho residui alti faccio il cateterismo a intermittenza, se
ho residui bassi no, ovviamente gli do l’antibiotico. Il cateterismo a dimora si fa in pz.
dementi gravi, con piaghe da decubito con ipertrofia prostatica e nel grave cardiopatico
non operabile.
o
Altre misure sono il pannolone o il pannolino.
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