CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA
IN MEDICINA E CHIRURGIA “B”
CORSO INTEGRATO DI
EMERGENZE MEDICO-CHIRURGICHE
LE PERITONITI
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LE PERITONITI
 Peritonite acuta diffusa
 Peritoniti circoscritte
 Peritoniti di particolare etiologia
(pneumococcica, streptococcica, tubercolare)
 Peritonite fibroadesiva o incapsulante
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PERITONITE DIFFUSA
Germi piogeni - Bacteroides
Escherichia coli - Perfringens
Putrificus
Etiologia
Vie di penetrazione
 Attraverso il peritoneo parietale
Ferite penetranti
 Rottura traumatica o patologica
di visceri endoperitoneali
Ferite, Scoppi
Perforazioni
Flemone appendicolare
Salpingite purulenta
 Per propagazione
 Per trasporto ematogeno
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Setticopiemie
PERITONITE DIFFUSA
L’ANATOMIA PATOLOGICA
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Scomparsa della normale lucentezza del peritoneo
Comparsa di essudato
Intensa iperemia della rete sottosierosa
Congestione degli organi del territorio splancnico
Distensione intestinale
Reazione fibroblastica del grande epiploon
(piastrone)
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PERITONITE DIFFUSA
FISIOPATOLOGIA
Assorbimento di tossine per
via linfatica ed ematica
Ileo paralitico
Vasoparalisi nel
territorio splancnico
Ipovolemia assoluta
Ipovolemia relativa
SHOCK
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PERITONITE DIFFUSA
SINTOMATOLOGIA
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Dolore
Contrattura di difesa
Polso piccolo e frequente
Diminuzione pressione sistolica
Vomito
Singhiozzo
Febbre
Facies ippocratica
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PERITONITE DIFFUSA
La diagnosi
Riconoscimento del focolaio di origine
Riconoscimento di una iniziale contrattura localizzata
Prontezza della diagnosi
Tempestività dell’intervento chirurgico
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PERITONITE DIFFUSA
Sequele
 Ascessi peritoneali
 Sindrome aderenziale
 Occlusione intestinale
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PERITONITE PNEUMOCOCCICA
Diplococco di Fränkel
Predilige l’età infantile
 Infezione ematogena (primitiva)
 Infezione per via genitale (vulvovaginite)
 Infezione transpleurodiaframmatica (polmonite)
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PERITONITE PNEUMOCOCCICA
Quadri clinici
Peritonite diffusa:
primitiva, ematogena,
evoluzione ingravescente.
Peritonite saccata:
- primitiva, subacuta o
cronica.
- secondaria
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Dolore, febbre elevata,
difesa, polso piccolo e
frequente, diarrea.
Tra il grande epiploon e la
parete anteriore dell’addome
Ascesso pelvico
Fistola ombelicale
PERITONITE STREPTOCOCCICA
Streptococchi emolitici
Via ematogena
Primitive
Secondarie
Eresipela, scarlattina, febbre puerperale,
endocardite, setticopiemia.
Forma setticemica iperacuta:
Essudato fluido con scarsa tendenza a produrre sinechie.
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PERITONITE TUBERCOLARE
Bacillo di Koch
 Attaverso la parete intestinale
 Via linfoematica nel periodo postprimario
 Via ascendente da una salpingite tubercolare
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PERITONITE TUBERCOLARE
Forma ascitica: cospicuo essudato liquido;
prova di Rivalta positiva;
disseminazione miliare sulla sierosa;
età giovanile;
predilezione per il sesso femminile;
pleurite e linfoadenopatie laterocervicali;
deperimento, astenia, febbre, distensione;
disseminazioni nei visceri e nello scheletro;
estese aderenze fibrose;
possibile occlusione intestinale a distanza.
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PERITONITE TUBERCOLARE
Forma fibrocaseosa: evoluzione della forma ascitica;
confluenza dei tubercoli;
masse fibrocaseose tra le anse;
non versamento libero peritoneale;
evoluzione necrotica;
febbre elevata, deperimento, cachessia;
ascessi piostercoracei, fistole.
Forma fibroadesiva: evoluzione della forma ascitica o
di quella fibrocaseosa;
disturbi occlusivi;
sintomi generali d’infezione assenti.
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PERITONITE INCAPSULANTE
 Peritonite cronica fibroadesiva che interessa il tenue.
 Raro l’interessamento dei visceri sovramesocolici e pelvici.
 Presenza di capsula fibrosa che coinvolge le anse del tenue
con estese e tenaci aderenze tra le anse e la capsula e tra
ansa ed ansa.
 Assenza di aderenze tra capsula e peritoneo parietale.
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PERITONITE INCAPSULANTE
Eziologia tubercolare: forma fibroadesiva.
Eziologia neoplastica
Sintomatologia: dolore addominale,
crisi subocclusive,
occlusione intestinale,
massa palpabile.
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LE PERITONITI ACUTE
TERAPIA
 Intervento laparotomico
 Correzione dello shock ipovolemico
 Terapia antibiotica
 Aspirazione endogastrica
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PERITONITI CIRCOSCRITTE
 Pelviperitoniti circoscritte
 Ascessi subfrenici
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PELVIPERITONITI CIRCOSCRITTE
 Cronicizzazione endopelvica di peritoniti diffuse
(Dolore in regione ipogastrica, tenesmo, disuria.)
 Appendicite pelvica o diverticoliti ascessualizzate
(Fistole con il retto, la vagina, la vescica.)
 Pelviperitonite gonococcica
(Infezione blenorragica che attraverso le salpingi giunge
in peritoneo.
Piosalpinge. Ascessi pelvici.)
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ASCESSI SUBFRENICI
Sono in realtà degli empiemi in spazi preformati
Loggia sovramesocolica
Loggia sovraepatica
Tra il diaframma in alto ed il
mesocolon trasverso in basso
 Loggia epatofrenica dx
 anterosuperiore
 posterosuperiore
 Loggia epatofrenica sx
 Loggia splenica
Loggia infraepatica
Loggia retroepiploica
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ASCESSI SUBFRENICI
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ASCESSI SUBFRENICI
ETIOPATOGENESI
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Germi piogeni
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Perforazioni entero-coliche
Suppurazione delle vie biliari
Ascessi epatici
Infezioni utero-annessiali
Ferite toracoaddominali
Empiema pleurico
Forme primitive
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ASCESSI SUBFRENICI
SINTOMATOLOGIA
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Febbre elevata di tipo suppurativo
Polso piccolo e frequente
Brivido
Sudorazione
Leucocitosi neutrofila
Dolore
Contrattura di difesa
Ridotta mobilità diaframmatica
Innalzamento dell’emidiaframma
Versamento pleurico
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ASCESSI SUBFRENICI
COMPLICANZE
 Empiema pleurico
 Ascesso polmonare
 Fistola broncopleurica
 Fistola biliobronchiale
Pericarditi purulente
Peritoniti diffuse
Ascessi cerebrali metastatici
Tromboflebiti settiche
Setticopiemie
 Fistola enterobronchiale
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ASCESSI SUBFRENICI
LA DIAGNOSI
 Clinica
 Rx diretta addome ed Rx torace
 Ecografia
 Tomografia computerizzata
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LE PERITONITI CIRCOSCRITTE
LA TERAPIA
 Intervento laparotomico
 Drenaggio della cavità peritoneale
a cielo aperto o transparietale
 Correzione dello shock ipovolemico
 Terapia antibiotica mirata
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