UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA
“LA SAPIENZA”
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA
IN MEDICINA E CHIRURGIA “B”
CORSO INTEGRATO DI
EMERGENZE MEDICO-CHIRURGICHE
LE PERITONITI
Prof. F. Tartaglia
LE PERITONITI
 Peritonite acuta diffusa
 Peritoniti circoscritte
 Peritoniti di particolare etiologia
(pneumococcica, streptococcica, tubercolare)
 Peritonite fibroadesiva o incapsulante
PERITONITE DIFFUSA
Etiologia
Germi piogeni - Bacteroides
Escherichia coli - Perfringens
Putrificus
Vie di penetrazione
 Attraverso il peritoneo parietale
Ferite penetranti
 Rottura traumatica o patologica
di visceri endoperitoneali
Ferite, Scoppi
Perforazioni
 Per propagazione
 Per trasporto ematogeno
Flemone appendicolare
Salpingite purulenta
Setticopiemie
PERITONITE DIFFUSA
L’ANATOMIA PATOLOGICA






Scomparsa della normale lucentezza del peritoneo
Comparsa di essudato
Intensa iperemia della rete sottosierosa
Congestione degli organi del territorio splancnico
Distensione intestinale
Reazione fibroblastica del grande epiploon
(piastrone)
PERITONITE DIFFUSA
FISIOPATOLOGIA
Assorbimento di tossine per
via linfatica ed ematica
Ileo paralitico
Vasoparalisi nel
territorio splancnico
Ipovolemia assoluta
Ipovolemia relativa
SHOCK
PERITONITE DIFFUSA
SINTOMATOLOGIA
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





Dolore
Contrattura di difesa
Polso piccolo e frequente
Diminuzione pressione sistolica
Vomito
Singhiozzo
Febbre
Facies ippocratica
PERITONITE DIFFUSA
La diagnosi
Riconoscimento del focolaio di origine
Riconoscimento di una iniziale contrattura localizzata
Prontezza della diagnosi
Tempestività dell’intervento chirurgico
PERITONITE DIFFUSA
Sequele
 Ascessi peritoneali
 Sindrome aderenziale
 Occlusione intestinale
PERITONITE
PNEUMOCOCCICA
Diplococco di Fränkel
Predilige l’età infantile
 Infezione ematogena (primitiva)
 Infezione per via genitale (vulvovaginite)
 Infezione transpleurodiaframmatica (polmonite)
PERITONITE
PNEUMOCOCCICA
Quadri clinici
Peritonite diffusa:
primitiva, ematogena,
evoluzione ingravescente.
Peritonite saccata:
- primitiva, subacuta o
cronica.
- secondaria
Dolore, febbre elevata,
difesa, polso piccolo e
frequente, diarrea.
Tra il grande epiploon e la
parete anteriore dell’addome
Ascesso pelvico
Fistola ombelicale
PERITONITE
STREPTOCOCCICA
Streptococchi emolitici
Via ematogena
Primitive
Secondarie
Eresipela, scarlattina, febbre puerperale,
endocardite, setticopiemia.
Forma setticemica iperacuta:
Essudato fluido con scarsa tendenza a produrre sinechie.
PERITONITE
TUBERCOLARE
Bacillo di Koch
 Attaverso la parete intestinale
 Via linfoematica nel periodo postprimario
 Via ascendente da una salpingite tubercolare
PERITONITE
TUBERCOLARE
Forma ascitica: cospicuo essudato liquido;
prova di Rivalta positiva;
disseminazione miliare sulla sierosa;
età giovanile;
predilezione per il sesso femminile;
pleurite e linfoadenopatie laterocervicali;
deperimento, astenia, febbre, distensione;
disseminazioni nei visceri e nello scheletro;
estese aderenze fibrose;
possibile occlusione intestinale a distanza.
PERITONITE
TUBERCOLARE
Forma fibrocaseosa: evoluzione della forma ascitica;
confluenza dei tubercoli;
masse fibrocaseose tra le anse;
non versamento libero peritoneale;
evoluzione necrotica;
febbre elevata, deperimento, cachessia;
ascessi piostercoracei, fistole.
Forma fibroadesiva: evoluzione della forma ascitica o
di quella fibrocaseosa;
disturbi occlusivi;
sintomi generali d’infezione assenti.
PERITONITE
INCAPSULANTE
 Peritonite cronica fibroadesiva che interessa il tenue.
 Raro l’interessamento dei visceri sovramesocolici e pelvici.
 Presenza di capsula fibrosa che coinvolge le anse del tenue
con estese e tenaci aderenze tra le anse e la capsula e tra
ansa ed ansa.
 Assenza di aderenze tra capsula e peritoneo parietale.
PERITONITE
INCAPSULANTE
Eziologia tubercolare: forma fibroadesiva.
Eziologia neoplastica
Sintomatologia: dolore addominale,
crisi subocclusive,
occlusione intestinale,
massa palpabile.
LE PERITONITI ACUTE
TERAPIA
 Intervento laparotomico
 Correzione dello shock ipovolemico
 Terapia antibiotica
 Aspirazione endogastrica
PERITONITI CIRCOSCRITTE

Pelviperitoniti circoscritte
 Ascessi subfrenici
PELVIPERITONITI
CIRCOSCRITTE

Cronicizzazione endopelvica di peritoniti diffuse
(Dolore in regione ipogastrica, tenesmo, disuria.)
 Appendicite pelvica o diverticoliti ascessualizzate
(Fistole con il retto, la vagina, la vescica.)

Pelviperitonite gonococcica
(Infezione blenorragica che attraverso le salpingi giunge
in peritoneo.
Piosalpinge. Ascessi pelvici.)
ASCESSI SUBFRENICI
Sono in realtà degli empiemi in spazi preformati
Loggia sovramesocolica
Loggia sovraepatica
Tra il diaframma in alto ed il
mesocolon trasverso in basso
 Loggia epatofrenica dx
 anterosuperiore
 posterosuperiore
 Loggia epatofrenica sx
 Loggia splenica
Loggia infraepatica
Loggia retroepiploica
ASCESSI SUBFRENICI
ASCESSI SUBFRENICI
ETIOPATOGENESI

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

Germi piogeni
Appendicite acuta
Ulcera peptica perforata
Perforazioni entero-coliche
Suppurazione delle vie biliari
Ascessi epatici
Infezioni utero-annessiali
Ferite toracoaddominali
Empiema pleurico
Forme primitive
ASCESSI SUBFRENICI
SINTOMATOLOGIA
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
Febbre elevata di tipo suppurativo
Polso piccolo e frequente
Brivido
Sudorazione
Leucocitosi neutrofila
Dolore
Contrattura di difesa
Ridotta mobilità diaframmatica
Innalzamento dell’emidiaframma
Versamento pleurico
ASCESSI SUBFRENICI
COMPLICANZE
 Empiema pleurico
 Ascesso polmonare
 Fistola broncopleurica
 Fistola biliobronchiale
 Fistola enterobronchiale
Pericarditi purulente
Peritoniti diffuse
Ascessi cerebrali metastatici
Tromboflebiti settiche
Setticopiemie
ASCESSI SUBFRENICI
LA DIAGNOSI
 Clinica
 Rx diretta addome ed Rx torace
 Ecografia
 Tomografia computerizzata
LE PERITONITI CIRCOSCRITTE
LA TERAPIA
 Intervento laparotomico
 Drenaggio della cavità peritoneale
a cielo aperto o transparietale
 Correzione dello shock ipovolemico
 Terapia antibiotica mirata