PERITONITE
Definizione: processo
infiammatorio della cavità
peritoneale secondario a patologia
o lesione di organi in essa
contenuti o a localizzazione
primaria di batteri
IL PERITONEO
Anatomia

La cavità peritoneale è uno spazio
virtuale delimitato da due foglietti
mesoteliali del peritoneo:
• Parietale= ricopre la parete addominale
• Viscerale= ricopre gli organi e visceri

La sierosa peritoneale è costituita da
due strati:
• Profondo= connettivale
• Superficiale= mesoteliale
IL PERITONEO
Anatomia

Organi intraperitoneali:
• Stomaco-digiuno-ileo-colon trasverso-sigma
• Fegato
• Milza

Organi retroperitoneali:
• Esofago addominale, duodeno, colon
ascendente/discendente, retto
• Reni
• Pancreas
• Utero
• Vescica
IL PERITONEO
Anatomia


Meso = duplicatura del peritoneo che
fissa l’intestino alla parete
addominale posteriore e contiene
vasi, nervi e linfonodi
Mesocolon = divide la cavità
addominale in due loggie:
• Sovramesocolica – fegato, stomaco e
milza
• Sottomesocolica – intestino tenue
LE LOGGIE ADDOMINALI
LE LOGGIE ADDOMINALI
IL PERITONEO
Anatomia



La rete linfatica sottoperitoneale è
molto ricca
Drena, attraverso linfonodi
mesenterici e retroperitoneali, nel
dotto toracico
Vi è comunicazione, attraverso il
diaframma, fra la rete linfatica del
peritoneo e quella toracico-pleurica
IL PERITONEO
Innervazione
IL PERITONEO
Funzioni



Rivestimento e fissazione dei visceri
addominali
Scambio di molecole con la
circolazione linfatica ed ematica
Difesa ad opera di cellule fagocitarie
ed immunologicamente attive
IL PERITONEO
Funzioni



La sierosa peritoneale ha un’ampia
superficie (circa 1,5 m2 nell’adulto)
Permette rapidi ed abbondanti
scambi di liquidi fra cavo addominale
e circolo linfo-ematico (sino a 500
ml/h, es. nella dialisi peritoneale)
In casi patologici il liquido può
raccogliersi in peritoneo (es. ascite)
IL PERITONEO
Funzione di difesa: l’omento



E’ costituito da una larga plica del
peritoneo contenente tessuto adiposo
E’ posto a ventaglio davanti agli
organi addominali
Contribuisce a tamponare
perforazioni, alla formazione della
parete degli ascessi, alla
vascolarizzazione, a ridurre la
diffusione settica
IL PERITONEO
Funzione di difesa



E’ operata da cellule con funzioni
fagocitarie e immunitarie (macrofagi,
cell. connettivali)
Se c’è contaminazione massiva si
sviluppa una peritonite, con iperemia
ed essudazione della sierosa
L’essudato è ricco di fattori
osponizzanti che favoriscono la lisi e
la fagocitosi batterica
IL PERITONEO
Formazione di aderenze



In caso di peritonite, le cellule
mesoteliali rilasciano tromboplastina,
che converte il fibrinogeno in fibrina
Sulla fibrina i fibroblasti depongono
fibrille di collagene formando ponti
connettivali detti aderenze
Le aderenze hanno funzione di
circoscrivere la flogosi
PERITONITE
Classificazioni




Primitiva o secondaria
Batterica o chimica
Localizzata o generalizzata
Acuta o cronica
PERITONITE
Primitiva



E’ rara (circa 1% di tutte le peritoniti)
E’ una peritonite batterica spontanea
Si presenta nei seguenti pazienti:
• cirrotici con ascite
• in dialisi peritoneale
• con malattie autoimmunitarie
• in trattamento con cortisonici
• in immunodepressi
• in neoplastici gravi
PERITONITE
Secondaria






Da flogosi/perforazione di viscere
addominale
Da trauma
Da emoperitoneo
Da manovre invasive (iatrogene)
Postoperatoria (infezione, deiscenza
anastomotica, sanguinamento)
Da focolaio settico a distanza
PERITONITE
Batterica: vie di infezione




Trauma (ferita penetrante o rottura)
di viscere addominale
Perforazione di viscere addominale
Per contiguità da viscere od organo
addominale infetto
Via linfoematogena
PERITONITE
Batterica: patologie scatenanti






Appendicite
Diverticolite del
colon
Colecistite acuta
Ulcera peptica
Morbo di Crohn
Ernia strozzata o
volvolo





Infarto
mesenterico
Neoplasia del colon
Occlusione
intestinale
Colite ischemica
Ascesso salpingoovarico
PERITONITE
Chimica






Da
Da
Da
Da
Da
Da
bile (coleperitoneo)
succo gastroenterico
succo pancreatico
urina (uroperitoneo)
muco
sangue (emoperitoneo)
PERITONITE
Classificazioni



Diffusa: interessamento flogistico
esteso alla maggior parte della cavità
addominale
Localizzata o circoscritta: il processo
flogistico è arginato da meccanismi
di difesa locale
Pelviperitonite: localizzata nello
scavo pelvico e secondaria a
infezione dell’utero o degli annessi
PERITONITE
Classificazioni


Acuta: evoluzione rapida e, se non
trattata, può portare a shock settico
e morte
Cronica: è rara, ha decorso blando
ed è causata da:
• Forma tubercolare
• Forme settiche diffuse cronicizzate
• Da corpi estranei
• Da pancreatite necrotico-emorragica
PERITONITE
Fisiopatologia



Tre tipi di risposta allo stimolo
irritativo peritoneale:
Risposta locale infiammatoria:
essudato peritoneale e
contaminazione batterica con
liberazione di endotossina
Risposta viscerale: dolore e ileo
paralitico
Risposta generale dell’organismo
PERITONITE
Risposte generali dell’organismo





Emodinamiche
Cardiovascolari
Respiratorie
Endocrine
Metaboliche
PERITONITE
Modificazioni emodinamiche






Ipovolemia
Tachicardia
Diminuzione
Diminuzione
Depressione
Diminuzione
tessuti
PVC e gittata cardiaca
resistenze periferiche
dell’attività cardiaca
della perfusione dei
PERITONITE
Modificazioni respiratorie



Tachipnea e dispnea
Atelettasia delle basi polmonari
Diminuzione della PAO2
PERITONITE
Risposta endocrina e metabolica




Aumento secrezione ormonale (ACTH
e ormoni catabolici)
Iperglicemia
Deplezione proteica
Riduzione delle masse muscolari e
calo ponderale
PERITONITE
Evoluzione



Da stato iperdinamico (aumento GC,
frequenza cardiaca, consumo di O2,
temperatura) a stato ipodinamico
(diminuzione GC, ipotensione,
aumento resistenze periferiche)
Da alcalosi respiratoria ad acidosi
metabolica
Stadio finale di Shock misto
ipovolemico/settico
PERITONITE ACUTA
Segni e sintomi





Dolore addominale
Febbre
Nausea e vomito
Ileo paretico
Addome contratto
IL PAZIENTE IN URGENZA



Presenza di importante stato di
sofferenza con parametri vitali
mantenuti
Stato di coscienza conservato ma
alterato in varia misura dallo stato di
malessere
Richiede appropriato trattamento e
osservazione continua sino al
trasferimento in s.o.
IL PAZIENTE IN URGENZA
Principi di assistenza




Monitorare i parametri vitali e
riportarli sul foglio infermieristico
Eseguire con sollecitudine le terapie
impostate dai medici
Eseguire un esame fisico accurato e
ripeterlo spesso
Raccogliere una accurata anamnesi
PERITONITE ACUTA
Segni e sintomi

In caso di shock settico:
• Cute pallida, fredda e sudata
• Ipotensione e tachicardia
• Polso filiforme e vasocostrizione
periferica
• Tachipnea
• Marezzature cutanee a chiazze bluastre
• Stato di agitazione e disorientamento
• Contrazione della diuresi
IL PAZIENTE IN EMERGENZA



Presenza di stato di shock
(ipovolemico, cardiogeno o
distributivo): ipotensione,
tachicardia, cute pallida/marezzata
e sudata, estremità fredde,
respirazione alterata, diuresi
contratta.
Stato di coscienza compromesso
Richiede trattamento intensivo sino
al trasferimento in s.o.
IL PAZIENTE IN EMERGENZA
Principi di assistenza




Accertare la pervietà delle vie aeree
e garantire un’adeguata ventilazione
Assicurare almeno due accessi
venosi periferici
Monitorare l’attività cardiaca, la
pressione arteriosa e la saturazione
O2
Eseguire un rapido esame fisico e
ripeterlo spesso
PERITONITE ACUTA
Diagnosi strumentale e di laboratorio






Esami ematochimici
Esami microbiologici colturali
Emogasanalisi ed equilibrio
acido-base
Rx addome in bianco
Ecografia
TAC
PERITONITE ACUTA
Diagnosi: anamnesi





Sede del dolore
Modalità di insorgenza del dolore
Pregresse patologie o patologie
in atto
Terapia farmacologica assunta
Traumi recenti
PERITONITE ACUTA
Diagnosi: esame obiettivo




Is: Posizione antalgica, ipomobilità
e/o distensione addominale
Pa: Contrattura di difesa localizzata o
diffusa
Au: Peristalsi torpida o assente,
presenza di guazzo
Pe: Iperfonesi plessica, scomparsa
dell’aia di ottusità epatica
PERITONITE ACUTA
Diagnosi: esame obiettivo

Presenza di segni di peritonismo:
• S. di Blumberg
• S. di Rovsing
• S. di Mc Burney



Facies hyppocratica
Esplorazione rettale
Dissociazione fra temperatura
rettale e cutanea
SEGNO DI ROTTER
PERITONITE ACUTA
Procedure pre-operatorie




Posizionamento di sondino nasogastrico
Inserzione di catetere vescicale
Presenza di un valido accesso
venoso periferico
Eventuale posizionamento di
catetere venoso centrale
PERITONITE ACUTA
Monitoraggio preoperatorio






Polso e pressione
Diuresi
Ristagno gastrico
Saturazione di O2
Temperatura corporea
Stato di coscienza
PERITONITE ACUTA
Terapia medica






Infusione di liquidi
Infusione di elettroliti
Infusione di bicarbonato di sodio
(se acidosi metabolica)
Terapia antalgica
Gastroprotezione
Profilassi anti-tromboembolica
PERITONITE ACUTA
Terapia antibiotica empirica

Monoterapia:
• Carbapenemico (Imipenem, Meropenem)
• β-lattamico + inibitore delle β-lattamasi
(piperacillina/tazobactam)
• Cefalosporina ad ampio spettro

Terapia combinata:
• Aminoglicoside (gentamicina) o
chinolonico (ciprofloxacina) o
cefalosporina III/IV generazione +
metronidazolo
PERITONITE ACUTA
Terapia antibiotica empirica



Prima somministrazione deve
precedere l’intervento chirurgico
Scelta di un antibiotico ad ampio
spettro che copra anaerobi ed
aerobi sia gram + che gram –
Dose più elevata tollerata dal
paziente
PERITONITE ACUTA
Terapia chirurgica




Rimozione del focolaio d’infezione
Toilette peritoneale
Drenaggio del peritoneo
Trattamento della parete
addominale
PERITONITE ACUTA
Trattamento della patologia scatenante





Sutura di perforazione viscerale o di
altra struttura
Resezione del viscere perforato o
stenotico
Rimozione del focolaio d’infezione
Rimozione dell’organo (o di una sua
porzione) lacerato o sua sutura
Drenaggio esterno del viscere
perforato o del fololaio settico
PERITONITE ACUTA
Toilette peritoneale e drenaggio





Aspirazione dei versamenti
peritoneali
Sbrigliamento delle aderenze
Lavaggio prolungato del cavo
peritoneale
Rimozione delle placche di fibrina
Posizionamento dei tubi di
drenaggio
PERITONITE ACUTA
Trattamento della parete addominale




Sutura immediata oppure differita
Sutura rinforzata con placche o
fasciette
Sutura parziale della cute con
interposizione di garza iodoformica
Cerniera laparotomica
PERITONITE ACUTA
Complicanze post-operatorie

Peritonite terziaria
• Mancato riconoscimento causa
• Creazione di nuova causa
• Antibioticoresistenza
• Deficit immunitario



Aderenze con crisi subocclusive
Formazioni di ascessi intraddominali
Sterilità da occlusione tubarica nella
donna
PERITONITE ACUTA
Prognosi



Nelle forme localizzate la mortalità è
< del 10%
Nelle forme diffuse varia dal 10
all’80%
Il ritardo nella diagnosi e nell’inizio del
trattamento medico-chirurgico è una
delle principali cause di mortalità!