Multiresistenze e nuovi antibiotici nelle peritoniti chirurgiche Dr. Dino Sgarabotto Malattie infettive e Tropicali Azienda Ospedaliera di Padova Peritoniti batteriche secondarie Dovute a perforazione di viscere addominale Gravità secondaria a: Sede della perforazione Causa della perforazione (presenza di sangue, feci, corpi estranei, tessuto necrotico) Efficacia del sistema immune Microrganismi responsabili Dipende dalla sede della perforazione gastrointestinale Stomaco: (pochi) Lattobacilli, Streptococchi, Piccolo intestino: (pochi) Lattobacilli, Candida Streptococchi, Enterococchi, Clostridi Grosso Intestino: (molti) Escherichia coli, Enterococchi, Bacteriodes fragilis, Cocchi Grampositivi anaerobi e Clostridi Peritonite e microrganismi Escherichia coli è responsabile del quadro settico precoce e della morte per shock settico da Gram-negativi Bacteriodes fragilis è responsabile della formazione tardiva degli ascessi Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Enterococchi multiresistenti, Candida sono implicati in pazienti molto gravi o ospedalizzati da tempo o immunodepressi Peritonite sperimentale Peritonite sperimentale 4 gruppi di ratti ognuno costituito da 60 ratti vengono inoculati intraperitonealmente con materiale fecale a contenuto batterico ben noto 1 gruppo viene trattato con gentamicina per 10 giorni 1 gruppo viene trattato con clindamicina per 10 giorni 1 gruppo viene trattato con l’associazione gentamicina/clindamicina per 10 giorni 1 gruppo di controllo non viene trattato Weinstein 1975 Risultati peritonite sperimentale Gruppo terapeutico Controlli Numero ratti 60 Gentamicina 57 Clindamicina 60 Gentamicina/ clindamicina 58 Mortalità (%) 22/60 (37%) Ascessi 2/57 (4%) 21/60 (35%) 54/55 (98%) 2/39 (5%) 5/58 (9%) 3/53 (6%) 38/38 (100%) Weinstein 1975 Risultati (nei ratti) peritonite sperimentale Escherichia coli e Proteus mirabilis sono i germi aerobi Gram neg. più frequentemente implicati nelle batteriemie in corso di peritonite Bacteroides fragilis e Fusobacterium varium sono gli anaerobi più frequentemente isolati dagli ascessi intestinali Enterococco faecalis non ha un ruolo ben definito, ma di sicuro non è preminente; isolato da ascessi in associazione con batteri anaerobi Nessuna informazione sulla Candida come del resto ci aspettiamo dato che l’esperimento dura solo 10 giorni Weinstein 1975 CID 2003, 37: 997-1005 Monoterapia antibiotica Beta-lattamasi/inibitore delle betalattamasi (ampicillina/sulbactam; piperacillina/ tazobactam) Carbapenemici (imipenem/cilastina; meropenem; etarnepem) Terapia antibiotica Antibiotici contro batteri aerobi e anaerobi Contro batteri aerobi: (aminoglicosidi) cefalosporine di 3° generazione, monobattamici, fluorochinoloni Contro batteri anaerobi: metronidazolo Dunque questi due gruppi di antibiotici dovrebbero essere sempre associati fra loro Esempi di terapia adeguata della peritonite batterica Unasyn (ampicillina/sulbactam) Ceftriaxone o Cefotaxime o Ceftazidime e metronidazolo Tazocin (piperacillina/tazobactam) Tienam (imipenem) o Merrem (meropenem) o Invanz (etarnepem) Unasyn (ampicillina/sulbactam) e gentamicina o Ciproxin (Ciprofloxacina) Metronidazolo (Deflamon) e Gentamicina o Ciproxin Esempi di terapia inadeguata della peritonite batterica Deflamon in monoterapia Dosaggi inadeguati (di solito troppo bassi: terapia inefficace) Dosaggi inadeguati per insufficienza renale (di solito troppo alti: terapia tossica) Durata della terapia antibiotica La terapia antibiotica dovrebbe continuare fino alla risoluzione dei segni clinici di infezione compresa la normalizzazione della temperatura, dei Globuli bianchi ed il ritorno della normale canalizzazione intestinale. Il rischio di fallimento terapeutico è basso per pazienti che non hanno segni clinici di infezione al momento dell’interruzione della terapia Ann Surg 1982; 195:19–24 Peritonite nell’immunodepresso Utile la profilassi con fluconazolo chemio e radio pre-operatoria, diabete mellito scompensato, trapianto, terapia steroidea o immunosoppressiva per malattia autoimmune, artrite reumatoide o asma bronchiale grave, AIDS Peritonite con necessità di reintervento laparotomico Fondamentale la defunzionalizzazione dell’ansa intestinale a monte (colonstomia o ileostomia o esofagostomia cervicale transitoria) Drenaggi peritoneali In alcuni casi: laparostomia, cioè pulizia “manuale” quasi quotidiana o Vac Therapy o InstillVac Therapy Ruolo della TAC addome Terapia antibiotica comprensiva degli isolati che si ottengono dai drenaggi “attivi” Trattamenti controversi Terapia antibiotica anti-enterococcica Terapia antifungina anti-candida Terapia necessaria nel caso in cui Enterococchi e Candida vengano isolati abbondantemente dallo spazio peritoneale Enterococchi e Candida sono caratteristici di peritoniti nell’immunodepresso e in quadri che non si risolvono rapidamente Terapia per Enterococcus faecalis o faecium Mirata sull’antibiogramma Copertura antibiotica routinaria contro Enterococcus non è necessaria per i pazienti con infezioni intraaddominali acquisite in comunità (A-1). La terapia anti-enterococco va data quando si tratta di reintervento. Ampicillina/gentamicina Teicoplanina/vancomicina e gentamicina Linezolid (Zyvoxid) ed occasionalmente (Synercid) Tigeciclina (Tygacil) Ann Surg 2000; 232:254–62 Daptomicina (Cubicin) Eur J Surg 1999; 165:875–84 Terapia anticandida Va possibilmente chiarito se si tratta di Candida albicans o non albicans: glabrata, kruzei Candida albicans e altri funghi sono isolati dal ∼20% dei pazienti con perforazioni acute , ma il trattamento antifungino non è necessario a meno che non si tratti di trapianto, Aids, neoplasia chemio o radiotrattata, reinterventi chirurgici addominali o malattia infiammatoria cronica intestinale. Fluconazolo (Amphotericina B desossicolato Fungizone) Amphotericine lipidiche o liposomiali (Abelcet o Ambisome) Voriconazolo (V-Fend) e Posaconazolo Cancidas (caspofungina), anidulafungina e micafungina Surgery 1986; 100:758–64; Lancet 1989; 2:1437–40 Patogeni multiresistenti MDR e nuovi antibiotici Escherichia coli ESBL Pseudomonas aeruginosa MDR Acynetobacter baumanni MDR Klebsiella pneumoniae Carbepenemasi +: (resistente alle penicilline e alle cefalosporine ma sensibile ai carbapenemici) (sensibile solo alla Polimixina B o Colimicina; sinergismo per piperacillina/amikacina) (sensibile al Sulbactam, carbapenemici, tygeciclina, colimicina) sensibile solo a colimicina