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CASO CLINICO/
CASE REPORT
A proposito di un caso
di tumore cistico mucinoso
del pancreas
ALESSANDRO VINCO, DIEGO CIMASCHI, GIUSEPPE PULCINI, GIUSEPPE CHIAMETTI,VITTORIO DE CESARE,
ELEONORA FRASSI, GIAN CARLO CERVI
Unità Operativa di Chirurgia Generale
Presidio di Gardone Val Trompia
Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia
Corrispondenza a: Dott. Diego Cimaschi - Via Tito Speri, 10 - 25069 Villa Carcina (Brescia)
Riassunto
Nonostante la loro rarità (5% dei tumori esocrini), i tumori cistici del pancreas hanno sempre destato grande interesse a causa della loro potenziale curabilità.
Mentre le forme cistiche sierose sono generalmente benigne, quelle mucinose
possono più frequentemente essere maligne. La maggioranza degli Autori concorda sul fatto che non esistono tecniche di imaging in grado, con sufficiente accuratezza, di differenziare tra le varie forme benigne, borderline o maligne che possono
essere visualizzate.
Presentiamo il caso di una giovane donna portatrice di tumore mucinoso cistico
del pancreas, trattato da noi chirurgicamente con successo, confrontando i nostri
dati con quelli della letteratura.
La paziente, una donna di 26 anni, presentava una massa addominale e sintomatologia dolorosa sfumata; la TC evidenziava una neoplasia cistica mucinosa del
pancreas. Abbiamo trattato chirurgicamente la paziente eseguendo l’asportazione
della cisti con pancreasectomia sinistra.
L’esame istologico ha evidenziato trattarsi di cistoadenoma pancreatico benigno.
Le neoplasie mucinose del pancreas hanno un importante potenziale maligno e
per tale motivo devono essere trattate chirurgicamente con adeguati margini di resezione. Inoltre, secondo la nostra opinione, anche le lesioni piccole, specialmente
se sintomatiche o presenti in pazienti anziani, possono essere maligne e necessitano una esplorazione chirurgica ove le condizioni del paziente lo permettano.
Parole chiave: tumori cistici pancreatici, cistoadenomi pancreatici, pancreasectomia
Introduzione
Nonostante la loro rarità nell’ambito dei tumori pancreatici (circa il
5% dei tumori esocrini),i tumori cistici hanno sempre suscitato l’interesse di chirurghi e patologi, prevalentemente a causa di un comportamento clinico non sempre prevedibile e della prognosi generalmente più favorevole rispetto ai più comuni adenocarcinomi duttali.
Presentiamo un caso di una giovane donna portatrice di un tumore
cistico mucinoso di grandi dimensioni e sottoposta a trattamento
chirurgico con asportazione della
cisti associata a pancreasectomia
sinistra.
Scopo di questo report è valutare,alla luce dei dati della letteratura,quali sono gli esami diagnostici più idonei e le opzioni chirurgiche più adeguate nei confronti di una patologia
rara e potenzialmente maligna.
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CASO CLINICO/CASE REPORT
Caso clinico
Una paziente di sesso femminile
di 26 anni ha eseguito una TAC addominale per il riscontro clinico
occasionale di una massa addominale in sede mesogastrica-fianco
sx, paucisintomatica (vaghi dolori
e senso di peso).
La TAC evidenziava, nella sede della coda pancreatica,una voluminosa formazione a contenuto liquido,
del diametro di circa 15 cm,delimitata in periferia da un sottile cercine,pluriconcamerata all’interno da
fini sepimenti dotati di modesto
enhancement dopo somministrazione di mdc, in assenza di vegetazioni endoluminali. Erano evidenti
fenomeni compressivi e dislocativi
a carico del rene sx, dello stomaco
e di anse ileali,in assenza di infiltrazioni e adenopatie (Fig.1).
Il reperto strumentale era suggesti-
vo per neoplasia cistica mucinosa
della coda pancreatica.
Normali risultavano gli esami ematochimici di routine, e in particolare il dosaggio dei più comuni
markers oncologici (CEA,CA 19-9).
La paziente è stata quindi sottoposta a laparotomia esplorativa; in tale occasione si confermava la presenza della massa occupante l’emiaddome sx,a origine dalla coda
pancreatica, riconoscibile posteriormente alla lesione, senza infiltrazione di organi adiacenti.
Dopo accesso alla retrocavità degli epiploon e sezione di alcune
aderenze omentali, la massa veniva asportata previa sezione con
GIA del corpo pancreatico (Fig.2).
Il decorso postoperatorio è stato
privo di complicanze e la paziente
è stata dimessa in VIII giornata postoperatoria.
La paziente è viva e in buona salu-
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te a 2 anni dall’intervento, senza
segni di recidiva della neoplasia.
Esame istologico macroscopico:
formazione cistica di 18 ¥ 13 ¥ 9
cm, a superficie esterna liscia con
adesa coda pancreatica di 8 ¥ 2
cm, macroscopicamente indenne.
All’apertura la cisti si presenta pluriconcamerata, a pareti sottili, di
colorito biancastro e a contenuto
liquido discretamente ematico e
di aspetto torbido.
Esame microscopico: le multiple
sezioni mostrano struttura cistica
rivestita da epitelio colonnare mucinoso privo di atipie. Il restante
parenchima pancreatico mostra
edema e iperemia senza altre alterazioni significative.
Il reperto è di tumore cistico mucinoso benigno (cistoadenoma mucinoso).
Discussione
Summary
Mucinous cystic tumour of the pancreas. A case report. A. Vinco, D. Cimaschi,
G. Pulcini, V. De Cesare, E. Frassi, G.C. Cervi
Although cystic neoplasms and lesions of the pancreas are rare (5% of exocrine
tumours), they have attracted a great deal of attention because of their potential
curability. In contrast to serous cystic neoplasms, which are generally benign, the
mucinous variant is known to have considerable malignant potential. Most authorities agree that no imaging technique (US, CT, MRI) is sufficiently accurate to differentiate between the multiple benign, premalignant and malignant lesions that can
be visualised.
We report a case of a young woman with a mucinous cystic tumour of the pancreas which was successfully treated surgically and compare our data with those
emerging from a review of the literature.
We observed a 26-year-old woman who presented with an abdominal mass and
mild symptoms. CT scan suggested a mucinous cystic neoplasm of the pancreas.
We treated the patient surgically, performing resection of the neoplasm with left
pancreatectomy.
The histological examination revealed a benign pancreatic cystadenoma.
Mucinous cystic neoplasms of the pancreas have a substantial malignant potential
and should be treated surgically with adequate resection margins.
Moreover, in our opinion, even small lesions, especially if symptomatic or present
in older patients, are likely to be malignant and warrant thorough exploration in patients whose condition permits it.
Key words: pancreatic cystic tumour, pancreatic cystadenoma, pancreatectomy
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I tumori cistici pancreatici rappresentano un’entità nosologica di
crescente interesse; tecniche di
imaging sempre più raffinate consentono il riscontro di neoformazioni del pancreas anche di piccole dimensioni, mentre gli sviluppi della chirurgia pancreatica,
permettendo un maggior numero
di interventi resettivi, portano all’indagine anatomopatologica un
numero crescente di tali neoformazioni.
Dopo la prima segnalazione di
Becourt nel 18301, a cui sono seguite solo segnalazioni sporadiche
e piccole serie, solo nel 1978 è stata fatta una prima classificazione a
carattere anatomoclinico dei tumori cistici del pancreas, distinguendo, accanto a cisti non neoplastiche (disontogenetiche, da ritenzione, parassitarie, post-infiammatorie), tumori cistici sierosi, ge-
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A proposito di un caso di tumore cistico mucinoso del pancreas
Fig. 1. Quadro TC di neoplasia cistica mucinosa
del pancreas.
neralmente benigni, e tumori mucinosi,tendenzialmente maligni.
All’analisi anatomopatologica i
primi sono costituiti da piccoli
(microcistici) o più grandi (macrocistici) compartimenti rivestiti
da epitelio cubico ricco di glicogeno, mentre i tumori mucinosi si
presentano con ampie cavità ripiene di muco,rivestite da epitelio colonnare secernente mucina2.
Pur rimanendo assai raro il riscontro di cistoadenocarcinomi sierosi
(3% secondo Strobel)3, nel tempo
è stato possibile individuare forme
neoplastiche a malignità variabile
Fig. 2. Quadro intraoperatorio di tumore cistico mucinoso.
(benigne, borderline, maligne) sia
tra le forme sierose sia mucinose,
mentre più raffinate tecniche di indagine patologica, anche immunoistochimiche, hanno caratterizzato anche altre forme istologiche,
solitamente meno frequenti (neoplasia papillare mucinosa intraduttale - IPMN, tumore solido pseudopapillare - SPT)4,5, dal comportamento clinico non sempre prevedibile (Tab. I).Anche se nelle casistiche meno recenti solo il 10-20%
delle cisti pancreatiche sono di tipo neoplastico6 e le forme maligne cistiche sono solo l’1% dei tumori maligni pancreatici7, in alcune esperienze più recenti le neoplasie con aspetti cistici risultano
essere oltre il 30% delle neoplasie
pancreatiche8, il che può essere
dovuto alla maggiore frequenza
con cui tali neoplasie vengono riconosciute e trattate.
I tumori cistici mucinosi (TCM)
rappresentano circa il 50% delle
neoplasie cistiche pancreatiche,
con il 50% circa di forme benigne
e il 50% tra forme maligne e borderline9,10.
Localizzati più spesso al corpo-coda del pancreas, sono caratterizzati da cisti di diametro solitamente
superiore ai 2 cm,uni- o multiloculari,che non comunicano con il sistema duttale. Il tumore è di solito
capsulato e le cisti sono delimitate
da un epitelio colonnare producente mucina, soprastante uno
stroma simil-ovarico, il che spiegherebbe la netta prevalenza per il
sesso femminile (80-90%). L’età
media dei pazienti è circa 50 anni,
ma le forme maligne si presentano
in pazienti tendenzialmente più
anziani, suggerendo una potenziale degenerazione delle forme benigne con una sequenza adenoma-carcinoma; spesso il patologo
è in grado di rilevare nella stessa
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CASO CLINICO/CASE REPORT
Tab. I. Classificazione dei tumori esocrini del pancreas
(WHO 1996).
Tumori epiteliali
Benigni
Cistoadenoma sieroso
Cistoadenoma mucinoso
Adenoma papillare intraduttale
mucinoso
Teratoma maturo
Carcinoma adenosquamoso
Carcinoma anaplastico
Carcinoma misto dutto-endocrino
Cistoadenocarcinoma sieroso
Cistoadenocarcinoma mucinoso
– Non invasivo
– Invasivo
Tumore cistico mucinoso
con displasia moderata
Carcinoma papillare intraduttale
mucinoso
– Non invasivo
– Invasivo
Tumore papillare intraduttale
mucinoso con displasia moderata
Cistoadenocarcinoma a cellule
acinari
Tumore solido pseudopapillare
Carcinoma misto acinareendocrino
Borderline
Maligni
Carcinoma in situ
Pancreatoblastoma
Carcinoma solido pseudopapillare
Adenocarcinoma duttale
Carcinoma mucinoso non cistico
Carcinoma a cellule signet-ring
neoplasia aree a diverso grado di
degenerazione. Risulta così importante una diagnosi precoce, anche
per il potenziale metastatizzante
delle forme maligne che, secondo
alcuni Autori, hanno una prognosi
non dissimile dalle forme adenocarcinomatose11; nella maggior
parte delle esperienze, tuttavia, il
cistoadenocarcinoma pancreatico
presenta una prognosi assai migliore rispetto all’adenocarcinoma
duttale,con sopravvivenze a 5 anni
del 50%12.
Alle indagini diagnostiche (US,
TAC) le forme multiloculari appaiono come una massa al corpocoda del pancreas, delimitata da
una parete ispessita, con fini sepimenti all’interno che delimitano
delle cavità; comuni sono fini cal-
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Tumori non epiteliali
Tumori metastatici
cificazioni, solitamente lamellari,
evidenti nella fase pre-contrastografica13. Con la somministrazione
del mezzo di contrasto la parete e
i setti mostrano un modesto
enhancement, comparato con il
restante parenchima pancreatico,
a causa della fibrosi e della scarsa
vascolarizzazione. Criteri riconosciuti di possibile degenerazione
maligna risultano essere l’ispessimento dei setti e della parete, le
estese calcificazioni e le proliferazioni endocavitarie.
Meno caratteristiche sono le forme uniloculari,ove la diagnosi differenziale con altre forme cistiche
prive di calcificazioni e proliferazioni appare più difficile,e in letteratura sono riportati casi in cui tali
neoplasie sono state trattate erro-
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neamente come pseudocisti pancreatiche, con evoluzione della lesione verso neoplasie maligne in
un intervallo di tempo variabile14;
in tali casi potrebbero essere di
aiuto altre metodiche diagnostiche, quali la EUS e l’analisi del liquido endocistico con il dosaggio
di alcuni marcatori oncologici
(CEA,CA 19-9,CA 72-4)10.
La RMN appare utile soprattutto per
lo studio dei rapporti tra la neoplasia e il sistema duttale escretore
nelle immagini T2 pesate; l’assenza
di comunicazione con il dotto pancreatico principale è caratteristica
dei tumori sierosi e mucinosi, contrariamente a quanto evidenziabile
nelle IPMN, neoplasie potenzialmente maligne per la cui corretta
diagnosi risulta ancora fondamentale la ERCP.
Per quanto le metodiche di indagine siano solitamente in grado di
distinguere preoperatoriamente le
forme istologiche più comuni tra
le neoplasie cistiche15,16, la maggior parte degli Autori concorda
che CT, US e RMN non sono sufficientemente accurate nel distinguere tra forme benigne, borderline e maligne; a tal fine più promettente risulta l’associazione tra EUS
(endo ultrasonografia), agoaspirato e analisi del liquido endocistico17-19.Tuttavia agoaspirati percutanei ed endoscopici presentano un
potenziale rischio di disseminazione neoplastica, e inoltre tali metodiche risultano costose e non sempre disponibili.
Quindi, in assenza di una diagnostica altamente predittiva di malignità nella pianificazione di un appropriato iter terapeutico,anche la
considerazione dei parametri clinici può essere fondamentale.
Numerosi studi riportano che pazienti di età superiore a 70 anni presentano più frequentemente forme
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A proposito di un caso di tumore cistico mucinoso del pancreas
cistiche maligne; cistoadenomi sierosi e mucinosi hanno un’età media di presentazione di 50 anni,
mentre carcinomi mucosi generalmente si presentano a un’età media di 60-65 anni;anche IPMN degenerati hanno un’età media più
avanzata rispetto alle forme benigne (65-70 anni vs 60-65 anni)20,21.
Anche la presenza di sintomi può
indicare la degenerazione della
neoplasia; nella casistica di Moesinger le forme maligne erano sintomatiche nell’80% dei casi22, mentre
pazienti con forme benigne presentavano sintomi nel 25-50%22,23.
Meno importanti sembrano essere
le dimensioni della cisti, con possibilità di forme maligne anche nel
caso di cisti di piccole dimensioni
(< 2 cm)24, e la loro localizzazione,
anche se in alcune casistiche l’interessamento della testa del pancreas
sembra essere predittivo di malignità20,25.Anche il sesso è poco utile
ai fini predittivi,essendo quello femminile generalmente più colpito;solo l’IPMN sembra prediligere lievemente il sesso maschile.
Riconosciuta comunque la potenzialità maligna della maggioranza
delle forme neoplastiche cistiche,e
l’impossibilità di una corretta diagnosi senza l’analisi anatomopatologica della neoformazione in toto,
riteniamo che l’indicazione chirurgica resettiva sia corretta nella maggioranza dei casi. Per le forme francamente maligne l’unico trattamento curativo è ovviamente la loro completa asportazione, talvolta
estesa a organi adiacenti. Data la
minore aggressività di queste forme, numerosi Autori si sono spinti
anche all’asportazione sincrona di
metastasi epatiche, se uniche e facilmente resecabili; la resecabilità
riportata da diversi Autori risulta
quindi del 60-80%14,26.
Considerando i buoni risultati di
una chirurgia pancreatica su tali
istotipi neoplastici,contrariamente
a quanto comunemente riscontrabile con gli adenocarcinomi duttali,non stupisce come in alcune casistiche circa un terzo degli interventi resettivi sul pancreas sia condotto per forme cistiche9.
Le resezioni pancreatiche sono, ovviamente,in relazione alla sede della neoplasia: se la sede è cefalica è
solitamente necessaria una duodenocefalopancreasectomia (DCP);
in caso di tumori piccoli, senza
chiari segni di malignità agli esami
preoperatori, sono stati proposti
semplici interventi di enucleoresezioni27, ma la maggior parte degli
Autori concordano nel ritenere tale
intervento ad alto rischio di fistole
postoperatorie, senza inoltre poter
ottenere a volte idonei margini istologici di sicurezza28.Se il tumore è a
localizzazione corpo-caudale si
esegue una pancreasectomia sx,
con o senza splenectomia, ma con
un margine sufficiente di parenchima pancreatico sano.
Per queste ragioni nel nostro caso,
anche se, nonostante le notevoli
dimensioni, lo sviluppo esofitico
della massa rispetto al parenchima pancreatico avrebbe permesso
la sua semplice enucleazione, abbiamo preferito procedere a una
più estesa mobilizzazione del pancreas distale e alla sezione con stapler del parenchima al corpo pancreatico, con ampio margine di sicurezza rispetto alla neoplasia,
non potendosi escludere con sicurezza focolai di degenerazione già
presenti.
Anche la giovane età e la sintomaticità della paziente hanno contribuito a farci optare per un intervento resettivo; infatti, anche se i
dati strumentali preoperatori indicavano una forma adenomatosa
(cisti a pareti sottili, assenza di vegetazioni endocistiche, fini calcificazioni), un intervento più conservativo avrebbe lasciato del parenchima strettamente adiacente alla
neoplasia potenzialmente in grado di dar luogo,nel corso degli anni,a una recidiva23,27.
A nostro avviso può rimanere oggetto di discussione il trattamento di
piccoli tumori cistici in pazienti
asintomatici, per i quali alcuni Autori29 raccomandano un follow-up,
condotto preferibilmente con EUS.
Anche Fernandez del Castillo et al.
propongono un follow-up per cisti
incidentali di dimensioni < 2 cm,
ma è stimabile che circa il 60-70% di
tali neoformazioni abbia perlomeno un potenziale maligno, e un regolare follow-up condotto per molti
anni è problematico e costoso24.
Anche pazienti anziani, ad alto rischio chirurgico, con evidenza di
cistoadenoma sieroso agli esami
strumentali, in cui l’aspirato del liquido endocistico sia ricco di glicogeno con cellule cuboidali,possono essere a nostro parere non
operati e rimandati ai controlli,
considerando che il riscontro di
malignità nelle forme cistiche sierose è probabilmente inferiore al
5%3,specie in caso di tumore cefalopancreatico in cui si renderebbe
necessaria una DCP.
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CASO CLINICO/CASE REPORT
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