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Le opzioni terapeutiche per l’acne rosacea
CONSTANCE GOLDGAR, DAVID J. KEAHEY, JOHN HOUCHIN University of Utah, Phisician Assistant Program,
Salt Lake City, Uthah, USA
La rosacea è una dermatosi cronica frequente ed a volte progressiva, caratterizzata dai seguenti reperti (che possono
essere presenti da soli o in associazione tra loro): eritema facciale centrale, crisi di arrossamento simmetriche al volto,
prurito, lesioni infiammatorie (papule e pustole), teleangectasie, alterazioni fimatose (iperplasia tessutale e noduli).
La rosacea può svilupparsi in pazienti adulti di qualsiasi provenienza etnica, e può influenzare in maniera significativa la qualità di vita dei pazienti affetti. La condizione può essere efficacemente controllata con un trattamento
rivolto in maniera specifica al sottotipo di rosacea. Nei pazienti con rosacea lieve è in genere efficace la somministrazione topica di metronidazolo, sulfacetamide/zolfo, acido azelaico. Nei pazienti con rosacea papulo-pustolosa
di gravità intermedia il trattamento di prima scelta è rappresentato dall’associazione tra tetracicline per via orale e
farmaci topici. Per mantenere la remissione può essere efficace il metronidazolo per via topica. I pazienti con interessamento oculare possono trarre beneficio da un trattamento prolungato con antibiotici per via orale e gel di
metronidazolo. I pazienti con rosacea oculare e complicanze oftalmiche, rosacea grave o refrattaria al trattamento,
alterazioni fimatose devono essere indirizzati ad uno specialista. (Am Fam Physician. 2009, 80 (5): 461-468, 505. Copyright© 2009 American Academy of Family Physicians.)
L
a rosacea è un’alterazione patologica della cute
di frequente riscontro, ed è caratterizzata da
segni e sintomi tipici, come crisi di arrossamento al volto con distribuzione simmetrica, sensazione di prurito, lesioni infiammatorie (papule e
pustole), teleangectasie. La rosacea può causare
anche infiammazione degli occhi e delle palpebre.
Nella maggior parte dei pazienti viene interessata
la parte centrale del volto (naso, fronte, guance, area
periorale). Le alterazioni fimatose possono comprendere inspessimento cutaneo e presenza di pori
di grosse dimensioni. I reperti clinici possono variare di gravità; una caratteristica clinica evidente
può essere un andamento con esacerbazioni e periodi di relativa inattività. La National Rosacea Society degli Stati Uniti classifica la rosacea in 4 sottotipi: eritemato-teleangectasica, papulo-pustolosa,
fimatosa e oculare. Questi sottotipi possono essere
ulteriormente suddivisi in base alla gravità delle
manifestazioni cliniche, oppure in base al numero
di papule/pustole e placche presenti (Figure da 1 a
4).1
Negli Stati Uniti la rosacea interessa all’incirca 14
milioni di pazienti.2 L’alterazione patologica è più
frequente tra i pazienti di razza bianca, ma può interessare anche soggetti di diversa provenienza etnica. La rosacea è in qualche misura più frequente
tra le donne. L’alterazione si manifesta in genere
nella quarta decade di vita, ma può svilupparsi anche in pazienti più giovani.2 Anche se l’influenza
esercitata da fattori ereditari non è stata ben studiata, secondo uno studio i parenti di primo e secondo grado di pazienti con rosacea presentano tassi
più elevati della patologia; lo stesso varrebbe per i
soggetti di provenienza irlandese, inglese e tedesca.3 Anche se queste evidenze sono piuttosto deboli, esse rappresentano comunque pattern epidemiologici che vengono aneddoticamente descritti
in letteratura.
La diagnosi differenziale della rosacea comprende
acne volgare, lupus eritematoso sistemico, polimiosite, sarcoidosi, fotodermatite, eruzioni da farmaci (in particolare ioduri e bromuri), granulomi
della cute, dermatiti periorali. In presenza di una
rosacea oculare la diagnosi differenziale deve comprendere la blefaro-cherato-congiuntivite stafilococcica o seborroica ed il carcinoma delle ghiandole
sebacee.4
Secondo una review del 2005 della Cochrane Collaboration la qualità degli studi condotti sul trattamento della rosacea è in genere scarsa.5 La terapia
farmacologica dipende dalla classificazione della rosacea, dalla sua gravità, dalla risposta a precedenti
interventi terapeutici (Tabella 1).1,6,7 La Figura 5 illustra un algoritmo terapeutico per la patologia.
Terapia non-farmacologica
L’approccio terapeutico iniziale alla rosacea, ed in
particolare ai sottotipi eritemato-teleangectasico e
papulo-pustoloso, prevede, quando possibile, l’eliminazione dei fattori scatenanti e aggravanti (Tabella 2).8
I pazienti con rosacea devono evitare l’esposizione
alla luce solare, devono indossare cappelli a larghe
tese quando si trovano all’aperto, e devono utiliz5 - febbraio 2012 - Minuti
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Figura 1. Rosacea eritemato-teleangectasica (sottotipo 1). A) Lieve. B) Gravità intermedia. C) Grave.
Figura 2. Rosacea papulo-pustolosa (sottotipo 2). A) Lieve. B) Gravità intermedia. C) Grave.
Figura 3. Rosacea fimatosa (sottotipo 3). A) Lieve. B) Gravità intermedia. C) Grave.
Figura 4. Rosacea oculare (sottotipo 4). A) Lieve. B) Gravità intermedia. C) Grave.
Figure ristampate con autorizzazione da: Wilkin J, Dahl M, Detmar M et al. Standard classification of rosacea: report from the National Rosacea Society Expert Committee on the
Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2002; 46 (4): 587-587.
zare creme solari con un fattore protettivo pari almeno a 15. Le creme solari possono tuttavia avere
anche un effetto irritante; in questi casi possono essere utilizzate preparazioni con una base di simeticone o dimeticone, contenenti biossido di titanio
6 - giugno 2012 - Minuti
o ossido di zinco.9,10 Il paziente con rosacea deve evitare di utilizzare preparazioni astringenti ed altri
prodotti per la cura della cute contenenti alcool,
mentolo, olio di eucalipto, olio di chiodi di garofano, menta piperita, lauril solfato di sodio. Sono
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Tabella 1. Classificazione della rosacea e trattamento in base ai sottotipi
Sottotipo
Caratteristiche cliniche
Trattamento
Eritemato-tele- Eritema persistente della parte centrale del volto. Crisi di È il sottotipo più difficile da trattare. La teangectasica
arrossamento prolungate. Spesso presenti teleangectasie. rapia topica può irritare una cute sensibile
(sottotipo 1)
Possibili sensazioni di bruciore o di prurito (in particolare in seguito all’applicazione di farmaci topici). Può
coesistere una rosacea oculare
Papulo-pustolo- Eritema centrale persistente con piccole papule e pustole lo- È il sottotipo di più semplice trattamento
sa (sottotipo 2) calizzate. Possibile sensazione di bruciore, prurito, o crisi di
arrossamento. Le aree cutanee perioculari ed a volte periorali
sono risparmiate. Può ricordare l’acne volgare, ma senza comedoni. Può comprendere episodi di edema facciale
Fimatosa
(sottotipo 3)
Marcato ispessimento cutaneo e nodularità irregolari di Più frequente tra gli uomini
naso, guancia, orecchie, fronte o palpebre. Rinofima
Oculare
(sottotipo 4)
Occhi lacrimanti ed iniettati di sangue. Secchezza oculare, Interessa quasi il 60% dei pazienti con rosacea.
sensazione di presenza di corpi estranei, irritazione, fo- Spesso non viene diagnosticata. Le complitofobia. Blefarite, congiuntivite, irregolarità palpebrali, canze corneali possono ridurre l’acuità visiva;
infiammazione
possibile la perdita di capacità visiva
NOTA: La Figura 5 riporta un algoritmo terapeutico basato sui sottotipi di rosacea.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1, 6 e 7
Trattamento dei sottotipi di rosacea
Sottotipo 1:
eritemato-teleangectasica
Terapia
primaria
Topica: metronidazolo,
acido azelaico, sulfacetamide/zolfo.
Tetracicline orali.
Terapia vascolare con
laser
Dosaggio sub-antimicrobico di doxiciclina orale.
Terapia
Clindamicina, pimecrosecondaria limus o tacrolimus per
via topica.
Altre tetracicline orali
Terapia
terziaria
Sottotipo 2:
papulo-pustolosa
Terapia di associazione
con farmaci topici
(metronidazolo, acido
azelaico o sulfacetamide/zolfo) ed una
tetraciclina orale o
doxiciclina a dosaggi
sub-antimicrobici.
Terapia vascolare vasale
Sottotipo 3:
fimatosa
Sottotipo 4:
oculare
Tetracicline orali.
Prendere in considerazione uno
specialista per un
trattamento con
isotretinoina orale,
terapia laser ablativa
pulsed dye, elettrochirurgia
Tetracicline per via
topica o orale.
Igiene delle palpebre (es. lacrime
artificiali, pulizia
palpebrale).
Prendere in
considerazione
l’intervento di un
oftalmologo
Perossido di benzoile/
eritromicina o perossido
di benzoile/clindamicina
per via topica.
Eritromicina topica
Tretinoina topica.
Perossido di benzoile.
Prendere in considerazione
uno specialista per una terapia con isotretinoina orale
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invece consigliabili preparazioni emollienti, umidificanti non-comedogeniche, prodotti con pH non
alcalino o neutro.10,11
Pochi studi hanno valutato il trattamento nonfarmacologico della rosacea eritemato-teleangectasica e fimatosa; il pilastro del trattamento di queste forme è costituito dai laser vascolari, che possono essere efficaci nel trattamento di teleangectasie resistenti alle altre terapie, di eritemi persistenti,
della rosacea refrattaria al trattamento.12,13
Nei pazienti con rinofima è possibile ottenere un
miglioramento cosmetico mediante dermoabrasione
meccanica, escissione cold steel, peeling con laser ad
anidride carbonica, elettrochirurgia; le evidenze disponibili sull’efficacia di questi interventi sono tuttavia limitate.
Terapia topica
La terapia topica rappresenta il trattamento di prima
scelta della rosacea papulo-pustolosa lieve. In questi pazienti la terapia topica è associata ad un rischio
più basso di effetti collaterali, interazioni tra farmaci, resistenza agli antibiotici.
La gravità della presentazione clinica deve guidare
il medico nella decisione se di intraprendere una terapia topica da sola oppure in associazione ad una
terapia sistemica. In presenza di una risposta terapeutica adeguata la terapia sistemica può essere interrotta. Le terapie topiche per la rosacea sono
riassunte in Tabella 3.
Terapie topiche di dimostrata efficacia
Metronidazolo.
Il metronidazolo è uno dei due farmaci topici che
hanno ricevuto l’autorizzazione della Food and Drug
Administration degli Stati Uniti per il trattamento
della rosacea. L’efficacia del farmaco è stata dimostrata da diversi studi di buona qualità e ben controllati.5 Diverse preparazioni a base di metronidazolo sono state valutate rispetto al placebo e ad altri farmaci attivi; gli outcome presi in considerazione
hanno compreso il numero di papule/pustole, punteggi alle scale di valutazione dell’eritema, punteggi
alle scale di valutazione complessiva della rosacea,
auto-valutazioni da parte dei pazienti.5 Il metronidazolo per via topica è in genere ben tollerato, ed
è associato a scarsi effetti collaterali a livello cutaneo.
Acido azelaico.
Efficacia e sicurezza dell’acido azelaico sono supportate da due studi clinici randomizzati e con-
Tabella 2.
Frequenti fattori scatenanti la rosacea
Fattore scatenante
Percentuale dei pazienti*
Esposizione al sole
81
Stress emotivi
79
Contatto con acqua calda
75
Esposizione al vento
57
Esercizio fisico strenuo
56
Consumo di alcool
52
Bagni caldi
51
Temperatura ambientale fredda
46
Cibo piccante
45
Umidità ambientale
44
Alcuni prodotti per la cura della pelle
41
Temperatura ambientale calda
41
Bevande calde
36
Alcune preparazioni cosmetiche
27
Farmaci
15
Altri fattori
24
*
Dati basati su una casistica di 1066 pazienti con rosacea.
Modificata su autorizzazione da: National Rosacea Society.
Rosacea Triggers Survey. http://www.rosacea.org/patients/materials/triggers.graphs.php. Data di accesso 14 Maggio 2009
trollati, condotti a doppio cieco; sulla base di questi studi il farmaco ha ricevuto l’autorizzazione della
FDA per il trattamento della rosacea.5
Gli studi hanno messo a confronto acido azelaico e
metronidazolo somministrati per un periodo compreso tra 12 e 15 settimane, dimostrando che l’acido
azelaico possiede un’efficacia clinica simile o superiore al metronidazolo nel trattamento di eritema,
noduli, papule e pustole.5 L’acido azelaico non è invece efficace nei confronti delle teleangectasie. Gli
effetti collaterali del farmaco sono poco significativi. L’acido azelaico può essere considerato un trattamento di prima o di seconda scelta della rosacea.
Altre terapie topiche efficaci.
Tre studi hanno valutato l’efficacia di creme a base
di sulfacetamide/zolfo. In uno studio il confronto
ha riguardato la crema di sulfacetamide/zolfo rispetto al placebo,5 mentre in altri due studi il confronto ha riguardato la crema rispetto al metronidazolo.14,15 Anche se la qualità degli studi è stata
giudicata piuttosto scarsa, essi sembrano comunque supportare l’utilizzazione della crema a base di
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Tabella 3. Terapie topiche della rosacea
Terapia
Meccanismo di azione
Posologia
Sintomi migliorati
Metronidazolo
Antibiotico, anti-infiammatorio
0,75% o 1%; una o due
volte al giorno
Eritema, pustole, noduli
Acido azelaico
Antibiotico, anti-infiammatorio
15%: una o due volte al
giorno
Eritema, pustole, noduli
Sulfacetamide/zolfo
Antibatterico, cheratolitico
10% / 5%; una o due volte Eritema, pustole, noduli
al giorno
Perossido di benzoile
Antibatterico
5%; una o due volte al
giorno
Eritema, pustole, noduli
Eritromicina
Antibiotico, anti-infiammatorio
2%; due volte al giorno
Pustole, noduli
Clindamicina
Antibiotico, anti-infiammatorio
1%; due volte al giorno
Pustole, noduli
Silimarina
Biflavonoide, anti-infiammatorio,
e metil-sulfonilmetano foto-protettore
Due volte al giorno
Eritema, teleangectasie,
noduli, sensazione pungente
Tretinoina
Cheratinizzazione epidermica
0,025%, 0,05%, 0,1%; al Pustole, noduli
momento di coricarsi
Adapalene
Cheratinizzazione epidermica
0,1% o 0,3%; al momento Pustole, noduli
di coricarsi
Permetrina
ti (Demodex folliculorum) 5%; due volte al giorno
Antiparassirario
Eritema, pustole, noduli
NOTA: Le terapie sono elencate in ordine decrescente di preferenza e di efficacia
sulfacetamide/zolfo come possibile alternativa rispetto al metronidazolo per via topica.
Dati piuttosto limitati suggeriscono che gel a
base di perossido di benzoile/clindamicina o di
perossido di benzoile/eritromicina sono efficaci nel
trattamento della rosacea di tipo infiammatorio.5
Due studi clinici randomizzati hanno in effetti
descritto miglioramenti statisticamente e clinicamente significativi in seguito all’utilizzazione di
questi gel.5 Gli effetti collaterali hanno compreso
sensazione di bruciore e prurito a livello del sito di
applicazione del farmaco; questi effetti collaterali
risultano frequentemente associati alla somministrazione di perossido di benzoile.
zione del numero di pustole; questo profilo rende il
farmaco una possibile opzione nel trattamento della
rosacea eritemato-teleangectasica.17 Somministrato
2 volte al giorno in associazione ad una crema protettiva solare, il farmaco antiparassitario permetrina
è efficace nel ridurre papule ed eritema, ma non teleangectasie, pustole e rinofima.5 Prima che questi farmaci topici possano essere consigliati nel trattamento della rosacea, le evidenze disponibili in loro
supporto necessitano di una convalida, da ottenere
nell’ambito di studi ben controllati e di maggiori
dimensioni.21
Terapie topiche di efficacia incerta o ignota
Le evidenze disponibili in supporto della somministrazione di antibiotici per via orale nel trattamento della rosacea sono limitate, e sono in genere basate sull’esperienza clinica oppure su studi
vecchi, di bassa qualità; mancano cioè studi clinici
randomizzati e controllati ben condotti. Il trattamento iniziale di una rosacea di gravità intermedia
o grave dovrebbe comprendere una terapia per via
orale, oppure un’associazione tra una terapia topica
ed una terapia orale. La rosacea è peraltro una malattia cronica, e la somministrazione cronica di
antibiotici può causare effetti collaterali. Occorre
L’adapalene, farmaco agonista dei recettori dell’acido
retinoico utilizzato nel trattamento dell’acne volgare, è efficace nel trattamento di papule e pustole,
ma non di eritema e teleangectasie.16 La silimarina,
bioflavonoide dotata di attività anti-infiammatoria, viene associata al metionil-sulfonil-metano per
i suoi effetti fotoprotettori. Alcuni studi hanno
dimostrato che l’associazione tra silimarina e metionil-sulfonil-metano migliora papule, eritema,
idratazione e prurito, ma non ottiene una diminu-
Terapia sistemica
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Tabella 3. Terapie topiche della rosacea
Terapia
Meccanismo di azione
Posologia
Sintomi migliorati
Metronidazolo
Antibiotico, anti-infiammatorio
0,75% o 1%; una o due
volte al giorno
Eritema, pustole, noduli
Acido azelaico
Antibiotico, anti-infiammatorio
15%: una o due volte al
giorno
Eritema, pustole, noduli
Sulfacetamide/zolfo
Antibatterico, cheratolitico
10% / 5%; una o due volte Eritema, pustole, noduli
al giorno
Perossido di benzoile
Antibatterico
5%; una o due volte al
giorno
Eritema, pustole, noduli
Eritromicina
Antibiotico, anti-infiammatorio
2%; due volte al giorno
Pustole, noduli
Clindamicina
Antibiotico, anti-infiammatorio
1%; due volte al giorno
Pustole, noduli
Silimarina
Biflavonoide, anti-infiammatorio,
e metil-sulfonilmetano foto-protettore
Due volte al giorno
Eritema, teleangectasie,
noduli, sensazione pungente
Tretinoina
Cheratinizzazione epidermica
0,025%, 0,05%, 0,1%; al Pustole, noduli
momento di coricarsi
Adapalene
Cheratinizzazione epidermica
0,1% o 0,3%; al momento Pustole, noduli
di coricarsi
Permetrina
ti (Demodex folliculorum) 5%; due volte al giorno
Antiparassirario
Eritema, pustole, noduli
NOTA: Le terapie sono elencate in ordine decrescente di preferenza e di efficacia
sulfacetamide/zolfo come possibile alternativa rispetto al metronidazolo per via topica.
Dati piuttosto limitati suggeriscono che gel a
base di perossido di benzoile/clindamicina o di
perossido di benzoile/eritromicina sono efficaci nel
trattamento della rosacea di tipo infiammatorio.5
Due studi clinici randomizzati hanno in effetti
descritto miglioramenti statisticamente e clinicamente significativi in seguito all’utilizzazione di
questi gel.5 Gli effetti collaterali hanno compreso
sensazione di bruciore e prurito a livello del sito di
applicazione del farmaco; questi effetti collaterali
risultano frequentemente associati alla somministrazione di perossido di benzoile.
zione del numero di pustole; questo profilo rende il
farmaco una possibile opzione nel trattamento della
rosacea eritemato-teleangectasica.17 Somministrato
2 volte al giorno in associazione ad una crema protettiva solare, il farmaco antiparassitario permetrina
è efficace nel ridurre papule ed eritema, ma non teleangectasie, pustole e rinofima.5 Prima che questi farmaci topici possano essere consigliati nel trattamento della rosacea, le evidenze disponibili in loro
supporto necessitano di una convalida, da ottenere
nell’ambito di studi ben controllati e di maggiori
dimensioni.21
Terapie topiche di efficacia incerta o ignota
Le evidenze disponibili in supporto della somministrazione di antibiotici per via orale nel trattamento della rosacea sono limitate, e sono in genere basate sull’esperienza clinica oppure su studi
vecchi, di bassa qualità; mancano cioè studi clinici
randomizzati e controllati ben condotti. Il trattamento iniziale di una rosacea di gravità intermedia
o grave dovrebbe comprendere una terapia per via
orale, oppure un’associazione tra una terapia topica
ed una terapia orale. La rosacea è peraltro una malattia cronica, e la somministrazione cronica di
antibiotici può causare effetti collaterali. Occorre
L’adapalene, farmaco agonista dei recettori dell’acido
retinoico utilizzato nel trattamento dell’acne volgare, è efficace nel trattamento di papule e pustole,
ma non di eritema e teleangectasie.16 La silimarina,
bioflavonoide dotata di attività anti-infiammatoria, viene associata al metionil-sulfonil-metano per
i suoi effetti fotoprotettori. Alcuni studi hanno
dimostrato che l’associazione tra silimarina e metionil-sulfonil-metano migliora papule, eritema,
idratazione e prurito, ma non ottiene una diminu-
Terapia sistemica
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Tabella 4. Terapie sistemiche della rosacea
Terapia*
Posologia
Doxiciclina
40 (dosaggio sub-antimicrobico) - 100 Disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche, fotosensibilizmg, una o due volte al giorno per 6-12 zazione. Interazioni tra farmaci: antiacidi, anticoagulanti.
settimane
Controindicata in donne in gravidanza o che allattano
Tetraciclina
250-500 mg due volte al giorno per 6-12 Disturbi gastrointestinali, infezioni da Candida, fotosensibisettimane; se indicata terapia intermit- lizzazione. Interazioni tra farmaci: antiacidi, anticoagulanti.
Controindicata in donne in gravidanza o che allattano
tente con bassi dosaggi
Minociclina
50-100 mg due volte al giorno, oppure pre- Disturbi gastrointestinali, reazioni allergiche, vertigini, fotoparazioni a rilascio prolungato una volta al sensibilizzazione. Interazioni tra farmaci: antiacidi, anticoagiorno, per 6-12 settimane
gulanti. Controindicata in donne in gravidanza o che allattano
Effetti collaterali
Metronidazolo 250 mg una volta al giorno per 4-6 set- Possibili reazioni simili a quelle al disulfiram, cefalea. Raratimane
mente neuropatia, convulsioni. Interazioni tra farmaci: litio,
anticoagulanti, fenitoina
Azitromicina
500 mg il primo giorno, seguiti da 250 Disturbi gastrointestinali, infezioni da Candida, colelitiasi.
mg al giorno per 4 giorni
Interazioni tra farmaci: eritromicina
Isotretinoina
0,5-1 mg per kg di peso, in dosi suddivise, Teratogenicità, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, altedue volte al giorno per 10-60 giorni (solo razioni muscolo-scheletriche, epatotossicità, diminuzione
in pazienti con rosacea grave e refrattaria visione notturna, alterazioni del tono dell’umore (es. depresagli altri trattamenti)
sione). Interazioni tra farmaci: integrazioni di vitamina A
NOTA: Le terapie sono elencate in ordine decrescente di preferenza e di efficacia.
*
Farmaci anti-infiammatori, batteriostatici. I farmaci migliorano pustole e noduli
inoltre prendere in considerazione gli altri problemi
associati in termini generali alla somministrazione
cronica di antibiotici, come ad esempio il rischio di
selezionare ceppi batterici resistenti agli antibiotici. Una possibile strategia terapeutica prevede,
quando il trattamento sistemico ha successo, una
diminuzione progressiva del dosaggio degli antibiotici orali dopo 12-15 settimane di terapia, per
passare poi ad un trattamento solo con farmaci topici.18-20
Le terapie sistemiche della rosacea vengono elencate in Tabella 4. La liquirizia è l’unico preparato
a base di erbe, studiato nell’ambito di studi clinici,
che si è dimostrato in grado di ridurre l’eritema in
pazienti con rosacea lieve o di gravità intermedia.21
Farmaci per via orale di dimostrata efficacia
Tetracicline.
Quando vengono somministrati a dosaggi inferiori
a quelli associati ad un’attività antimicrobica, alcuni antibiotici possono esercitare un’azione antiinfiammatoria senza indurre fenomeni di resistenza.18
Le tetracicline orali, ed in particolare doxiciclina,
tetraciclina e minociclina sono state utilizzate nel
trattamento della rosacea papulo-pustolosa per più
di 4 decenni. La doxiciclina è l’unico farmaco che
ha ricevuto l’autorizzazione specifica di FDA per il
trattamento della rosacea papulo-pustolosa. Due
studi clinici randomizzati, riguardanti un numero
complessivo di 269 pazienti con rosacea di gravità
intermedia o grave, hanno dimostrato che se viene
somministrata a dosaggi inferiori a quelli antimicrobici la doxiciclina, da sola o associata a metronidazolo per via topica, è in grado di ridurre le lesioni
infiammatorie.22 Prima di ottenere un miglioramento significativo le tetracicline devono essere
somministrate per 3-4 settimane; la durata tipica
del trattamento è compresa tra 6 e 12 settimane.
Tre studi di piccole dimensioni hanno valutato la
terapia con tetraciclina in 181 pazienti con rosacea,
evidenziando un’efficacia significativamente superiore del farmaco rispetto al placebo; tali studi
non hanno tuttavia valutato outcome specifici.5
Uno studio ha descritto, dopo l’interruzione di un
trattamento con tetraciclina, tassi di recidive pari
al 24% ed al 60%, rispettivamente, ad uno ed a 6
mesi.23 Quattro anni dopo il termine del trattamento
il 31% dei pazienti si trovava ancora in una situazione di remissione clinica.
Macrolidi di seconda generazione.
I macrolidi di seconda generazione claritromicina
ed azitromicina sono stati studiati in pazienti con
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
La terapia farmacologica va impostata in base alla classificazione della rosacea, alla gravità dei
sintomi, alla risposta a precedenti terapie
C
6
Per ridurre le esacerbazioni della rosacea possono essere consigliati i seguenti interventi:
• Applicazione di emollienti, umidificanti non-comedogenici, preparazioni per la pulizia cutanea
delicate e neutre, senza sapo ni, con pH neutro o non-alcalino
• Utilizzazione di creme protettive solari ad ampio spettro, contenenti ossido di zinco o diossido
di titanio, e cappelli a falda larga
• Evitare l’utilizzazione di preparazioni astringenti o di altre preparazioni cutanee contenenti alcool, mentolo, olio di eucalipto, menta piperita, olio di chiodi di garofano, lauril solfato di sodio
C
9, 10
Per il trattamento di eritema e teleangectasie può essere utilizzata la terapia dermatologica laser
C
12, 13
In pazienti con rosacea lieve il trattamento farmacologico iniziale deve comprendere farmaci topici,
come antibiotici, immunomodulatori o retinoidi. I farmaci topici di prima scelta (es. metronidazolo, acido azalaico, sulfacetamide/zolfo) devono essere somministrati una o due volte al giorno
A
5, 14-16
In pazienti con rosacea di gravità intermedia o grave il trattamento iniziale deve comprendere
farmaci per via orale oppure un’associazione tra farmaci per via orale e farmaci per via topica. I
Va in
farmaci orali di prima scelta comprendono tetracicline, doxiciclina e minociclina. Va prese
considerazione la somministrazione di antibiotici a dosaggi sub-antimicrobici.
B
5, 20, 2226
La doxiciclina a dosaggi sub-antimicrobici, somministrata una volta al giorno (da sola o in associazione al metronidazolo) può ridurre le lesioni infiammatorie
B
20, 22
La rosacea oculare lieve va trattata mediante igiene delle palpebre (es. impacchi caldi, pulizia
palpebrale) e l’applicazione di farmaci topici
C
5, 32
La rosacea oculare di gravità intermedia va trattata con farmaci per via orale (classe delle tetracicline)
5, 32
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
rosacea; la qualità di tali studi è stata tuttavia giudicata piuttosto scarsa.
L’azitromicina ha evidenziato una diminuzione del
75% (P<0,001) del punteggio totale di valutazione
dei sintomi (eritema, teleangectasie, papule, pustole, edema, desquamazione).
In due studi aperti, riguardanti 118 pazienti, l’azitromicina (500 mg 3 volte la settimana) ha evidenziato un’efficacia simile a quella della doxiciclina (100 mg al giorno) nell’ottenere una riduzione
delle lesioni del volto.24-26
Metronidazolo.
In due studi, riguardanti 69 pazienti, il metronidazolo per via orale è risultato altrettanto efficace
della tetraciclina orale nel ridurre pustole e papule;
anche in questo caso, tuttavia, la qualità degli studi
è stata giudicata piuttosto scarsa.5,27
Somministrato per via orale il metronidazolo può
costituire un problema per alcuni rari effetti collaterali (es. neuropatia, convulsioni) e per alcune proprietà simili al disulfiram.
Isotretinoina.
L’isotretinoina è risultata efficace nel trattamento
dei sintomi della rosacea, compreso il rinofima, e
sembra esercitare un’azione positiva su più di un
sottotipo della malattia.28,29 Uno studio clinico controllato di piccole dimensioni, comprendente 22
pazienti con rosacea di gravità intermedia, ha evidenziato che sia l’isotretinoina orale a bassi dosaggi
sia la tretinoina topica (crema allo 0,025%) sono in
grado di ridurre in maniera significativa, entro la
nona settimana di trattamento, eritema, papule e
teleangectasie; la somministrazione associata dei
due farmaci non sembra ottenere ulteriori effetti benefici.28 Non è chiaro se l’isotretinoina possa o meno
ottenere una remissione permanente della rosacea.
Nei pazienti con rinofima l’isotretinoina orale è in
grado di ridurre il numero e le dimensioni delle
ghiandole sebacee.29 L’isotretinoina è il meno studiato tra i farmaci utilizzabili per via orale nel trattamento della rosacea, e non è stato finora possibile
determinare in maniera precisa posologia e durata
di trattamento ottimali del farmaco.
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L’isotretinoina può tuttavia essere considerata un
valido trattamento alternativo, in particolare negli
uomini e nelle donne dopo il termine dell’età fertile. Anche se il trattamento non determina antibiotico-resistenza, il rischio di effetti collaterali
rende necessaria un’attenta vigilanza del paziente.
Farmaci per via orale e farmaci per via topica
Secondo uno studio clinico randomizzato, una lozione topica a base di clindamicina rappresenterebbe
un’alternativa sicura alla tetraciclina orale; la lozione avrebbe inoltre un’efficacia superiore nell’eliminare le pustole.5 Lo stesso studio ha messo a
confronto la tetraciclina orale (250 mg due volte al
giorno) ed una crema con metronidazolo all’1%,
non riscontrando differenze tra i due trattamenti
dal punto di vista del numero di lesioni e della gravità dell’eritema; la diminuzione del numero di lesioni è risultata tuttavia più precoce con la tetraciclina.5
Rosacea oculare
L’interessamento oculare riguarda quasi il 60% dei
pazienti con rosacea. I sintomi comprendono sensazione di presenza di un corpo estraneo, fotofobia,
teleangectasie dei margini palpebrali, infiammazione ed ispessimento delle ghiandole meibomiane,
ulcere marginali della cornea, vascolarizzazione.30
L’interessamento oculare può precedere l’interessamento cutaneo. In uno studio, nel 20% dei pazienti
con rosacea l’interessamento oculare ha preceduto
l’interessamento cutaneo, nel 53% dei pazienti le
lesioni cutanee hanno preceduto quelle oculari, mentre nel rimanente 27% dei casi i due tipi di lesione si sono manifestati contemporaneamente.31
La rosacea oculare presenta tipicamente un andamento con remissioni e recidive.
Quando è lieve, la rosacea oculare risponde in genere positivamente ai farmaci topici e ad interventi
di igiene delle palpebre. Uno studio clinico randomizzato di piccole dimensioni ha dimostrato che
l’igiene delle palpebre, con la somministrazione
di un gel di metronidazolo allo 0,75% e l’applicazione di impacchi caldi due volte al giorno è efficace nell’ottenere, dopo 12 settimane, un miglioramento significativo dei punteggi di valutazione
dell’interessamento palpebrale.5 La rosacea oculare di gravità intermedia va trattata con farmaci
per via orale. In uno studio randomizzato di piccole
dimensioni, non controllato con placebo, la tetraciclina orale e la doxiciclina sono risultati egualmente efficaci nel controllo dei sintomi di rosacea
oculare; l’outcome dello studio, tuttavia, era costi-
tuito dalla valutazione del medico.32 In un altro studio clinico randomizzato, nei pazienti trattati con
ossitetraciclina per via orale (farmaco non più disponibile negli Stati Uniti) i segni ed i sintomi di
rosacea oculare sono migliorati nel 65% dei pazienti,
e solamente nel 28% dei pazienti trattati con placebo; lo studio non ha tuttavia previsto una valutazione statistica.5
L’articolo fa parte di una serie di articoli di “Clinical Pharmacology” coordinati dal Dr. Allen F. Shaughessy, Tufts University Family Medicine Residency,
Cambridge Health Alliance, Malden, Massachussetts (Stati Uniti).
Gli Autori
La Dr.ssa Constance Goldgar è Assistant Professor,
Department of Family and Preventive Medicine,
University of Utah, di Salt Lake City. Il Dr. David
J. Keahey è Associate Director of Graduate Studies, University of Utah Physician Assistant Program. Il Dr.
John Houchin è Assistant Professor, Department of
Family and Preventive Medicine, University of Utah.
Gli autori non riferiscono conflitti di interesse con
gli argomenti trattati nell’articolo.
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