terapia antibiotica empirica
delle affezioni respiratorie
in medicina interna
protocollo terapeutico
terapia antibiotica
empirica
protocollo
terapeutico
elaborato ed adottato
in Medicina ERI - Medicina Area Critica - Geriatria - Medicina
di CSG - Medicina di Fiorenzuola - Medicina e PS di Bobbio
Le fonti e i riferimenti in letteratura scientifica
Gestione delle infezioni delle basse vie respiratorie in Medicina Interna
(FADOI 2002-2005) - Linee guida GOLD (2007) - Linee guida ATS (2007) Protocollo aziendale per la diagnosi ed il trattamento di sepsi, sepsi vera,
shock settico (2008).
terapia antibiotica
empirica
protocollo
terapeutico
Il protocollo terapeutico è stato
realizzato in collaborazione con:
Malattie Infettive
Microbiologia
Farmacoepidemiologia
Qualità e Formazione
Precisazione
Oggetto del presente lavoro è la terapia antimicrobica empirica in corso per alcune
delle più frequenti affezioni respiratorie che afferiscono alle cure ospedaliere e, in
particolare, alle U.O. che a questo lavoro partecipano. Sono fatte salve le
considerazioni e le valutazioni cliniche riguardanti la diagnosi clinica e strumentale,
nonché la conduzione clinica complessiva.
terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata
profilo clinico
Riacutizzazione in
BPCO lieve 1
senza complicanze2
terapia orale
1°scelta
Amoxicillina 1 gr x 3/die x 6 gg
2°scelta
Amoxicillina/clavulanato 1 gr x
3/die x 6 gg
3°scelta
Azitromicina 500 mg/die x 5 gg
4°scelta
1.
2.
3.
terapia parenterale 3
Cefixime 400 mg/die x os x 6
gg.
oppure (se allergico a betalattamici):
Levofloxacina 500 mg/die x 5
gg. oppure Moxifloxacina 400
mg/die x 5 – 10 gg
età <65 aa, < 4 riacutizzazioni/anno, FEV1 >50% del teorico
complicanze: manifestazioni neurologiche (stato confusionale, apatia, sonnolenza con progressione al coma), quadro clinico dello scompenso cardiaco
condizionata dalla presenza di vomito, malassorbimento, diarrea, disfagia, interventi di resezione
intestinale, interazioni farmacologiche nel paziente anziano
terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata
profilo clinico
terapia orale
1°scelta
Riacutizzazione in
BPCO moderata-severa
1
e/o con complicanze
2°scelta
3°scelta
terapia parenterale 2
Amoxicillina/clavulanato 1 gr x
3 /die x 6 gg
Ampicillina/Sulbactam 3.3 gr
x 3/die x 6 gg
Levofloxacina 500 mg/die
x 7-10 gg
oppure Moxifloxacina 400 mg/
die x 5-10 gg
Ceftriaxone 2 gr/die x un
minimo di 2-3 gg dopo lo
sfebbramento fino a
7-10 gg
Levofloxacina 500 mg/die x
un minimo di 2-3 gg dopo lo
sfebbramento fino a 7-10 gg
1. età > 65 anni, > 4 riacutizzazioni/anno, FEV1< 50% e > 35%, presenza di comorbilità (Diabete
mellito, sindrome da malnutrizione, scompenso cardiaco, epatopatie e nefropatie in fase
avanzata, sindrome da dipendenza alcolica, tromboembolismo venoso, depressione iatrogena dei
centri respiratori, traumi toracici, chirurgia toracica)
2. condizionata dalla presenza di vomito, malassorbimento, diarrea, disfagia, interventi di resezione
intestinale, interazioni farmacologiche nel paziente anziano
terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata
profilo clinico
terapia orale
1°scelta
Riacutizzazione in
BPCO con fattori di
rischio per
Pseudomonas 1
Levofloxacina 750 mg/die x 7 10 gg dati microbiologici locali
terapia parenterale 2
Levofloxacina 750 mg/die
x un minimo di 2-3 gg dopo
sfebbramento fino a 7-10 gg
2°scelta
Ceftazidim 2 g x 3/die o:
Piperacillina/tazobactam 4,5 x
3/die x un minimo di 2-3 gg
dopo sfebbramento
3°scelta
Meropenem 1g x 3/die o:
Amikacina 15-20 mg /kg/die
in unica somministrazione
+Levofloxacina 750 mg/die
1. FEV1 < 35%, presenza bronchiectasie, terapia cronica con corticosteroidi, terapia con
antibiotici > 4/anni
2. condizionata dalla presenza di vomito, malassorbimento, diarrea, disfagia, interventi di
resezione intestinale, interazioni farmacologiche nel paziente anziano
terapia antibiotica empirica nella CAP
valutazione del rischio clinico e scelta gestionale (domiciliare/ricovero ospedaliero)
parametri e punteggi per la valutazione del rischio secondo Fine e coll.
caratteristiche del paziente
punteggio
età
sesso maschile
sesso femminile
residente in casa di riposo
(età)
(età-10)
+10
comorbilità
neoplasia
insufficienza epatica
scompenso cardiaco congestizio
patologia cerebrovascolare
insufficienza renale
+30
+20
+10
+10
+10
obiettività
confusione mentale
frequenza respiratoria > 30 atti/min
PA sistolica < 90 mmHg
temperatura < 35°C o ≥ 40°C
frequenza cardiaca > 125 battiti/min
versamento pleurico
+20
+20
+20
+15
+10
+10
test di laboratorio
pH < 7,35
Azotemia > 10,7 mmol/l
Sodiemia < 130 mmol/l
Glicemia > 13,9 mmol/l
Ematocrito < 30%
PO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90%
punteggio ≤ 90: domicilio
+30
+20
+20
+10
+10
+10
punteggio ≥ 91: ospedale
Stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e coll.
Rischio
Basso
Medio
Alto
Classe di rischio
Punteggio
Mortalità
I
0
0,1
II
< 70
0,6
III
71-90
2,8
IV
91-130
8,2
V
> 130
29,2
terapia antibiotica empirica CAP ospedalizzati classi 3°-4°-5°1
terapia antibiotica empirica
CAP in paziente con quadro clinico di impegno moderato 2
senza fattori di rischio per Pseudomonas 3
1° scelta
2° scelta
3° scelta
1
Ampicillina/sulbactam 3.3 gr x 3-4/die ev
+
Azitromicina 500 mg/die
Chinolonico antipneumococcico:
levofloxacina 500 mg due volte al dì e.v. il g 1, poi 750 mg/die
Cefalosporina III generazione (cefotaxime 2
gr x 3/die ev o ceftriaxone 2 gr/die ev)
+
Azitromicina 500 mg/die
stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll.
2
concorrono alla severità del quadro clinico:
presenza d’insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione meccanica o 02 terapia > 35 %
per ottenere Sa 02 > 90%), progressione del quadro radiologico (escavazione di un infiltrato o
loro aumento dimensionale, polmonite multilobare), sepsi grave con instabilità emodinamica
(necessità di vasopressori > 4 ore), volume urinario < 20 ml/h, insufficienza renale acuta con
necessità di dialisi.
3
rischio di Pseudomonas in presenza di malattie strutturali del polmone (bronchiectasie,
mucoviscidosi ecc.), terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici con frequenza > 4/
anno, malnutrizione.
terapia antibiotica empirica CAP
ospedalizzati (classi 3°-4°-5°)
terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata
1
CAP in paziente con quadro clinico di impegno severo
3
senza fattori di rischio per Pseudomonas
1° scelta
2° scelta
Cefalosporina III generazione (cefotaxime 2
gr x 3/die ev o ceftriaxone 2 gr/die ev)
+
2
Azitromicina 500 mg/die
Chinolonico antipneumococcico:
levofloxacina 500 mg due volte al dì e.v. il g 1, poi 750 mg/die
1
stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll
2
concorrono alla severità del quadro clinico:
presenza d’insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione meccanica o 02 terapia > 35 %
per ottenere Sa 02 > 90%), progressione del quadro radiologico (escavazione di un infiltrato o
loro aumento dimensionale, polmonite multilobare), sepsi grave con instabilità emodinamica
(necessità di vasopressori > 4 ore), volume urinario < 20 ml/h, insufficienza renale acuta con
necessità di dialisi.
3
rischio di Pseudomonas in presenza di malattie strutturali del polmone (bronchiectasie,
mucoviscidosi ecc.), terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici con frequenza
> 4/anno, malnutrizione.
antibiotica
empirica
terapiaterapia
antibiotica
empirica nella
BPCO CAP
riacutizzata
ospedalizzati (classi 3°-4°-5°) 1
CAP in paziente con di rischio per Pseudomonas
Ceftazidime 2 gr x 3/die Ev
oppure
Piperacillina/tazobactam 4,5 x 3/die ev
oppure
Aztreonam (se allergico
a beta-lattamine) 1 gr x 3/die
oppure
come ultima scelta
Meropenem 1gr x 3/ die
+
2
Amikacina 15/mg/Kg/die ev in unica
somministrazione /die
+
Azitromicina (vedere dati microbiologici locali)
500 mg/die
oppure
Chinolonico (Levofloxacina 500 mg ev
ogni 12 ore g. 1,
poi
750 mg/die o Ciprofloxacina 400 mg
ogni 8 ore)
1
stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll
2
rischio di Pseudomonas in presenza di malattie strutturali del polmone (bronchiectasie,
mucoviscidosi ecc.), terapia cronica con corticosteroidi, terapia con antibiotici con frequenza > 4/
anno, malnutrizione
terapia antibiotica empirica CAP
ospedalizzati (classi 3°-4°-5°)
terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata
1
CAP in paziente ricoverato con sospetta aspirazione
Ampicillina-sulbactam 3.3 gr. x 3-4/ die
oppure
+
Metronidazolo ev 500 mg x 4/ die
Levofloxacina 500 mg due volte al dì e.v. il g 1, poi 750
mg/die
1
stratificazione del rischio in pazienti con CAP secondo Fine e Coll.
antibiotica empirica nella
BPCO riacutizzata
CAPterapia
considerazioni
generali
Durata terapia
I pazienti con CAP devono essere trattati per una durata minima di 5 giorni o almeno per
48-72 h dall’avvenuto sfebbramento. A seconda degli agenti eziologici di CAP la durata della
terapia può essere la seguente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Streptococco P. 3-5 gg dopo lo sfebbramento
Stafilococco A. > 21 gg
Clamidia P. 10 -14 gg
Legionella 21 gg
Micoplasma 2-3 settimane
Enterici gram-14 gg
Nelle forme severe e germe non identificato 10-14 gg
Switch therapy
Criteri di stabilizzazione clinica secondo ATS
-
temperatura < 37.8 °C
frequenza cardiaca < o = 100 b/min
frequenza respiratoria < o = 24 atti/min
PA sistolica > 90 mmHg
saturazione periferica O2 > o = 90 in aria ambiente
pO2 > o 0 60 mmHg in aria ambiente
capacità di assumere cibo o farmaci per os
stato mentale non alterato
terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata
Terapia antibiotica empirica HCAP
Polmonite associata a cure mediche
Terapia antibiotica empirica HCAP 1
terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata
pz. senza fattori di rischio per patogeni MDR
Ampicillina-sulbactam 3.3 gr.
x 3-4/die
oppure
Levofloxacina 500 mg x 2 il 1°
giorno, poi 750 mg/die
oppure
Ceftriaxone 2 gr/die
+/-
2
Azitromicina 500 mg/die
1
Polmonite associata a cure mediche: trattasi di polmonite insorta (criteri ATS/IDSA):
- in pazienti che siano stati ricoverati per almeno due giorni nei 90 gg. precedenti il ricovero
- in pazienti residenti in Residenze Sanitarie Assistite, Case Protette o Case di Riposo,
- in pazienti che abbiano ricevuto terapie infusive nei 30 gg. precedenti o siano in trattamento emodialitico
cronico o afferiscano per cure ambulatoriali all’ospedale
2
Fattori di rischio per patogeni MDR: malattia grave, pregressa terapia antibiotica, gravi condizioni di base
Terapia antibiotica empirica HCAP 1
terapia antibiotica empirica nella BPCO riacutizzata
2
pazienti con fattori di rischio per patogeni MDR
Ceftazidime 2 g x 3/die
oppure
Piperacillina/tazobactam 4,5
x 3-4/die ev
oppure
Meropenem 1 gr x 3/die
Amikacina 15-20 mg/Kg
ev max 1500 mg ogni
24 ore
Vancomicina 20 mg/kg in 1 h seguito da 2 gr in perfusione/24 h
+
oppure
Teicoplanina 6-12 mg/kg e.v.
ogni 12 h per 2 gg, poi 6-12
mg/kg/die
oppure
+
Levofloxacina 500 mg
ev ogni 12 ore 1° gg.,
poi 750 mg/die
oppure
Ciprofloxacina 400 mg
ogni 8 ore
1
Polmonite associata a cure mediche: trattasi di polmonite insorta (criteri ATS/IDSA):
- in pazienti che siano stati ricoverati per almeno due giorni nei 90 gg. precedenti il ricovero
- in pazienti residenti in Residenze Sanitarie Assistite, Case Protette o Case di Riposo
- in pazienti che abbiano ricevuto terapie infusive nei 30 gg. precedenti o siano in trattamento emodialitico
cronico o afferiscano per cure ambulatoriali all’ospedale
2
Fattori di rischio per patogeni MDR: malattia grave, pregressa terapia antibiotica, gravi condizioni di base
Terapia antibiotica empirica nella HAP
Polmonite acquisita in ospedale
Terapia antibiotica empirica HAP
HAP precoce (< 5 gg) lieve-moderata 1
in paziente senza fattori di rischio 2 (ATS 2005)
1° scelta
2° scelta
3° scelta
Cefotaxime 2 gr x 3/die ev o Ceftriaxone 2 gr/die ev
Ampicillina/sulbactam 3.3 gr x 3-4/die ev
Levofloxacina 500 mg x 2 g.1, poi 750 /die per os o ev
1. Concorrono alla severità del quadro clinico:
presenza d’insufficienza respiratoria (necessità di ventilazione meccanica o 02 terapia >35 % per ottenere
Sa 02>90%),progressione del quadro radiologico (escavazione di un infiltrato o oro aumento dimensionale,
polmonite multilobare), sepsi grave con instabilità emodinamica (necessità di vasopressori >4 ore) volume
urinario<20 ml/h, insufficienza renale acuta con necessità di dialisi
2. Comorbilità (BPCO, Diabete mellito, sindrome da malnutrizione, scompenso cardiaco, epatopatie e nefropatie
in fase avanzata, sindrome da dipendenza alcolica, traumi toracici, chirurgia toracica)
Terapia antibiotica empirica HAP
HAP lieve-moderata in paziente con fattori di rischio
Levofloxacina 500 mg. x 2 /die giorno 1, poi - 750 mg/die
Cefalosporina (Cefotaxime 2 gr x 3/die
e o Ceftriaxone 2 gr/die ev
oppure
Penicillina protetta (Ampicillina/sulbactam 3.3 gr x
3-4/die ev)
sospetto di
Legionella 1
sospetto di
Pseudomonas
sospetto di
MRSA 3
1
2
3.
2
Levofloxacina 500 mg.x 2 poi -750 mg/die
oppure
Ciprofloxacina 400 mg x 3/die oppure:
Amikacina 15 mg/kg die in unica somministrazione
ev. vedere dati microbiologici locali
Cefalosporina ev (Ceftriaxone 2 gr/die)
oppure
Levofloxacina 500 mg x 2 gg. , poi 750/die
oppure
Penicilline protette
(Ampicillina/sulbactam 3.3 mg. x 3-4 /die)
+
Macrolide
(Azitromicina 500 mg/die)
+
Ceftazidime 2 gr x 3 ev
oppure
Piperacillina-tazobactam
4.5 x 3-4/die
+
Glicopeptide Vancomicina
20 mg/kg in 1 h seguito
da 2 gr in perfusione/24 h
oppure
Teicoplanina 6-12 mg./kg ev.
ogni 12 h per 2 gg.
poi 6-12 mg/kg/die
Condizionatori, nebulizzatori, presidi portatili di rianimazione
I pazienti a rischio sono quelli con soluzioni di continuo cutanee e mucose: cateteri venosi ed urinari, diabetici,
affetti da CF, neutropenici
I fattori di rischio per un’infezione da MRSA sono un trattamento antibiotico prima dell’insorgenza della
polmonite, l’uso di corticosteroidi e la BPCO
Terapia antibiotica empirica HAP
HAP grave in paziente con fattori di rischio
e/o ad insorgenza tardiva (> 5 giorni)
Amikacina 15-20/mg./Kg ev max
1500 mg. ogni 24 ore
oppure
Levofloxacina 500 mg ev ogni 12
ore 1° gg., poi 750 mg./die
oppure
Ciprofloxacina 400 mg. ogni 8 ore
Ceftazidime 2 gr x 3/die
Vancomicina 20 mg./
oppure
kg in 1 h seguito da
Piperacillina/
2 gr in perfusione /24 h
+ tazobactam 4,5 x 3-4/ +
die ev oppure
Oppure
Meropenem 1 gr x 3/die
Teicoplanina 6-12
mg./kg e.v.
ogni 12 h per 2 gg,
poi 6-12 mg./kg/die
Terapia antibiotica empirica HAP
Raccomandazioni
1. inizialmente la terapia deve essere somministrata e.v. con passaggio a formulazione
per os in presenza di documentata risposta clinica ed in relazione a ripristino di
funzionalità del tratto gastro-enterico; considerare che i chinoloni hanno ottima
bio-disponibilità nella formulazione orale
2. nei pazienti che ricevono una terapia di combinazione con aminoglicoside, quest’ultimo
può essere interrotto dopo 5-7 gg. in presenza di risposta clinica
3. la durata della terapia, purché efficace ed appropriata, salvo nei casi di infezione da Ps.
aeruginosa, può essere di 7 gg. anziché 14-21 gg.
COSTO GIORNALIERO TERAPIA ANTIBIOTICA
Principio Attivo
Nome Commerciale
Posologia
Costo/die
AMIKACINA
BBK8 500MG/FL
15-20MG/KG/DIE
2,17 €
AMOXICILLINA
AMOXICILLINA 1G/CPR (Generico)
1GX3/DIE
0,15 €
AMOXICILLINA+AC CLAVULANICO
AUGMENTIN 1G/CPR
1GX3/DIE
0,56 €
AMPICILLINA+SULBACTAM
UNASYN 3,3G/FL
3,3GX4/DIE
2,31 €
AZITROMICINA
ZITROMAX 500MG/CPR
500MG/DIE
2,48 €
AZTREONAM
AZACTAM 1G/FL
1GX3/DIE
25,77 €
AZITROMICINA
ZITROMAX 500MG/FL
500MG/DIE
9,15 €
CEFIXIME
CEFIXORAL 400MG/CPR
400MGX1/DIE
2,20 €
CEFOTAXIME
CEFOTAXIME 1G/FL (Generico)
2GX3/DIE
3,99 €
9,46 €
CEFTAZIDIME
TOTTIZIM 1G/FL
2GX3/DIE
CEFTRIAXONE
FIDATO 1G/FL
2G/DIE
1,37 €
CIPROFLOXACINA
CIPROFLOXACINA 400MG/FL (Generico)
400MGX3/DIE
32,53 €
LEVOFLOXACINA
LEVOXACIN 500MG/CP
500MGX2/DIE
4,37 €
LEVOFLOXACINA
TAVANIC 500MG/FL
500MGX2/DIE
42 €
MEROPENEM
MERREM 1G7FL
1GX3/DIE
31,94 €
MOXIFLOXACINA
AVALOX 400MG/CPR
500MG/DIE
0,00 €
METRONIDAZOLO
METRONIDAZOLO 500MG/FLAC
500MGX4/DIE
2,50 €
PIPERACILLINA+TAZOBACTAM
TAZOCIN 4,5G/FL
4,5GX3/DIE
32,19 €
TEICOPLANINA
TARGOSID 200MG
6-12MG/KG/DIE
73,28 €
VANCOMICINA
VANCOMICINA 500MG/FL (Generico)
500mgx4/die
6,15 €
COSTO GIORNALIERO
TERAPIA ANTIBIOTICA
terapia antibiotica
empirica
N.B.
I costi giornalieri sono comprensivi di IVA al 10%
Il costo giornaliero per regimi posologici espressi in mg è stato calcolato
facendo riferimento a regimi massimi per pazienti con peso medio
di 70 Kg
appunti
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protocollo
terapeutico
revisione testi Carlo Cagnoni progetto grafico comunicazione e marketing
terapia antibiotica
empirica