SECONDA UNIVERSITA’ degli STUDI di NAPOLI
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA
DIPARTIMENTO di CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA AD INDIRIZZO ONCOLOGICO
Unità Operativa di CHIRURGIA GENERALE e GERIATRICA
Direttore: Prof. Silvestro Canonico
Corsoavanzato
avanzatodi
diaggiornamento
aggiornamento
VVCorso
“LARIPARAZIONE
RIPARAZIONETESSUTALE
TESSUTALEDELLE
DELLELESIONI
LESIONICRONICHE
CRONICHECUTANEE”
CUTANEE”
“LA
TIMINGDELLA
DELLATERAPIA
TERAPIAANTIBIOTICA:
ANTIBIOTICA:
ILILTIMING
necessitàterapeutica
terapeuticaeecompliance
compliancedel
delpaziente
paziente
necessità
F.Campitiello
F.Campitiello
28-29settembre
settembre2006
2006
28-29
Marinadi
diEboli
Eboli
Marina
CampolongoHospital
Hospital
Campolongo
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
DISINFEZIONE
componente importante
della wound bed
preparation
gestione della carica
batterica e dell’infezione
Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Rep Reg 2000; 8(5): 347-52.
Sibbald RG, Orsted H, Schultz GS, Coutts P, Keast D; International Wound Bed Preparation Advisory Board; Canadian Chronic Wound Advisory Board. Preparing the
wound bed 2003: focus on infection and inflammation. Ostomy Wound Manage. 2003 Nov;49(11):23-51. Review.
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Controllo della carica batterica (controllo dell’infezione)
Aspetti ancora da chiarire !!!!!
Ruolo della carica batterica nella guarigione delle ulcere
¾
¾
importanza del numero dei batteri
Importanza del tipo di batteri presenti
Metodo migliore e non dannoso per trattare l’infezione
SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Controllo della carica batterica (controllo dell’infezione)
Aspetti ancora da chiarire !!!!!
Ruolo della carica batterica nella guarigione delle ulcere
¾
¾
importanza del numero dei batteri
Importanza del tipo di batteri presenti
Metodo migliore e non dannoso per trattare l’infezione
SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Ruolo della carica batterica nella guarigione delle ulcere
La presenza di micro-organismi ritarda la riparazione tissutale?
Azionebenefica:
benefica:accelerano
acceleranola
laguarigione
guarigione
Azione
Batteri
Microbi “quieti”
Riduzione della
tensione di Ossigeno
Finalità biologica di
competizione con
altre specie patogene
Neovascolarizzazione
locale
INTERFERENZA BATTERICA
Tenorio, A., Jindrak, K., Weiner, M. et al. Accelerated healing in infected wounds. Surg
Gynecol Obstet 1976; 142: 537-543.
Ruolo della carica batterica nella guarigione delle ulcere
Azione nociva:
nociva:inibiscono
inibisconoi iprocessi
processidi
diguarigione
guarigione
Azione
L’inoculazione sperimentale di ferite con un alto numero di batteri (>106
unità formanti colonie per grammo di tessuto) interferisce con i processi di
guarigione: le ferite sono peggiori, più deboli
E’ stato dimostrato che si verificano peggioramenti delle ulcere quando i
batteri sono presenti in misura di 105-106 CFU/gr, indipendentemente dal
tipo di batteri presenti
Alcuni tipi di batteri (ad esempio lo Streptococco) bloccano la guarigione
delle ulcere anche quando sono presenti in bassa quantità
Robson MC, Stenberg BD, Heggers JP. Wound healing alterations caused by infection. Clin Plast Surg.
1990;17:485-492.
Ruolo della carica batterica nella guarigione delle ulcere
Una carica batterica elevata blocca il processo si guarigione delle ulcere
N°. PAZIENTI
TASSO DI
GUARIGIONE
> 106
3
0,05 cm/set.
105 - 106
3
0,15 cm/set.
Nessuna crescita
2
0,20 cm/set.
CARICA BATTERICA
Browne, Vearncombe, Sibbald. OWM Oct 2001
E’ generalmente accettato che la carica batterica
debba essere mantenuta al livello più basso possibile e
che debba essere trattata l’infezione
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Controllo della carica batterica (controllo dell’infezione)
Aspetti ancora da chiarire !!!!!
Ruolo della carica batterica nella guarigione delle ulcere
¾
¾
importanza del numero dei batteri
Importanza del tipo di batteri presenti
Metodo migliore e non dannoso per trattare l’infezione
SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Tipologia di batteri e guarigione delle ulcere
Alcuni tipi di batteri bloccano la guarigione delle ulcere anche
quando sono presenti in bassa quantità
Staphilococcus Aureus e Pseudomonas aeruginosa, sono i germi più
frequentemente isolati nelle ulcere infette.
Lo Streptococco beta emolitico può causare danni massicci ai tessuti anche
in presenza di un basso numero di colonie (< 105 CFU/gr) (Robson, M.C., Stenberg,
B.D., Heggars, J.P. Wound healing alterations caused by infection. Clin Plast Surg 1990; 17: 3, 485492)
La presenza di Streptococco emolitico gruppo A e di Pseudomonas
Aeruginosa, in un’ulcera cronica è un’indicatore della necessità per istituire
una terapia antibiotica sistemica. (Consensus Meeting of the European Tissue Repair
Society and the Europena Wound Management Association 1998)
Microbiologia delle ulcere del piede e della gamba
S. aureus
Più frequentemente isolati 43-88%
• La microflora di queste ulcere è di
S. epidermidis
solito polimicrobica.
P. aeruginosa
Streptococcus spp.
• Utilizzando tecniche convenzionali, il
numero principale di specie batteriche
Enterococcus spp.
Enterobacteriaceae
per ulcera è stato trovato in un range
da 1.6 a 4.4.
Anaerobes
(Howell-Jones RS., J. Antimicrob. Chemother., 2005)
Anaerobi nelle ulcere degli arti inferiori
composizione microbica
%
60
50
40
30
20
10
0
ulcere infette
ulcere non infette
Il numero di anaerobi per lesione è statisticamente maggiore nelle ulcere infette
rispetto a quelle non infette(2.5 vs. 1.3, rispettivamente) (P < 0.05).
(Bowler PG., Int J Dermatol 1999)
Carica batterica x virulenza
Rischio di infezione =
Resistenza dell’ospite
Alteimer ‘60
Fattori sistemici
• Diabete
• Malnutrizione
• Angiodisplasie
• Etilismo
Fattori locali
• Lesione estesa
• Lesione profonda
• Tessuto necrotico
• Sede acroposta
• Farmaci corticosteroidei e
immunosoppressori
• Grado di cronicità
• Disturbi vascolari
• Ischemia
• Edema
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Infezione
Carica batterica
Tipologia di batteri
Resistenza dell’ospite
Quattro condizioni di
rapporto batteri/ospite
(batteri/ulcera)
Falanga 2003
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Quattro condizioni di rapporto batteri/ospite (batteri/ulcera)
Contaminazione
Colonizzazione
Colonizzazione critica
Infezione
Falanga 2003
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Contaminazione
Presenza di microrganismi sulla superficie di un’ulcera
senza moltiplicazione.
Falanga 2003
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Colonizzazione
Presenza di microrganismi che si moltiplicano sulla
superficie di un’ulcera senza indurre reazione da parte
dell’ospite.
Falanga 2003
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Colonizzazione critica:
Notevole sviluppo di flora batterica con adesione ai tessuti e
lieve reazione tissutale infiammatoria (infezione superficiale)
¾ Segni locali di infezione ma sfumati
Falanga 2003
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Biofilm
Sono forme di aggregazione batterica, immerse in una
matrice polimerica idradata da loro stessi sintetizzata e
adesa alla superficie dell’ulcera (lamine di fibrina)
Aumentano la resistenza batterica e rendono difficile la loro
eradicazione (sembra essere più importante del numero di
batteri)
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Infezione
Presenza di microrganismi che si moltiplicano, invadono i
tessuti profondi ed inducono una risposta infiammatoria
tissutale con successivo
DANNO
Falanga 2003
Diagnosi microbiologica di infezione superficiale
(colonizzazione critica)
Batteri
Batteri
superficiali
superficiali
•
•
Tampone semiquantitativo
Tampone quantitativo
Esami semplici
e routinari
Diagnosi microbiologica: metodiche
Metodo del Tampone
Si ottiene un campione di essudato dalla
superficie dell’ulcera, strisciandovi sopra
il tampone, dopo aver lavato l’ulcera
con soluzione fisiologica
Si evidenziano solo i batteri superficiali e
non quelli profondi causa di infezione (se
non viene preparato bene il fondo
dell’ulcera)
Spesso non fornisce una precisa
informazione sulla carica batterica
Dow G, Browne A, Sibbald RG. Infection in chronic wounds: controversies in
diagnosis and treatment. Ostomy Wound Manage. 1999 Aug;45(8):23-7, 29-40;
quiz 41-2. Review.
•
•
Tampone semiquantitativo
Tampone quantitativo
Diagnosi microbiologica di infezione profonda
Batteri
Batteri
profondi
profondi
•
Biopsia quantitativa
•
agoaspirato
Gold standard
Diagnosi microbiologica: metodiche
Biopsia quantitativa
Prelievo di tessuto ulceroso con un punch da 3-4 mm.
Centrifugazione del tessuto prelevato in una quantità nota di
diluente per liberare i batteri dalla matrice tissutale
Linee guida per il trattamento delle ulcere
venose degli arti inferiori
Douglas WS., British Journal of Dermatology, 1995
Bisogna pensare all’infezione se è presente uno dei seguenti segni:
• febbre
• aumento del dolore
• aumento dell’eritema della cute perilesionale
• linfangite
• rapido aumento delle dimensioni dell’ulcera
La validità dei segni clinici e dei sintomi usati per identificare l’infezione
localizzata nelle ferite croniche
Classic signs
Segni specifici di lesione secondaria
• dolore
• essudato siero-purulento
• eritema
• riparazione ritardata
• edema
“I segni
• alterazione
del coloresono
del tessuto
di granulazione
specifici di lesione
secondaria
indicatori
• calore
di infezione
• tessuto
granulazione
friabile
cronica migliori
deidisegni
classici”
• sacca alla base della ferita
• cattivo odore
• peggioramento della lesione
(Gardner, S. E., Wound Repair and Regeneration 2001)
Infezione
Aspetto dell’ulcera:
9 Aumento di dimensione o
comparsa di nuove aree
ulcerate
9 Tessuto di granulazione
esuberante, ipervascolarizzato,
rosso vivo e friabile
9 Detriti tissutali liberi, tessuto
devitalizzato, di colore giallo
(slough), aree di tessuto
necrotico
Essudato:
9 Aumentato in quantità
9 Non chiaro, pururlento e di
cattivo odore, di colore
verdastro
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Infezione
Cute periulcerosa:
9 Segni di flogosi (calore, rossore,
tumefazione e dolore)
9 Segni di macerazione da
essudato abbontante ed irritativo
Sintomatologia generale:
9 Febbre, dolore
9 leucocitosi
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Infezione
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Controllo della carica batterica (controllo dell’infezione)
Aspetti ancora da chiarire !!!!!
Ruolo della carica batterica nella guarigione delle ulcere
¾
¾
importanza del numero dei batteri
Importanza del tipo di batteri presenti
Metodo migliore e non dannoso per trattare l’infezione
SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Terapiaantimicrobica:
antimicrobica:
Terapia
Lineeguida
guidaEPUAP
EPUAP--AHCPR
Linee
AHCPR
Terapiatopica
topica
Terapia
mediantel’utilizzo
l’utilizzo
mediante
diagenti
agentitopici
topici
di
Batteri superficiali
Terapiasistemica
sistemica
Terapia
mediantel’utilizzo
l’utilizzo
mediante
diantibiotici
antibiotici
di
Batteri profondi
SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Infezione superficiale
Terapia topica mediante
l’utilizzo di agenti topici:
Antibiotici
Antisettici-Disinfettanti
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Terapiaantimicrobica:
antimicrobica:
Terapia
Lineeguida
guidaEPUAP
EPUAP-AHCPR
Linee
-AHCPR
Antisettici a lento rilascio a base di argento trattato con nuove tecnologie,
capaci di combattere i microrganismi nella medicazione rispettando il fondo
dell’ulcera ed i fattori di crescita in esso presenti .
Di prima scelta
Antibiotici a lento rilascio (Mupirocina, Bactroban,
Metronidazolo) agiscono su batteri specifici (MRSA, anaerobi).
Di seconda scelta
Antibiotici locali ad ampio spettro d’azione (gentamicina, neomicina,) hanno
alto potere sensibilizzante; sono indicati per pazienti immunodepressi o
comunque suscettibili di infezioni.
Di seconda scelta
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Antibioticiper
peruso
usolocale
locale
Antibiotici
Gentamicina
Neomicina
Amicacina
Bacitracina
Eritromicina
Mupirocina
Bactroban,
Metronidazolo
Polimixina B
2 settimane
SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Antisettici-Disinfettanti
Antisettici
-Disinfettanti
Derivano da prodotti che
venivano usati per la
disinfezione di oggetti
inanimati o per la preparazione
del campo operatorio. Non
sono nati per il trattamento
delle lesioni cutanee
Hanno effetti tossici tissutali
Argento ionizzato
Argento sulfadiazina
Clorexidina
Ammoni quaternari
Perossido di idrogeno
Mercuriali
Derivati del cloro
PVPJ
Permanganato di potassio
Cadexomero iodico
Coloranti vitali
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Antisettici-Disinfettanti
Antisettici
-Disinfettanti
Spettrodd’azione
Spettro
’azione
Soluzioni di ipoclorito
Seleziona Gram (-)
Coloranti dell’anilina
Attivi solo sui Gram (+)
Ammonio quaternario
Ampio spettro sui Gram (+ e -)
Clorexidina
Ampio spettro sui Gram (+ e -)
Acido acetico
Seleziona lo St.Aureo
PVPJ
Ampio spettro sui Gram + e - anaerobi e
miceti
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Antisettici-Disinfettanti
Antisettici
-Disinfettanti
Spettrodd’azione
Spettro
’azione
St.Aureo MRSA
Streptoc.
Pseudom. Anaerobi
Cadexomero jodico
+
+
+
+
+
Argento ionizzato
+
+
+
+
+
Argento sulfadiazina
+
+
+
+
+
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Antisettici-Disinfettanti
Antisettici
-Disinfettanti
Spettrodd’azione
Spettro
’azione
St.Aureo MRSA
Streptoc.
Pseudom. Anaerobi
Cadexomero jodico
+
+
+
+
+
Argento ionizzato
+
+
+
+
+
Argento sulfadiazina
+
+
+
+
+
+
Mupirocina
+
Metronidazolo
Gentamicina
Polimixina B Solf.
Bacitracina
Neomicina
+
+
+
+
+
+
+
+
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Antisettici-Disinfettanti
Antisettici
-Disinfettanti
Effettisui
suitessuti
tessuti
Effetti
Cadexomero jodico
Aiuta il debridement autolitico;assorbe
essudato, ha effetti tossici locali e
sistemici
Argento ionizzato
Da usare con acqua; inattivato da
soluzione fisiologica
Argento sulfadiazina
Non usare in allergici (sulfonamidi)
PVPJ
Elevata tossicità tissutale e sistemica
Clorexidina
Modesta tossicità tissutale
Ammonio quaternario
Elevata tossicità tissutale
Perossido di idrogeno
Danno al tessuto di granulazione,
embolia gassosa
Soluzioni di ipoclorito
Irritante per aumento del pH; seleziona
Gram (-)
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed preparation
La gestione della carica batterica
Infezione profonda
Terapia sistemica mediante
l’utilizzo di antibiotici per
os
im
EV
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Classificazione delle infezioni della cute e dei tessuti molli
in base alle caratteristiche del pz
Classe
Caratteristiche del pz
1
Afebbrile e sano
2
Febbrile e di aspetto malato, senza morbosità instabili
3
Aspetto tossico, o con almeno una morbosità instabile, o con infezione che
minacci l’arto
4
Sindrome settica o infezione con pericolo di vita,
Fascite necrotizzante; miosite necrotizzante
(Eron LJ, Clin. Infect. Dis., 2000)
Terapia farmacologica raccomandata per il trattamento farmacologico orale del pz
ambulatoriale delle infezioni non complicate della cute e dei tessuti molli (escluso infezioni
MRSA)
Classe
1
Agenti antimicrobici raccomandati
Agenti antimicrobici alternativi
Dicloxacillina-flucloxacillina
(beta-lattamine)
Benzil penicillina
Cefalexina
(cefalosporine)
Co-amoxiclav
Afebbrile e
sano
Tetracicline
Macrolidi
Clindamicina
Chinolonici; fluorochinolonici
(Eron LJ, J. Antimicrob. Chemother., 2003)
Terapia antimicrobica parenterale per i pz inclusi in classe 2 e
3 delle infezioni della cute e dei tessuti molli
(escluso infezioni MRSA )
Classe
Agenti antimicrobici raccomandati
Agenti antimicrobici alternativi
Cefazolina
2
Ceftriaxone
Febbrile e di
aspetto malato,
senza morbosità
instabili
(Eron LJ, J. Antimicrob. Chemother., 2003)
Flucloxacillina ± benzil pennicillina
(B-lattamine)
Clindamicina
Terapia antimicrobica parenterale per i pz inclusi in classe 2 e
3 delle infezioni della cute e dei tessuti molli
(escluso infezioni MRSA )
Classe
Agenti antimicrobici raccomandati
3
Cefazolina
Aspetto tossico, o
con almeno una
morbosità instabile, Pennicillina semi-sintetica
o con infezione che
minacci l’arto
Flucloxacillina
± benzilpenicillina
(Eron LJ, J. Antimicrob. Chemother., 2003)
Agenti antimicrobici alternativi
Ceftriaxone
Clindamicina
La resistenza dello Staphylococcus aureus alla meticillina nelle infezioni
nosocomiali acquisite della cute
Moran GJ, Emerg. Infect. Dis., 2005
9 CA-MRSA è il patogeno più comune tra i pz con
infezioni della cute dei tessuti molli giunti al pronto
soccorso a Los Angeles
9 La percentuale di infezioni nosocomiali causata da
MRSA è aumentata dal 29% nel 2001 al 64% nel 2004
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Prevalenza della meticillino resistenza nelle ulcere del piede
diabetico
Tentolouris N., Clin Microbiol Infect, 2006
z
Lo S. aureus era il patogeno più comune tra i batteri Gram-positivi isolati dalle ulcere,
e più del 50% degli S. aureus isolati erano MRSA
z
L’infezione MRSA o la colonizzazione non era associato con
fattori che
predisponevano alla colonizzazione o infezione MRSA .
z
L’alta prevalenza della MRSA nei pazienti con ulcere ai piedi può riflettere l’aumento
della prevalenza della MRSA nella comunità.
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Terapia parenterale raccomandata per i pz con infezioni della cute
e dei tessuti molli di classe 2 e 3 causate dalla
meticillinoresistenza
Classe
2-3
Agenti antimicrobici raccomandati
Agenti antimicrobici alternativi
Clindamicina
Quinupristin + dalfopristin
Daptomicina
Acido fusidico + rifampicina
Linezolid
Minociclina
Teicoplanina
Rifampicina
Vancomicina
(Eron LJ, J. Antimicrob. Chemother., 2003)
Strategie terapeutiche per le infezioni della cute e dei tessuti molli
dovute alla MRSA
Vancomicina
Teicoplanina
Prima linea
Linezolid
Quinupristin-dalfopristin
Seconda linea
Daptomicina
Ac. Fusidico
Co-trimoxazolo
Alternative possibili
Minociclina
Rifampicina
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Nuovi antibiotici per i Gram-positivi
¾
Glycylcyclines ⇒ tigecycline
¾
Glycopeptide ⇒ oritavancin and dalbavancin
¾
Glycolipodepsipeptide ⇒ ramoplanin
(Hancock REW, Lancet Infect Dis, 2005)
Terapia antimicrobica parenterale per i pz inclusi in classe 4
delle infezioni della cute e dei tessuti molli
Classe
Agenti microbici
4
Clostridium perfringens
Agenti antimicrobici
Penicillina
Sindrome settica o infezione
con pericolo di vita,
Cloramfenicolo
Fascite necrotizzante;
miosite necrotizzante
Metronidazolo
Bacteroides spp.
Penicilline ad ampio spettro (ureidopenicilline)
Clindamicina
Metronidazolo
Imipenem
Streptococcus pyogenes
Penicilline
Cefalosporine
Staphylococcus aureus
Penicilline
Cefalosporine I generazione
Glicopeptidi (Teicoplanina,Vancomicina)
Cefotaxime
Enterobacteriaceae
Cefotazidime
Aminoglicosidi
Fluorochinolonici
Terapia antibiotica empirica per le infezioni
necrotizzanti dei tessuti molli
Antibiotico
Dosaggio
Cefotaxime +
Metronidazolo
2 – 3 g e.v. ogni 8 ore +
500 mg e.v. ogni 8 ore
Ampicillina +
Gentamicina +
Clindamicina
4 gr e.v. ogni 6 ore +
80 – 160 mg e.v. ogni 8 – 12 ore +
600 mg e.v. ogni 6 – 8 ore
Impenem/cilastatina
500 – 1000 mg e.v. ogni 6 ore
Ticarcillina/ ac. Clavulanico
3.1 g e.v. ogni 6 ore
Piperacillina/tazobactam
2.25 g e.v. ogni 6 ore
Algoritmo per il trattamento delle infezioni della cute e dei tessuti
molli: luogo di cura e strategie terapeutiche
Trattamento iniziale e classificazione
Classe 1
Classe 2
Classe 4
Classe 3
Antibiotici per via parenterale : ceftriaxone.
Antibiotici anti MRSA (teico, vanco, dapto or linezolid)
Antibiotici orali:
cefalexina,
cloxacillin or coamoxiclav, tetra,
clindamicina
Cefotaxime +
Metronidazolo
OPAT
Scarico
Switch terapia orale; (Linezolid)
Interruzione della terapia antimicrobica
BATTERIOLOGIA DELLE ULCERE CUTANEE
La nostra esperienza
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Pseudomonas
aeruginosa
Pseudomonas cepacia
Pseudomonas putida
Staphylococcus
epidermidis
S taphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Pazienti 153
E.coli
Proteus sp.
Enterococcus sp.
Enterococcus cloacae
Streptococcus betaemolitici
Stenotrophomonas
maltophilia
(Esposito S, Campitiello F, Int. J. Antimicrob. Agents., 2004)
Antibiotic used for OPAT of SSTIs
Pefloxacin
2,5
Methronidazole
1,3
Rifampin
2,5
Levofloxacin
2,5
Vancomycin
1,3
Tica/clavulanate
1,3
Ciprofloxacin
1,3
Amox/clav
2,5
Ampicillin
1,3
Cefepime
1,3
Chlarythromycin
1,3
Ceftriaxone
32,9
Amikacin
2,5
Clyndamicin
7,5
Teicoplanin
26,5
Pip/tazobactam
1,3
Meropenem
3,8
Netilmicin
5,1
Imipenem
1,3
Pazienti 153
Associazione therapeutica
¾ doppia 22.8%
¾ tripla 5.1%
(Esposito S, Campitiello F, Int. J. Antimicrob. Agents., 2004)
Conclusioni
L’approccio multidisciplinare, che unisce la
competenza di molti tipi di conoscenza, può
migliorare
la
guarigione
croniche degli arti inferiori
delle
ulcere
Conclusioni
Medico Specialista Ambulatoriale
Individuato non solo in base alla
specializzazione ma, principalmente,
in base alla cultura ed all’interesse nei
confronti delle lesioni cutanee
(Specificità)
z
z
z
z
z
z
z
z
Medico motivato
Esperienza di medicina interna
Esperienza di ultrasonografia
vascolare
Esperienza di tecniche di bendaggio
Esperienza di medicazioni avanzate
Esperienza specifica nelle procedure
di detersione chirurgica
Conoscenza delle biotecnologie
Conoscenza delle Linee Guida
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Wound bed
bed preparation
preparation
Wound
La gestione
gestione della
della carica
carica batterica
batterica
La
Segni eesintomi
sintomigenerali:
generali:
Segni
Infezione:
Febbre
Aumento della glicemia
Leucocitosi
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Woundbed
bed preparation
preparation
Wound
La gestione
gestione della
della carica
carica batterica
batterica
La
Segnieesintomi
sintomiclinici
clinicilocali:
locali:
Segni
Infezione:
Eritema e/o infiltrazione ai bordi
Essudazione abbondante e/o purulenta
Colore verdastro (Ps.Aeruginosa)
Odore sgradevole
Allargamento dell’ulcera
Arresto dei processi riparativi
Dolore
Alterazione del tessuto di granulazione
Osteomielite, cellulitis, linfangite
AO SUN, Unità Operativa di Chirurgia Geriatrica
Sezione per lo studio e cura delle ulcere cutanee
Tipologia di batteri e guarigione delle ulcere
Il tipo di flora microbica condiziona la guarigione
In assenza di segni clinici di infezione, non c’è nessun motivo per
supporre che una particolare specie batterica possa influenzare il
processo di guarigione (16 Hansson, C., Hoborn, J. Moller, A., Swanbeck, G. The
microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection: repeated culture using a
validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995; 75: 24-30)
Nella fase di epitelizzazione la flora batterica è prevalentemente
costituita da Gram positivi
Utilità dell’antibiogramma
Guida per la scelta dell’antibiotico nelle seguenti situazioni
Resistenze batteriche
Beta - lattamici
Stafilococcus aureus
meticillino-resistente
(MRSA)
Fluorochinolonici
Aminoglicosidi
Pseudomonas
aeruginosa
Fluorochinolonici
Acinetobacter
Classificazione delle infezioni cutanee e dei tessuti molli
9Infezioni
non complicate
¾ Superficiali: impetigine, ecthyma
¾ Profonde: eresipela, cellulite
¾ Associate al follicolo pilifero: follicolite, forunculosi
¾Ascesso: carbonchio, altri ascessi cutanei
9
Infezioni complicate
¾ Infezioni delle lesioni acute
traumatiche
correlate a morsi
post-operatorie
¾ Infezioni delle lesioni croniche
Infezioni del piede diabetico
Ulcere da stasi venosa
Ulcere da pressione
9
Fascite necrotizzante
9
Mionecrosi
(Di Nubile MJ, J. Antimicrob. Chemother., 2004)
Frequenza di patogeni isolati dalle infezioni della cute e dei tessuti molli tra pazienti
ospedalizzati in the SENTRY
Programmi di sorveglianza antimicrobica
50
2000
45
1997
Percentuage of pts
40
35
30
25
20
15
10
5
(Rennie RP, Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 2003; Jones ME, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1999)
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0
Terapia parenterale raccomandata per i pz con infezioni della cute e dei
tessuti molli di classe 2 e 3 causate dalla meticillinoresistenza
Agenti antimicrobici raccomandati
Agenti antimicrobici alternativi
Clindamicina
Quinupristin + dalfopristin
Daptomicina
Acido fusidico + rifampicina
Linezolid
Minociclina
Teicoplanina
Rifampicina
Vancomicina
(Eron LJ, J. Antimicrob. Chemother., 2003)
Patogeni più frequentemente isolati nei pz con infezione della cute
e dei tessuti molli
Pz ambulatoriali
Pz ospedalizzati
β-haemolytic streptococcus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus spp.
Escherichia coli
(Fung HB, Drugs, 2003)
Tipologia di batteri e guarigione delle ulcere
Il tipo di flora microbica condiziona la guarigione
Nelle ulcere che non guariscono si ha una prevalenza di
Staphilococcus Aureus ,Pseudomonas aeruginosa,
Enterococchi (aerobi), Peptococchi e Bacteroides
(anaerobi).
Nelle ulcere che tendono ad una guarigione rapida sono
assenti gli anaerobi e tra gli aerobi si ha una minor
prevalenza di Providencia, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococchi
Penhallow K. A review of studies that examine the impact of infection on the
normal wound-healing process.J Wound Care. 2005 Mar;14(3):123-6.
Ruolo della carica batterica nella guarigione delle ulcere
Le ulcere croniche contengono sempre batteri, ma la
loro presenza non indica necessariamente l’esistenza
di infezione e non comporta con certezza un ritardo
di guarigione.
E’ importante soprattutto la manifestazione clinica
dell’azione di questi batteri.
Dow G, Browne A, Sibbald RG. Infection in chronic wounds: controversies in
diagnosis and treatment. Ostomy Wound Manage. 1999 Aug;45(8):23-7, 29-40;
quiz 41-2. Review