La terapia del dolore
Dott. Piergiorgio Zuccaro
Direttore Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e Doping
Dipartimento del Farmaco
Istituto Superiore di Sanità
Convegno
ANALISI DELLA PRESCRIZIONE FARMACEUTICA IN ITALIA
Presentazione del Rapporto Nazionale OsMed 2010
7 luglio 2011
Istituto Superiore di Sanità, Roma
DEFINIZIONI
DOLORE
• “Spiacevole esperienza sensoriale ed
emotiva associata ad un danno tissutale
presente o potenziale o descritta come
tale dal paziente”.
• Ciascun individuo impara l’uso della
parola attraverso esperienze legate ad una
lesione avvenuta nell’età infantile.
International Association for the Study of Pain - IASP
Fonte: Dott. Furio Zucco Dipartimento Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore. Ospedale G. Salvini, Garbagnate Milanese
EFIC* Declaration
DOLORE
TRANSITORIO
SEGNALE DI
ALLARME
DOLORE
ACUTO
DANNO
TISSUTALE
DOLORE
CRONICO
MALATTIA
•EFIC: European Federation of IASP Chapters
• IASP International Association for Study on Pain
Fonte: Dott. Furio Zucco Dipartimento Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore. Ospedale G. Salvini, Garbagnate Milanese
Dolore Cronico
Malattia nella Malattia
Il termine Dolore è sempre stato
sinonimo di Sintomo
IL NUOVO APPROCCIO
DOLORE
MALATTIA
Fonte: Dott. Furio Zucco Dipartimento Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore. Ospedale G. Salvini, Garbagnate Milanese
DIAGNOSI
DIAGNOSI ALGOLOGICA
ALGOLOGICA
STABILIRE
STABILIRE GLI
GLI OBIETTIVI
OBIETTIVI DELLA
DELLA TERAPIA
TERAPIA
F.A.N.S.
F.A.N.S. ++ ADIUVANTI
ADIUVANTI
TECNICHE
TECNICHE RIABILITIVE
RIABILITIVE
TERAPIE
TERAPIE PSICOLOGICHE
PSICOLOGICHE
75-85%
dei Casi
OPPIACEI
OPPIACEI MINORI
MINORI ++ F.A.N.S.
F.A.N.S. ++ ADIUVANTI
ADIUVANTI
OPPIACEI
OPPIACEI MAGGIORI
MAGGIORI ++ F.A.N.S.
F.A.N.S. ++ ADIUVANTI
ADIUVANTI
10% dei Casi
ROTAZIONE
ROTAZIONE OPPIOIDI
OPPIOIDI
TERAPIA
TERAPIA DEL
DEL DOLORE
DOLORE AVANZATA
AVANZATA
TERAPIA
TERAPIA MEDIANTE
MEDIANTE NEUROSTIMOLAZIONE
NEUROSTIMOLAZIONE
O
O ALTRE
ALTRE METODICHE
METODICHE INVASIVE
INVASIVE
SOMMINISTRAZIONE
SOMMINISTRAZIONE SPINALE
SPINALE
DI
DI FARMACI
FARMACI
5% dei Casi
((NEUROLESIONE)
NEUROLESIONE)
SCHEMA OMS
AGGIORNATO
2010
Fonte: Dott. Furio Zucco Dipartimento Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore. Ospedale G. Salvini, Garbagnate Milanese
Opioid medicines: expenditure in Europe
Fonte: Paolo D. Siviero - AIFA
LE SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE ACCORDI INTERNAZIONALI E MISURE DI CONTROLLO
I primi accordi a livello internazionale per il controllo degli stupefacenti risalgono al 1909 (Commissione di Shanghai) e si concretizzano nelle Convenzioni del 1961 (sostanze stupefacenti)
e del 1971(sostanze psicotrope) sottoscritte praticamente da tutti i paesi del mondo sotto l’egida delle Nazioni Unite (ONU)
Il meccanismo di controllo prevede la stesura da parte dell’ONU (INCB) di due liste di sostanze (lista gialla: stupefacenti – lista verde: psicotrope) che i paesi aderenti alle convenzioni devono mettere sotto controllo.
In Italia l’autorità competente all’aggiornamento delle tabelle degli stupefacenti è il Ministero della Salute.
Testo aggiornato del Decreto del Presidente
della Repubblica 9 ottobre 1990, N. 309
“Testo Unico delle leggi in materia di disciplina
degli stupefacenti e sostanze psicotrope,
prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati
di tossicodipendenza”
(G.U. n. 62 del 15 marzo 2006)
(Legge 309/90)
Il D.P.R. 309/90 E LE TABELLE DELLE SOSTANZE STUPEFACENTI
In Italia le sostanze sotto controllo sono riportate in due tabelle secondo il
seguente criterio:
Tabella I: sostanze con potere tossicomanigeno ed oggetto di abuso,
indipendentemente dalla distinzione tra stupefacenti e sostanze
psicotrope.
Tabella II: sostanze con attività farmacologica usate in terapia
(farmaci). La tabella II è suddivisa in cinque sezioni indicate con le
lettere A, B, C, D ed E dove sono distribuiti i farmaci e le relative
preparazioni medicinali in relazione al decrescere del loro potenziale
di abuso.
Allegato III bis: elenco di 10 farmaci analgesici oppiacei usati nella
terapia del dolore severo, ricompresi nella tabella II sezione A.
Introdotto con legge 8 febbraio 2001 n.12
Una stessa sostanza, ad esempio la morfina, può trovarsi sia nella
Tabella I, sia nella Tabella II perché pur essendo un farmaco
fondamentale per il trattamento del dolore di grado elevato è molto
spesso oggetto di attenzione da parte dei tossicodipendenti.
LEGGE 15 marzo 2010, N. 38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure
palliative e alla terapia del dolore
(G.U. n. 65 del 19 marzo 2010)
art. 9 e art.10 (Legge 38/10)
ART. 1
Finalità
La presente legge tutela il diritto del
cittadino ad accedere alle cure
palliative e alla terapia del dolore.
LEGGE 15 marzo 2010, N. 38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore
(G.U. n. 65 del 19 marzo 2010)
ART. 2
Definizioni
Ai fini della presente legge si intende per:
a) «cure palliative»: l'insieme degli interventi
terapeutici, diagnostici e assistenziali, rivolti sia alla
persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati
alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di
base, caratterizzata da un'inarrestabile evoluzione e da
una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti
specifici;
LEGGE 15 marzo 2010, N. 38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore
(G.U. n. 65 del 19 marzo 2010)
ART. 2
Definizioni
b) «terapia del dolore»: l'insieme di interventi
diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare
alle forme morbose croniche idonee e appropriate
terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali,
psicologiche e riabilitative, tra loro variamente
integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi
diagnostico-terapeutici per la soppressione e il
controllo del dolore;
LEGGE 15 marzo 2010, N. 38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore
(G.U. n. 65 del 19 marzo 2010)
ART. 10
Semplificazione delle procedure di
accesso ai medicinali impiegati nella
terapia del dolore
LEGGE 15 marzo 2010, N. 38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore
(G.U. n. 65 del 19 marzo 2010)
MEDICI: SEMPLIFICAZIONI PRESCRITTIVE
Analgesici oppiacei in Tabella II sezione D
‰ Per la prescrizione dei farmaci analgesici oppiacei transitati in
Tabella II sez. D (Allegato III-bis), la nuova normativa consente di
utilizzare la ricetta ordinaria del SSN (rossa) o quella non
rimborsabile (bianca), anziché quella del ricettario “a ricalco” (RMR), se
i farmaci sono prescritti per terapia del dolore
‰La ricetta ordinaria non rimborsabile (ricetta bianca) è NON
ripetibile e va rinnovata volta per volta
‰ È opportuno che la ricetta ordinaria non rimborsabile (ricetta
bianca) contenga l’indicazione “terapia del dolore” e
l’indicazione della posologia (non obbligatoria), per il rispetto
del limite di 30 giorni di terapia. La ricetta deve inoltre contenere le
generalità dell’assistito e di chi ritira i farmaci
Fonte: L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale anno 2010
Fonte: L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale anno 2010
Fonte: L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale anno 2010
40
FANS - Osservato
FANS - Trend
Farmaci dolore - Osservato
Farmaci dolore - Trend
35
25
20
15
10
5
lug-10
gen-10
lug-0 9
gen-09
lug-0 8
gen-08
lug-0 7
gen-07
lug-0 6
gen-06
lug-0 5
gen-05
lug-0 4
gen-04
lug-0 3
gen-03
lug-02
gen-02
lug-0 1
gen-01
lug-00
0
gen-00
DDD/1000 ab die
30
Fonte: L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale anno 2010
140,0
120,0
Buprenorfina
Fentanil
Morfina
Tramadolo+paracetamolo
Ossicodone+paracetamolo
Tramadolo
Codeina+paracetamolo
Oxicodone
Codeina + Paracetamolo
Fentanil
100,0
80,0
60,0
40,0
Ossicodone+Paracetamolo
Tramadolo+ Paracetamolo
Ossicodone
Buprenorfina
20,0
Morfina
lu g lio
g en 2 0 1 0
lu g lio
g en 2 0 0 9
lu g lio
g en 2 0 0 8
lu g lio
g en 2 0 0 7
lu g lio
g en 2 0 0 6
lu g lio
g en 2 0 0 5
lu g lio
g en 2 0 0 4
lu g lio
g en 2 0 0 3
lu g lio
g en 2 0 0 2
lu g lio
g en 2 0 0 1
lu g lio
0,0
g en 2 0 0 0
D D D /1 0 0 0 0 0 ab itan ti d ie
Tramadolo
Fonte: L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale anno 2010
Fonte: L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale anno 2010
Fonte: L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale anno 2010
Fonte: L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale anno 2010
More than 80 percent of the world's people have
insufficient or no access to pain relief drugs…
Ninety percent of the licit drugs are consumed by
10 percent of the world's population in the United
States, Australia, Canada, New Zealand and some
European countries…
Narcotic drugs such as morphine, fantanyl
and oxycodone and opioid analgesics and are
often used in the treatment of cancer and
AIDS….
The barriers include lack of education among
doctors and other healthcare workers,
regulatory constraints, distribution problems
and the absence of health policies that include
pain treatment…
There is no problem whatsoever with the
availability of raw materials…
Hamid Ghodse, the INCB's president