La terapia compressiva
Le caratteristiche delle bende
Principi di terapia compressiva
a cura di
Sergio Bruni
L’autore dichiara l’assenza di conflitto di
interesse
ULCERE ARTI INFERIORI
La terapia elastocompressiva
per il trattamento
delle ulcere venose
Hiëronymus Bosch
“the lost son” ± 1480
Terapia
Elastocompressiva
La terapia
compressiava è da
considerarsi come
“golden standard” per
il management
dell’ipertensione
venosa e per le ulcere
venose delgi arti
inferiori
Hippocrates
460-377 BC
Ippocrate evidenziò la
correlazione tra sistema
venoso e ulcere, descrisse
che la terapia compressiva
risultava utile per gestire
“cattivi umori”
PRESSIONE VENOSA
Durante la stazione eretta
immobile
La pressione venosa
nella
safena interna a livello del
malleolo con paziente eretto e
immobile è espressione della
pressione idrostatica tra l’atrio
dx e il punto dove viene rilevata
la pressione: 90 mm Hg (WinsorBurch 1945)
Si ha sempre IPERTENSIONE
VENOSA e la pressione è
UGUALE nel SANO e nel
FLEBOPATICO
PRESSIONE VENOSA
Durante la marcia
Strandness 75
Sumner 81
Paziente sano:
30 mm
Hg
Varici essenziali:
45 mm
Hg
Varici+ perf.insuff. : 65 mm
Hg
Stemmer
Sindrome Post-Trombotica
I° grado: tra 50 e 70 mm Hg
II° grado:tra 70 e 90 mm Hg
III° grado: Pr. > di 90 mm Hg
Manifestazioni cliniche dell’IVC per effetto
della
IPERTENSIONE VENOSA DEAMBULATORIA
Vene Varicose
Sindrome Post-Trombotica
Ulcere Flebostatiche
Tromboflebiti Superficiali
Trombosi Venosa Profonda
legata ai reflussi venosi superficiali
e/o profondi o a cause ostruttive.
IPERTENSIONE VENOSA DEAMBULATORIA
Non solo nelle Flebopatie
Se la deambulazione è
alterata si ha sempre
ipertensione venosa deambulatoria per
disfunzione della pompa valvulo-muscolare.
Razionale della
TERAPIA
ELASTOCOMPRESSIVA
E’ la terapia più semplice ed efficace per
migliorare la funzionalità della pompa
muscolare, ridurre l’ipertensione venosa transmurale e proteggere la microcircolazione
cutanea
Principio
Applicazione sulla superficie cutanea
di una pressione esterna destinata a
controbilanciare le pressioni intravenose patologiche.
Effetti
dell’elastocompressione sul
Macrocircolo
Riduzione calibro delle v. superficiali e profonde (Emter 89)
Rid.reflussi patologici sup./prof.(Sarin 92,Belcaro 92, Partsch 99)
Riduzione volume ematico (Partsch 72)
Miglioramento della pompa muscolare (Partsch 72)
Riduzione delle pressioni deambulatorie (Nicolaides 90)
Accelerazione trasporto linfatico (Haid e coll. 68, Stoberl 89)
Aumento della fibrinolisi parete venosa (Altenkamper 79)
Incremento dell’elasticità della parete venosa (Lebon 92)
Effetti
dell’elastocompressione sul
Microcircolo
diminuzione dell’ectasia capillare (Curri 89)
blocco dell’ispessimento della m.b. (Curri 82)
diminuzione dell’edema interstiziale (Stemmer 84, Curri 88)
miglioramento delle condizioni fis.-chim. interstizio (Bollginer 93)
diminuzione della pressione endolinfatica (Allegra 95)
aumento vel. di flusso nei capillari (Kristensen 91, Coleridge-Smith 99)
ELASTOCOMPRESSIONE
E’ un trattamento sintomatico e si
basa sul binomio
COMPRESSIONE
DEAMBULAZIONE
Stemmer 80
ELASTOCOMPRESSIONE
Pressione di Riposo
corrisponde alla
Pressione di applicazione
necessaria per
all’applicazione)
estendere
la
(forza
benda
e dipende dalle
Caratteristiche di elasticità proprie della
benda (capacità di riprendere la forma
originale dopo l’estensione).
La pressione di Riposo viene misurata sull’arto
non in movimento. Meno estensibile è il materiale
e minore è la pressione di riposo
ELASTOCOMPRESSIONE
Pressione di Lavoro(Es.)
risulta dalla
Resistenza(p.passivacontenzione) che la benda
oppone alla espansione dei
muscoli al momento della loro
contrazione.
La pressione di lavoro viene sempre
misurata nell’arto in movimento.
Meno estensibile è la benda e più
elevata è la pressione di lavoro
P.Lavoro=40-50
Mm Hg(c)
Pressioni Terapeutiche
(INTERFACCIA)
di applicazioni
P.L.=60-80(b1)mm Hg
P.R.=20-30 mm Hg
punto(c)
P.R.=40-50(b1)
Legge di Laplace:
P
T/R
P è proporzionale a T/R
L’applicazione della pressione (P) è
direttamente proporzionale (OC) alla
tensione (T) del bendaggio, ma
inversamente proporzionale al raggio
della curvatura (R) dell’arto dove
viene applicato
Pierre Simon de Laplace
(1749-1827)
Thomas S.
The use of the Laplace equation in the calculation of sub-bandage pressure.
EWMA Journal 2003; 3(1): 21-23.
Legge di
Laplace
P = Tn/rh
P
P == pressione
pressione esercitata
esercitata sulla
sulla superficie
superficie cutanea
cutanea
TT == tensione
tensione del
del tessuto
tessuto elastico
elastico
nn == n.
n. delle
delle spire
spire applicate
applicate
rr == raggio
raggio di
di curvatura
curvatura della
della superficie
superficie
compressa
compressa
hh == altezza
altezza della
della benda
benda
Stemmer 80
La p la c e P= T/2r
R
R
C
Sp e ss.
Tipi di
elastocompressione
Bende di fissaggio (cotone, mousse, crepe, ecc.)
Bende Anelastiche (ossido di zn - Circ Aid):
Stemmer 80
Bende a corta estensibilità (<70%)
Bende a media e lunga estensibilità (>70%)
Calze elastiche
Preventive: <18 mm Hg
Terapeutiche: 1°Classe: 15-21 mmHg
2°Classe 23-32 mmHg; 3°Classe 34-46
mmHg; 4°classe >49 mmHg
Antitrombo: 18 mm Hg
Compressione Pneumatica Intermittente
Caratteristiche del
Bendaggio
anelastico
corta est.
media
lunga
____________________________________________________________________
__________
estensibilità
0
<70%
70 -140
>140%
______________________________________________________________________
________
personale per
l’applicazione esperto
esperto
istruito
istruito
______________________________________________________________________
________
durata
bendaggio
più giorni
più giorni
solo di giorno solo di giorno
______________________________________________________________________
________
azione sull’edema ++++
+++--++
---+
Un bendaggio a “otto” produce una pressione da 1.5 a 2 volte quella prodotta da un
bendaggio “a spirale” con il 50% di sovrapposizione delle singole spire (Barbenel 90)
La pressione di un bendaggio multistrato decade più lentamente rispetto ad un
Pressioni deambulatorie
100
media-lunga
estens.
anelastico (corta
elast.)
50
0
1 2 3
4 5 6
7
La compressione è determinata
da una serie complessa di
interazioni:
proprietà del bendaggio
grandezza e forma dell’arto
tecnica del bendatore
attività del paziente
Pierre Simon de Laplace
(1749-1827) Thomas S.
The use of the Laplace equation in the calculation of sub-bandage pressure.
EWMA Journal 2003; 3(1): 21-23.
Caratteristiche di un sistema di bendaggio
Estensibilità
Elasticità
Rigidità
Caratteristiche di un sistema di bendaggio
Estensibilità
Capacità di allungamento
della benda se sottoposta a
stiramento
Espressa in percentuale della
lunghezza a riposo
Calcolo estensibilità
Estensibilità
dati 2,5 metri a riposo e 4,5 metri in
tensione, l’estensibilità risulta essere:
2,5m:100%=(4,5-2,5)m:x%
x=80%
Estensibilità
L’estensibilità é la massima lunghezza
che i fili elastici possono raggiungere,
limitatamente alla capacità di
allungamento dei materiali non elastici
presenti.
Numero e sezione dei fili presenti nella
trama, sono anch’essi un fattore limitante.
Tipologie di estensibilità
A “CORTA”
estensibilità
<70%
A “LIMITATA”estensibilità
<90%
A “MEDIA”
estensibilità
70%-140%
A “ALTA”
estensibilità
>140%
Caratteristiche di un sistema di bendaggio
Elasticità
Capacità della benda a
riprendere la forma originale
dopo l’estensione
La forza impiegata per estenderla ne
indica la potenza elastica o tensione
Elasticità
L’aggiunta di fili elastici,
nell’ordito, conferisce
elasticità nel senso
longitudinale alla benda.
La capacità elastica delle
bende dipende dal numero
dei fili elastici inseriti e
dalla loro sezione.
Tipologie di bende
(elasticità)
Monoelastiche: bende che hanno
l’elasticità solo in senso longitudinale.
Bielastiche: bende che hanno l’elasticità
sia in senso longitudinale, sia in senso
trasversale.
Calze elastiche
A tessitura “piatta”: assenza di
elastomeri con elasticità dovuta alla
trama del tessuto(numeri di
punti,aumentati rispetto a quelle a
tessitura “elastica”
Ad elasticità permanente:presenza di
elastomeri (gomma, nylon, poliuretano)
Caratteristiche di un sistema di bendaggio
Rigidità
Capacità della benda ad opporsi
all’espansione del muscolo al
momento della sua contrazione.
Più corta è la estensibilità della
benda e più aumenta la rigidità
QUALI MATERIALI
elastico/bi/non(corto,medio,lungo
allungameto)
adesive/coesive
multistrato/mono(e se multistrato quanti?)
impregnate/non(ittiolo,zinco
ossido,derivati cumarinici,petrolanum,
ecc)
Stiffness
lo stiffness (o slope), è definito come
l’aumento della pressione per l’aumento di un
centimetro di circonferenza dell’arto
inferiore,che si ha passando dalla posizione
clinostatica alla posizione standing(in
piedi),nel punto b1,
espresso in hectopascal o mmHg. Infatti è dato
dalla differenza di queste due misurazioni(PA
in piedi-PA distesi)
(CEN - European Committee for Standardisation).
Indice di Stiffness
The pressure difference between active
standing and lying is defined as the static
stiffness index (SSI)
The SSI values are lower than 10 mm Hg for
elastic, long-stretch material and higher than
10 mm Hg for inelastic, short-stretch material.
Partsch 2005
INDICE STATICO DI STIFNESS
(ISS)
Dato dalla differenza di pressione tra la posizione
supina e la posizione eretta.
Il Club Europeo degli esperti di Bendaggio
ha definito che un bendaggio per essere
Efficace deve dare
un ISS almeno >10 mmhg
Indice di Winsor, ABPI - ABI
A.B.P.I. is the ankle:brachial pressure index
ABPI =
Pressione sistolica alla caviglia
Pressione sistolica al braccio
Misurata con il Doppler
ABPI > 0.8
bendaggio normale
ABPI = 0.8 to 0.6 bendare con
attenzione con Press. Appl.
Ridotta e personale esperto(max15
mmhg)
ABPI < 0.6 non bendare
ABPI (ankle-brachial pressure index)
ABI (ankle-brachial index)
Pl
ABPIl =
Pa
RR
120
= 140
ABPI – ABI = 0.85
Pl = pressione ottenuta con la sistolica piu alta
dalla misurazione della caviglia
Pa =da entrambi gli arti superiori considerare la
sistolica più alta.
ABPI (ankle-brachial pressure index)
ABI (ankle-brachial index)
Pl
ABPIl =
Pa
ankle
systolic
pressure
(mmHg)
100
110
120
brachial systolic pressure
130(mmHg)
140
150
160
170
180
20
0.20
0.18
0.17
0.15
0.14
0.13
0.13
0.12
0.11
0.11
0.10
30
0.30
0.27
0.25
0.23
0.21
0.20
0.19
0.18
0.17
0.16
0.15
40
0.40
0.36
0.33
0.31
0.29
0.27
0.25
0.24
0.22
0.21
0.20
50
0.50
0.45
0.42
0.38
0.36
0.33
0.31
0.29
0.28
0.26
0.25
60
0.60
0.55
0.50
0.46
0.43
0.40
0.38
0.35
0.33
0.32
0.30
70
0.70
0.64
0.58
0.54
0.50
0.47
0.45
0.41
0.39
0.37
0.35
80
0.80
0.73
0.67
0.62
0.57
0.53
0.50
0.47
0.44
0.42
0.40
90
0.90
0.82
0.75
0.69
0.64
0.60
0.56
0.53
0.50
0.47
0.45
100
1.00
0,91
0.83
0.77
0.71
0.67
0.63
0.59
0.56
0.53
0.50
110
1.10
1.00
0.92
0.85
0.79
0.73
0.69
0.65
0.61
0.58
0.55
120
1.20
1.09
1.00
0.92
0.86
0.80
0.75
0.71
0.67
0.63
0.60
130
1.30
1.18
1.08
1.00
0.93
0.87
0.81
0.76
0.72
0.68
0.65
140
1.40
1.27
1.17
1.08
1.00
0.93
0.88
0.82
0.78
0.74
moderate
0.70 ischaemia
150
1.50
1.36
1.25
1.15
1.07
1.00
0.94
0.88
0.83
0.79
0.75
160
1.60
1.45
1.33
1.23
1.14
1.07
1.00
0.94
0.89
0.84
0.80
170
1.70
1.55
1.42
1.31
1.21
1.13
1.06
1.00
0.94
0.89
0.85
180
1.80
1.64
1.50
1.38
1.29
1.20
1.13
1.06
1.00
0.95
0.90
190
1.90
1.73
1.58
1.46
1.36
1.27
1.19
1.12
1.06
1.00
0.95
200
2.00
1.82
1.67
1.54
1.43
1.33
1.25
1.18
1.11
1.05
1.00
190
200
very
sever
e
ischa
emia
severe
ischaem
ia
mild
ischae
mia
normal
DEAMBULAZIONE
Il ritorno venoso si intensifica quando i muscoli
grandi del polpaccio si contraggono,
respingendo così il sangue a livello del cuore.
Queste contrazioni vanno senz’altro stimolate a
meno che non vi siano delle controindicazioni
ed è possibile provocarle camminando oppure,
in posizione seduta o in piedi, premendo il
muscolo del polpaccio.
L’ELEVAZIONE
Tenere le gambe in posizione elevata
durante il giorno (almeno due-quattro ore) e
tutta la notte elevando i piedi del letto di
15/20 centimetri.
COMPRESSIONE
La compressione deve essere applicata
gradualmente, con maggiore pressione alle
caviglie e minore al livello prossimale
E’ consigliabile applicare la compressione con
calza elastica prima di scendere da letto o
dopo aver tenuto sollevato l’arto per almeno
mezz’ora.
BENDAGGIO SCORRETTO
DANNI DA BENDAGGIO
SCORRETTO
BENDAGGIO
CORRETTAMENTE
ESEGUITO
UN BENDAGGIO CONTENITIVO
Elastocompressione
mediante Gambaletto Di
II° Livello
CONSIDERAZIONI……..
più il bendaggio è elastico più agisce sul
circolo venoso superficiale(safena
varicosa),più è mal sopportato dagli
arteriopatici, inefficace per il circolo subfasciale (perforanti o
comunicanti);inefficace nel linfedema e
nelle ulcere da flebotrombosi del circolo
profondo (varici secondarie);però può
essere applicato con minore esperienza!
per contro…..
più il bendaggio è rigido(ISS elevato) più
agisce in prodondità e deve essere
confezionato da personale
opportunamente formato;
fasce elastiche una sopra l’altra creano
un sistema rigido(anelastico)seppur
definito bendaggio multistrato elastico
RICAPITOLANDO..........
Un bendaggio efficace deve essere:
-Confezionato da personale esperto
-Mantenere costanti le contro-pressioni terapeutiche
per almeno 5-7 gg.
-Tollerato dal malato
-Avere un ISS = > di 10 mmhg.
-Buon rapporto Costo/Efficacia
RICAPITOLANDO..........
Prima di fare un Bendaggio Compressivo devo:
devo
- Avere una diagnosi di Ulcera Venosa
- Avere l’indicazione medica per il bendaggio
- Indice ABI – ABPI – Winsor non inferiore a 0.8
-Conoscere le caratteristiche tecnico-merceologiche
delle singole bende che costituiranno il multistrato in
termini di Rigidità,Elasticità ed Estensibilità
“……..gioisci per ciò che c’è da gioire e soffri
per quello che c’è da soffrire;considera
entrambe come parti della vita dopotutto
nemmeno i santi ed saggi sono liberi dalla
sofferenza ma continua a seguire le due
vie della pratica e dello studio qualsiasi
cosa accada.Senza pratica e studio non vi
può essere progresso.”
Liberamente tratto dalle opere di Nichiren
Daishonin.Maestro giapponese del secolo XIII°
Sergio Bruni
[email protected]
Cel. 3356577371