La compressione come profilassi
e terapia
Dr. Alessandro Aiello
ANGIOLOGIA A.S.P. Catania
Corso di formazione ECM “ Prevenzione del tromboembolismo venoso e utilizzo
della relativa scheda di valutazione : integrazione ospedale- territorio “
Acireale 07-12-2013
Definizione
Pressione esercitata su di un arto da
materiale di varia elasticità al fine di
prevenire e curare le malattie del sistema
veno-linfatico.
( linee guida diagnostico-terapeutiche
delle malattie delle vene e dei linfatici
del Collegio Italiano di Flebologia )
revisioni 2003 - 2004
Contenzione - Compressione
Erroneamente usati come sinomini - concetti diversi
Contenzione : azione di opposizione alla dilatazione sistolica
muscolare di un sistema anelastico o con scarsa
elasticità che rafforza l’azione aspirante della
pompa venosa
Compressione : azione esercitata sulla superficie di un arto da
sistemi elastici decrescennti che interessano
gli strati pre e sotto-fasciali
La maggior parte delle bende o delle calze elastiche
utilizzate in clinica esercitano un’azione combinata
contenitiva – compressiva di grado differente a
seconda della rigidità dei materiali.
Effetti della contenzione - compressione
Nella profilassi si determina un’accelerazione del
ritorno venoso con aumento della velocità di flusso
e conseguente minor rischio di trombizzazione.
In presenza di trombo adeso alla parete venosa
aumenta l’aderenza di questo alla parete stessa con
conseguente minore progressione in senso distale
( a condizione che il trombo non oltrepassi la struttura
contenitva – compressiva applicata ).
Azione efficace sui diversi fattori della coagulazione
ed in particolare sul potenziamento della fibrinolisi e
sulla soppressione dell’attività pro-coagulante
Aumento dell’ossigenazione tissutale per aumentato
rilascio di ossido nitrico.
Minore incidenza di episodi embolici in pazienti affetti
da TVP se trattati con bendaggio compressivo, terapia
eparinica e mobilizzazione precoce rispetto alla sola
terapia eparinica
La terapia compressiva determina inoltre
Riassorbimento dei liquidi per aumento della pressione tessutale e riduzione dell’edema
Diminuizione dell’ectasia venulo-capillare, dell’edema interstiziale ed ispessimento
reattivo della membrana basale arteriolare (Curri et all.)
Caduta della pressione endolinfatica con riduzione della pressione interstiziale,
riorganizzazione dell’emodinamica microcircolatoria e normalizzazione
dell’ematocrito (Allegra et all.)
Il distacco dei leucociti dall’endotelio impedendone un’ulteriore adesione ed
intervenendo nella prevenzione della complicanza più temuta la S.P.T.
(dermoipodermiti, epidermiti, linfofibredemi, ulcerazioni)
Terapia compressiva
Il Bendaggio
La Calza Elastica
Le proprietà più importanti di entrambi i metodi sono
Elasticità
Estensibilità (o allungamento)
Elasticità : capacità del materiale di tornare alla lunghezza
originale cessata la forza traente.
Estensibilità : la forza richiesta per ottenere un allungamento
specifico
Utilizzo
Bendaggio
in acuto
TVP
(non dimostrata efficacia nella profilassi del TEV)
Calza Elastica
mantenimento dei risultati
(post – acuto dopo bendaggio per TVP)
profilassi del TEV
Compressione pneumatica intermittente (utilizza gambali o fasce
a pressione sequenziale – molto usata negli USA - non dimostrata
efficacia maggiore)
Bendaggio
Esiste una normativa che classifica le bende.
In Italia si adotta la normativa tedesca
( RAL – GZ – 387 ) che distingue il materiale di
bendaggio in :
- materiale di protezione, assorbimento e fissaggio
( bende di garza – cotone di Germania – bende coesive –
mousse o salva-pelle )
-
Bende anelastiche ( bende rigide all’ossido di zinco )
Bende a corta estensibilita
( 40% - 70% )
Bende a media estensibilità
( 70% - 140% )
Bende a lunga estensibilità
( > 140% )
Per semplificare la classificazione si ritiene più appropriato dire
- Bendaggio anelastico se bende a corta – media estensibilità
- Bendaggio elastico se bende a media – lunga estensibilità
Le bende adesive e coesive sono considerate bende anelastiche in grado di
aderire alla cute e a se stesse e vengono utilizzati per bendaggi fissi che il
paziente non deve rimuovere e che devono garantire stabilità nel tempo.
Benda Anelastica
Effetto contenitivo sulla contrazione dei muscoli
- forte pressione di lavoro durante la marcia
- ridotta pressione di lavoro a riposo
Benda Elastica
Mantiene una pressione continua
indipendentemente dall’attività muscolare
Regola Generale
Più grave è la patologia flebologica
più il bendaggio deve essere anelastico
associato al movimento.
Così si ottiene un risultato migliore sulla stasi e
sul circolo venoso profondo
Contenzione elastica
Tipologia di bende
Garza idrofila
Coesiva
Cotone di Germania
Schiuma di poliuretano
Contenzione elastica
Tipologia di bende
Mobile monoestensiva
Adesive monoestensive
Mobile anelastica
Contenzione elastica
Bendaggi
• Pressione esercitata dalla benda
tensione di applicazione
dipende da
numero di strati
curvatura dell’arto (legge di Laplace P= Tn/r )
• Efficacia compressiva della benda
caratteristiche fisiche della benda
usura della stessa
dipende da
progressiva riduzione dell’edema
capacità deambulatoria del paziente
(accorc. e allung. elastomero < 40% dopo poche ore)
Contenzione elastica
Bendaggi
• Corretta applicazione della benda
- Mantenimento costante della tensione
- Sovrapposizione delle spire l’una sull’altra di circa il 50% della
loro larghezza
- Direzione dall’interno all’esterno dell’arto
- Coinvolgimento delle radici delle dita
Bendaggio
Coinvolgimento radici dita
Tensione costante
dall’interno all’esterno
Sovrapposizione spire 50%
Contenzione elastica
Metodi di bendaggio
• Concentrico
avvolgimenti rotatori continui a spire regolari
(srotolamento spontaneo)
• A spina di pesce
• Eccentrico
avvolgimento a otto fissato alla caviglia
con apposizione di materiale di supporto
(cotone o schiume) per variare la pressione in un
una o più zone mantenendo costante la tensione
• Multistrato
utilizzando bende a differente elasticiità
sovrapposte l’una all’altra che garantiscono
un’elevata pressione di lavoro (40-60 mmHg)
con le bende anelastiche ed una costante
pressione di riposo con le bende elastiche
Mai avvolgere la benda, alla fine dello srotolamento, con più giri svrapposti per evitare
anelli di iperpressione (effetto laccio)
Sequenza di bendaggio
Sequenza di bendaggio
Valutazione pressione esercitata dal bendaggio
Valutazione pressione esercitata dal bendaggio
Sequenza di bendaggio adesivo
Bendaggio a lungo termine ???
• E’ opinione comune ritenere che l’uso del
bendaggio a lungo termine non è favorevole per
motivi di ordine pratico.
- difficoltà di applicare bendaggi efficaci
- difficoltà di esercitare pressioni standardizzate
- difficoltà di esercitare pressioni decrescenti
Spesso fastidiosa
Spesso non efficace
Passando dalla benda anelastica a quella
elastica la differenza tra la pressione di riposo
e quella di lavoro si attenua sempre di più
fino al raggiungimento di pressioni più basse
ma più costanti…………......
la Calza Elastica
Calza Elastica
Criteri di fabbricazione e di qualità
Normativa tedesca RAL - GZ 387
(in Italia non esiste una legislazione)
-
Telai circolari (lineari solo per tutori su misura)
Materiali di qualità
Uniformità e decrescenza di compressione dal basso in alto
Nessuna interruzione nella maglia
Dichiarazione della classe di compressione in mmHg alla caviglia e al polso
Biestensibilità dell’elastomero e adattabilità alla forma dell’arto
Tallone lavorato a maglia
Areazione del tessuto
Garanzia di durata dell’elastocompressione per non meno di sei mesi
Quattro classi di compressione
1ª
2ª
3ª
4ª
classe
classe
classe
classe
18 - 21 mmHg
22 - 32 mmHg
34 - 46 mmHg
> di 49 mmHg
leggera
moderata
forte
molto forte
La scelta della classe di compressione deve essere adeguata alla patologia
La scelta del modello ( gambaletto, a coscia, monocollant, collant ) dipende
dalle necessità cliniche ( sede ed estensione del trombo – profilassi TEV )
La calza elastica di sostegno
Sono calze definite preventive che esercitano
pressioni fino a 18 mmHg
Non rispondono alla normativa ma garantiscono la
pressione dichiarata alla caviglia e negli altri punti
dell’arto
Solo per sintomatologie lievi
La calza anti-tromboembolia
E’ una calza terapeutica, tollerata a riposo che deve
garantire una pressione di 18 mmHg alla caviglia
e un profilo pressorio decrescente lungo l’arto.
100%
80% - 100%
60% - 80%
40% - 70%
alla caviglia
al polpaccio
al ginocchio
alla coscia
per consentire una profilassi senza compromettere la perfusione
arteriosa periferica
Calze elastiche
Preventiva
Terapeutiche
18 mmHg
1ª classe
2ª classe
Antitrombo
Calza elastica
Bracciale elastico
La calza anti-tromboembolia
Deve essere indossata :
- nel periodo peri e post-operatorio (durante le 24 ore)
- per le successive 4 settimane
- durante tutto l’allettamento prolungato
Non esercita pressioni efficaci in posizione ortostatica o durante il movimento
pertanto è necessario associare una calza terapeutica durante la
mobilizzazione secondo una precisa modalità
Se il livello di rischio di TEV è basso – moderato
indossare sopra la calza anti-trombo una 1ª classe
Se il livello di rischio di TEV è alto – altissimo
indossare sopra la calza anti-trombo una 2ª classe
L’uso della calza di 1ª o 2ª classe può essere
prolungato anche dopo la sospensione della calza
anti-trombo per la terapia dell’ IVC (eventualmente
associata) o per prevenire la SPT
Sintesi
La contenzione elastocompressiva
va rigorosamente eseguita per
due anni consecutivi dopo una
TVP
di qualsiasi estensione o gravità
Calze elastiche in gravidanza e puerperio
- Gravide ospedalizzate nelle quali e controindicata
la terapia con EBPM
- Gravide con pregresso TEV (in trattamento contemporaneo
con EBPM)
- Puerpere post- cesareo ospedalizzate (già in profilassi con
EBPM e a rischio elevato di TEV per precedente
TEV o coesistenza di più di 3 fattori di rischio)
- Gravide che affrontano viaggi di durata > di 4 ore
Istruzioni da fornire al paziente
• Le calze vanno indossate al mattino prima di scendere dal
letto
• Si infila prima il piede e poi, dopo aver fatto passare il tallone,
si srotola dal basso verso l’alto senza mai tirare il bordo
• Piedi e gambe sempre asciutti (può favorire l’uso di un po’ di
talco)
• Lavare le calze in acqua fredda con sapone neutro, non
strizzare e fare asciugare lontano da fonti di calore (per non
alterare le fibre elastiche)
Controindicazioni
Assolute
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•
Allergia nei confronti dei materiali utilizzati
Sovrainfezioni cutanee umido-secernenti (dermatiti – dermatosi)
Arteriopatia ostruttiva ( ABI ≤ 0,55 ) raccomandazione di grado A
Neuropatia grave per il danno da iper-pressione su cute
iposensibile
Fibromialgia reumatica per intolleranza a qualsiasi pressione
cutanea
Eccessiva fragilità cutanea
Compressioni esercitate sui vasi da parte di cisti (Baker) ,
linfoadenopatie, lipomi
Insufficienza cardiaca congestizia che si aggrava per l’eccessivo
ritorno venoso al cuore
Controindicazioni
relative
- non accettazione per problematiche psicologiche
- patologie osteo-articolari
- Acrosindromi vascolari angiodistoniche
angiodistrofiche
che presentano acrocianosi o fenomeno di Raynaud
per intolleranza all’uso di calze elastiche anche leggere