10 ANNI DI SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE
TRASMESSE DA ALIMENTI
1. Il contesto
Le malattie trasmesse da alimenti rappresentano da sempre un importante problema di sanità pubblica.
Tali patologie possono significativamente modificare lo stato di salute delle persone e generare importanti
conseguenze economiche. Molti focolai di malattie trasmesse da alimenti attraggono l’interesse dei media
ed accrescono la preoccupazione dei consumatori.
Negli anni lo scenario epidemiologico delle malattie trasmesse da alimenti è mutato a causa di numerosi
fattori quali :
il cambiamento delle abitudini alimentari, con aumento dei pasti consumati fuori casa, l’incremento
di consumo dei cibi a lunga conservazione e la globalizzazione dei mercati con arrivo sulle nostre
tavole di alimenti non sempre di origine e controllo certi. Quest’ultimo punto soprattutto fa sì che
alimenti contaminati vengano distribuiti su grandi aree geografiche, il che rende estremamente
difficoltosa l’indagine epidemiologica tesa all’individuazione della fonte.
la comparsa dei cosiddetti “patogeni emergenti”, la cui responsabilità nell’insorgenza di focolai
diventa sempre più considerevole. Pensiamo all’esempio della encefalite spongiforme nei Paesi
Europei , alle infezioni da E. coli produttore di verocitotossina, alla emergenza di nuovi sierotipi di
salmonella, ai virus enterici tipo Norovirus
la presenza di focolai e casi sporadici dovuti a veicoli alimentari inusuali
La maggior parte dei casi di patologie legate al consumo di alimenti non viene segnalata e perciò la reale
dimensione del problema non è nota. L’assenza di dati certi sul peso delle malattie veicolate da alimenti
impedisce di conoscere il loro reale impatto sulla salute pubblica e di promuovere lo sviluppo di soluzioni
corrette per la loro gestione e controllo basate sulla valutazione del rischio.
L’implementazione di sistemi di sorveglianza di tali patologie diventa quindi strategico al fine di :
stimarne il peso e monitorarne l’andamento
identificare le priorità ed impostare le politiche di prevenzione e controllo
rilevare, controllare e prevenire i focolai di malattie trasmesse da alimenti
individuare le problematiche emergenti in materia di sicurezza alimentare
valutare le strategie in atto per la prevenzione ed il controllo delle malattie trasmesse da alimenti
1
Una sorveglianza globale di queste patologie è quindi fondamentale per poter :
rilevare i focolai locali, nazionali e sovranazionali
evidenziare l’emergenza di nuovi patogeni
valutare il trend negli anni
individuare alimenti veicolo “inusuali”
costruire un sistema di comunicazione del rischio
2
2. I sistemi di sorveglianza delle malattie trasmesse da alimenti
2.1.
Italia
Con il DM del 15 Dicembre 1990 viene istituito il sistema informativo delle malattie infettive SIMI che oltre
a ribadire l’obbligo per il medico di segnalare alla Autorità Sanitarie Locali qualsiasi malattia accertata o
sospetta, pericolosa per la salute pubblica, istituisce un flusso dati dalle Regioni al Ministero della Salute
per una serie di malattie trasmissibili, con tempi e modalità diverse di segnalazione a seconda della gravità
della patologia. Alcune delle malattie veicolate da alimenti rientrano nell’elenco ministeriale e la notifica
medica rimane a tutt’oggi in Italia l’unica fonte informativa nel sistema di sorveglianza delle tossinfezioni
alimentari. Per molte patologie, al sistema SIMI sono stati affiancati sistemi di sorveglianza speciali che
garantiscano una maggiore specificità e sensibilità e siano in grado di fornire dati che risentano il meno
possibile del cronico problema della sottonotifica da parte del medico.
Per quanto riguarda i patogeni responsabili di malattie veicolate da alimenti, se a livello nazionale il sistema
è rimasto sostanzialmente invariato dal 1990, a livello regionale molte amministrazioni si sono organizzate
per rendere più efficace il sistema, creando sorveglianze locali costruite sulla base delle realtà territoriali e
dei propri sistemi organizzativi, tutto al fine di ottenere una quantità maggiore di informazioni sul singolo
episodio e sulla globalità del fenomeno.
2.2. La Regione Toscana - Il Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari – CeRRTA
2.2.1. L’istituzione
La Toscana è stata una delle prime regioni a istituire un sistema di sorveglianza speciale delle malattie
veicolate da alimenti. Dopo aver constatato che :
•
•
•
l’utilizzo delle sole notifiche mediche secondo il DM 15/12/1990 sottostima il fenomeno sia per la
mancanza stessa della notifica sia per l’esclusione di tutti gli episodi sospetti o non dovuti ad
agenti trasmissibili
le inchieste epidemiologiche per MTA al momento sono strettamente incentrate sull’aspetto
“umano” non individuando come priorità l’identificazione dell’alimento
per l’organizzazione
“chiusa” delle strutture di prevenzione regionali casi clinici correlati
epidemiologicamente tra di loro in realtà sono riportati come casi sporadici e non riconosciuti come
focolaio
nel 1999, con deliberazione della Giunta Regionale n° 1241 del 08/11/1999 e sulla base di quanto previsto
dall’azione programmata “Alimenti e nutrizione” del Piano Sanitario Regionale 1999-2001, viene istituto il
Centro Regionale per le Tossinfezioni Alimentari – CeRRTA.
La deliberazione regionale assegna al CeRRTA i seguenti compiti :
1. Raccogliere le denunce ed i rapporti di casi isolati e focolai epidemici di MTA regionali
2. Diffondere le conoscenze scientifiche e culturali in merito alle MTA con particolare attenzione alle
metodologie epidemiologiche di approccio
3. Tendere al corretto riconoscimento delle specie batteriche implicate nei vari episodi
4. Realizzare delle “mappe” dei casi attesi in modo da evidenziare la situazione in cui si verifica un
eccesso di casi
2.2.2
L’attività
Nel primo periodo di attività del centro sono stati raccolti i dati esistenti a partire dall’anno 1996 relativi
alle MTA e provenienti dalle notifiche SIMI sia di Classe IV per i focolai che di classe II e V per i casi
sporadici. Tali dati sono stati affiancati, per il periodo 1994-1999 dalle notizie provenienti dai Piani di
Sviluppo che le Aziende USL hanno consegnato alla Regione. Si è potuto così delineare un quadro
abbastanza preciso della epidemiologia di queste patologie nella Regione al momento dell’istituzione del
Centro. Dopo attenta analisi della qualità dei dati e sulla base delle esigenze informative sia regionali che
aziendali è stato deciso di redigere delle Linee Guida Regionali che fossero seguite, ed i cui allegati utilizzati,
da tutti gli operatori sanitari che erano impegnati nell’indagine a seguito di un episodio di MTA. Il
documento, scritto dal Ce.R.R.T.A e condiviso a livello regionale è stato approvato dalla Giunta Regionale
con deliberazione N° 245 del 11 Marzo 2002. Le Linee Guida vogliono essere un primo passo per superare le
difformità tra i dati provenienti dalle varie aziende e rendere uniformi le modalità di approccio al problema.
2.2.2.1 Le prime Linee Guida
3
2.2.2.2.
I mezzi informatici
Successivamente, al fine di fornire alle singole Aziende USL ulteriori strumenti per rendere più agevole lo
svolgimento delle indagini epidemiologiche e l’assolvimento del debito informativo, è stato predisposto un
database informatico con Microsoft Access 97.
4
Per diffondere e far conoscere il Centro e la sua attività è stato allestito un sito web nel quale era possibile
consultare pagine relative alla organizzazione e funzionamento del CeRRTA, i primi dati aggregati ed
elaborati sulle MTA nella regione, la normativa di riferimento, bibliografia e links utili.
2.2.2.3.
La diffusione dei dati
La raccolta, aggregazione,
elaborazione
e
comunicazione dei dati
relativi agli episodi di
malattie trasmesse da
alimenti nella Regione è
stata dal 2002 l’attività
principale del Centro che,
a tal fine produce report
annuali e
bollettini
semestrali attraverso i
quali vengono comunicati
e trasmessi ai gruppi di
interesse i dati emersi dal
sistema di sorveglianza.
2.2.2.4.
La valutazione del sistema di sorveglianza
Nel corso degli anni l’attività di sorveglianza e l’organizzazione del sistema sono state rimodulate sulla base
di nuove esigenze informative dettate dall’applicazione delle normative europee che hanno con più forza
ribadito il principio della valutazione del rischio quale necessità imprescindibile per l’organizzazione del
sistema dei controlli ed hanno ulteriormente indicato il Sistema di Allerta Europeo per Alimenti e Mangimi
quale strumento di salvaguardia dai pericoli derivanti dalla circolazione di alimenti contaminati. Questo ha
fatto sì che i dati emersi dal sistema di sorveglianza dovessero con più forza fornire indicazioni fruibili dalle
autorità competenti al fine della pianificazione dei controlli.
A tal fine è stata effettuata una valutazione del sistema regionale di sorveglianza delle malattie veicolate da
alimenti definendone le criticità e indicando i piani di miglioramento :

CRITICITA’ 1 - La sottonotifica
La sottonotifica è un problema cronico nei sistemi di sorveglianza delle malattie infettive che utilizzano le
segnalazioni mediche quale fonte delle notizie. Per quanto riguarda le MTA il dato non è quantificabile e il
problema è stato parzialmente bypassato accettando come fonte di notizia anche l‘esposto di privato
cittadino o quanto appreso dai media locali. Alcune Aziende toscane hanno cercato di amplificare il sistema
di segnalazione utilizzando come fonte gli isolamenti dei Laboratori di Microbiologia Clinica

30
25
20
CRITICITA’ 2 - La correlazione tra malattia e alimento
ACCERTATO (isolato da alimento )
ACCERTATO (individuato dall'analisi
statistica)
NON DETERMINATO
SOSPETTO
15
10
5
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Analizzando
l’esito
delle
inchieste
epidemiologiche per quanto riguarda la
correlazione tra causa (consumo di alimento
contaminato) ed effetto (malattia) è stato
evidente come raramente si è avuta
l’opportunità di indicare con certezza un
alimento quale fonte del contagio, essendo
quasi sempre l’alimento NON DETERMINATO
o SOSPETTO SU BASE ANAMNESTICA ed è
stato quindi difficile poter implementare
quelle misure di controllo che dovrebbero
derivare dai dati emersi da un sistema di
sorveglianza efficace.
Figura 1 Correlazione tra alimento e malattia - Focolai 2002-2009 (N= 308)
5
100%
90%
6
Nei casi singoli / sporadici
tale capacità è ancora
minore
mostrando altresì
una diminuzione nel trend
temporale della possibilità di
individuare con certezza un
alimento come causa di
malattia.
80%
70%
60%
sospetto
50%
accertato
40%
non
determinato
30%
20%
10%
0%
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figura 2 Correlazione tra alimento e sviluppo della malattia - Casi singoli/sporadici 2002-2010 ( N = 1094)

CRITICITA’ 3 - Le analisi di laboratorio
o
Le analisi sull’uomo
Tra le criticità emerse nella valutazione dell’efficacia della diagnosi microbiologica nell’indagine per
malattia trasmessa da alimenti si è osservato e considerato che :
il tariffario regione della Toscana con la voce “coprocoltura” prevede la ricerca di Salmonella,
Shigella e Campylobacter. Il medico richiede “coprocoltura” e le ricerche quindi sono limitate ai tre
patogeni senza tenere in considerazione altre possibilità sulla base della sintomatologia e tempi di
insorgenza
Spesso i pazienti osservati in Ospedale, in particolar modo al Pronto Soccorso, vengono subito
trattati, specialmente se con sintomi importanti, con antibiotici il che inficia i risultati di una
successiva diagnosi batteriologica con metodi colturali.
Anche i sanitari dei Dipartimenti della Prevenzione spesso non richiedono le analisi di quei patogeni
clinicamente correlati con il tipo di patologia
I laboratori non eseguono tutte le ricerche richieste dalla Sanità Pubblica
o
Le analisi sull’alimento
Per quanto riguarda le analisi sugli alimenti prelevati in corso di
inchiesta epidemiologica per sospetta MTA, nonostante che,
quando è stato possibile, siano stati prelevati molti alimenti e
effettuate ricerche accurate, si è potuto osservare che :
L’elenco dei parametri richiesti spesso è poco correlato
con i dati emersi dall’inchiesta epidemiologica
Il tipo di alimento prelevato non risulta essere un
substrato idoneo alla crescita del patogeno accertato/sospetto.

CRITICITA’ 4 – La mancanza di comunicazione e di feed-back
Nell’inchiesta per MTA, oltre ad operatori di una stessa ASL afferenti ad Unità Funzionali diverse, sono
sempre più spesso coinvolte autorità sanitarie di altre Aziende Usl anche extra regionali, questo a
causa di una distribuzione di alimenti in sempre più vaste aree geografiche e per la presenza di un
turismo, anche di tipo gastronomico, sempre crescente. Per questo la comunicazione ed il feed-back
dei dati diventano strategici per la chiusura del cerchio della sorveglianza. Nell’analisi regionale di
questi parametri si è osservato che :
Le Unità Funzionali deputate all’inchiesta sugli episodi di MTA non comunicano e non si
coordinano nelle attività investigative e di controllo
Le Aziende USL regionali non si scambiano dati su quanto operato nell’inchiesta secondo le
proprie competenze .
Le inchieste epidemiologiche risultano spesso incomplete perché non si attende il ritorno
dei dati per operare la sintesi ed ipotesi finale
Gli esiti dell’inchiesta non vengono comunicati ai gruppi di interesse (medici, media,
autorità sanitarie etc.
Elaborando il trend del tasso di
notifica dei focolai negli anni 20022009 e confrontando i dati SIMI
toscani e CeRRTA con i dati SIMI
italiani è evidente come, restando
pressoché costante il dato nazionale,
in Toscana, dopo un primo periodo
in cui i tassi si mostravano
decisamente più alti rispetto a
quanto osservato in Italia, il trend ha
iniziato un andamento decrescente
fino ad arrivare, nell’anno 2009, ad
essere i linea con il dato italiano. Ci
siamo quindi chiesti : realmente le
malattie trasmesse da alimenti stanno
Figura 3 Andamento del tasso di notifica di focolai in Toscana
secondo i dati SIMI e CeRRTA e confronto con il dato nazionale
diminuendo in Toscana oppure il sistema di
Anni 2002-2009
sorveglianza ha perso sensibilità ?
7

CRITICITA’ 5 – L’uniformità con i dati Europei
Con l’entrata in vigore del Regolamento (CE) N. 178/2002 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 28
gennaio 2002 viene istituita l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare che, tra i compiti che le
competono, vede la raccolta e l’analisi dei dati relativi alle zoonosi, resistenza antimicrobica e ai focolai di
malattie veicolate da alimenti.
8
Nel 2006 la Direttiva 2003/99/CE sulle misure di sorveglianza delle zoonosi e degli agenti zoonotici viene
recepita in Italia dal Decreto Legislativo 4 Aprile 2006, n. 191. All’ articolo 7 comma 2 il Decreto recita : “
L'azienda unità sanitaria locale competente per territorio procede ad un'indagine sui focolai di tossinfezione
alimentare. L'indagine ha lo scopo di acquisire dati sul profilo epidemiologico,sui prodotti alimentari
eventualmente coinvolti e sulle cause potenziali del focolaio. L'indagine comporta inoltre l'esecuzione di
idonei studi epidemiologici e microbiologici “
La Direttiva Europea specifica le modalità per l’invio dei dati all’ECDC/EFSA da parte degli Stati Membri con
le indicazioni relative al minimum data set richiesto. Le informazioni raccolte attraverso il sistema di
segnalazione dei focolai di MTA sono essenziali per effettuare valutazioni del rischio e per informare i
decisori politici circa la diffusione e l’impatto delle MTA sul territorio nazionale.
La natura del possibile collegamento tra il focolaio epidemico di MTA ed il veicolo alimentare, non deve
essere necessariamente validata attraverso l’isolamento del microrganismo dall’alimento, ma può anche
essere dimostrata attraverso la presenza di un’associazione tra alimento e malattia, attraverso studi di
epidemiologia analitica (caso controllo e coorte). L’evidenza epidemiologica (sia descrittiva che analitica)
diventa quindi requisito per la classificazione dei focolai epidemici, tuttavia, i risultati ottenuti attraverso gli
studi analitici (che dipendono fortemente dal modo in cui sono disegnati) è considerato dalla Direttiva
Zoonosi più importante dei risultati ottenuti attraverso studi descrittivi. Allo stesso modo l’evidenza
epidemiologica può essere forte (stesso microrganismo rilevato in un caso di MTA e nell’alimento ancora
integro e confezionato) o debole (microrganismo rilevato nel caso di MTA e nell’alimento che però non è
più integro e si può essere contaminato successivamente in ambiente domestico attraverso un'altra fonte)
(Scientific Report of EFSA – Updated tecnical specifications for harmonised reporting of foodborne outbreaks through the European
union reporting system in accordante with the Directive 2003/99/EC)
2.2.2.5.
Le nuove Linee Guida
Alla luce della necessità dell’Italia, in quanto Stato Membro, di uniformarsi alla indicazioni della suddetta
Direttiva e di rendere applicativi, anche a livello locale, sistemi di indagine che siano in grado di fornire alla
Autorità Europea quanto richiesto, si è evidenziata la necessità, in Toscana, di rivedere anche il data set
fornito dalle inchieste per MTA.
In considerazione di ciò e delle criticità emerse dall’analisi valutativa del sistema di sorveglianza, nel 2009
la Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione Toscana decide di redigere
nuove Linee Guida per la corretta gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti.
Le Linee Guida sono il frutto del
lavoro di un gruppo di sanitari
operanti nei Dipartimenti di
Prevenzione di varie Aziende USL
Toscane e rappresentanti tutte le
professioni che, con competenze
diverse, partecipano all’inchiesta a
seguito di malattia trasmessa da
alimenti (medici, tecnici della
prevenzione, infermieri, assistenti
sanitari, veterinari, biologi). Le
Linee Guida sono state approvate
dalla Giunta Regionale
con
deliberazione n° 657 del 12 Luglio
2010. La modulistica e le istruzioni
tecniche allegate alle Linee Guida
sono state approvate dal Decreto
Dirigenziale n° 4118 del 12 Agosto
2010.
Scopo delle Linee Guida è stato quello di fornire mezzi e supporti scientifici per incrementare l’efficienza
e l’efficacia (in termini temporali e di risultato) della gestione degli episodi da parte dei soggetti coinvolti
attraverso:
 la condivisione delle modalità di gestione degli episodi di malattie trasmesse da alimenti
 la definizione e completezza dei flussi informativi
 il coordinamento dei vari servizi territoriali
 la condivisione reciproca (tra servizi) dei punti di riferimento territoriali per ogni singolo servizio
(referenti, recapiti, pronta disponibilità ecc.)
 la individuazione, su base territoriale, di gruppi di operatori sanitari che lavorano in team per
garantire interventi qualificati
le Linee Guida rappresentano uno strumento operativo "dinamico" , quindi soggetto a modifiche in
rapporto all'esperienza “sul campo” e ad osservazioni ed integrazioni da parte di coloro che giornalmente
sono coinvolti nella gestione degli episodi di patologie di origine alimentare. Pertanto sono da considerare
un “work in progress”.
Alla approvazione delle Linee Guida è seguita un’attività
di diffusione degli obiettivi e contenuti del documento
tra gli operatori territoriali, sia con lo scopo di rendere
quanto più capillare possibile la diffusione delle Linee
Guida ma anche per creare un’occasione per recepire le
problematiche ed i suggerimenti che emergono da chi
quotidianamente si confronta direttamente con le
difficoltà di indagare su questi episodi.
9
L’esperienza e l’impegno mostrato dalla Regione Toscana nell’affrontare e gestire il problema della corretta
ed efficace conduzione dell’inchiesta per MTA ha creato interesse anche al di fuori dell’ambito regionale ed
è stato più volte chiesto di presentare questa esperienza.
10
2.2.3
L’organizzazione
Il sistema di sorveglianza è stato organizzato individuando figure specifiche sia a livello territoriale che
regionale.
2.2.3.1 Organizzazione territoriale
In ogni Azienda Usl è stato individuato un referente del Cerrta
(medico, assistente sanitaria) che ha il compito di :
Essere informato su un evento sospetto
Fornire supporti scientifici ai colleghi che ne facciano richiesta
nella conduzione dell’inchiesta
Fungere da coordinatore delle attività svolte da UF diverse
nell’investigazione
Raccogliere tutto il materiale inerente all’episodio
Compilare un report riepilogativo dell’episodio e inviarlo al
Coordinamento regionale
Diffondere tra il personale della propria azienda i documenti
informativi prodotti dal CeRRTA
2.2.3.2 Organizzazione centrale
Le attività del Centro sono coordinate da un professionista (biologo)
che è funzionalmente allocato presso la Azienda USL 3 di Pistoia
presso la U.F. Igiene degli Alimenti e Nutrizione e le cui funzioni sono:
•
•
Raccogliere i report inviati dalle aziende sugli episodi di MTA,
valutarne la congruità, chiedere eventuali integrazioni ed infine
inserirli in apposito database
Aggregare i dati regionali e redigere un report annuale sulla
epidemiologia di tali patologie
•
•
•
•
•
•
Produrre bollettini trimestrali sui dati parziali e sui maggiori episodi verificatisi a livello regionale e non
solo
Correlare tra loro casi sporadici o episodi di gruppo individuando un alimento comune
Allestire, anche in collaborazione con altre figure professionali regionali, strumenti operativi al servizio
delle Aziende per ottimizzare l’inchiesta epidemiologica (questionari per la rilevazione dei dati in
malati e non-malati, metodologie on-line per gli studi analitici degli episodi etc)
Organizzare o partecipare come docente ad eventi formativi aziendali o regionali tesi ad aumentare il
know-how dei sanitari che si occupano della gestione delle inchieste epidemiologiche
Implementare altri sistemi di sorveglianza territoriale che permettano di meglio valutare il peso reale
delle MTA
Diffondere a livello regionale e non solo, conoscenze, documenti e strumenti utili nel campo della
gestione delle MTA per la realizzazione di una rispondenza a quanto richiesto dalla UE riguardo alla
qualità e trasmissione dei dati.
I rapporti tra i referenti CeRRTA e il coordinamento
regionale e i tempi e modalità di invio dei dati sono
definiti e standardizzati ed indicati nelle Linee Guida
del 2010.
Dopo una settimana dalla fine dell’inchiesta i referenti
inviano al coordinamento regionale il resoconto,
utilizzando l’Allegato 13 delle Linee Guida, i dati
vengono aggregati su base annua e con i dati degli
anni precedenti e i risultati vengono quindi pubblicati
in un report che viene distribuito a tutti i gruppi di
interesse (autorità regionali, aziendali, medici etc). Per
quanto riguarda i casi singoli/sporadici, l’invio avviene
tramite l’allegato 14, generalmente con cadenza
mensile.
Un altro flusso CeRRTA- Aziende USL riguarda i dati
relativi alle patologie legate al consumo di funghi.
Esiste un report ad hoc per la sintesi dell’episodio
(Allegato 14b) che viene inviato al coordinamento
entro un mese dalla fine dell’inchiesta. I dati relativi
alle malattie legate al consumo di funghi vengono
anch’essi aggregati ed elaborati su base annua.
L’entrata in vigore delle Linee Guida nel 2010, che prevedono l’invio di un data-set più ampio rispetto a
quanto fornito negli anni precedenti, ha fatto sì che alcune elaborazioni siano disponibili solo per gli anni di
applicazione delle nuove Linee Guida.
11
I Focolai di malattie trasmesse da alimenti
10 anni di sorveglianza
Le inchieste epidemiologiche per malattie veicolate da alimenti ormai da due anni vengono effettuate dalle
Aziende USL toscane con le metodologie richieste dalle linee guida emesse nel 2010 e i dati inviati al
coordinamento regionale sono molto più numerosi e di qualità sicuramente migliore rispetto a quanto
avveniva negli anni precedenti.
12
Costruire un report sui focolai in Toscana dal 2002 al 2011 è risultato quindi particolarmente complicato
dovendo confrontare e lavorare su metodologie di approccio e gestione abbastanza diverse e di
conseguenza su dati di consistenza e qualità diversa.
Al fine di uniformare il più possibile i dati da aggregare è stato necessario rivedere tutte le inchieste
epidemiologiche inviate al coordinamento regionale dal 2002 ed è stato necessario approntare alcuni
modifiche anche ai dati stessi, in alcuni casi anche eliminandone alcuni o modificando sostanzialmente le
conclusioni e ipotesi nate alla fine dell’inchiesta.
Si è provveduto quindi a :
1. Eliminare dal data-base dei focolai tutti gli episodi per i quali le aziende USL non hanno mai inviato
l’inchiesta epidemiologica ma i cui dati furono a suo tempo, nella redazione dei report precedenti,
ricavati esclusivamente dalle notifiche SIMI di Classe IV
2. Creare un data-base a parte per tutti quei focolai nei quali il consumo di alimenti non era avvenuto
in Toscana. Questi episodi sono stati aggregati in un gruppo specifico denominato come “focolai di
viaggiatori”
3. Rivedere tutti gli alimenti indicati dalle Aziende USL come responsabili dell’episodio valutando la
forza dell’evidenza con la quale l’alimento è stato indicato come causa, anche solo sospetta
dell’episodio. In alcuni casi è stato necessario, data l’assenza di qualsiasi evidenza che correlasse il
consumo allo sviluppo della malattia, eliminare l’alimento e sostituirlo con la voce NON
DETERMINATO.
4. Ridurre ad un unico focolaio alcuni episodi inviati singolarmente ma con la forte evidenza di
un’unica fonte di contagio (consumo nello stesso ristorante con menù uguali o simili a distanza
speso di pochi giorni o addirittura poche ore)
Tutti i focolai dal 2002 al 2011 sono stati reinseriti in un unico database in cui sono stati inseriti, quando,
disponibili, i dati per singola voce e dal data-base sono state effettuate le elaborazioni.
PROVENIENZA DELLA NOTIZIA, TEMPI DI SEGNALAZIONE E DI INIZIO INCHIESTA
A partire dall’anno 2010, con l’introduzione della nuova scheda di reporting dei focolai, le Azienda USL
forniscono notizie anche sulla fonte di informazione e sulle date di segnalazione dell’episodio e di inizio
indagine. E’ stato richiesto di segnalare
anche questi dati perché considerati
Forze
essenziali per valutare se e come altre
Laboratori0
dell'Ordine;
0,5
fonti non previste dal sistema di
7,8
notifica delle malattie trasmissibili
medico ; 59
possano essere considerate utilizzabili Altra ASL; 2
come tali e soprattutto per
quantificare i ritardi nella segnalazione
collegati alle varie fonti.
Per quanto riguarda gli anni
precedenti al 2010, il riesame dei
focolai ha permesso di identificare la
fonte ed i tempi di segnalazione solo in
rari casi.
Pronto
Soccorso; 19,5
Come si può notare dalla Fig. 4 il
medico
di
famiglia/di
reparto
privato
ospedaliero è la fonte di segnalazione
cittadino; 11,2
più frequente (59%)
seguita dal
Pronto Soccorso (19,5%) e dagli
esposti di privati cittadini (11,2%)
Fig. 4 Percentuale di segnalazione per singola fonte (N = 205) Anni 2002-2011
Su 176 focolai per i quali il dato è stato
disponibile l’elaborazione ha rilevato circa 100
N = 176
focolai per i quali i tempi di segnalazione
andavano da 0 a 2 giorni ( 0 = 41 ; 1 = 42; 2 =
17) e 20 con tempi 3 – 4 giorni (Fig.5) Questi 2
gruppi rappresentano da soli circa il 70% dei
focolai per i quali il dato è disponibile. Il valore
medio dei tempi di segnalazione è 5,3 contro
un valore mediano di 2 : questo è naturalmente
dovuto al fatto che sono presenti alcuni episodi
per i quali il ritardo è stato veramente enorme
(1 focolaio con ritardo di segnalazione di 58
giorni e 1 focolaio con un ritardo di 104 giorni,
Fig. 5 Focolai suddivisi per giorni intercorsi dall’episodio alla
segnalazione alla Azienda USL (N = 176)- Anni 2002-2011
quest’ultimo dovuto ad una ritardata diagnosi
rispetto ai tempi di insorgenza dei sintomi)
Nonostante che la classe 0-2 giorni sia la più frequente è facile capire come esista una grande differenza tra
una segnalazione avvenuta in tempo reale e una segnalazione che giunga il giorno dopo o a due giorni
dall’episodio poiché le modalità degli interventi cambiano e soprattutto la loro efficacia, soprattutto in
esercizi pubblici, diminuisce in modo esponenziale quanto più ci si allontana nel tempo dal momento della
contaminazione e/o trasmissione del patogeno.
13
Dalla Tab. 1 si evince come i tempi che intercorrono tra l’inizio della sintomatologia e la segnalazione,
suddivisi per fonte della notizia, mostrino valori massimi (e molto più alti rispetto alle altre categorie) per
quei focolai che vengono segnalati secondo quanto previsto dal D.M. 15 Dicembre 1990 cioè attraverso la
classica notifica medica. Considerando quanto la tempestività della comunicazione assuma un’importanza
strategica per la conduzione di un’inchiesta efficace, è necessario implementare misure che siano in grado
di accorciare drasticamente questi tempi di latenza.
14
FONTE DELLA SEGNALAZIONE
MMG/ medico di reparto Ospedaliero
Pronto Soccorso
Privato cittadino
Forze dell’Ordine
Altra Azienda USL
Laboratorio di Microbiologia
MEDIA DEI GIORNI
7,98
0,85
1,00
4,00
1,00
1,00 *
MEDIANA DEI GIORNI
5,00
1,00
1,35
2,00
1,67
* una sola segnalazione
Tab. 1 – Media e mediana dei tempi di segnalazione suddivisi per fonte (N= 176) – Anni 2002-2011
I tempi trascorsi dal ricevimento della notizia all’inizio dell’inchiesta sono stati molto più rapidi : nel 73%
dei 74 focolai pei i quali il dato è disponibile l’intervento è iniziato entro 24 ore dalla segnalazione, nel 16%
dopo 24 ore ed il massimo ritardo osservato ( 1 episodio) è stato di 5 giorni. Il valore medio dei tempi di
intervento è di circa 0,5 giorni.
METODI DI INDAGINE E PROVVEDIMENTI SCATURITI
Per tutti i focolai, le interviste ai casi e
non/casi sono state la base di partenza
N° di focolai
%
dell’indagine. Nel 43,9% dei casi sono stati
Interviste
338
99.7
eseguiti
sopralluoghi
agli
esercizi
commerciali coinvolti (intendendo con
Sopralluogo ad esercizio/azienda alimentare
148
43,9
questa voce anche eventuali sopralluoghi
Esame degli alimenti
152
44,8
effettuati ad aziende produttrici a seguito di
episodi casalinghi ma per i quali fosse
Studi analitici statistici
37
10,9
sospettata una contaminazione di materia
Esami delle superfici di attrezzature e piani di
prima) ed esami degli alimenti nel 44,8%.
50
14,7
lavorazione
Bassa la frequenza di applicazione di metodi
Analisi cliniche agli operatori alimentari
analitici
per individuare l’alimento
54
15,9
statisticamente correlato. EFSA attribuisce
Tab.2 – Numero e frequenza dei vari metodi di indagine
una grande importanza a questo strumento
nell’inchiesta per focolaio di MTA – Anni 2002-2011 (N=339)
ma ribadisce anche che lo studio deve essere
ben condotto e supportato da notizie credibili. Nei 10 anni oggetto di studio, in Regione gli episodi nel
corso dei quali le condizioni previste per effettuare uno studio che fornisse forti evidenze di correlazione
(interviste a casi e non/casi, consistente numero di persone coinvolte e un elenco dettagliato e veritiero
degli alimenti consumati) sono stati pochi ma in questi casi quasi sempre è stato possibile individuare
l’alimento correlato.
METODI DI INVESTIGAZIONE DELL'EPISODIO
A partire dall’anno 2010 è stato chiesto alle Aziende Usl di riportare nella relazione finale per focolaio
anche i provvedimenti di legge attuati a seguito dell’intervento. Queste informazioni, quando riportate nel
corso della relazione dell’episodio, sono state in parte ricavabili anche da alcune inchieste degli anni
precedenti, per un totale di 42 indagini.
Tra i provvedimenti adottati, in 6 casi è
stato attivato il sistema di allerta e in
particolare in 3 casi per presenza di
istamina in tonno, in 1 caso per presenza
di Staphylococcus produttore di tossina
in un formaggio a pasta dura, in 1 caso
per presenza di Bacillus cereus in pizze
congelate ed in 1 caso per presenza di
Listeria monocytogenes in mascarpone .
Fig. 6 –Provvedimenti attuati a seguito di intervento per focolaio di
MTA – Anni 2002-2011 (N=42)
Anche in Toscana, come nel resto
dell’ Unione Europea, l’attivazione del
sistema di allerta a seguito di episodi di malattie trasmesse da alimenti è rara. In molti episodi la causa della
presenza di patogeni nell’alimento è dovuta ad una scorretta gestione delle fasi di conservazione e
lavorazione di alimenti negli esercizi di preparazione, somministrazione e vendita alimenti al consumatore
finale e non ad utilizzo di materie prime contaminate, la cui individuazione ed evidenza analitica è la
condizione imprescindibile per attivare le allerte per alimenti e mangimi.
FOCOLAI, CASI TOTALI, CASI CONFERMATI E CASI PROBABILI
Anno
N° di
focolai
Casi
associati a
focolai
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Totale
45
38
41
25
33
25
29
24
36
43
339
338
553
645
321
330
198
449
209
355
385
3783
Casi
% casi
casi
% casi
confermati confermati probabili probabili
142
121
152
211
88
87
108
36
77
85
1107
42,0
21,9
23,6
65,7
26,7
43,9
24,1
17,2
21,7
22,1
29,3
196
432
493
110
242
111
341
173
278
300
2676
58,0
78,1
76,4
34,3
73,3
56,1
75,9
82,8
78,3
77,9
70,7
Tab 3 – Numero di focolai, numero di casi associati suddivisi in confermati e probabili e relative percentuali - Anni 2002-2011
15
I casi associati sono stati distinti in casi confermati e casi probabili, secondo quanto previsto dalla decisione
della Commissione Europea del 28 Aprile 2008 recante modifica della decisione 2002/253/CE che stabilisce
la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza
comunitaria istituita ai sensi della decisione n° 2119/98/Ce del Parlamento Europeo e del Consiglio.
Dalla figura 7 si evince come, a parte l’anno 2005, i casi probabili, ovverossia quelle persone che hanno
partecipato al pasto sospetto, hanno manifestato sintomi ma non hanno eseguito un test di laboratorio,
sono stati sempre in numero maggiore rispetto al casi confermati, cioè con evidenze laboratoristiche.
90,0
16
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
% casi confermati
% casi probabili
20,0
10,0
0,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fig. 7 Andamento negli anni delle percentuali di casi
confermati e probabili associati ai focolai Anni 2002-2011
(N=3783)
Le curve di tendenza mostrano come la
forbice tra i due gruppi sembra ampliarsi
anche nelle previsioni per i prossimi anni. La
drastica diminuzione dei focolai sostenuti da
salmonella, specchio di quanto sta
avvenendo in Unione Europea, e la cui
diagnosi laboratoristica è sempre stata
semplice, associata alla conseguente
emergenza di altri patogeni raramente
ricercati nei laboratori di Microbiologia
Clinica hanno fatto sì che sempre più spesso
non venga individuato l’agente responsabile
dell’episodio e di conseguenza, all’evidenza
epidemiologica descrittiva, non è possibile
associare un altrettanto forte evidenza
dell’agente patogeno responsabile
L’andamento negli anni del
20,00
tasso
di
notifica, 1,40
18,00
differenziato per notifica 1,20
tasso di notifica foc
16,00
dei focolai e dei casi ad essi
tasso di notifica casi
1,00
14,00
associati, ha mostrato una
12,00
tendenza a decrescere, 0,80
10,00
raggiungendo nel 2009 i
0,60
8,00
valori nazionali ricavabili
6,00
dai
dati
SIMI
(0,9 0,40
4,00
foc/100.000 ab). A partire
0,20
2,00
dal
2010
(anno
di
0,00
applicazione delle Linee 0,00
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Guida Regionali ) e
Fig. 8 Andamento negli anni del tasso di notifica di focolai e di casi associati
successivamente nel 2011 il
Anni 2002-2011 * (N=339)
tasso di notifica è andato
* non essendo ancora disponibili i dati demografici per il 2011, per questo anno sono stati utilizzati i dati
del 2010
aumentando. Se il dato si
confermerà negli anni successivi, probabilmente potremo dedurre che l’applicazione di più complete
metodologie di studio e analisi del fenomeno delle malattie trasmesse da alimenti ha raggiunto lo scopo di
migliorare la sensibilità e l’efficacia del sistema di sorveglianza.
Utilizzando la categorizzazione dei focolai prevista da EFSA fino all’anno 2011, gli episodi toscani sono stati
suddivisi in accertati e possibili, seguendo i criteri dettati dall’Autorità Europea.
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Totale
accertati % accertati possibili % possibili
7
15,6
38
84,4
11
28,9
27
71,1
9
22,0
32
78,0
4
16,0
21
84,0
5
15,2
28
84,8
8
32,0
17
68,0
4
13,8
25
86,2
8
33,3
16
66,7
7
19,4
29
80,6
8
18,6
35
81,4
71
20,9
268
79,1
totali
45
38
41
25
33
25
29
24
36
43
339
Tab. 4 Focolai di MTA suddivisi in accertati e possibili secondo quanto previsto dall’Autorità Europea per la Sicurezza
Alimentare (N= 339)
Nel 2011 EFSA ha emesso una nuovo aggiornamento delle specifiche tecniche per armonizzare il sistema di
reporting dei focolai di MTA in Unione Europea: nel documento è previsto il superamento della
differenziazione in focolai possibili ed accertati ed è richiesta la trasmissione e descrizione dettagliata solo
di quei focolai per i quali è presente une forte evidenza della correlazione dell’episodio con un particolare
alimento.
Per uniformarsi alle nuove specifiche i focolai dal 2002 sono stati categorizzati per la forza delle evidenze
che ha correlato il veicolo all’episodio. Tali evidenze sono state definite come molto deboli, deboli, forti e
molto forti.
FORTI
8%
MOLTO FORTI
13%
MOLTO DEBOLI
29%
DEBOLI
50%
Fig. 9 Forza delle evidenze della correlazione alimento-malattia
nei focolai - Anni 2002-2011 (N=339)
Come si può notare dalla Fig. 9 circa l’80%
dei focolai studiati presenta evidenze
deboli della correlazione alimentomalattia (solo evidenza epidemiologica
descrittiva
oppure
evidenza
epidemiologica + riscontro agente solo nei
casi )
Il 20% dei focolai presenta evidenza di
correlazione
forti
(evidenze
epidemiologiche + riscontro agente nei
casi e/o riscontro agente negli alimenti e/o
evidenze epidemiologiche analitiche)
17
Focolai nelle singole Aziende USL
I focolai sono stati suddivisi per singola Azienda Usl ed è stato calcolato il tasso di notifica sulla base della
popolazione residente. La necessità di utilizzare il tasso di notifica e non il tasso di incidenza è dovuta alla
constatazione che molti focolai hanno visto coinvolte persone non residenti in Toscana (scolaresche, turisti
etc) per cui un’incidenza calcolata sulla popolazione residente potrebbe fornire un dato falsato.
18
ASL
Focolai
Focolai
Casi
Casi
numero
tasso di notifica/100.000 ab.*
numero
tasso di notifica/100.000 ab.*
18
30
31
8
31
29
12
20
49
71
24
16
339
0,9
1,4
1,1
0,3
0,9
0,8
0,5
0,6
2,2
0,9
1,0
1,0
165
116
458
29
333
245
79
239
368
1430
96
225
3783
8,2
5,3
16,1
1,2
10,1
7,1
3,0
7,0
16,6
17,7
4,1
13,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTALI
* * non essendo ancora disponibili i dati demografici definitivi per l’anno 2011, per questo anno sono stati utilizzati i dati del 2010
Tab. 5 Focolai e casi associati suddivisi per Azienda Usl e relativi tassi di notifica /100.000 ab. Anni 2002-2011
ASL 1
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ASL 2
ASL 3
ASL 4
ASL 5
ASL 6
focolai
casi
focolai
casi
focolai
casi
focolai
casi
focolai
casi
focolai
casi
2
4
1
1
0
1
1
2
2
4
18
21
25
11
2
0
4
4
25
17
56
165
7
5
0
2
2
5
2
2
2
3
30
21
22
0
9
4
22
15
5
9
9
116
3
1
2
2
2
4
1
6
5
5
31
12
8
58
14
102
88
11
120
18
27
458
0
0
2
1
1
0
1
1
1
1
8
0
0
5
4
2
0
10
3
2
3
29
4
5
4
2
3
1
4
1
0
7
31
12
20
41
39
47
3
139
5
0
27
333
1
1
6
2
3
2
3
4
3
4
29
4
2
75
15
8
23
15
13
79
11
245
ASL 7
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
ASL 8
ASL 9
ASL 10
ASL 11
ASL 12
focolai
casi
focolai
casi
focolai
casi
focolai
casi
focolai
casi
focolai
casi
2
0
2
0
1
0
1
2
3
1
12
11
0
12
0
27
0
5
12
10
2
79
3
4
2
2
1
1
3
1
2
1
20
12
22
55
13
18
5
43
5
63
3
239
9
8
9
4
6
3
2
0
7
1
49
70
54
59
20
18
14
50
0
80
3
368
5
8
11
5
11
1
8
4
8
10
71
27
394
300
181
92
2
131
19
67
217
1430
3
2
0
2
3
6
3
1
2
2
24
6
6
0
7
12
22
26
2
6
9
96
6
0
2
2
0
1
0
0
1
4
16
142
0
29
17
0
15
0
0
4
18
225
Tab .6 Focolai di MTA per Azienda Usl e per anno Anni 2002-2011
Sesso, età e stagionalità in casi e focolai
Considerato che nella nostra regione si sono verificati spesso focolai di MTA in gruppi turistici provenienti
da altre regioni o anche altri stati e che tali gruppi sono frequentemente costituiti da giovani adolescenti, il
tasso di incidenza per classi di età nel 2010 è stato sicuramente falsato come dato regionale. Per tale
ragione in questo report i focolai sono stati suddivisi in eventi a carico di residenti e non residenti. Siamo
quindi stati in grado di definire un tasso di incidenza per sesso e età riferito solo agli abitanti della Toscana.
Il sesso femminile rimane quello a maggior incidenza e la classe di età 1-4, come da aspettarsi, la classe a
maggior rischio di malattia, per le caratteristiche di immaturità immunitaria proprie del gruppo. Per lo
stesso motivo il tasso di incidenza risale nella classe > 70 e nello specifico esso è dovuto ad un episodio
verificatosi (Il sesso è l’età dei casi coinvolti in focolai è disponibile dal 2010)
maschi
femmine
7,25
8,00
6,00
4,99
5,80
6,46
11,71
12,00
9,69
10,00
8,00
4,00
6,00
2,00
4,00
5,96
4,62
4,68
2,75
2,00
0,00
2010
2011
0,00
<1
1-4
5 - 19
20 - 49 50 - 70
> 70
Fig. 10 Tasso di incidenza per sesso – Anni 2010 –
2011 (N=462)
Fig. 11 Tasso di incidenza per classi di età – Anni 20202011 (N= 416)
(Anno 2011 = dati demografici provvisori ISTAT)
(Anno 2011 = dati demografici regionali 2010)
19
700
50
45
casi
600
focolai
500
40
35
30
400
25
300
20
200
15
10
100
20
5
0
0
dicembre
novembre
ottobre
settembre
agosto
luglio
giugno
maggio
aprile
marzo
febbraio
gennaio
Fig. 12 Numero di casi e di focolai per mese – Anni 2002 – 2011
(N=3783/339)
La stagionalità del numero di focolai è
stata associata alla stagionalità del
numero dei casi. Mentre nel primo
caso si osserva l’andamento tipico con
aumento del numero nei mesi tardoprimaverili ed estivi, nel secondo il
valore massimo di casi si ha nei mesi di
Aprile e Maggio. Ciò è riconducibile
all’alto numero di casi osservati in
gruppi scolastici provenienti da altre
regioni o altre nazioni che sono soliti
visitare la Toscana in primavera e che
consumo pasti in esercizi che,
solitamente non associano ai bassi
costi buone condizioni igieniche e
GMP.
Ospedalizzazione
non osped.
ospedalizzati
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Fig. 13 Casi (associati a focolai) ospedalizzati e non Anni 2002 –
2011 (N=3783)
Anno
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2002-2011
% di casi ospedalizzati
17,5
11,0
22,2
19,0
16,7
20,2
6,9
34,9
24,8
20,0
18,2
Tab.7
Percentuale di ospedalizzazione nei casi
associati a focolai - Anni 2002-2011 (N = 3783)
I valori percentuali più alti di ricorso alle strutture ospedaliere si è osservato nell’anno 2004 (22.2 %) e
nell’anno 2009 (34,9%). Nel 2004 la causa di tale valore è da riferirsi ad un episodio verificatosi nel
territorio della ASL 3 presso una mensa di una comunità di recupero per tossicodipendenti. L’agente
responsabile è risultato essere la tossina di Staphylococcus aureus e il veicolo responsabile una pasta
fredda preparata con largo anticipo e conservata a temperatura ambiente. La percentuale di ricovero è
stata del 91 % dei casi, dato facilmente spiegabile con il tipo di utenza della comunità. Nell’anno 2009 il
maggior contributo al valore riportato è stato un episodio a carico di una scolaresca in gita che ha
consumato pasti a rischio in un albergo di Montecatini Terme è che è stata interamente ricoverata per
gastroenterite acuta in vari ospedali laziali.
GLI ALIMENTI
FORMAGGI; 1,8
PESCI E
PRODOTTI
DELLA PESCA;
15,6
ACQUA; 0,6
CARNE AVICOLA
E PRODOTTI
RELATIVI; 0,9
NON
DETERMINATO;
41,9
CARNE DI SUINO
E PRODOTTI
RELATIVI; 1,5
CARNE BOVINA
E PRODOTTI
RELATIVI; 1,2
PIU' ALIMENTI ;
1,5
VERDURE E
CEREALI; 0,6
UOVA E
PRODOTTI A
BASE DI UOVA;
20,1
PRODOTTI
DOLCIARI; 3,8
PIATTI MISTI E A
BUFFET; 10,6
Fig. 14 Percentuale di focolai per categoria di alimento (accertato e sospetto)
Anni 2002-2011 ( N = 339)
Tutti gli alimenti indicati dalle
Aziende USL quali responsabili
(accertati e sospetti) di focolai di
MTA negli anni 2002-2011 sono stati
ricategorizzati utilizzando in parte i
gruppi omogenei previsti da EFSA nel
report europeo ed in parte inserendo
nuovi gruppi. In particolare è stata
inserita la categoria PIATTI MISTI E A
BUFFET che pesa per il 10.6% dei casi
e che si riferisce
ad alimenti
complessi, costituiti da assemblaggio,
con e senza cottura, di più materie
prime. Nel gruppo PRODOTTI
DOLCIARI non è stato inserito il
classico Tiramisù, che negli anni
passati è stato responsabile di
numerosi focolai per contaminazione
primaria delle uova e che fa parte
della categoria UOVA E PRODOTTI A
BASE DI UOVA.
Categoria
N°
Categoria
N°
Categoria
N°
Categoria
N°
Acqua
2
Formaggi
6
Prodotti ittici
53
Carne
avicola
3
2
Frutti di mare
14
Pollo
1
tacchino
Acqua di
pozzo
Acqua di
sorgente
1
1
Categoria
N°
Verdure e
cerali
2
Verdure I
gamma
1
Mais
1
Formaggi a
pasta dura
Formaggi a
pasta molle
Formaggi
freschi
Mascarpone
Ricotta
Categoria
Uova e
prodotti a
base di uova
1
1
1
1
N°
Pesce per
sushi
Tonno e
sgombroidi
Categoria
21
Categoria
Carne di
suino e
prodotti
relativi
N°
Categoria
N°
5
Carne bovina
e prodotti
relativi
4
2
Insaccati
1
manzo
4
1
Maiale
2
salsiccia
2
38
N°
Categoria
N°
Categoria
N°
Categoria
N°
Più
alimenti
5
Non
determinato
142
68
Piatti misti e
a buffet
36
Dolci e
gelati
13
Maionese/
tramezzini
1
Preparazione
alimentare
mista
36
Gelato/
semifreddo
2
Uovo cotto
7
Torta/ dolce/
pasticcini
11
Uovo crudo
Pasta/ pasta
fresca
Tiramisù
2
1
57
Tab. 8 N° di focolai suddivisi per alimento all’interno di ogni categoria – Anni 2002-2011 (N = 339)
microbiologico;
31
sospetto su
base
anamnestica;
127
microbiologico
+ statistico; 2
riconoscimento
botanico; 1
Accertato; 70
statistico; 16
22
chimico; 20
Fig. 15 N° dei focolai suddiviso per alimento responsabile sospetto o accertato
e per tipo di accertamento Anni 2002-2011 (N = 339)
Anni 2002-2011 ( N = 339)
Gli alimenti il cui consumo è stato
definito
come
responsabile
dell’episodio tossinfettivo sono
stati categorizzati in ACCERTATI e
SOSPETTI. Un alimento è stato
definito sospetto dell’episodio
quando, pur non essendo presenti
evidenze
microbiologiche
o
analitiche di correlazione forti , le
fonti scientifiche e l’esperienza
degli
operatori
legano
quell’alimento
a
quell’agente
oppure quando l’analisi del rischio
effettuata sulla base degli alimenti
consumati
vede,
con
alta
probabilità, in quell’alimento la
possibile causa
I focolai ad alimento sospetto sono, sul totale, il 37,4 % mentre quelli in cui l’alimento è stato individuato
con certezza sono il 20,6%. Le evidenze che hanno permesso si collegare l’alimento all’episodio sono state
di tipo microbiologico cioè riscontro dell’agente batterico o tossina nell’alimento (44,2% dei focolai
accertati) chimico (28,5%, prevalentemente legato ai focolai dovuti a consumo di tonno e sgombroidi con
presenza di istamina) di tipo analitico (alimento statisticamente correlato all’episodio mediante studio di
coorte retrospettivo o caso-controllo, 22,8% ) Solo in 2 casi (2,8%) la correlazione statistica è stata
confermata anche dall’isolamento dell’agente nell’alimento ed in 1 caso l’agente (Colchicum autumnalis,
erba tossica) è stato individuato mediante riconoscimento botanico e collegato all’episodio per la tipicità
dei sintomi.
Luogo di acquisto, preparazione e consumo degli alimenti
Secondo quanto richiesto dalla Autorità Europea è stato indicato per ogni alimento il luogo in cui è stato
acquistato, sia che trattasi di alimento complesso che di materia prima, il luogo in cui è stato preparato ed
LUOGO DI ACQUISTO DELL'ALIMENTO
NON DETERMINATO
supermercato/grande distribuzione
contaminazione post-acquisto
produttore primario
centro di vendita all'ingrosso
negozio di alimentari/drogheria
approvvigionamento in proprio
centro di preparazione mobile
macelleria,norcineria
mercato ortofrutticolo e non (anche rionale)
pescheria
distributore automatico
gastronomia
gelateria
%
222
36
22
19
14
6
4
4
3
3
3
1
1
1
65,5
10,6
6,5
5,6
4,1
1,8
1,2
1,2
0,9
0,9
0,9
0,3
0,3
0,3
Il luogo in cui è stato consumato.
Nel 65,5% dei casi non è stato individuato il
luogo in cui l’alimento è stato acquistato,
anche perché, come visto nella figura 14 nel
41,9% dei focolai non è stato individuato
l’alimento responsabile. Trattandosi quasi
sempre di episodi derivanti da consumo di
pasti costituiti da varie portate, non è stato
possibile individuare quale piatto fosse
contaminato
però è stato possibile
individuate il luogo in cui il pasto è stato
preparato e consumato.
Tab 9 N° dei focolai suddiviso per luogo di acquisto dell’alimento Anni 2002-2011 (N = 339)
LUOGO DI PREPARAZIONE DELL'ALIMENTO
casa privata
ristorante/pizzeria
prodotto commerciale consumato senza
ulteriore preparazione
NON DETERMINATO
fiere, feste temporanee
catering/banqueting
mensa scolastica
bar
gastronomia
pasticceria
gelateria
mensa di RSA
prodotto consumato senza ulteriore
preparazione
altra mensa
centro di preparazione mobile
macelleria/norcineria
mensa aziendale
mensa carceraria
negozio di alimentari/drogheria
N°
139
122
16
%
41,0
36,0
4,7
LUOGO DI CONSUMO DELL'ALIMENTO
casa privata
ristorante/pizzeria
mensa scolastica
N°
157
124
11
%
46,3
36,6
3,2
13
9
8
8
6
3
3
2
2
2
3,8
2,7
2,4
2,4
1,8
0,9
0,9
0,6
0,6
0,6
fiere, feste temporanee
pasto all'aperto
NON DETERMINATO
bar
posto di lavoro
circolo ricreativo
mensa di RSA
gelateria
mensa aziendale
altra mensa
9
7
6
5
4
3
3
2
2
1
2,7
2,1
1,8
1,5
1,2
0,9
0,9
0,6
0,6
0,3
1
1
1
1
1
1
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
altro luogo
campi giovanili e non
catering/banqueting
luoghi vari
mensa carceraria
1
1
1
1
1
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
Tab. 10 N° dei focolai suddiviso per luogo di preparazione e consumo dell’alimento Anni 2002-2011 ( N = 339)
Da notare come il numero di focolai in cui l’alimento è stato consumato a livello familiare non corrisponde
al numero dei focolai in cui l’alimento è anche stato preparato in case private (139 focolai con preparazione
domestica – 157 focolai con consumo domestico). Questo dato può essere interpretato con la possibilità
che l’alimento sia stato consumato tal quale senza fasi di preparazione e manipolazione a livello familiare,
pur considerando il fatto che anche un alimento non processato in casa ma mal conservato può essere
fonte di malattia.
Nell’attività di prevenzione e controllo delle malattie veicolate da alimenti è fondamentale individuare il
setting in cui l’incidenza di questi fenomeni è più alta e verificare l’efficacia degli interventi nel tempo.
A tal fine è stato analizzato l’andamento temporale della frequenza di episodi per luogo di preparazione e
consumo, individuando 2 grosse categorie, preparazione e consumo a livello domestico e non. Nell’analisi
non sono state considerate alcune categorie quali “prodotti consumati senza ulteriore preparazione” e
“luoghi vari” o “altro luogo” “pasto all’aperto”perché troppo generici.
70,0
70,0
60,0
60,0
50,0
50,0
40,0
40,0
30,0
30,0
20,0
20,0
preparazione domestica
10,0
0,0
preparazione non
domestica
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fig. 16 Andamento temporale della percentuale di focolai con
preparazione domestica e non domestica Anni 2002-2011 (N= 308)
10,0
0,0
consumo
domestico
consumo non
domestico
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fig. 17 Andamento temporale della percentuale di focolai con
consumo domestico e non domestico Anni 2002-2011 (N= 324)
23
24
Dalle Figg. 12 e 13 si evince come a partire mediamente dal 2008 i focolai con preparazione e consumo non
domestico siano in crescita rispetto ai focolai domestici, fino ad arrivare, negli ultimi 2 anni a sfiorare il 60%
degli episodi regionali di MTA. Il dato probabilmente non è completamente reale ma è legato al
cambiamento che si è verificato negli ultimi anni nella tipologia della fonte di segnalazione: da diversi anni
infatti non è più solo la notifica di legge prevista dal DM 1990 ad allertare il servizio sanitario ma lo stesso
privato cittadino, le Forze dell’Ordine e le altre Aziende USL che sempre più frequentemente avvisano della
possibile presenza di un focolaio di malattia trasmessa da alimenti; generalmente tali segnalazioni si
riferiscono a episodi in esercizi pubblici o a seguito di consumo di prodotti esclusivamente commerciali.
Raramente il privato cittadino segnala o direttamente alla ASL o alle Forze dell’Ordine episodi domestici,
specialmente se verificatisi nella propria abitazione. Accanto a questa constatazione si associa il fatto, come
vedremo successivamente, che sempre meno frequentemente viene individuato l’agente responsabile
dell’evento e di conseguenza non scatta la segnalazione da parte del medico secondo quanto previsto dal
DM ’90 in quanto non presenti i criteri per la notifica. Si può ragionevolmente concludere che il dato sui
focolai domestici è ampiamente sottostimato e di conseguenza ci si deve porre il problema di come riuscire
a far emergere anche questi episodi con sistemi di segnalazione alternativi alla notifica di legge.
GLI AGENTI
AGENTE (accertato e sospetto)
Salmonella non tifoidea
NON DETERMINATO
Istamina
Clostridium perfringens e sue tossine
Staphylococcus aureus e sue tossine
Virus dell'epatite A
Campylobacter
Bacillus cereus e sue tossine
Listeria monocytogenes
Shigella
Biotossine marine
Colchicum autumnalis
Francisella tularensis
Norovirus
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enterocolitica
TOTALI
N° DI FOCOLAI
154
100
38
13
12
5
4
3
2
2
1
1
1
1
1
1
339
%
45,4
29,5
11,2
3,8
3,5
1,5
1,2
0,9
0,6
0,6
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
N° DI CASI
1284
1135
143
744
229
40
66
16
19
14
13
22
38
4
7
9
%
33,9
30,0
3,8
19,7
6,1
1,1
1,7
0,4
0,5
0,4
0,3
0,6
1,0
0,1
0,2
0,2
3783
Tab. 11 N° di focolai e di casi associati per agente responsabile (accertato e sospetto) - Anni 2002-2011 (N= 339)
Salmonella rimane ancora l’agente maggiormente responsabile di focolai di MTA (45,4%) e dei casi associati
(33,9%). Ancora alta la percentuale di casi sostenuti da Clostridium (19,7%) perfringens rispetto alla
percentuale di focolai sostenuti dallo stesso (3,8%) a causa del setting in cui si sono verificati i focolai, cioè
ristoranti che forniscono pasti a gruppi turistici numerosi con metodologie di preparazione e conservazione
degli alimenti favorevoli alla contaminazione e soprattutto alla crescita a livelli critici di batteri sporigeni
quali appunto C. perfringens.
focolai con
agente
accertato
focolai con
agente
sospetto
Totale
focolai
%
focolai
accertati
La categorizzazione di focolai con
agente accertato o con agente sospetto
Shigella
2
2
100,0
deriva da criteri che sono stati definiti a
Colchicum autumnalis
1
1
100,0
priori e cioè :
Francisella tularensis
1
1
100,0
nella sindrome sgombroide, non
Istamina
37
1
38
97,4
essendo
al momento
fattibile
Salmonella non tifoidea
137
17
154
89,0
un’analisi di conferma sui casi, i focolai
Virus dell'epatite A
4
1
5
80,0
sono stati definiti accertati solo in
Campylobacter
2
2
4
50,0
base ai sintomi dimostrati che sono
Clostridium perfringens e sue
4
9
13
30,8
tossine
caratteristici e alla correlazione con il
Staphylococcus aureus e sue tossine
3
9
12
25,0
consumo di sgombroidi
Bacillus cereus e sue tossine
3
3
0,0
i focolai in cui in un solo caso è stata
Biotossine marine
1
1
0,0
riscontrata
positività
all’agente
Listeria monocytogenes
2
2
0,0
implicato sono stati definiti, secondo
Norovirus
1
1
0,0
quanto
indicato
anche
dalla
Vibrio parahaemolyticus
1
1
0,0
letteratura internazionale, ad agente
Yersinia enterocolitica
1
1
0,0
sospetto. Nel periodo di studio tali
Totale complessivo
191
48
339
focolai sono stati il 52%.
Tab. 12 Focolai ad agente accertato e sospetto - Anni 2002-2011 (N= 339)
I focolai per i quali è stato indicato
come agente C.perfringens o S.aureus
perché riscontrati nelle feci ma senza che siano state indicate le concentrazioni rilevate o la presenza di
tossina, sono stati definiti ad agente sospetto.
Agenti responsabili
Nei focolai da Listeria monocytogenes, questa è stata rinvenuta solo negli alimenti ( mascarpone e in
preparazione alimentare mista) e non ricercata nelle feci. Il focolaio da biotossine algali è stato
categorizzato ad agente sospetto perché le evidenze analitiche hanno permesso di correlare l’episodio al
consumo di cozze ma né nell’alimento né tantomeno nei casi è stata effettuata ricerca di tossina e solo le
evidenze epidemiologiche ( focolaio nazionale da tossine algali DSP per consumo di cozze coltivate nell’alto
Adriatico) e la tracciabilità dei molluschi hanno permesso il collegamento.
80,0
Istamina
70,0
60,0
Salmonella non tifoidea
NON DETERMINATO
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fig. 18 Andamento temporale della percentuale di focolai
sostenuti da Salmonella non tifoidea, da istamina e da agente non
determinato. Anni 2002-2011 (N= 292)
Nella Fig. 18 sono stati confrontati gli
andamenti temporali dei focolai sostenuti
dalle categorie a maggior frequenze vale a
dire Salmonella non tifoidea, istamina e da
agente non determinato. Le curve di
tendenza e le previsioni ad un anno sono
esplicative del sostanziale cambiamento
occorso in questi 10 anni di studio nel quadro
globale degli agenti responsabili di MTA.
Accanto ad un lento ma costante declino dei
focolai sostenuti da Salmonella, che
rispecchia a pieno la tendenza europea
rilevata sia da EFSA nei focolai di MTA che da
ECDC nei casi umani, si associa, come era
prevedibile, l’aumento di episodi sostenuti
da patogeni emergenti e riemergenti che
25
i nostri sistemi diagnostici non sono in grado di identificare nell’uomo. Infatti accanto ad un aumento dei
casi da istamina si associa l’aumento dei focolai nei quali l’agente non è stato identificato, nonostante che
siano state eseguite indagini sui casi, sempre risultate negative. E’ necessario che coloro che effettuano
l’indagine sugli episodi di MTA inizino ad ampliare il quadro delle ricerche effettuate sui casi, chiedendo al
laboratorio ricerche mirate per la ricerca di patogeni specifici , siano essi batteri, virus o parassiti, che siano
correlati, per tipo di alimento consumato, tipo di sintomi e tempi di insorgenza degli stessi, all’episodio in
studio. Egualmente i laboratori di microbiologia devono rendersi disponibili ad effettuare ricerche non di
routine sui casi correlati ai focolai, introducendo metodi sensibili e specifici per l’individuazioni di tali
patogeni.
26
Sierotipi delle Salmonella
Solo in 49 focolai sostenuti da Salmonella
(31,8%) è stata effettuata la tipizzazione
16
gruppo D
dell’antigene flagellare dagli isolati umani e
14
quindi segnalato il sierotipo dello stipite. In
12
tutti gli altri casi è stato tipizzato solo
10
l’antigene somatico ed è stato segnalato
8
quindi solo il gruppo di appartenenza. In 23
6
focolai (15%) è stato segnalato come agente
4
responsabile “Salmonella spp”.
2
In un’ inchiesta per malattia trasmessa da
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
alimenti la mancata sierotipizzazione delle
Fig. 19 Andamento temporale della percentuale di focolai
salmonelle, siano esse di origine umana che
sostenuti da Salmonella gruppo B e gruppo D. Anni 2002-2011 (N=
isolate da alimenti, è un grosso limite
154)
perché sminuisce la forza della correlazione agente-alimento in quanto solo la corrispondenza sierotipica,
fagica e molecolare rende forte l’evidenza causa-effetto.
Analizzando il trend temporale si osserva come, in Toscana, dal 2009 si è invertita la frequenza con cui si
presentavano i due sierogruppi più isolati. Infatti, ad un crollo della frequenza di isolamento del gruppo D
si contrappone l’aumento della presenza di Salmonelle appartenenti al sierogruppo B.
18
gruppo B
ALIMENTI, AGENTI E LUOGO DI CONSUMO
Al fine di fornire informazioni sulla correlazione più frequentemente osservata ogni agente è stato
analizzato per la categoria di alimento a cui è stato associato e per luogo di consumo.
Salmonella non tifoidea
La categoria UOVA E PRODOTTI A BASE DI UOVA, nella quale è stato inserito il classico “tiramisù” a base di
uova crude, è quella che pesa di più nei focolai da Salmonella, agente che è stato, in particolare il sierotipo
Enteritidis, fino a pochi anni fa quasi costantemente associato al consumo di uova contaminate. Per
l’abitudine di preparare a livello casalingo il tiramisù con uova fresche e non pastorizzate, il luogo di
consumo in cui più frequentemente si sono sviluppati focolai da Salmonella è stato l’ambiente domestico.
carne
avicola; 0,8
carne
bovina e
prodotti
relativi; 0,8
carne di
suino e
prodotti
relativi; 3,2
NON DET.;
42,4
Dolci e
gelati; 53,6
uova e
prodotti a
base di
uova; 8,8
prodotti
ittici; 1,6
più alimenti
correlati;
2,4
pasto
all'aperto;
2,6
gelateria;
1,3
NON DET;
2,6
circolo
ricreativo;
altro
0,7
luogo;
0,7
fiere, feste
temporanee
; 0,7
posto di
lavoro; 0,7
mensa
scolastica;
3,3
27
ristorante/
pizzeria;
23,0
casa privata;
64,5
piatti misti
e a buffet; 8
Fig. 20 Alimenti (sospetti e accertati) nei focolai di
salmonella – Anni 2002-2011 (N= 154)
Fig. 21 Luogo di consumo nei focolai di salmonella –
Anni 2002-2011 (N= 154)
Clostridium perfringens e sue tossine
Gli episodi regionali hanno le caratteristiche tipiche dei focolai causati da questo microrganismo e dalle
tossine prodotte. Nella maggior parte dei casi l’abuso della temperatura è la causa dello sviluppo del
focolaio. Un piccolo numero di microrganismi sono spesso presenti dopo la cottura e si moltiplicano fino ai
livelli critici di carica infettante (105 -106 ) durante il raffreddamento e conservazione dei cibi preparati.
La ristorazione comunitaria (come ad esempio mense scolastiche, ospedali, case di cura, carceri, ecc) e i
ristoranti in cui si preparano grandi quantità di cibo diverse ore prima di servire, sono i setting più comuni
in cui si verifica la tossinfezione da C. perfringens.
mensa
aziendale;
mensa
7,7
carceraria;
7,7
piatti misti;
53,8
mensa di
RSA; 15,4
più alimenti
correlati; 7,7
NON
DETERMINATO
; 38,5
Fig. 22 Alimenti (sospetti e accertati) nei focolai da C.
perfringens – Anni 2002-2011 (N= 13)
ristorante/
pizzeria;
53,8
mensa
scolastica;
15,4
Fig. 23 Luogo di consumo nei focolai da C.perfringens –
Anni 2002-2011 (N= 13)
Staphylococcus aureus e sue tossine
prodotti
ittici; 8,3
piatti misti
e a buffet;
41,7
ristorante/
pizzeria;
25,0
verdure e
cereali; 8,3
28
non
determinato;
8,3
formaggi;
25,0
carne
bovina e
prodotti
derivati; 8,3
Fig. 24 Alimenti (sospetti e accertati) nei focolai da S.
aureus – Anni 2002-2011 (N= 12)
casa privata;
66,7
altra mensa;
8,3
Fig. 25 Luogo di consumo nei focolai da S. aureus –
Anni 2002-2011 (N= 12)
I prodotti a base proteica, cucinati e non, sono gli alimenti più frequentemente contaminati da
Staphylococcus aureus. Episodi dovuti a questo agente e alle sue tossine si sono verificati sia a livello
domestico che non. La conservazione a temperatura ambiente ed in ambienti contaminati,
prevalentemente dall’uomo portatore , sono le cause di queste intossicazioni che sono tra le più frequenti
in Europa,
FATTORI
E
COMPORTAMENTI
PROVOCATO/FAVORITO IL FOCOLAIO
SCORRETTI
CHE
POSSONO
AVER
Tutti i focolai dal 2002 sono stati rivisti anche per quanto riguarda le indicazioni date dagli operatori sanitari
sui fattori e comportamenti scorretti che possono aver provocato o favorito il focolaio. Rispetto agli anni
precedenti l’elenco dei fattori/comportamenti favorenti è stato ampliato, prendendo in considerazione
tutte le condizioni ed i momenti di contaminazione dell’alimento, dalla contaminazione primaria alle cattive
pratiche di lavorazione fino ai comportamenti non in linea con le norme di buona prassi igienica.
Le indicazioni fornite dagli operatori sono state suddivise in fattori riscontrati a livello domestico e non
domestico. Mentre nei focolai non domestici la voce NON DETERMINATO è preponderante (51,5%) negli
episodi in cui l’alimento è stato preparato in case private prevale la voce “ INGREDIENTI/ALIMENTI CRUDI
CONTAMINATI DA PATOGENI DI ORIGINE ANIMALE”. Poiché è stato verificato che la maggior parte dei
focolai con preparazione domestica (32,3%) è dovuto al consumo di uova crude sotto forma di “tiramisù”, è
stato ipotizzato che sia stato l’uso di prodotti contaminati da patogeni di origine animale, nella fattispecie
Salmonella, presente nelle uova, a provocare l’episodio. Permane, nei focolai a preparazione non
domestica, la difficoltà a individuare le carenze ed errori nei processi che possono aver generato l’episodio,
probabilmente a causa del frequente ritardo con cui l’episodio viene indagato e la susseguente
impossibilità ad individuare sia l’agente che l’alimento responsabili. Accanto a questa voce, prevalgono quei
fattori legati all’ interruzione della catena del freddo e all’applicazione di cattive pratiche igieniche e di
lavorazione (ERRATA MANIPOLAZIONE DA PARTE DEGLI OPERATORI e INADEGUATA PULIZIA E SANIFICAZIONE DEGLI
UTENSILI)
Focolai con
preparazione non
domestica
dell'alimento
Focolai con
preparazione
domestica
dell'alimento
non determinato
mantenimento del freddo inadeguato
51,5
17,2
29,5
10,8
modalità di raffreddamento inadeguate
11,2
6,5
errata manipolazione da parte degli operatori
10,1
7,9
inadeguata pulizia e sanificazione degli utensili
9,5
7,2
manipolazione da parte di operatori portatori di patogeni
8,9
0,7
ingredienti/alimenti crudi contaminati da patogeni di origine animale
8,3
39,6
alimenti rimasti a temperatura ambiente per diverse ore
7,7
7,9
conservazione dell'alimento in ambiente contaminato
6,5
4,3
preparazione degli alimenti 12 o più ore prima della somministrazione
tempo e/o temperatura insufficienti durante i processi iniziali di
cottura/riscaldamento
tempo e temperature inadeguate nella fase di riscaldamento
5,9
8,6
4,7
7,9
4,1
0,0
ingestione di prodotti crudi contaminati
1,8
4,3
contaminazione crociata da ingredienti crudi di origine animale
1,2
2,2
scongelamento inadeguato dei prodotti congelati
1,2
0,7
cibo provenienti da siti contaminati
0,6
2,9
utilizzo di materia prima tossica per la preparazione di alimenti
0,6
0,0
mantenimento al freddo per molti giorni
0,0
0,7
Fattori e comportamenti scorretti che possono aver
provocato/favorito il focolaio
Tab. 13 Fattori e comportamenti che possono aver provocato/favorito il focolaio suddivisi in episodi a preparazione domestica e
non domestica dell’alimento (valori percentuali) - Anni 2002-2011 (N= 339)
LE ANALISI SUI CASI COINVOLTI NEI FOCOLAI E SUI CONTATTI DEI CASI
La diagnosi della maggior parte delle malattie trasmesse da alimenti può essere confermata solo se
l’agente eziologico viene isolato e identificato nei casi e tale indagine è particolarmente importante
quando la diagnosi clinica non è dirimente in quanto i segni e i sintomi sono aspecifici, come in molte
malattie trasmesse da alimenti. Le analisi sui casi sono quindi uno step fondamentale nell’inchiesta ed è
fondamentale l’appropriatezza delle richieste al fine di ottenere un risultato che fornisca evidenze certe
sull’origine dell’episodio.
29
Le indagini sui casi
ACCERTAMENTI
SUI CASI NON
EFFETTUATI; 92
ACCERTAMENTI
SUI CASI
EFFETTUATI;
247
esito positivo;
180
Nelle inchieste per focolai di MTA dal
2002 al 2011 sono state effettuate analisi
sui casi in 247 focolai su 339 (72,8%) e tra
questi in 180 (72,8%) le indagini hanno
messo in evidenza la presenza di un
possibile agente patogeno.
esito negativo;
67
30
Fig. 26 Focolai senza e con accertamenti sui casi ed
esito delle analisi - Anni 2002-2011 (N= 339)
Tab. 14 Tipo di ricerche effettuate sui casi ed esito –
Anni 2002-2011 (N= 339 focolai)
Gli esami prevalentemente effettuati sono coprocolture (94,6%) ed il resto sono campioni ematici per la
ricerca di anticorpi specifici ( nei casi riportati ricerca di Anti HAV- IgM e anticorpi anti Francisella tularensis)
E’ stato analizzato l’andamento negli anni
100,0
della percentuale di focolai nel corso dei
90,0
quali sono state effettuate indagini sui casi
80,0
(linea viola) e confrontato con lo stesso
70,0
andamento temporale della percentuale per
60,0
anno di focolai nei quali le indagini
50,0
effettuate sono risultate negative (linea
40,0
azzurra) Come si nota dal grafico nel primo
30,0
caso il trend mostra un andamento
20,0
decrescente vale a dire che nel tempo
10,0
diminuisce il numero di episodi
0,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
nella cui indagine vengono
% di indagini in cui sono
eseguite analisi sui casi. Questo
state effettuate analisi sui 88,9 84,2 85,4 84,0 66,7 76,0 72,4 70,8 47,2 53,5
casi
fenomeno, specialmente negli
% di indagini in cui le
ultimi anni, è stato legato al
analisi sui casi sono
27,5 9,4 22,9 42,9 13,6 31,6 14,3 47,1 35,3 43,5
risultate negative
fatto
che,
trattandosi
prevalentemente di episodi in Fig.27 Andamento temporale delle percentuali di focolai con analisi sui casi e dei
focolai con analisi effettuate negative – Anni 2002-2011 ( N= 339)
esercizi pubblici è stato più
difficile reperire i casi, spesso gruppi numerosi, anche non residenti nella zona in cui si è verificato
l’episodio
Contemporaneamente si osserva invece una tendenza all’aumento della percentuale di focolai nel corso dei
quali, pur essendo state effettuate le indagini, queste hanno dato esito negativo. Anche in questo caso la
spiegazione può essere legata al cambiamento delle caratteristiche tipiche dei focolai di MTA osservate fino
a qualche anno fa. La progressiva diminuzione degli episodi sostenuti da Salmonella, patogeno sempre
ricercato nelle coprocolture ed a forte incidenza come causa di MTA, ha portato ad emergere “nuovi”
patogeni la cui ricerca a livello analitico o non viene richiesta o non viene effettuata dal Laboratorio.
Le indagini sui contatti dei casi
Le indagini sui contatti dei casi hanno un significato legato esclusivamente a problemi di Sanità Pubblica e
non contribuiscono a chiarire il background dell’episodio. La presenza di casi positivi è quasi sempre dovuta
alla presenza di portatori sani, individuati casualmente, o di patologie insorte a causa di contagi
interumani, prevalentemente familiari ed in bambini piccoli. Nel 66,6% dei casi le indagini sui contatti sono
state effettuate in episodi con consumo domestico dell’alimento, nel 19% in episodi in ristoranti/bar e nel
7% in mense scolastiche. Nel corso degli anni si è osservata una radicale diminuzione del numero di indagini
di focolai per MTA nel corso delle quali sono state effettuate indagini sui contatti dei casi. Si è infatti passati
dal una percentuale di focolai del 22.2% nel 2002 ad una percentuale del 4,7 % nel 2011. Nel complesso,
nel corso del decennio sono state effettuate sui contatti 166 coprocolture con una percentuale del 6,0 % di
riscontri positivi e 34 analisi ematiche (Anti HAV IgM) risultate tutte negative.
LE ANALISI SUGLI OPERATORI ALIMENTARI E SULLE SUPERFICI A CONTATTO CON
GLI ALIMENTI
Gli operatori alimentari
Nel corso dell’inchiesta per MTA, quando è stato ritenuto possibile che la contaminazione di un alimento
fosse dovuta a cattiva igiene personale degli operatori alimentari e che possa quindi essersi verificato un
passaggio dei patogeni dall’operatore all’alimento, sono state effettuate indagini microbiologiche sugli
operatori, prevalentemente per la ricerca di patogeni enterici o trasmissibili per via aerea o tramite lesioni
cutanee , in questi ultimi casi prevalentemente Staphylococcus aureus.
In 58 focolai (17,1%) sono state eseguite analisi sugli operatori per un totale di 726 analisi
In 13 focolai nei quali le indagini
sugli operatori hanno evidenziato
Focolai
la
presenza
di
patogeni
COPROCOLTURE
14
348
36
10,3
(prevalentemente Salmonella) lo
TAMPONI FARINGEI
9
159
22
13,8
stesso agente è stato giudicato
TAMPONI NASALI
5
116
15
12,9
come responsabile dell’evento in
TAMPONI CUTANEI
1
103
3
2,9
quanto presente anche nei casi.
Staphylococcus aureus è stato
Tab. 15 Tipo di ricerche effettuate sugli operatori ed esito - Anni 2002-2011
(N= 13 focolai)
ritenuto responsabile di 3 dei 9.
focolai nei quali è stato ricercato. Gli operatori positivi per tale agente hanno mostrato test positivi anche
nei tamponi nasali e cutanei.
Analisi
eseguite
Con esito
positivo
%
indagini
positive
Le superfici
Nel corso di 49 focolai (14,4%), nell’ambito delle indagini eseguite per rintracciare le fonti della
contaminazione e valutarne l’estensione, sono stati effettuati tamponi sulle superfici a contatto con gli
alimenti . Sono stati eseguiti in totale 158 tamponi, prevalentemente sui piani di lavoro, in frigoriferi e
31
congelatori, sulle attrezzature e taglieri e su qualsiasi altra superficie fosse stata ritenuta contaminata ed in
grado a sua volta di trasmettere i patogeni agli alimenti
32
Dei 158 tamponi effettuati solo 5
(3,1%) sono risultati positivi e
solo in 2 casi il patogeno isolato
dalle superfici è risultato essere
il diretto responsabile dei casi
umani, in un caso riscontrato
anche
negli
addetti
alla
preparazione degli alimenti. Il
ritardo con cui spesso viene
effettuato
il
sopralluogo
nell’esercizio
impedisce
di
analizzare il contesto reale in cui
può
essere
avvenuta
la
contaminazione, per cui spesso
ci si limita ad osservare le
condizioni attuali e non quelle
esistenti al momento in cui gli
alimenti sono stati preparati.
1
seggioloni da bambini
2
banchi e carrelli
feci di galline e tamponi in allevamenti
3
strofinacci e abiti da lavoro
3
acquai
3
altre apparecchiature elettriche
3
4
maniglie e pareti della cucina
contenitori per alimenti
5
pareti interne pensili
5
6
taglieri
9
coltellerie ed utensili
10
affettatrici
19
pareti frigoriferi e congelatori
30
piani di lavoro
55
non specificato
0
10
20
30
40
50
60
Fig.28 Tipo di superficie analizzata e numero di tamponi eseguiti - Anni
2002-2011 (N= 49 focolai)
LE ANALISI SUGLI ALIMENTI
In corso di inchiesta per focolaio di MTA l’isolamento di un agente patogeno da un alimento, sia esso di
natura biologica che chimica, fornisce una forte evidenza sulla correlazione con lo sviluppo del focolaio,
specialmente se l’agente isolato è in grado di provocare nell’uomo una sintomatologia compatibile con
quella osservata nei casi coinvolti nell’episodio.
Effettuare analisi di alimenti è quindi strategico nell’inchiesta di MTA e , quando possibile, gli operatori
sanitari cercano di prelevare alimenti correlati all’episodio o che comunque possano fornire informazioni
sul background dell’evento.
Negli anni 2002-2011 sono stati effettuati prelievi di campioni nel corso dell’inchiesta per 208 focolai
(61,3%). In tutto sono stati prelevati 338 alimenti dei quali 80 sono risultati non conformi. Non sempre gli
agenti isolati sono stati i diretti responsabili dell’evento, in alcuni casi le non conformità sono state riferibili
a agenti indicatori di processo e non di sicurezza; questa informazione, anche se non ha dato notizie sulla
natura del patogeno, ha comunque fornito importanti informazioni sulle carenze dei processi produttivi che
possono aver generato la contaminazione che ha provocato l’evento.
In 38 delle inchieste per focolaio di MTA in cui è stato eseguito un prelievo di alimenti, l’agente
responsabile è stato isolato sia dall’alimento che dai casi umani, ed in 2 casi la tipizzazione molecolare dei
due stipiti isolati ne ha dimostrato l’identicità. In 15 focolai un agente patogeno è stato isolato solo dagli
alimenti prelevati; di questi, 7 focolai sono stati definiti accertati e 8 possibili. Tali focolai, nel corso dei quali
sono stati isolati Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus e Bacillus cereus, sono stati categorizzati
come possibili perché non sono stati indicati o rispettati i criteri di conferma, che per tali patogeni sono
strettamente legati alla dose infettante e alla presenza di tossine o di tossigenicità dell’agente.
Dal 2010 nei report finali per focolaio di MTA inviati al Ce.R.R.T.A. vengono indicati, oltre agli esiti delle
analisi su alimenti, anche il tipo di ricerche effettuate.
Tossina diarroica di B.cereus
Tossine di C. perfringens
Tossine di Staphylococcus aureus
Escherichia coli O:157 H:7
Listeria monocytogenes
Salmonella
Shigella
Yersinia enterocolitica
Test effettuati
32
28
46
7
60
102
1
44
Istamina
Test effettuati < 24,4 mg/Kg
11
4
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Test effettuati
68
84
60
Carica batterica totale
Test effettuati
54
assente
5
assente
32
28
44
7
59
93
1
43
presente
2
0
1
9
0
1
33
> 400 mg/Kg
7
< 100.000
66
83
59
>= 100.000
2
1
1
< 100.000
27
100.000 - 1.000.000
6
> 1.000.000
16
Coliformi totali
Enterobatteri
Test effettuati
53
11
< 100
41
4
100 - 1000
2
1
> 1000
10
6
Coliformi fecali
E.coli
Clostridi solfito-riduttori
Test effettuati
6
78
8
< 10
2
69
8
10-100
0
2
0
> 100
4
7
0
Tab. 16 N° e tipo di ricerche effettuate su alimenti prelevati in corso di MTA ed esiti Anni 2010-2011 (N= 753)
Salmonella è stata di gran lunga il patogeno più ricercato negli alimenti ed è risultata presente nell’ 8,8%
dei casi. Il 63,6% dei campioni prelevati per la ricerca di istamina ha evidenziato concentrazioni superiori a
400 mg/Kg.
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
34
10,0
0,0
% di focolai in cui sono stati
eseguiti prelievi di alimenti
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
31,1
47,4
48,8
40,0
33,3
36,0
44,8
41,7
61,1
48,8
% di campioni positivi sul totale
20,7
dei prelevati
34,4
18,6
11,8
41,7
40,7
24,1
23,1
15,0
20,4
Fig.29 Focolai con prelievo di alimenti e percentuale di positività - Anni 2002-2011 (N= 208)
Analizzando i trend temporali , si osserva come sembra aumentare la percentuale di inchieste per focolai
nel corso delle quali viene effettuato un prelievo di alimenti ma diminuisce la percentuale di campioni dai
quali sia stato isolato un patogeno potenzialmente responsabile dell’episodio.
Anche in questa analisi si deve tener conto della comparsa di patogeni emergenti e riemergenti quali
responsabili degli episodi e la cui ricerca spesso o non viene richiesta e non viene effettuata dal laboratorio
che esegue gli esami di routine.
FOCOLAI DEI VIAGGIATORI
I focolai di malattie trasmesse da alimenti in cui nessuna delle fasi di acquisto, preparazione e consumo è
avvenuta in Toscana sono stati conteggiati a parte. Questi episodi rivestono un carattere esclusivamente
epidemiologico ma al di fuori degli studi effettuati sinora, tesi ad analizzare l’entità del fenomeno
contaminazione degli alimenti nella Regione, analizzato per le sue conseguenze su quei casi umani che
abbiano consumato il pasto in Toscana.
Dal 2002 al 2011 in Regione sono stati segnalati 20 episodi epidemici con preparazione e consumo di
alimenti fuori regione.
Di questi focolai 8 si sono verificati a seguito di consumo di
Focolai
Casi
alimenti in altre regioni italiane, 3 su navi da crociera, 1 in
2002
2
4
Germania e gli altri in paesi extraeuropei, prevalentemente
2003
5
17
zone turistiche ad alta frequentazione di turisti italiani
2004
7
18
(Mar Rosso, Maldive, Messico) o zone di forte
2005
2
6
immigrazione verso l’Italia (Cina, Marocco, Algeria)
2006
3
15
Le inchieste epidemiologiche si sono limitate all’analisi dei
2011
1
2
Totale
20
62
casi e, specialmente negli episodi con consumo in altre
regioni italiane, è stato approfondito anche lo studio degli
Tab. 17 Focolai e casi in viaggiatori -Anni 2002-2011
alimenti implicati, nel caso fosse stato necessario allertare
altre ASL extraregionali.
Dei 3 episodi avvenuti a seguito di consumo di alimenti in navi da crociera, la revisione dei focolai ha
permesso di stabilire che due di questi, uno seguito dalla ASL 6 di Livorno e uno dalla ASL 9 di Grosseto
erano avvenuti nello stesso periodo, in persone che avevano effettuato un viaggio a bordo della stessa nave
e vedevano entrambi come agente responsabile Salmonella enteritidis. Una delle due Aziende Usl ha
contattato la Sanità Marittima di Venezia che ha confermato la presenza di altri casi di Salmonellosi in Italia
riferibili al consumo di pasti nella nave in oggetto.
La preparazione ed il consumo dei pasti è avvenuta prevalentemente in ambiente extradomestico e,
quando il dato è stato disponibile, quasi sempre riferibile a consumo di alimenti crudi (verdure, pesce per
sushi, frutti di mare, uova)
La diagnosi degli agenti responsabili in alcuni casi non è stata
possibile, nei casi individuati questa è stata sempre effettuata
in Toscana e vede come agente a maggior frequenza la
Salmonella, sia non tifoidea che tifoidea. Questo ultimo caso si
riferisce a 5 persone di nazionalità cinese che sono arrivate a
Prato dopo un lungo viaggio, quasi sempre a piedi, dalla Cina e
che si sono presumibilmente infettate durante il percorso.
Alcune di queste patologie, spesso, per la gravità che le
contraddistinguono, hanno necessitato di un ricovero
ospedaliero. Delle persone coinvolte in focolai extraregionali
19 hanno avuto bisogno di ricorrere alle cure ospedaliere, con
una percentuale (30,6%) più alta della media degli episodi
esclusivamente regionali.
Salmonella non tifoidea
Salmonella typhi
Shigella spp.
Virus dell'epatite A
NON DETERMINATO
N° di casi
34
5
6
8
9
Tab. 18 Agenti responsabili e numero di casi
associati a focolai di viaggiatori Anni 2002-2011
(N=20)
35
I CASI SIGOLI/SPORADICI DI MALATTIE VEICOLATE DA ALIMENTI
Anni 2002-2011
36
Fin dal momento della sua nascita il Ce.R.R.T.A. ha focalizzato la sua attività sulla sorveglianza degli episodi
epidemici di malattie veicolate da alimenti, anche se , a livello locale sono sempre stati indagati anche i casi
che apparentemente si presentavano come sporadici. L’intervista e di conseguenza il contatto con il
malato, oltre a rappresentare un importante momento dell’attività educativa e preventiva della sanità
pubblica che si esplica nel cercare di evitare la diffusione familiare ed extra familiare dell’eventuale
patogeno e di proteggere eventuali comunità frequentate, sono in grado di fornire notizie importanti
sull’alimento responsabile e sulla fonte dello stesso, oltre naturalmente a generare la possibilità di far
emergere un eventuale focolaio. L’aggregazione dei dati, l’analisi temporale ed il confronto con i dati
emersi dagli isolamenti dei Laboratori di Microbiologia Clinica permettono inoltre di disegnare il quadro
della circolazione dei patogeni veicolati da alimenti nel territorio e di analizzare i cambiamenti delle
incidenze e delle tipologie.
Purtroppo, la segnalazione del caso singolo/sporadico risente in modo ancora più marcato rispetto agli
episodi epidemici del fenomeno della sottonotifica e del ritardo nella comunicazione alla autorità sanitaria.
L’essere a conoscenza di un caso singolo/sporadico con giorni di ritardo rispetto all’insorgenza fa sì che
spesso l’inchiesta epidemiologica non riesca a chiarire l’origine alimentare dell’evento e che si perda così
uno degli scopi dell’indagine cioè l’individuazione di un alimento contaminato quale causa della patologia.
Se quindi la singola inchiesta non è efficace, se non in casi rari, nel fornire indicazioni utilizzabili
nell’attività preventiva, i dati, visti nel loro complesso, potrebbero permettere sia a livello locale che
regionale, di individuare, quando il dato globale evidenzia un aumento dei casi attesi, eventuali focolai.
Nel decennio in esame sono state raccolte le inchieste effettuate dalle Aziende USL della Toscana per caso
singolo/sporadico di patogeno responsabile di MTA. A partire dall’anno 2010, a seguito dell’emissione di
nuove Linee Guida per la gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti, i dati inviati al Centro di
Riferimento sono stati più numerosi e di migliore qualità e quindi si è dovuta operare un’aggregazione tra
dati non omogenei. Alcune notizie sono quindi disponibili solo per i casi giunti al Centro dal 2010 ma, se
pur non numerose, sono in grado da sole di fornire indicazioni importanti soprattutto sui tempi e i modi di
gestione dell’episodio.
Azienda
USL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTALI
2002
1
11
17
18
27
12
2003
2004
2
1
26
6
2
24
21
12
1
1
11
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
TOTALI
1
18
3
14
12
70
2
28
4
18
29
55
20
5
19
16
2
7
15
20
5
44
66
17
7
28
49
6
32
19
40
7
15
39
14
1
36
11
4
19
15
24
3
16
40
31
8
25
17
1
7
26
21
2
193
315
181
194
20
47
30
14
39
21
23
14
16
34
6
7
271
137
330
116
82
198
181
38
142
131
161
35
7
1558
8
4
2
1
1
3
3
7
27
38
147
12
98
94
TASSO DI
TRASMISSIONE
6,8
15,1
4,1
3,4
6,0
5,2
1,4
4,2
5,9
2,0
1,5
0,4
Tab. 19 N° di inchieste epidemiologiche inviate al Ce.R.R.T.A. per anno e per Azienda USL - Anni 2002-2011 (N=1558)
Nella Tab. 19 sono riportati i numeri di inchieste per caso singolo/sporadico trasmesse al Centro di
Riferimento Regionale dalle singole Aziende USL negli anni. Come si nota, il numero di inchieste varia
notevolmente negli anni e per Azienda, passando da un minimo di 27 casi nel 2004 ai 315 del 2008. Ciò è
frutto di una carenza organizzativa del Centro che, nei primi anni della propria attività, non aveva
sufficientemente posto l’accento sull’importanza dell’analisi anche dei casi sporadici di MTA per cui solo
poche Aziende hanno ritenuto necessario informare anche sull’entità di tale fenomeno. Con il tempo e il
miglioramento del know-how degli operatori si è compresa l’importanza dell’analisi anche di questi dati ed
il flusso informativo ha preso il suo corso, in molti casi con regolarità. Il numero di inchieste è stato
rapportato alla popolazione residente per capire se fosse stato possibile valutare attraverso il dato, l’entità
della circolazione nei singoli territori. Ma poiché tale valore è funzione sia del numero di notifiche inviate
dai medici alla Azienda USL che dal numero di inchieste realmente effettuate da questa e dalla quantità
inviata al Centro, esso non può essere considerato indicativo dell’entità della circolazione di tali patogeni
nel territorio ma piuttosto del livello di notifica alla Azienda USL e dell’abitudine di questa a inviare il dato al
Ce.R.R.T.A. Per questo il dato è stato analizzato come tasso di trasmissione e non di incidenza.
Le fonti della notizia , tempi di segnalazione, di inizio inchiesta e metodi di indagine
Pronto
Soccorso
non nota
6,2%
3,2%
Altra Azienda
USL
1,7%
Esposto
privato
0,6%
Forze
dell'Ordine
0,4%
Laboratorio di
Microbiologia
7,7%
Medico di
famiglia/
ospedaliero
80%
Solo dal 2010 sono disponibili i
dati relativi alla fonte che ha
fornito la notizia dell’episodio.
Nei casi sporadici la fonte
principale è quella medica, sia
MMG che ospedaliera di reparto
(80,0%) che da Pronto Soccorso
(6,2%). Alcune Aziende utilizzano
come fonte il Laboratorio di
Microbiologia, che segnala il
numero e il tipo di isolato e
questo tipo di segnalazione pesa
per il 7,7%.
Fig.30 Fonti di segnalazione della notizia di caso singolo/sporadico di MTA - Anni 2010-2011 (N= 465)
50,0
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
46,9
casi singoli/ sporadici
30,8
32,4
12,4
16,9
13,3
6,4
12,0
9,6
5,1
0-1
focolai
2-3
4-6
7-10
7,9
11-20
6,2
> 20
Fig.31 Giorni inizio sintomi-segnalazione nei casi singoli (N= 436) e
nei focolai (N=177) - Anni 2010-2011
Confrontando
i
giorni
trascorsi
dall’inizio dei sintomi alla segnalazione
dell’evento nelle notifiche di casi singoli
e di focolai si nota come la segnalazione
dei casi epidemici sia precoce (0-1
giorno nel 46,9% dei focolai) anche se si
osservano ritardi oltre i 20 giorni che
inficiano già in partenza qualsiasi
tentativo
di
azione
efficace
nell’immediato. Nei casi sporadici i
ritardi di segnalazione sono molto più
gravi (63,2% dei casi entro 7-20 giorni
dall’inizio dei sintomi)
37
ASL 1
ASL 2
ASL 3
ASL 4
ASL 5
ASL 6
ASL 7
ASL 8
ASL 9
ASL 10
ASL 11
ASL 12
Regione
media
0,8
1,2
1,9
2,4
2,6
1,9
1,8
1,1
0,6
8,1
0,0
2,9
2.4
mediana
0,0
0,0
1,0
1,0
1,0
0,0
0,0
1,0
0,0
5,0
0,0
3,0
1.0
Tab.20 Media e mediana dei giorni intercorsi dall’arrivo della notizia all’inizio dell’inchiesta epidemiologica per Azienda USL.
Anni 2010-2011 (N= 465)
38
Dall’anno 2010 vengono trasmesse al CeRRTA anche le date di arrivo della notifica e di inizio indagine. La
media regionale dei giorni trascorsi dalla segnalazione all’inizio dell’inchiesta è di 2,4 giorni e la mediana di
1 giorno, ma tali valori, come si può osservare dalla Tab. 17, differiscono notevolmente tra Aziende USL.
Metodi di indagine
L’intervista al caso o ai conviventi ed in alcuni casi al
medico è stato il metodo investigativo più utilizzato
e spesso l’unico (90,6% delle inchieste con la sola
intervista). Rari i prelievi di alimenti sospetti
correlati all’episodio (4,7% delle inchieste) e i
sopralluoghi ad esercizi o luoghi di produzione
dell’alimento (5,8%).
interviste
esame di alimenti
sopralluogo ad esercizio/ luogo di produzione
esame delle superfici
nessuna indagine effettuata
dati da cartella clinica del caso
N° di
casi
458
22
27
6
9
2
Tab. 17 Metodi di investigazione dei casi singoli/sporadici di MTA - Anni
2010-2011 (N=465)
Età e stagionalità
Per i motivi suddetti il dato di popolazione
riferito all’incidenza per classi di età è stato
anche in questo caso definito come tasso di
trasmissione al Ce.R.R.T.A. ma pur risentendo
di numerosi bias, la distribuzione per classi di
età ha l’andamento tipico delle malattie
batteriche con sintomi gastroenterici, come
Salmonella. La classe di età più colpita è
quella dei bambini da 1 a 4 anni quindi il tasso
scende fino a risalire leggermente nella classe
oltre 65 anni di età.
37,2
40,0
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
10,0
9,9
5,0
2,1
1,3
1,1
2,7
0,0
OSPEDALIZZAZIONE
Non noto
NO
Fig.32 Tasso di trasmissione al CeRRTA di casi sporadici per classi SI
<1
1-4
5-14
15-24 25-44 45-65
>65
N°
%
42
132
291
9,0
28,4
62,6
di età dei casi – Anni 2002-2011 (N= 1317)
NB per l’anno 2011 sono stati utilizzati i dati demografici dell’anno 2010
Tab. 21 Ospedalizzazione di casi singoli/sporadici di
MTA - Anni 2010-2011 (N=465)
Il dato relativo all’ospedalizzazione dei casi (intendendo con questo termine sia l’ accesso al Pronto
Soccorso che il ricovero in reparto ospedaliero) è disponibile solo dal 2010. Dall’analisi risulta che il 62,6%
dei casi ho dovuto far ricorso a cure ospedaliere.
2009
40
250
2010
35
200
2011
30
Totale
complessivo
25
150
20
100
15
10
50
5
0
0
DICEMBRE
NOVEMBRE
OTTOBRE
SETTEMBRE
AGOSTO
LUGLIO
GIUGNO
MAGGIO
APRILE
MARZO
FEBBRAIO
GENNAIO
Fig.33 Trend temporale totale dei 10 anni e rispettivamente degli
anni 2009, 2010 e 2011 (N=1555)
Area vasta NordOvest
Area vasta Centro
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
Area vasta Sud-Est
DICEMBRE
NOVEMBRE
OTTOBRE
SETTEMBRE
AGOSTO
LUGLIO
GIUGNO
MAGGIO
APRILE
MARZO
FEBBRAIO
GENNAIO
Fig. 34 Trend temporale negli anni 2010-2011 nelle tre aree vaste
regionali (N=458)
Il grafico della distribuzione
nell’arco dell’anno dei casi
sporadici di MTA per gli anni
2002-2011 mostra nel suo
complesso (Fig.33 linea nera) il
classico andamento con il
massimo di notifiche nel periodo
tardo estivo. Ma se si confronta il
totale con i trend per gli anni
2009-2010-2011 si nota come in
questi 3 anni si sia osservato un
picco primaverile nei mesi di
Aprile-Maggio inusuale negli anni
precedenti. Suddividendo la
Regione per aree vaste si osserva
come il picco primaverile sembra
prevalentemente
a
carico
dell’area vasta Centro. Nell’anno
2011
un
aumento
degli
isolamenti di Salmonella nel
mese di maggio è stato verificato
anche da uno studio effettuato
dal Ce.R.R.TA. sui patogeni
identificati nei Laboratori di
Microbiologia Clinica regionali.
Probabilmente,
per
quanto
riguarda questo anno, potrebbe
trattarsi
di
un
alimento
contaminato che ha circolato nel
territorio della Toscana CentroNord e che può aver provocato
casi sporadici ed anche focolai
che però non è stato possibile
collegare tra loro.
Alimenti responsabili, luogo di preparazione e consumo
Individuare un alimento correlato con un caso singolo/sporadico di MTA è estremamente complicato a
causa soprattutto dei ritardi con cui il caso viene notificato all’ Autorità Sanitaria. Spesso chi viene
39
intervistato non si ricorda cosa ha mangiato perché è passato molto tempo dal momento del presunto
consumo del pasto contaminato e, quando succede, l’aver riscontrato la presenza di un alimento
considerato a rischio sulla base dei dati di letteratura e dell’esperienza dei sanitari, può solo far definire
quell’alimento come sospetto, mancando quasi sempre un’analisi microbiologica o chimica, perché il cibo
ormai non è più presente e anche le analisi della tracciabilità dello stesso, quando effettuate, generalmente
portano a generi alimentari non più presenti sul mercato o presenti in lotti diversi e sempre molto distanti
nel tempo dal lotto sospetto.
40
Come si può notare dalla Fig.35, nel 70,2%
pasta e
pesce e
delle inchieste per caso singolo/sporadico
minestre; 0,4 prodotti
relativi; 3,0
non è stato riconosciuto alcun alimento
più alimenti;
come possibile veicolo della malattia.
0,1
uova e prodotti
Nell’arco dei 10 anni sono stati prelevati
a base di uova;
13,0
61 campioni di alimenti a seguito di
non
acqua; 1,0
inchiesta per caso sporadico; di questi ne
determinato;
altro; 0,8
70,2
sono risultati positivi 5 (8,1%) (2
carne e prodotti
isolamenti di salmonella in salsiccia di
relativi; 5,3
suino e 3 campioni di tonno positivi per
dolci e gelati;
1,5
istamina) ed in 1 caso il tampone rettale di
frutta e
galline di pollaio domestico ha rilevato la
verdura; 0,4
latte e
molluschi; 3,1 latticini; 1,2
presenza di Salmonella Typhimurium.
Questo ha fatto sì che degli alimenti
Fig.35 Alimenti (accertati e sospetti) correlati a casi sporadici di
indicati nella Fig. 35 solo lo 0,4% sia MTA (valori percentuali) - Anni 2002-2011 (N=1558)
accertato e il 29,4% indicato come
sospetto.
preparazione
non
domestica
6%
altro luogo
1%
preparazione
domestica
19%
NON
DETERMINATO
74%
Fig.36 Luogo di preparazione dell’alimento sospetto
Anni 2002-2011 (N=1558)
consumo
non
domestico
5%
altro luogo
1%
consumo
domestico
20%
NON
DETERMINATO
74%
Fig.37 Luogo di consumo dell’alimento sospetto
Anni 2002-2011 (N=1558)
Il non aver individuato l’alimento responsabile porta naturalmente a non poter dare indicazioni certe sul
luogo in cui il pasto contaminato è stato preparato e consumato. Si nota comunque che, quando tali luoghi
sono stati indicati, sia la preparazione che il consumo a livello domestico sembrano i più frequenti
Gli agenti responsabili
Le segnalazioni di caso singolo/sporadico di MTA generalmente vengono effettuate quando si è di fronte ad
un caso confermato definito, secondo quanto previsto dalla decisione della Commissione Europea del 28
Aprile 2008 “qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici, presenti una correlazione epidemiologica ed
abbia una conferma di laboratorio”. Di conseguenza è sempre noto l’agente patogeno che ha provocato la
malattia anche se quasi mai si riesce a dimostrarne l’origine alimentare.
N°
Salmonella non tifoidea
Virus dell'epatite A
Campylobacter
NON DETERMINATO
E.coli
Listeria monocytogenes
Norovirus
Istamina
Giardia lamblia
Yersinia enterocolitica
Salmonella paratyphi
Shigella
Salmonella typhi
Aeromonas hidrophyla
Taenia saginata
Virus dell'epatite E
HAV
Staphylococcus aureus
Entamoeba histolytica
Brucella
TOTALE
1208
116
58
44
26
23
16
15
11
9
6
6
4
3
3
3
2
2
2
1
1558
%
77,5
7,4
3,7
2,8
1,7
1,5
1,0
1,0
0,7
0,6
0,4
0,4
0,3
0,2
0,2
0,2
0,1
0,1
0,1
0,1
Salmonella gruppo B
Salmonella spp.
Salmonella gruppo D
Salmonella Typhimurium
Salmonella gruppo C
Salmonella Enteritidis
Salmonella gruppo E
variante monofasica di Salmonella
Typhimurium
Salmonella arizona
Salmonella gruppo A
Salmonella Coeln
Salmonella Goldcoast
Salmonella Newport
Salmonella Thompson
3
3
1
1
1
1
1
Tab. 23 Sierogruppi e sierotipi delle salmonelle da caso
singoli/sporadici Anni 2002-2011 (N=1028)
Tab. 22 Agenti responsabili di casi singoli/sporadici di
MTA - Anni 2002-2011 (N=1558)
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Tutte le salmonelle
N°
488
357
105
102
95
42
8
Salmonelle gruppo B
Salmonelle gruppo D
Fig.38 Andamento temporale delle percentuali di Salmonelle sui totali
trasmesse al CeRRTA distinti in tutte le Salmonelle, Salmonelle gruppo B e
Salmonelle gruppo D – Anni 2002-2011 (N=1028)
I casi singoli/sporadici da salmonella
non tifoidea rimangono costantemente
negli anni i più segnalati (Fig.38) e non
mostrano una tendenza a diminuire
come rilevato nei focolai di MTA e
come avviene
livello europeo. Ciò
dipende probabilmente dall’abitudine
dei medici del territorio ed in parte
anche degli ospedalieri ad effettuare la
notifica
prevalentemente
per
salmonella. La segnalazione di patogeni
come Campylobacter o virus a
trasmissione
alimentare,
che
andrebbero notificati come “diarrea
infettiva non da salmonella , è
ampiamente disattesa e tante Aziende
USL non trasmettono mai casi
singoli/sporadici dovuti a tali patogeni.
41
42
più di un giorno tra preparazione e
consumo
0,6
contaminazione cotto/ crudo
1,0
cattiva igiene dell'alimentarista
1,1
contaminazione dell'attrezzatura
1,2
scorretto mantenimento della
temperatura
cibo ottenuto da fonti incerte o
contaminato all'origine
3,4
8,7
9,8
cottura inadeguata
80,3
NON DETERMINATO
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Fig.39 Fattori che possono aver contribuito/provocato un caso singolo/sporadico di MTA – Anni 2002-2011 (N= 1558)
Nell’ 80,3 % delle inchieste per caso singolo/sporadico non è stato individuato nessun
fattore/comportamento che possa aver favorito la trasmissione del patogeno. Negli altri casi la cottura
inadeguata (che spesso significa consumo dell’alimento crudo) è il fattore preponderante insieme alla
provenienza dell’alimento da fonti non sicure (di solito pollai domestici per i casi di salmonella)
LE PATOLOGIE LEGATE AL CONSUMO DI FUNGHI IN TOSCANA NEGLI
ANNI 2007-2011
Anche le patologie legate al consumo di funghi sono da considerare malattie di origine alimentare e come
tali sono di interesse dei Servizi di Prevenzione sia regionali che locali che devono implementare le misure
di controllo. Dovendo orientare le politiche preventive è fondamentale il dato epidemiologico che fornisca
indicazioni sull’entità del problema e sulle abitudini della popolazione nell’ambito della raccolta e consumo
di funghi. Le politiche formative e di educazione alla giuste modalità di raccolta/ acquisto, preparazione e
consumo di funghi non possono prescindere da questi dati.
Le malattie legate al consumo di funghi non sono sempre causate da specie che contengono sempre e già
allo stato fresco concentrazioni più o meno elevate di sostanze tossiche per l’uomo, ma spesso sono dovute
a scorrette modalità e tempi di cottura, a ingestione di quantità eccessive , al consumo di funghi mal
conservati o all’associazione con alcool o altre sostante interferenti.
Nell’anno 2007 il Centro di Riferimento Regionale per le Tossinfezioni Alimentari ha preso contatti con gli
Ispettorati Micologici delle singole Aziende USL chiedendo eventuali dati pregressi sulle patologie legate al
consumo di funghi ed ha contemporaneamente allestito una scheda elettronica per l’inserimento e l’invio
dei dati relativi ai singoli casi seguiti dai micologi in sede di intervento, richiesto generalmente dai Presidi
Ospedalieri di Pronto Soccorso.
I dati qui presentati non sono quindi omogenei in quanto dal 2004 al 2006 vengono riportati gli storici, che
forniscono solo notizie relative al numero dei casi, al tipo di sindrome e alla specie coinvolta, mentre dal
2007 i dati sono più numerosi e completi, prendendo in considerazione altri fattori legati all’episodio quali
l’età delle persone, il sesso, la provenienza dei funghi, i tempi di raccolta e le modalità di cottura ,i modi con
cui è stata effettuata la perizia micologica fino all’ipotesi della causa che può aver generato l’episodio
morboso.
Il numero dei casi quindi sarà complessivo degli 8 anni per i quali sono presenti i dati mentre le altre
elaborazioni saranno relative solo al periodo 2007-2011.
Numero di casi, sesso ed età
Anno
N° di casi
N° di Aziende
che hanno
inviato i dati
ASL
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Totali
2004-2011
1
9
10
10
2
12
11
8
3
62
2
1
52
2
11
34
2004
289
12
2
16
12
20
2005
227
11
3
3
7
6
2006
219
10
4
32
18
2007
75
9
5
9
2008
109
10
6
44
44
44
2009
2010
142
174
10
11
7
58
48
17
32
2011
Totale
43
1278
10
8
9
10
11
12
Totali
5
32
21
25
19
227
Tab. 24 Numero di casi di patologie legate al
consumo di funghi e di Aziende USL che
hanno inviato i dati - Anni 2004-2011
(N=1278)
54
8
289
2
3
4
9
50
1
4
6
12
4
9
3
145
44
11
30
37
36
5
264
18
41
9
9
30
6
1
75
7
30
8
6
4
109
10
15
29
13
2
142
20
24
27
39
1
174
7
2
4
2
5
43
86
183
115
167
39
1278
24
4
219
6
38
Tab. 25 Numero di casi di patologie legate al consumo di funghi per anno e
per Azienda USL - Anni 2004-2011 (N=1278)
43
Come si può notare dalle tabelle precedenti il numero di casi è estremamente variabile negli anni, passando
dai 289 casi del 2004 ai 43 del 2011. Il dato risente fortemente della disponibilità di funghi in sede di
raccolta privata e che è generalmente dovuta alle condizioni climatiche e di temperatura dell’anno in
studio per cui avremo anni in cui, come dicono i raccoglitori, i funghi “fanno” ed altri in cui la crescita, e
quindi la raccolta, sono estremamente ridotte.
44
Le malattie dovute al consumo di funghi si sono presentate sia come casi isolati (ed in questo caso trattasi
per lo più di patologie legate ad eccessive quantità di funghi ingerite o a reazioni acute personali alle
tossine che sono sempre presenti, anche se in quantità diverse, nei funghi eduli) che come focolai, questi
ultimi invece più frequentemente dovuti al consumo di funghi dichiaratamente non commestibili e, meno
frequentemente, mal processati e conservati.
Negli anni 2007-2011 sono stati segnalati 543 casi ma le schede inviate sono state 434 per cui le
elaborazioni saranno riferibili a questo numero, per il quale sono presenti dati completi.
Casi sporadici
Focolai
150
97
di cui N° episodi
48
25
13
7
2
2
2 persone
3 persone
4 persone
5 persone
6 persone
7 persone
Tab. 26 Casi sporadici e focolai da consumo di funghi - Anni 2002-2011
(N= 434)
Dei 434 casi analizzati 150 si sono
presentati come sporadici cioè non è
stato riferito di altre persone che
abbiano consumato gli stessi funghi ed
abbiano accusato sintomi. 284 persone
si sono sentite male invece a seguito di
consumo di gruppo durante cene o
pranzi a base di funghi e generalmente,
al contrario di quanto accade nelle MTA
da agenti biologici vivi, tutti coloro che
hanno consumato funghi, in modo più o
meno violento, hanno manifestato
sintomi.
Come per i casi singoli/sporadici delle classiche
MTA , anche per le patologie legate al
consumo di funghi non si può parlare di tasso
di incidenza nella popolazione perché al
CeRRTA
non
arrivano
sicuramente
3,5
informazioni su tutti i casi regionali ma solo
3,0
sugli episodi per i quali è stata richiesta la
2,5
consulenza micologica. In questo caso quindi si
2,0
parlerà di tasso di notifica intendendo come
1,5
notifica la richiesta di intervento agli
Ispettorati Micologici.
1,0
Il grafico mostra come, esattamente al
0,5
contrario di quanto avviene per le
0,0
gastroenteriti batteriche e virali, nel caso delle
1-4
5-14 15-24 24-44 45-65 > 65
patologie da consumo di funghi le classi di età MASCHI
3,3
0,6
1,7
2,3
2,7
2,0
più colpite sono la classe 24-44 e 45-65 FEMMINE 0,6
0,7
1,9
1,9
2,4
1,7
sicuramente le età in cui più frequentemente
Fig..40 Tasso di notifica per sesso e classi di età Anni 2007-2011
si consumano funghi.
(N= 373)
Da notare l’alto tasso riscontrato nei maschi da 1 a 4 anni. Si tratta in quasi tutti i casi di consumi a seguito
di raccolte in giardini da parte di bambini piccoli, solo in un caso (3 anni di età) il consumo si è verificato
nell’ambito di un focolaio dovuto a Omphalotus olearius e che ha coinvolto 7 persone.
Per l’elaborazione di alcuni dati, invece del numero totale delle persone coinvolte sono stati analizzati i
singoli episodi , sia che si siano manifestati come caso sporadico che in forma di intossicazione di gruppo.
Questo perché in valutazioni quali la stagionalità, l’origine dei funghi, le modalità di cottura, i metodi di
riconoscimento e la specie responsabile quello che deve essere valutato è la caratteristica dell’episodio in
sé, indipendentemente da quante persone sono state coinvolte. Gli episodi considerati sono in tutto 247 di
cui 150 in forma sporadica e 97 in forma di focolaio.
45
La stagionalità
250
200
150
100
50
0
Gen. Feb. Mar. Apr. Mag. Giu. Lug. Ago. Set. Ott. Nov. Dic.
Episodi
4
1
1
1
4
7
2
9
19
115
39
14
Casi
6
7
1
1
4
12
3
15
32
220
68
28
L’analisi dell’andamento nel
corso dell’anno del numero
degli episodi per mese vede
in Ottobre il periodo con
maggior frequenza di eventi
(115 episodi con 220
persone coinvolte) Ciò è
sicuramente dovuto alla
corrispondenza
con
il
periodo tipico della crescita
dei funghi epigei, subito
dopo il periodo caldo estivo
e la comparsa delle prime
piogge.
Fig.41 Andamento annuale degli episodi di patologie da consumo di funghi
Anni 2007-2011 (N= 216)
Dicembre
Novembre
Ottobre
Settembre
Agosto
Luglio
Giugno
Maggio
Aprile
Marzo
Febbraio
Gennaio
Anche il raffronto delle
120,0
percentuali di episodi per
2007
mese sul totale dell’anno, nei 5
100,0
anni, mostra come Ottobre sia
2008
sempre stato il mese a
80,0
2009
maggior frequenza di eventi,
2010
60,0
con l’esclusione dell’anno
2011
2008 nel quale si sono
40,0
verificati più episodi in
20,0
Novembre. Significativi anche
i leggeri aumenti di frequenze
0,0
nei mesi di Aprile, Maggio e
Giugno, altro momento in cui
può, sempre per ragioni
climatiche, verificarsi una
Fig.42 Andamento annuale degli episodi di patologie da consumo di funghi distinti
per anno (valori percentuali sul numero di episodi/anno) Anni 2007-2011 (N=216)
crescita di funghi epigei e
dovuto probabilmente a funghi che hanno la caratteristica di crescere proprio in questo periodo.
Tempi di latenza e sintomi
> 24 h
15-24 h
10-15 h
7-10 h
5-7 h
3-5 h
2-3 h
46
1-2 h
30'-1 h
15 -30'
<= 15'
0
20
% di casi
<= 15'
2,9
N° di casi
11
40
15 -30' 30'-1 h
11,5
27,3
43
102
60
80
1-2 h
24,9
2-3 h
17,6
3-5 h
6,4
5-7 h
4,3
93
66
24
16
100
120
7-10 h 10-15 h 15-24 h > 24 h
1,1
1,1
2,1
0,8
4
4
8
3
Fig.43 N° e percentuali di casi per tempi di latenza - Anni 2007-2011
(N=374)
Sintomi prevalenti
Dalla Fig. 43 che riporta i tempi di
latenza
(tempo trascorso dal
consumo dei funghi e la comparsa
dei sintomi) si evince come la
maggior parte dei casi (84,2%)
siano riferibili a sindromi a breve
latenza (1-3 ore). Il 9,3% dei casi
mostra tempi di latenza oltre le 5
ore riferibili a specie diverse, in
alcuni
casi
Entoloma
sinuatum/lividum o Armillaria
mellea. I tempi oltre le 24 ore si
riferiscono a specie velenose,
generalmente responsabili di
sindrome falloidee.
Anche la frequenza dei sintomi
dichiarati mostra come le sindromi
gastrointestinali siano le più
frequenti ed il vomito sia quasi
sempre presente (74,7 %).
Tab. 27 Sintomi prevalenti per numero di
casi e frequenza (N= 374)
N° di casi
%
Vomito
324
74,7
Diarrea
184
42,4
Nausea
180
41,5
Dolori addominali
130
30,0
Cefalea
36
8,3
Sudorazione
24
5,5
Vertigini
11
2,5
Secchezza delle fauci
9
2,1
Nessun sintomo
9
2,1
Tremori
8
1,8
Sopore
5
1,2
Brividi
4
0,9
Febbre
3
0,7
Coma
3
0,7
eccitazione psico-motoria
3
0,7
Formicolio agli arti
2
0,5
Ipersecrezione salivare e lacrimale
2
0,5
Svenimento
1
0,2
Offuscamento della vista
1
0,2
Allucinazioni
1
0,2
Alterazione degli enzimi epatici
1
0,2
Non riportati
21
4,8
Provenienza e consumo
Il 77,7% dei funghi responsabili degli
episodi proviene da raccolte private
regalati
effettuate direttamente dai pazienti
9,7%
o loro familiari. Il 9,7% dei funghi
sono stati regalati e il 5,7% sono
GDO
Mercati/negozi
42,9 %
stati acquistati. In quest’ultimo caso
di alimentari
14,3 %
viene specificato il luogo di acquisto
acquistati
che è nella maggior parte dei funghi
venditori
5,7 %
ambulanti
acquistati (42,9%)
la Grande
7,1 %
Distribuzione Organizzata.
non noto
Sagre
Andando ad analizzare quali sono le
28,6%
7,1 %
specie acquistate che hanno
non nota
raccolti
provocato sintomatologia, si nota
6,9%
77,7 %
come siano tutte specie di funghi
Fig.44 Provenienza dei funghi e nello specifico dei funghi acquistati
commestibili
(spesso
Boletus
Anni 2007-2011 (N=247 episodi)
edulis), il che fa pensare che le
reazioni
mostrate
dai casi
siano
reazioni mostrate dai casi siano dovute a fattori quali eccessivo consumo,
funghi
mal conservati
o reazioni
dovute a fattori quali eccessivo
di ipersensibilità personale.
consumo, funghi mal conservati o
reazioni di ipersensibilità personale.
Poiché le modalità e tempi di conservazione dei funghi da consumare freschi sono critici nella prevenzione
delle intossicazioni, si è analizzato i giorni intercorsi dalla raccolta al consumo. Il dato è stato disponibile per
180 episodi su 247 (72,8%) . Il 78,3% dei funghi consumati erano stati raccolti o il giorno stesso del
consumo o al massimo entro un giorno. Tempi più lunghi si osservano per funghi condizionati (congelati,
conservati sott’olio) ma in 2 casi funghi consumati freschi erano stati raccolti da più di 5 giorni.
non
indicato
6,1%
esercizio
pubblico
1,2%
abitazione
privata
88,7%
altro luogo
4,0%
Fig.45 Luogo di consumo dei funghi (percentuale di episodi)
Anni 2007-2011 (N=180)
I funghi provenienti da raccolta
privata sono stati tutti consumati
in abitazioni private (88,7%). Con la
voce “altro luogo” ci si riferisce
quasi sempre a consumo, in giardini
o prati, di funghi crudi da parte di
bambini piccoli o a raccoglitori che
hanno “assaggiato” il fungo
direttamente sul posto della
raccolta.
I consumi in esercizi pubblici sono
riferiti tutti a funghi eduli
probabilmente
consumati
in
quantità eccessive.
47
I funghi raccolti sono stati consumati cotti
nel 70% dei casi, in alcuni casi crudi, sia
accidentalmente (bambini) che per scelta
gastronomica. L’8,4% dei funghi era stato
condizionato in varie forme e consumato
dopo poco tempo dalla raccolta o molti
mesi dopo.
0,4
0,4
1,2
2,4
4,0
9,3
12,1
sottovuoto
condizionati surgelati
condizionati essiccati
condizionati sott'olio
condizionati congelati
freschi consumati crudi
non noto
70,0
freschi consumati cotti
48
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
Fig.46 Percentuale di episodi per stato/trattamento dei funghi
consumati Anni 2007-2011 (N=247)
Anni 2007-2011 (N=180)
La perizia micologica
funghi crudi
parti; 27,3
funghi crudi
resto di
pulizia; 5,7
funghi espulsi
con vomito;
0,6
non indicato;
0,6
residui di
pasto; 4,0
funghi
condizionati
; 4,5
funghi crudi
interi; 26,1
funghi cotti;
31,3
Fig.47 Materiale su cui è stata effettuata la perizia micologica
(valore percentuale di episodi) Anni 2007- 2011 (N=176)
Anni 2007-2011 (N=180)
Compito del micologo, in caso di
intervento a seguito di sospetta
intossicazione
da
funghi,
è
il
riconoscimento della specie coinvolta,
dato che già di per sé può dare
importanti informazioni al medico sul
tipo di terapia e trattamenti da
effettuare.
Ma non sempre sono
disponibili i funghi o resti degli stessi per
effettuare la perizia ed in alcuni casi
quindi la specie responsabile non può che
essere definita “sospetta”.
Nei 247 episodi in studio è stato possibile
effettuare una perizia nel 71% dei casi e il
materiale residuo utilizzato è indicato
nella Fig.47.
Come si nota dalla Tab. 28, più del 50% degli episodi sono dovuti a consumo di funghi tossici non
commestibili, generalmente confusi in sede di raccolta con specie edibili. Il dato conferma la necessità
dell’implementazione di percorsi formativi a largo raggio nella popolazione e della diffusione tra la stessa
delle notizie riguardo alla presenza di servizi di diagnosi micologica gratuita presso gli Ispettorati Micologici
delle Aziende USL della Toscana, servizio di cui non tutti sono a conoscenza.
intossicazione da funghi tossici
Indigestione da funghi non tossici
non indicata
reazione da intolleranza personale
non formulabile
ingestione accidentale di funghi non tossici
Tab. 28 Diagnosi micologica - Anni 2007 – 2011 (N= 247)
N°di episodi
145
53
21
16
10
2
%
58,7
21,5
8,5
6,5
4,0
0,8
N° episodi
Accertato
Sospetto
non
specificato
62
43
13
6
Amanita verna
1
1
45
31
11
3
Bolbitius tener
1
1
Armillaria mellea
16
11
5
Calocybe
gambosa
1
Boletus edulis
16
7
8
1
Clitocybe spp.
1
Clitocybe nebularis
8
1
2
5
Hygrophorus
penarius
1
Boletus spp
7
1
3
3
Inocybe rimosa
1
Agrocybe aegerita
5
1
4
Kuehneromyces
mutabilis
1
1
Boletus satanas
4
2
2
Lactarius delicious
1
1
Agaricus
xanthoderma
3
2
1
lactarius spp.
1
1
Amanita muscaria
3
3
Lactarius zonarius
1
1
Armillaria
tabescens
3
3
Lepiota josserandii
1
1
Boletus sez. Luridi
3
2
1
Lepiota lutea
1
1
3
1
2
Lepista nuda
1
1
3
3
1
1
2
Macrolepiota
rachodes
Macrolepiota
venenata
1
Psathyrella spp.
1
1
2
Ramaria
flavescens
1
1
1
Specie
Entoloma
sinuatum/ lividum
Omphalotus
olearius
Macrolepiota
procera
Psathyrella
candolleana
Specie
N° episodi
Sospetto
1
1
1
2
Amanita cesarea
2
Amanita phalloides
2
Inocybe spp.
2
1
1
Ramaria spp.
1
Lepiota spp.
2
1
1
Russula foetens
1
1
Russule gruppo
nigricans
1
1
1
2
2
Pleurotus ostreatus
2
1
1
Stemonitis fusca
1
Russula spp. non
commestibili
2
1
1
Stropharia rugosoanulata
1
Panaeolus spp.
2
2
Suillus collinitus
1
1
Agaricus bisporus
1
Suillus granulatus
1
1
Agaricus pratensis
1
Suillus spp.
1
1
Agaricus
preclaresquamosus
1
1
Vascellum
pratense
1
1
Amanita pantherina
1
1
Più specie
1
Amanita spp.
1
TOTALI
204
1
1
121
64
19
non identificata
49
1
Marasmius
oreades
1
non
specificato
1
Agaricus spp.
1
1
Accertato
1
16
43
10
15
1
Tab. 29 Specie di funghi responsabili degli episodi suddivise in accertate e sospette - Anni 2007 – 2011 (N= 247)
Per quanto riguarda le specie responsabili Entoloma sinuatum/lividum e Omphalotus olearius sono
responsabili, da soli del 43,3% degli episodi. In 131 (53%) dei 247 episodi l’identificazione dei funghi è
certa, in 79 casi la specie è stata dichiarata sospetta ed in 16 casi non è stato possibile effettuare un
riconoscimento.
RINGRAZIAMENTI
Il lavoro qui riportato è il frutto dell’elaborazione dei dati che vengono inviati al Coordinamento Regionale del
Ce.R.R.T.A. dagli operatori sanitari dei Dipartimenti della Prevenzione delle 12 Aziende USL Toscane.
L’elaborazione dei dati e la redazione del report è stata possibile grazie al lavoro di questi operatori che, oltre
alle mansioni che svolgono nell’attività quotidiana, si sono assunti anche l’onere di raccogliere, esaminare,
completare ed inviare al Coordinamento il frutto dell’attività investigativa espletata su questo tipo di patologie a
livello di ogni Zona in cui l’Azienda è divisa.
Il qui presente report non avrebbe potuto esistere senza la loro preziosa collaborazione e per questo si ringrazia:
50 REFERENTI Ce.R.R.T.A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
A.S. Danila Caccialupi
Dr.ssa Elisabetta Grassi
Dr.ssa Costanza Pierozzi
Dr.ssa Cristiana Berti
Dr.ssa Margherita Brunetti /Dr.ssa Elena Griesi
A.S. Marisa Gangemi
A.S. Antonella Bellugi /A.S. Katia Moretti
Dr. Renzo Paradisi
Dr.ssa Maria Di Cunto
Dr.ssa Cristina Bonnal
Dr.ssa Francesca Chiaverini
Dr.ssa Giovanna Camarlinghi /Dr. Franco Barghini
Asl 1 Massa Carrara
Asl 2 Lucca
Asl 3 Pistoia
Asl 4 Prato
Asl 5 Pisa
Asl 6 Livorno
Asl 7 Siena
Asl 8 Arezzo
Asl 9 Grosseto
Asl 10 Firenze
Asl 11 Empoli
Asl 12 Viareggio
COORDINATORI ISPETTORATI MICOLOGICI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dr. Luca Ribolla
Dr. Francesco Verdigi
Dr.ssa Rossella Ghelardini
Dr. Viscardo Parretti
Dr. Stefano Nardi
Dr. Luca Braccini
Dr. Massimo Corsi
Dr. Antonio Gennari/Dr.ssa Anna Mazzini
Dr. Ginanneschi Leonardo
Dr. Palazzoni Sergio
Dr. Calugi Massimo
Dr. Pacini Roberto
Asl 1 Massa Carrara
Asl2 Lucca
Asl 3 Pistoia
Asl 4 Prato
Asl 5 Pisa
Asl 6 Livorno
Asl 7 Siena
Asl 8 Arezzo
Asl 9 Grosseto
Asl 10 Firenze
Asl 11 Empoli
Asl 12 Viareggio
Un particolare ringraziamento alla Dr.ssa Emanuela Balocchini Responsabile del Settore Servizi di Prevenzione
in Sanità Pubblica e Veterinaria della Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale della Regione
Toscana che ha fortemente creduto nella necessità dell’esistenza di questo Centro ed ha fornito tutti i mezzi
possibili perché il sistema si sviluppasse e crescesse e alla Dr.ssa Paola Picciolli, Responsabile della U.F.S. Igiene
degli Alimenti e Nutrizione della Azienda USL 3 di Pistoia e Referente Responsabile dell’attività del Centro per il
prezioso supporto tecnico-scientifico e per la fiducia accordata e la stima dimostrata che hanno fatto sì che il
Centro potesse sempre lavorare in completa autonomia.