Economia
e Management
Il prezzo del dolore
confronto attraverso l’analisi dei costi
diretti tra categorie di medicazione
per il trattamento delle lesioni da pressione
in assistenza domiciliare in Italia
Emanuela Foglia*, Davide Croce*, Daniela Coclite**, Antonello Napoletano**,
Ranieri Guerra**, Federico Spandonaro***, Laura Piasini*** e Umberto Restelli*
Le lesioni da pressione sono
una delle patologie più diffuse
tra i pazienti immobilizzati,
allettati o lungo degenti. Lo
studio qui presentato ha voluto
osservare per 30 giorni le
attività degli operatori di 23
centri di Assistenza Domiciliare
Integrata (ADI) di tutta Italia,
per determinare l’assorbimento
di risorse economiche generato
dal trattamento delle lesioni da
pressione, confrontando le categorie
delle medicazioni avanzate e
delle medicazioni tradizionali,
valutando i costi medi per
accesso ed i costi medi mensili.
Parole chiave:
• Lesioni da pressione, medicazioni
avanzate, assistenza domiciliare
integrata, valutazione economica.
46
* CREMS.
** Istituto Superiore di Sanità.
*** Ceis Università Tor Vergata.
(1) G. Biglietti, Le ulcere da pressione: prevenzione, fisiopatologia, clinica, trattamento medico e chirurgico, www.asl16.sanitacn.it.
(2) Lesioni da pressione – prevenzione e cura,
www.fisiobrain.com.
1. Le lesioni da pressione
La terminologia internazionale definisce con il termine “pressure ulcer” una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, determinata dalla compressione
locale della cute e dei muscoli tra una prominenza ossea ed una superficie esterna rigida1. L’aumento
dell’età media della popolazione ha determinato un
incremento di patologie croniche, degenerative ed
invalidanti. Le lesioni cutanee rappresentano pertanto la diretta conseguenza dell’immobilizzazione causata da questo stato di disabilità.
L’ulcera da pressione è una lesione che interessa la
cute fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. Essa è la conseguenza di un’elevata e/o prolungata compressione, o di forze di taglio
(o stiramento) che causano uno stress meccanico ai
tessuti e la strozzatura dei vasi sanguigni. La pressione e lo stiramento comprimono i capillari che trasportano il sangue e l’area cutanea interessata non è
più irrorata dal sangue e rifornita d’ossigeno in modo sufficiente2.
All’insorgenza delle ulcere da pressione concorrono fattori sia locali (compressione, forze di taglio, attrito, umidità, secchezza) sia sistemici (età, immobilità, malnutrizione, malattie sistemiche). I fattori locali
sono quelli che esercitano una pressione meccanica
sui tessuti molli quali la pressione, la frizione, la trazione e la macerazione.Tra i fattori locali la pressione
rappresenta la causa patogena più importante nell’insorgenza delle ulcere da decubito. Infatti, quando un tessuto viene esposto in maniera prolungata ad una pressione esterna più elevata della normale pressione del sangue capillare (circa 32mmHg), si
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tra categorie di medicazione per il trattamento
delle lesioni da pressione in assistenza domiciliare in Italia
ha una conseguente diminuzione di sangue in quell’area. Una variabile importante per la formazione
dell’ulcera da pressione è la variabile tempo: gli studi compiuti, infatti, hanno dimostrato che un danno
tessutale si può verificare sia per bassi livelli di pressione mantenuti per molto tempo, sia per pressioni
elevate mantenute per un periodo limitato di tempo
su una superficie di pressione ristretta.
Le forze di taglio, di stiramento o di torsione, determinano un progressivo spostamento degli strati cutanei uno sull’altro, che a loro volta causano, a livello della cute interessata, una pressione tangenziale
con effetto di stiramento: si verifica una trazione dei
tessuti molli, ancorati alle fasce muscolari profonde con effetto di stiramento, possibile inginocchiamento, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, trombosi del microcircolo e conseguente necrosi tessutale profonda.
La costante esposizione della cute all’umidità può
macerare la cute esponendola maggiormente ai
danni della compressione e della frizione. L’eccessiva umidità può essere determinata da incontinenza
urinaria non adeguatamente corretta ed eccessiva
sudorazione. L’aumento della temperatura locale, causato dal contatto continuo con materassi e cuscini,
riscalda la cute aumentandone il metabolismo con
conseguente esacerbazione degli effetti dell’ischemia. L’aumento della temperatura, inoltre, induce sudorazione con conseguente possibile macerazione
cutanea, anch’essa fattore favorente per l’insorgenza di lesioni da pressione. La secchezza cutanea, dovuta a scarsa umidità nell’ambiente (meno del 40%),
l’esposizione al freddo e l’uso di sostanze astringenti disidratanti e a base di alcool, possono inoltre essere considerate come possibili cause della lesione
dello strato cutaneo.
Tra i fattori sistemici, l’età dei pazienti è considerata come una variabile scatenante. La popolazione
anziana ha, infatti, un’elevata suscettibilità alle lesioni da decubito a causa delle modificazioni della cute
dovute all’invecchiamento, quali la diminuzione del
tessuto adiposo sottocutaneo e del contenuto idrico; la diminuita percezione al dolore, che riducendo
le sensazioni fastidiose, impedisce al paziente di reagire con il movimento; la ridotta risposta immunitaria cellulo-mediata (diminuzione dei linfociti T helper); il rallentamento nella guarigione delle ferite e
l’alterata proprietà di membrana. I cambiamenti importanti nella cute dell’anziano includono anche la
diminuzione dell’attività proliferativa dell’epidermide, l’assottigliamento della giunzione dermo-lipidica, la riduzione del microcircolo, la ridotta risposta
infiammatoria locale, la diminuzione della sensibilità
locale e dell’elasticità.
La riduzione della mobilità può a sua volta aggravare il rischio d’insorgenza di lesioni da pressione (chi
ha meno del 51% di movimenti spontanei durante il
sonno va incontro più facilmente ad ulcere da pressione), come anche la compromissione dello stato
mentale, le malattie neurologiche, la sedazione farmacologica, il dolore e le fratture ossee (in particolare la frattura al femore).
La malnutrizione calorico-proteica è stata identificata come uno dei maggiori fattori sistemici di rischio.
Lo stato nutrizionale può essere compromesso nei
pazienti anziani, negli stati ipermetabolici, nelle iperpiressie prolungate e nella cachessia neoplastica. Lo
stato di ipotensione è un fattore di rischio ed è potenzialmente una causa precipitante per l’insorgenza
di lesioni da decubito nei pazienti mielolesi.
Le lesioni causate da pressione prolungata si presentano su diversi distretti corporei a seconda del
tipo di posizione nella quale il corpo è forzatamente
immobilizzato3. Le localizzazioni classiche e più frequenti per la formazione di lesioni da decubito sono
a livello della zona sacrale (30-40%), del tallone (1520%), della regione ischiatica (5-15%), all’altezza dei
grandi trocanteri (10-15%) e dei malleoli laterali (67%). Circa il 95% dei casi di decubito si manifestano
in queste localizzazioni.
2. Introduzione allo studio:
la cura delle lesioni da pressione
La cura delle lesioni da pressione avviene attraverso
l’uso di presidi antidecubito (sovramaterassi ad aria,
materassi ad aria, gomitiere e talloniere, ecc.) e l’applicazione sulla ferita di medicazioni, che sono suddivise in due grandi categorie: le medicazioni tradizionali e le medicazioni avanzate.
(3) P. Pacitto, Definizione di piaga da decubito, www.piagadadecubito.it.
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tra categorie di medicazione per il trattamento
delle lesioni da pressione in assistenza domiciliare in Italia
Le medicazioni avanzate sono le preferite per il trattamento delle ferite dai servizi di assistenza domiciliare contattati attraverso lo studio, a riscontro di
una percezione di maggiore efficacia ed economicità del ciclo di cura. Pochi, tuttavia, sono ancora i riscontri in letteratura di tale percezione.
Lo studio in questione ha inteso colmare un vuoto
informativo rispetto alle ricerche condotte fino ad
ora sul problema delle lesioni da pressione. Tali studi si concentrano, infatti, o sulla stima dei costi legati alla loro prevenzione (come gli studi condotti dal
PRESSURE Trial Group e da Madhuri Reddy, Sudeeo S.
Gill e Paul A. Rochon, 2006) o si limitano ad un’analisi clinica (come quello condotto da Takahashi J.,
Yokota O., Fujisawa Y., Sasaki K., Ishizu H., Aoki T.,
Okowa M., 2006, sulla valutazione del rivestimento di polivinilidene per il trattamento delle lesioni
da pressione sugli anziani), oppure, ancora, non conducono un’analisi sul campo, ma stimano semplicemente i costi (ad esempio la ricerca svolta da Gerry
Bennet, Carol Dealey e John Posnett, 2004, sul costo
delle lesioni da pressione nel Regno Unito).
Anche lo studio svolto da Mohammad Taghi Hollisaz,
Hossein Khedmat e Fatemeh Yari, si configura come
un trial clinico randomizzato sul confronto dell’efficacia di idrocolloidi, phenytoin e rivestimenti semplici nella cura delle lesioni da pressione su pazienti paraplegici: si concentra sull’aspetto clinico, senza dare spessore a quello economico e si basa su un campione ridotto (83 pazienti per 91 lesioni).
Come emerge dagli studi affini (studio di Co.R.Te.
su 250 casi di ferite difficili che ha rilevato differenze
statisticamente significative nell’utilizzo di medicazioni avanzate e tradizionali e quello condotto dall’ASL di Lecco con tema la remunerazione delle attività sanitarie nel caso della long term care), quello
condotto dal Centro di Ricerca in Economia e Management in Sanità, (C.R.E.M.S.) dell’Università Carlo Cattaneo – LIUC di Castellanza e dall’Istituto Superiore di Sanità si distingue per la numerosità del
campione (più di 300 pazienti) e dei centri coinvolti,
per l’obiettivo prettamente economico e per il confronto fra due categorie di medicazioni.
La definizione dell’appartenenza ad una delle due
categorie è avvenuta attraverso la determinazione
del concetto stesso di medicazione, ossia di un materiale che viene posto a diretto contatto con una
lesione (medicazione primaria), che può necessitare di un supporto di fissaggio o di interazione con
la stessa (medicazione secondaria). La medicazione
ideale è quella in grado di creare l’ambiente fisiologico per il processo di guarigione della lesione.
Nel corso degli ultimi 20 anni sono state progettate
medicazioni sempre più progredite, secondo i principi elencati nella tabella 1.
Le medicazioni avanzate si caratterizzano per la
specificità di applicazione rispetto allo stadio e alle condizioni della ferita e per il loro costo superiore rispetto alle medicazioni tradizionali. Presentano, inoltre, il vantaggio del minore tasso di sostituzione rispetto alle medicazioni tradizionali, mediamente doppio. La sostituzione della medicazione avviene ogni due giorni contro uno delle medicazioni tradizionali.
Tabella 1 – Principi di progettazione delle medicazioni avanzate
– Mantenere l’ambiente umido a contatto con la lesione cutanea;
– Permettere lo scambio gassoso di ossigeno, anidride carbonica e vapore acqueo con l’ambiente della ferita;
– Garantire l’isolamento termico;
– Essere sicura;
– Avere alto potere assorbente e non rilasciare l’essudato assorbito;
– Essere barriera all’ingresso per microrganismi esterni;
– Non aderire all’area cutanea lesa;
– Garantire una protezione meccanica;
– Essere comoda e non dolorosa;
– Conformarsi alle superfici irregolari;
– Essere di semplice e sicuro utilizzo;
– Necessitare intervalli di cambio sufficientemente lunghi;
– Permettere il monitoraggio del processo evolutivo senza rimuovere la medicazione.
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Fonte: Assobiomedica
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Confronto attraverso l’analisi dei costi diretti
tra categorie di medicazione per il trattamento
delle lesioni da pressione in assistenza domiciliare in Italia
Per la definizione delle macroclassi di appartenenza
sono stati inclusi nella categoria medicazioni avanzate le seguenti tipologie di prodotti: alginati (con o
senza argento), carbossimetilcellulosa (CMC) sodica
(con o senza argento), derivati acido ialuronico, film
semipermeabili, gel di poliuretano, idrocolloidi (con
o senza argento), idrogeli, medicazioni con strato di
contatto al silicone, medicazioni multistrato a barriera antimicrobica all’argento, schiume di poliuretano (con o senza argento).
Gli alginati sono medicazioni primarie a base di calcio e/o sodio. Sono costituiti da due acidi: acido glucuronico ed acido mannuronico. La differenza tra i
vari alginati dipende dalla percentuale di questi due
acidi.
Le medicazioni CMC sono medicazioni primarie e/o
secondarie a base di carbossimetilcellulosa sodica.
La loro caratteristica è quella di assorbire senza rilasciare ciò che è stato assorbito.
I polimeri derivati dell’acido ialuronico sono biomateriali di origine naturale, interamente bioassorbibili. Le medicazioni sono realizzate in forma di compressa di tessuto non tessuto, di film trasparente, di
microgranuli.
I film semipermeabili sono medicazioni primarie e/o
secondarie in film adesivi di poliuretano, semipermeabili trasparenti, con o senza tampone assorbente, per la prevenzione ed il trattamento di lesioni in
fase di riepitelizzazione.
I gel di poliuretano sono medicazioni primarie e/o
secondarie a base di poliuretano gelificato, associato o meno ad elementi super assorbenti, dotate di
elevato potere idrofilo e di capacità di assorbimento idroselettivo.
Le medicazioni con strato di contatto al silicone sono morbide, idrorepellenti, a microaderenza selettiva
su supporto in rete elastica poliammidica o in materiale assorbente. Il silicone garantisce atraumaticità,
selettività di aderenza, diminuzione del dolore.
Le medicazioni multistrato a barriera antimicrobica all’argento, sono costituite da uno o più nuclei di
rayon e poliestere laminato, inseriti tra reti in polietilene ad alta densità, ricoperte di argento nanocristallino: il nucleo di rayon e poliestere garantisce il
mantenimento di un ambiente umido a contatto con
la lesione, mentre il contenuto di ioni argento garantisce l’attività antimicrobica.
Le schiume di poliuretano sono medicazioni (primarie e/o secondarie) a base di poliuretano, polimero
dotato di elevato potere idrofilo, in grado di assorbire l’essudato. Sono permeabili al vapore acqueo ed
all’ossigeno. Aderiscono solo alla cute integra e, alla rimozione, non lasciano residui nel letto della lesione.
Come tradizionali, invece, sono state valutate medicazioni per le quali sono stati utilizzati i seguenti
materiali: garze, imbevute o meno di soluzione salina e/o di soluzioni antisettiche o impregnate di creme contenenti o meno principi attivi.
3. Lo studio: materiale e metodi
Lo studio realizzato dall’ISS e dal CREMS, si inserisce nella categoria degli studi economici multicentrici osservazionali prospettici.
Gli idrocolloidi (medicazioni primarie e/o secondarie) sono miscele di polimeri naturali o sintetici, sospesi in forma microgranulare in una matrice adesiva. Hanno la proprietà di agire con la lesione in modo lento, subendo una trasformazione fisica nel cedere i propri componenti alla lesione. Tale caratteristica fa si che questi dispositivi possano aderire alla cute sana ed essere totalmente non aderenti sulle lesioni.
In un determinato periodo di tempo (30 giorni) i pazienti in assistenza domiciliare rispondenti ai criteri di inclusione e suddivisi nei due gruppi oggetto di
osservazione (ossia trattati con medicazioni appartenenti alla categoria delle tradizionali o con medicazioni avanzate), venivano monitorati con particolare riferimento alla sfera economica del trattamento, deciso ed eseguito secondo libera scelta dagli operatori, in osservanza alle linee guida e procedure stabilite dai medici e dalle strutture sanitarie
che li avevano in carico.
Gli idrogeli sono medicazioni fluide a base di polimeri idrofili con un contenuto di acqua superiore al 40%.
I centri di assistenza domiciliare contattati per lo
studio sono stati 45 su tutto il territorio nazionale, 18 dei quali hanno partecipato alla ricerca. Alcuni
49
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tra categorie di medicazione per il trattamento
delle lesioni da pressione in assistenza domiciliare in Italia
centri utilizzavano le sole medicazioni avanzate, altri solamente le medicazioni tradizionali, altri ancora decidevano la categoria di medicazione da utilizzare a seconda delle condizioni della ferita e del domicilio del paziente (facilità di accesso). Nell’arco di
tempo dell’osservazione, i pazienti arruolati non potevano comunque essere trattati con entrambe le
tipologie di medicazioni o trasferirsi da una categoria all’altra.
Lo studio intendeva rispondere alla seguente domanda di ricerca: “Le medicazioni avanzate, utilizzate
per il trattamento di pazienti in assistenza domiciliare, possono generare ed in che modo, da un punto di
vista dell’azienda sanitaria territoriale, un vantaggio
economico rispetto alle medicazioni tradizionali?”.
L’obiettivo principale dello studio è stato quello di
misurare l’assorbimento di risorse (valorizzate in
moneta) dirette relative al processo di trattamento delle lesioni da pressione (una sola lesione, rientrante nei criteri di inclusione, è stata presa in esame per ogni paziente arruolato, nonostante questi
fossero soggetti a multilesione), per poi confrontare
il diverso impatto economico che medicazioni avanzate e tradizionali hanno nella cura delle piaghe per
le aziende sanitarie, mediante il calcolo dei costi medi giornalieri e mensili imputabili alle diverse categorie di costo. Queste ultime sono state: costi del personale impegnato nella cura, costi di trasporto per
raggiungere il domicilio del paziente e costi dei presidi utilizzati per la pulizia, il trattamento e la protezione dell’ulcera oggetto dell’indagine. Si sono presi in considerazione tutti i costi diretti che valoriz-
zano il processo assistenziale di cure domiciliari nel
suo complesso, attraverso la logica di attribuzione
del costo a tutte le attività degli operatori durante il
processo di assistenza e cura. Non sono stati presi
in considerazione i costi indiretti derivanti dalla presa in carico del paziente da parte del servizio, dell’organizzazione, amministrazione e controllo dello
stesso, nonché dei costi generali aziendali.
I criteri di inclusione ed esclusione per l’arruolamento della lesione oggetto dello studio, sono indicati in tabella 2.
Allo studio hanno partecipato, con adesione volontaria, i servizi territoriali di Assistenza Domiciliare Integrata di diverse ASL distribuite sul territorio nazionale: ASL Milano 1, ASL Città di Milano, ASL Varese, ASL
Pavia, ASL Lecco, ULSS 22 Bussolengo, ULSS 20 Verona,
ULSS 19 Adria, ULSS 18 Rovigo, ULSS 16 Padova, ASL
20 Alessandria e Tortona, ASL 3 Nuoro, AUSL Ravenna, ASL Avellino 2, AUSL Foggia 1, ASL Roma A, distretti 2,3 e 4, ASL Roma E, ASL Benevento 1, ASL Na
5, ASL Latina, coinvolgendo complessivamente 8 diverse Regioni.
La raccolta dei dati avveniva attraverso una scheda
che l’operatore compilava ogni volta che procedeva al
trattamento della ferita. All’arruolamento del paziente
era, invece, compilata una scheda con i dati principali, non sensibili, del paziente che veniva anche valutato
secondo la metodologia S.OS.I.A. - Scheda Osservazione Intermedia Assistenza della Regione Lombardia.
L’allineamento ed il riconoscimento dei pazienti avveniva attraverso un codice alfanumerico attribuito dai
centri ADI e non in possesso degli autori dello studio.
Tabella 2 – Criteri di inclusione ed esclusione allo studio dei pazienti
Età Pazienti
Pari o superiore ai diciotto anni
Superficie Lesioni
Compresa tra i 5cm2 ed i 200 cm2
Norton Score
Superiore o uguale a 8
Stadio NPUAP
II o III stadio
Sede
Sacrale/Rachide;
Tallone/Malleolo;
Femore/Trocantere.
Esclusione
50
1) insorgenza di sovrainfezioni che necessitano di terapie antibiotiche mirate;
2) presenza di necrosi secche o deterse;
3) ricovero del paziente;
4) decesso del paziente.
Fonte: dati della ricerca e rielaborazione del CREMS
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Confronto attraverso l’analisi dei costi diretti
tra categorie di medicazione per il trattamento
delle lesioni da pressione in assistenza domiciliare in Italia
Secondo la disciplina economico-sanitaria ed assumendo il punto di vista dell’azienda sanitaria, il criterio generale da adottare sarebbe stato quello della
minimizzazione dei costi, in quanto l’assunto principale era la pari efficacia clinica. Tuttavia, non è stato
scomposto il trinomio pazienti/tecnologia/esiti preferendo, quindi, adottare la logica dell’impatto sul budget aziendale secondo le metodologie dell’Health
Technology Assessment (HTA). Altre variabili dell’HTA
non mostrano elementi differenziali (la generalizza-
bilità e l’etica di applicazione), mentre l’impatto sull’organizzazione mostra forti differenziali tra le due
tecnologie. Non essendo tra gli obiettivi della ricerca, l’impatto organizzativo non è stato investigato,
pur rappresentando uno degli effetti principali della
tecnologia: il dimezzamento del numero di accessi al
domicilio permetterebbe, infatti, il raddoppio teorico del numero di assistiti.
Le caratteristiche dello studio sono riportate nella
tabella seguente.
Tabella 3 – Sintesi delle caratteristiche dello studio
Titolo
Analisi economico-sanitaria del trattamento delle lesioni da pressione in assistenza domiciliare in Italia:
confronto tra categorie di medicazione (avanzate e tradizionali).
Disegno
dello studio
Studio multicentrico osservazionale economico prospettico. Assunto sanitario: nessuna differenza di efficacia tra le due categorie di medicazioni poste a confronto. Valutazione di Health Technology Assessment
attraverso l’impatto sul budget aziendale.
Obiettivo
Confronto del costo diretto giornaliero e mensile di trattamento tra le due categorie di medicazioni in
pazienti con lesioni da pressioni in cura presso centri di assistenza domiciliare integrata (ADI) appartenenti ad aziende sanitarie territoriali pubbliche.
Punto di vista assunto
nello studio
Azienda sanitaria territoriale – costi di acquisizione fattori produttivi riferiti all’anno 2006
Popolazione
dello studio
Pazienti affetti da lesioni da decubito rientranti nel protocollo ed in cura presso i centri di assistenza domiciliare.
Durata del periodo
di osservazione
30 giorni
Gruppo di ricerca
CREMS (team leader), ISS, professionisti del CEIS Tor Vergata
4. Risultati
34 cm2), rispetto a quella delle lesioni dei pazienti
trattati con medicazioni tradizionali (circa 20 cm2).
I pazienti trattati attraverso medicazioni avanzate
sono stati 211, mentre quelli trattati con medicazioni tradizionali sono stati 151. Quest’ultimo gruppo è
stato considerato come controllo.
Per quanto concerne le caratteristiche delle lesioni, i due gruppi differiscono sia per dimensioni, sia
per stadio, essendo le lesioni più ampie e lo stadio
III più frequenti nei pazienti trattati con medicazioni
avanzate. I due gruppi risultano omogenei per livelli di rischio (Norton Score). La valutazione del grado
di compromissione motoria4 ha mostrato un quadro più grave nel gruppo di controllo. Il grado di
compromissione clinica5 risulta, invece, più marcato
nei pazienti trattati con medicazioni avanzate. È importante sottolineare che la compromissione motoria incide maggiormente rispetto alla compromissione clinica nella definizione della classe di fragilità dei
I due gruppi non presentano differenze statisticamente significative di composizione per quanto riguarda sesso, età, categorie patologiche, causa, sede
e profondità della lesione da decubito, oltre al numero di lesioni cutanee aggiuntive rispetto a quella
oggetto dell’osservazione.
Per ciò che concerne le dimensioni delle lesioni, è
riscontrabile una superficie media maggiore nel caso
dei pazienti trattati con medicazioni avanzate (circa
(4) Per la definizione del grado di compromissione motoria è stata utilizzata
la metodologia di calcolo della classe S.OS.
I.A. Scheda Osservazione Intermedia Assi-
stenza (valori di conversione, coefficiente
di calcolo dei valori e intervalli).
(5) La classe di compromissione clinica
è stata definita attribuendo un peso mag-
giore alle patologie del SNC e SNP, del sistema muscolo scheletrico e dell’apparato genito-urinario, secondo la metodologia
per il calcolo degli indicatori S.OS.I.A.
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Confronto attraverso l’analisi dei costi diretti
tra categorie di medicazione per il trattamento
delle lesioni da pressione in assistenza domiciliare in Italia
pazienti. Si deve sottolineare, però, che le differenze
nella distribuzione degli indicatori di inabilità e degli
ausili per il movimento nei due gruppi non sono statisticamente significative, pertanto non rappresenta
una variabile fondamentale per l’analisi e sostanziale
per la definizione delle caratteristiche della popolazione oggetto dello studio.
Per questo ordine di ragioni, i due gruppi si possono
considerare omogenei e pertanto completamente
confrontabili, con riferimento alla dimensione economica obiettivo dello studio.
Le informazioni ricevute sono state raccolte sul campo dagli operatori, in ottemperanza alle linee guida e
procedure delle strutture arruolate per lo studio e
mantenendo come punto di riferimento quello dei
costi aziendali diretti per l’assistenza al paziente in
assistenza domiciliare integrata, secondo tre categorie di costo: costi del personale (costo lordo aziendale, calcolato sulla base del tempo impiegato per
ogni accesso), costi dei trasporti (basati sul prezzo
dei biglietti dei mezzi pubblici impiegati per il raggiungimento del domicilio del paziente o del costo
chilometrico del mezzo privato utilizzato, calcolato
da tabella ACI, moltiplicato per i chilometri percorsi), costi dei presidi per la pulizia ed il trattamento
della lesione (costi comprensivi di IVA dei materiali impiegati e sostenuti dalla USL). Ovviamente si sono analizzati attraverso questo studio i soli costi relativi al monitoraggio della lesione e pertanto relativi ad un processo secondario rispetto al processo
primario di assistenza al paziente, preso in carico dal
servizio ADI non per la singola ulcera, bensì per una
precisa patologia principale.
Il numero di accessi mensili si dimezza nel caso del
gruppo che utilizza medicazioni avanzate rispetto al
caso del gruppo che utilizza medicazioni tradizionali. Ciò dipende dal fatto che le medicazioni avanzate,
per progettazione e costruzione, hanno la possibilità
di essere lasciate sulla cute lesionata per un tempo
maggiore rispetto all’altra tipologia di medicazioni.
Figura 1 – Numero di accessi medi nei gruppi di medicazioni a confronto
25
Tradizionali; 22
20
15
10
Avanzate; 11
5
0
140
150
160
170
180
190
200
210
Fonte: rielaborazione CREMS/ISS
Tabella 4 – Costo medio per accesso del trattamento nelle due categorie
di riferimento secondo i risultati dello studio
TIPOLOGIA di COSTO
MEDICAZIONI
AVANZATE
MEDICAZIONI
TRADIZIONALI
Costo medio per accesso per la prestazione dell’operatore
12,58 e
9,97 e
Costo medio per accesso per i materiali di
pulizia e medicazione
5,68 e
2,49 e
Costo medio per accesso per il trasporto
Costo medio per accesso Totale
52
Fonte: rielaborazione CREMS/ISS
2,37 e
2,36 e
20,63 e
14,82 e
Come presumibile, il costo medio
per accesso6 rilevato è maggiore
nel gruppo trattato con medicazioni avanzate, rispetto a quello
del caso controllo. Tale differenza è dovuta ad una maggiore incidenza dei costi per la prestazione
dell’operatore (tempo impiegato)
ed ai costi per i materiali necessari alla pulizia ed al trattamento. Il
costo medio di accesso per il trasporto non si discosta molto nei
due gruppi oggetto dell’osservazione. È necessario precisare che
il differente costo per la prestazione dell’operatore potrebbe
essere dovuto, tra le altre ragioni, principalmente alla peggiore situazione di stadiazione della lesione o, più in generale, al quadro
di maggiore compromissione cli(6) I costi medi indicati in tabella rappresentano la media aritmetica dei casi osservati. Essi derivano dalla valorizzazione del
limite inferiore e superiore di costo rilevato nell’osservazione dei pazienti.
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e Management
Confronto attraverso l’analisi dei costi diretti
tra categorie di medicazione per il trattamento
delle lesioni da pressione in assistenza domiciliare in Italia
nica riscontrato nei pazienti trattati con medicazioni avanzate, che
pertanto richiede delle tempistiche superiori per il processo assistenziale.
Tabella 5 – Costo medio mensile del trattamento nelle due categorie di riferimento
Passando a valutare il
costo mensile dell’assistenza, la convenienza economica si inverte secondo il punto di
vista aziendale, tra le
medicazioni avanzate e
le medicazioni tradizionali. La differenza è
dovuta alla diminuzione
del numero degli accessi e pertanto all’inferiore incidenza dei costi
del personale sul costo
totale, come è possibile
riscontrare in tabella 5.
MEDICAZIONI
AVANZATE
MEDICAZIONI
TRADIZIONALI
VANTAGGIO %
MED. AVANZATE
RISPETTO A
TRADIZIONALI
Costo medio mensile per la
prestazione dell’operatore
141,95 e
216,23 e
34,35%
Costo medio mensile per i
materiali di medicazione
67,18 e
54,10 e
-24,18%
Costo medio mensile per il
trasporto
28,69 e
23,33 e
-
237,82 e
324,61 e
26,74%
TIPOLOGIA di COSTO
Costo medio mensile Totale
Fonte: rielaborazione CREMS/ISS
Tabella 6 – Costo medio mensile per classificazione NPUAP alla presa in carico del paziente nei
due gruppi di medicazioni
CLASSIFICAZIONE
NPUAP
MEDICAZIONI
AVANZATE
MEDICAZIONI
TRADIZIONALI
VARIAZIONE % MED.
AVANZATE RISPETTO
A TRADIZIONALI
II STADIO
184,20 e
307,86 e
40,17%
III STADIO
276,32 e
349,74 e
21,00%
Fonte: rielaborazione CREMS/ISS
La valutazione del costo medio mensile per lesione classificata secondo la variabile NPUAP nei due
gruppi d’appartenenza permette di apprezzare ulteriori differenze. Da un punto di vista economico, il
vantaggio nell’utilizzare medicazioni avanzate nel caso di lesioni con stadiazione di terzo grado, è monetizzabile in un risparmio pari a 73,42 Euro. Nel caso
di lesioni di secondo stadio il vantaggio economico
nell’utilizzo di un trattamento avanzato è ancora superiore: 123,66 Euro.
5. Conclusioni e discussione
Le medicazioni avanzate non sono più annoverate
da tempo tra le “novità” commerciali ed il loro vantaggio percepito ne ha decretato la diffusione, misurata empiricamente in questo studio attraverso
la maggiore presenza nei centri d’assistenza domiciliare. Il vantaggio economico è stato evidenziato
in questo studio con un risparmio del 26,74%, nel
caso del costo medio mensile. Tale percentuale aumenta addirittura al 40,17% in meno nel caso di lesioni di II stadio.
Dimezzare gli accessi ha un’importanza strategica
superiore a quella economica, in quanto permette
di diminuire l’impiego di risorse scarse (gli operatori
che svolgono attività di assistenza) per caso trattato, incrementando la disponibilità di accesso presso
gli utenti (la domanda di assistenza domiciliare è in
crescita). L’impatto sull’organizzazione è, quindi, superiore rispetto a quanto evidenziato dal semplice
conto economico di trattamento, mettendo in luce
un ulteriore elemento di positività nella valutazione
di Health Technology Assessment.
Alcuni risultati secondari della ricerca hanno mostrato differenze in termini di efficacia tra i due tipi di trattamento al termine dei trenta giorni di follow-up: rispetto alle medicazioni tradizionali, l’utilizzo
delle medicazioni avanzate produrrebbe una maggiore riduzione percentuale delle dimensioni della lesione (-40% vs -34%, p>0,05) con costi minori; e11,6
vs e19,8 (con p=0,038), per ottenere una riduzione
dell’1% delle dimensioni. Attuare un’analisi di costo/
efficacia non era un obiettivo primario dello studio
presentato, pertanto i risultati sopra rappresentano
solo un’approssimazione, seppure significativa.
Lo studio ha voluto prendere in considerazione i
servizi d’assistenza territoriale, dove il vantaggio dei
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Economia
e Management
Confronto attraverso l’analisi dei costi diretti
tra categorie di medicazione per il trattamento
delle lesioni da pressione in assistenza domiciliare in Italia
minori accessi è evidente per altre ragioni. La prima riguarda lo spostamento dell’asse di cura e la
maggiore richiesta di servizi sanitari sul territorio e
presso il domicilio del paziente, spostamento dovuto all’invecchiamento della popolazione ed alla sopravvivenza alle malattie croniche grazie alla crescita
della conoscenza clinica ed alla disponibilità di tecnologie. È evidente la necessità di organizzazione e
di risorse di questi servizi, data la crescita di domanda che registrano. Tuttavia, i ricercatori hanno
notato uno scarso interesse da parte delle direzioni aziendali sul tema. Il secondo riguarda la tipologia di utenti dei servizi ADI, mediamente più anziani rispetto al trattamento ospedaliero.Anche in questo caso l’attenzione di clienti meno interessanti dal
punto di vista clinico, ma sicuramente più fragili e
numerosi, ha condotto la scelta.
È stato rilevato in alcune Regioni che i pazienti sono costretti ad acquistare le medicazioni, il materiale
per la detersione della lesione o addirittura il disinfettante, con un notevole dispendio economico e di
tempo. La presenza di servizi ADI non è omogenea
sul territorio italiano, con particolare riferimento a
situazioni di completa assenza nelle aree meridionali. Anche al nord sussistono situazioni pregevoli di
assistenza, alternate ad altre meno brillanti, quasi si
trattasse di volontà di qualche dirigente piuttosto
che un servizio essenziale per gli assistiti.
Con un maggiore utilizzo di medicazioni avanzate si
fa più critico il tema della formazione degli operatori
che le utilizzano (e, perché no, anche dei care giver),
che devono scientemente andare a valutare non solo
il prodotto da utilizzare, considerando anche il particolare stato nel quale si trova la lesione (tipologia
di essudato, granulazione, briglie, necrosi o altro), ma
il quantitativo idoneo ad assicurare un miglioramento della stessa, se non addirittura auspicarne la guarigione. Specializzazione e supporto tecnico saranno
elementi che caratterizzeranno sempre più i servizi
ADI nel prossimo futuro. Alcune aziende sanitarie lo
hanno percepito e sono state segnalate alcune sperimentazioni gestionali che, attraverso ausili tecnici
(foto e descrizione della lesione) e supporto consulenziale a distanza, permettono il miglioramento delle performance assistenziali in questo campo.
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Lo studio ha osservato che è pratica comune, tra gli
operatori dei servizi domiciliari, riutilizzare parcellizzandolo il prodotto monodose (per esempio placche
di idrocolloidi), in modo da permettere più utilizzi su
pazienti diversi. Questo comportamento è probabilmente spiegabile attraverso l’attenzione (psicologica) al costo del prodotto, dimostrando che ormai il
valore monetario di un prodotto è sempre tenuto
presente dagli “addetti ai lavori” e non è di secondo
rilievo: il prodotto con un costo più elevato è utilizzato con maggiore parsimonia. Al contrario, lo studio ha misurato come le garze per la detersione della lesione, che hanno senza dubbio un impatto economico inferiore, vengano utilizzate in grande quantità, rischiando di generare uno spreco economico.
Altri suggerimenti arrivati dalla ricerca riguardano
la necessità di presa in carico globale del paziente
che presenta lesioni da pressione. Presidi antidecubito, corretta alimentazione e movimentazione, non
possono essere sostituiti dalla cura assistenziale della sola piaga, riportando due elementi essenziali per
gli operatori: la conoscenza delle cause e dei rimedi
(professionalità per migliorare i gap di performance
osservati), ma anche del tempo per poter intervenire presso i parenti con spiegazioni e dimostrazioni.
Altri settori sanitari di cura ed assistenza hanno intrapreso la strada del “pacchetto prodotti” per standardizzare i comportamenti ed evitare gli sprechi:
andrebbero avviati degli studi per misurare la convenienza o meno di questo modello di supporto.
Infine, una considerazione sulla presenza nei banchi delle farmacie delle medicazioni avanzate, ancora sporadica e limitata ad alcune categorie. La conoscenza dei percorsi ottimali nel trattamento delle
lesioni cutanee delle figure assistenziali, ma anche di
altri care giver (MMG per esempio) porterebbe alla
diffusione di queste tecnologie anche presso il grande pubblico, con vantaggi per tutti.
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