Le competenze esperte degli infermieri
La gestione infermieristica delle ferite
difficili
Esperienza del Settore Sorveglianza L.d.P. dell’Azienda
Ospedaliero Universitaria S.Orsola-Malpighi Bologna
Inf. Esperta in Wound Care Mirella
Fontana
Ferrara, 12 Ottobre 2013
L’esercizio professionale:
Fonti di riferimento
Normativa
ordinistica
Legislazione
sanitaria
Esercizio
professionale
Deontologia
professionale
Diritto del lavoro
e contrattuale
• D.Lgs C.P.S. 13 settembre 1946, n. 233
• DPR 5 aprile 1950, n. 221
• Legge 29 ottobre 1954, n. 1049
• Legge 23 dic. 1978, n. 833
• Legge 13 mag. 1978, n. 180
• Legge 5 giu. 1990, n. 135
• Legge 5 feb. 1992, n. 175
• D.P.R. 27 marzo, 1992
• DLgs 30 dic. 1992, n. 502
• Legge 29 dic. 1993, n. 578
• D.M. 22 ago. 1994, n. 582
• D.M. 16 set. 1994, n. 657
• D.P.C.M. 19 maggio, 1995
• Legge 1 apr. 1999, n.91
• D.P.R. 14 mar. 1974, n. 225
• D.M. 14 set. 1994, n. 739
• D.M. 17 gen. 1997, n. 69
• D.M. 17 gen. 1997, n. 70
• Legge 2 feb. 2006, n. 43
• Legge 26 feb. 1999, n. 42
• Decreto 27 luglio 2000
• Legge 10 ago. 2000, n. 251
• Norme di comp. (IPASVI)
• Codice Deontologico dell’infermiere – IPASVI
• Codice di Deontologia Medica – FNOMCeO
• Codice Deontologico dell’Ostetrica – FNC
• Codice Deontologico tecnici di Neurofisiopatologia
• CCNL comparto sanità 1998 – 2000
• Contratti collettivi precedenti (norme in vigore)
• CCNL case di cura private
• Legge 5 feb. 1992, n. 104
Il Codice Deontologico
Capo III
Articolo 13
•L'infermiere assume responsabilità in base al proprio livello di competenza e ricorre, se
alla consulenza di infermieri esperti o specialisti.
Presta consulenza ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della
necessario, all'intervento o
comunità professionale.
Articolo 16
•L'infermiere si attiva per l'analisi dei dilemmi etici vissuti nell'operatività quotidiana e
promuove il ricorso alla
consulenza etica,
all’approfondimento della riflessione bioetica.
anche al fine di contribuire
Definizioni:
• Consulente: “Professionista o persona di provata capacità
tecnica a cui ci si rivolge per avere informazioni e consigli nella
materia di sua competenza”1.
–
[Voce dotta dal lat. Consulente(m), part. pres. consulere ‘Riflettere’]
• Infermiere esperto: colui che possiede una specifica e
approfondita preparazione su determinati argomenti, in
determinati campi.
• Infermiere specialista: il possessore del master di I° livello per
le funzioni specialistiche rilasciato dall’Università ai sensi del
Decreto MIUR n° 509/99 (art. 1)2
1 Vocabolario
2 Legge n°
Zingarelli
43/2006
Chi potrebbe accreditare il professionista
infermiere come esperto?
•
Aziende sanitarie: per il personale interno, tramite
selezione per anni di servizio e titoli posseduti;
•
Enti istituzionali: Collegi Professionali, Associazioni,
Società Scientifiche per i propri iscritti;
•
Ccnl: che oggi per es. inquadra come CPSE solo chi è
in Cat. DS (oggi con la L. n°43, professionista
specializzato, ecc.)…
Lo scenario internazionale:
• Smith JP. Clinical nurse consultants. A case for caution?
• Nurs Times. 1971 Jun 24;67(25):779-80.
• Nurse consultants
• Nurse consultant posts were first established in 1999.
They are central to the process of health service
modernisation, helping to provide patients with
services that are fast and convenient.
………………………………………………………
• Nel 2000 la Regione Emilia Romagna organizza uno
studio per fornire una stima della prevalenza delle
L.d.D. nei pazienti ricoverati nelle Aziende della
regione
• La rilevazione è stata condotta in ciascuna Azienda
Regionale da gruppi di operatori in tre giorni indice.
• Sono stati campionati 28.715 pazienti, di cui il 62%
proveniva da reparti ad alto rischio, il 26% reparti a
rischio medio, il 12% a rischio basso.
• L’età media era di 64 anni
• La prevalenza è risulta essere del 7,1% con un
minimo di del 2,9% ed un massimo di 9,7%
• Questo studio ha evidenziato che la prevalenza nella
Regione E.R. è in linea con quella di altre esperienze
analoghe.
• Tuttavia la variabilità della prevalenza entro le singole
aziende indica una diversa capacità di prevenzione
ed assistenza, dovuta ad un non soddisfacente grado
di diffusione di modalità di prevenzione e cura di
documentata efficacia.
Da dove abbiamo iniziato….
• Nel 2000 si è costituito un gruppo multidisciplinare
per l’elaborazione di L.G. Aziendali per la prevenzione
ed il trattamento delle L.d.D.
• Nell’ottobre del 2001 presentazione del lavoro finale
Referenti delle L.d.P.
• In ogni U.O. sono presenti 1 o 2 infermieri referenti,
previo corso di formazione.
• Sono il punto di riferimento dell’U.O.
• Sono il punto di riferimento per la responsabile del
Settore Sorveglianza.
• Dal 2001 sono stati formati 132 infermieri,
• Attualmente sono attive 77 posizioni funzionali di
referente, di cui 62 formati.
Ed ancora….
• Nel febbraio 2003 1° revisione
• All’interno sono inserite due schede, una per la
prevenzione ed una per il trattamento, che sono state
revisionate nel Marzo del 2004.
• La Linea Guida può essere consultata tramite intranet
• Nel 2005 realizzazione di Audit Clinico sull’appropriatezza
delle medicazioni per il trattamento delle lesioni da
decubito
Audit clinico sull’appropriatezza del
trattamento delle LdP
• I reparti coinvolti rappresentano le diverse
tipologie di strutture in cui si possono trovare
alti livelli di prevalenza di lesioni ed in cui si
realizza un’ampia variabilità nel consumo di
medicazioni avanzate.
• Ogni reparto coinvolto ha individuato un
referente medico e due referenti infermieri
per costituire i gruppi di lavoro di U.O
• Per la raccolta dati si è costruita una scheda
apposita, dove venivano segnati i trattamenti
realizzati ai pazienti portatori di LdD nel
periodo febbraio-aprile 2005, attraverso la
consultazione retrospettiva della cartella
clinica ed infermieristica.
• I pazienti arruolati sono stati quelli con lesioni
da decubito dal I° stadio al IV° stadio della
classificazione NPUAP o con presenza di
escara
• i dati raccolti sono stati inseriti in un database,
elaborati ed in seguito presentati a tutti i
professionisti delle UU.OO. coinvolte.
• Ad ogni professionista, è stata consegnata una
versione cartacea della presentazione ed un
cd-rom con i risultati della propria U.O.
Reparti
Valori
A
B
C
D
E
Pz
transita
Pz con
LdD
201
117
135
329
324
8
47
16
19
17
n° LdD
15
29
87
21
32
29
35
13
21
10
Braden
Ing
Braden
Dimis
12
13
15
14
13
15
14
18
16
15
Decessi
---
12
---
---
6
Durata
deg/med
Trattamento delle Lesioni
Flittene
Appropriate Area
grigia
11
0
Non
appropriate
0
Escara
22
0
13
1°
50
15
9
2°
77
0
11
3°
40
2
19
4°
11
1
2
I trimestre 2005
I trimestre
2006
Diff.
%
n°
trattamenti
appropriati
trattamenti non
appropriati
trattamenti non
indicati
trattamenti di
area grigia
totale
210
55
2
20
287
%
73
19
1
7
100
n°
256
%
75,5
2,5
36
11
-8
0
0
-1
44
13,5
6,5
326
100
• Ultima revisione Febbraio 2010, condivisa con
l’AUSL di Bologna
• Audit Clinico sull’implementazione della Linea
Guida
http://www.evidencebasednursing.it/homepage1.htm
Struttura dell’audit clinico
Periodo di audit
Settembre 2012 – Aprile 2013
Prevenzione
• 4 criteri & 5 indicatori
• Auditate: 3 Blocchi Operatori
Trattamento
• 6 criteri & 10 indicatori
• Auditate: 8 Unità Operative
Valutazione preliminare
• Somministrati 210 questionari di
valutazione delle conoscenze ad
infermieri ed OSS dei reparti coinvolti:
– percentuale di risposte corrette del 60%
Valutazione preliminare
• RI Somministrati 205 questionari di
valutazione delle conoscenze ad
infermieri ed OSS dei reparti coinvolti:
– percentuale di risposte corrette del 99,8%
Un criterio valutato per la prevenzione
in Sala Operatoria
• 1. A prescindere dal valore del punteggio della scala di Braden, tutti
i soggetti sottoposti a procedure chirurgiche prolungate (superiori
alle 4 ore) sono da considerare a rischio di LdP. Tale rischio può
essere ulteriormente aumentato dalle condizioni cliniche del
soggetto.
• Per tutti i soggetti giudicati a rischio dovrebbe essere preso in
considerazione l’uso intra operatorio di superfici riducenti la
pressione. [A]
• Per i soggetti in decorso post operatorio valgono le
raccomandazioni generali di prevenzione previste in base al grado di
rischio. []
• Ridurre al minimo i fattori ambientali sfavorevoli (esposizione al
freddo, microclima secco ecc.) che possono causare la
disidratazione della pelle. [C]
Indicatore 1
• N° pazienti che eseguono interventi > 4 ore a
cui vengono posizionati tutti i dispositivi
antidecubito / N° pazienti che eseguono
interventi > 4 ore
TARGET 90%
Il criterio è stato considerato soddisfatto se e solo
se in relazione alla postura sono state protette
TUTTE le aree sottoposte a pressione
Risultato indicatore 1
BLOCCOC
100%
BLOCCOB
89,90%
BLOCCO A
92%
0%
20%
40%
supina
60%
80%
100%
120%
Indicatore 1.1
• N° pazienti che eseguono interventi > 4 ore a cui viene
posizionata la termocoperta / N° pazienti che eseguono
interventi > 4 ore
Target 90%
52,17%
60,00%
28,00%
40,00%
10%
20,00%
0,00%
Uso termocoperta
Blocco A
BloccoB
BLOCCO C
Criterio valutato per il trattamento
• 5. La rivalutazione della lesione dovrebbe
essere eseguita almeno una volta alla
settimana, ma potrebbe essere necessario
eseguirla più frequentemente a seconda delle
condizioni della lesione e/o del risultato della
valutazione olistica del soggetto. [C]
Indicatore 2 - risultato
• N° medicazioni effettuate entro
7gg/N°medicazioni
TARGET 60%
Altro criterio
• Non è raccomandato l’utilizzo topico di: garza
iodoformica in quanto la sua efficacia clinica
non è stata stabilita da solide evidenze;
antibiotici in quanto inefficaci ed aumentano il
rischio di resistenze. [E]
Indicatore - Risultato
• N° soggetti con medicazioni in garza
iodoformica e/o applicazione di antibiotici
topici/ N° Medicazioni
TARGET 10%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
Serie1
10,00%
5,00%
0,13% 1,10% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
R
is
u
lta
to
co
m
pl
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O
L
U
O
I
U
O
H
U
O
G
U
O
F
U
O
E
U
O
D
U
ss
iv
o
0,00%
Criterio
• 10. Attualmente la ricerca non fornisce prove di
efficacia conclusive in merito a quale medicazione sia
la più efficace nella gestione delle lesioni da pressione
[B].
• Il panel raccomanda di creare un ambiente di
guarigione ottimale avvalendosi come medicazione
primaria di:
– idrocolloidi o idrogel o film o silicone morbido per le
lesioni poco essudanti o con escara;
– idrofibra o schiuma di poliuretano semplice o con strato di
contatto al silicone o alginato per le lesioni mediamente o
molto essudanti. [√]
Indicatore - Risultato
• N° medicazioni effettuate su lesioni mediamente o
molto essudanti con schiuma di poliuretano semplice
o con strato di contatto al silicone o alginato/ N°
medicazioni effettuate su lesioni mediamente o
molto essudanti
TARGET 85%
84,20%
63,40% 60,00%
42,90%
O
L
U
O
I
U
O
H
U
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G
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0,00%
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R
50,00%
33,30%
o
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Settore Sorveglianza Lesioni da
Pressione
• Attività di PREVENZIONE/
TRATTAMENTO:
 Svolgere consulenza sui piani
preventivi/trattamento per
pazienti problematici.
 Seguire e valutare i risultati
delle pianificazioni.
 Curare l’aggiornamento sugli
ausili di prevenzione e su
materiale di medicazione, con
valutazione di efficacia
• Attività di
FORMAZIONE/RICERCA:
 Programmazione di corsi, incontri
periodici col personale, finalizzati
all’aggiornamento.
 Addestramento teorico-pratico
sul corretto utilizzo di medicazioni
avanzate ed ausili antidecubito.
 Rilevazione ed elaborazione
costante dei dati di prevalenza ed
incidenza delle L.d.D. nonché dei
dati relativi ai risultati delle cure.
 Elaborazione di progetti di
Ricerca specifica.
Settore sorveglianza Lesioni da
Decubito
Facente parte del Centro
Studi EBN, servizio in staff
alla Direzione del Servizio
Infermieristico, Tecnico e
Riabilitativo
Infermiere consulente: l’attività in
corso ….
• Il numero di consulenze effettuate dal 2001 ad
oggi sono state 2.187 per 673 pazienti.
• Nella maggior parte delle richieste di
consulenza si richiedeva la valutazione ed
indicazione sul trattamento di lesioni da
pressione, principalmente a livello sacrale.
• Nell’ultimo anno d’attività viene richiesta la
consulenza anche per il posizionamento della
pressione topica negativa.
Le prime esperienze italiane:
•
Biella, ASL 12 - Cure palliative ‐ enterostomisti.
•
Bologna, Az. Osp. S. Orsola Malpighi - Lesioni
cutanee.
•
Firenze, Az. Osp. Careggi - Lesioni cutenee.
•
Genova, Az. Osp. Villa Scassi - Lesioni cutanee.
•
Gorizia, Az. n°2 Isontina - Lesioni cutanee
•
Modena (prima del 2000) - (Lesioni cutanee)
•
Reggio Emilia ArciOspedale Santa Maria Nuova (Lesioni cutanee)
•
Rimini, AUSSL Ospedale – Chirurgia
Consulenza formalizzata
nell’ambito del wound care:
Da un’intervista a 95 infermieri esperti in wound
care
usciti dal corso di perfezionamento
dell’Università degli Studi Milano Bicocca
 No Consulenza 36,6%
 Consulenza non formalizzata 39,0%
 Consulenza Formalizzata 24,4%
63,4%
LA CONSULENZAINFERMIERISTICA IN WOUND CARE
TESI della sig.ra COLAPINTO NADIA
Dalla letteratura …
Caratteristiche del consulente:
Capacità di
empowerment del
gruppo
Esperienza
clinica
Capacità
educative e di
training
Capacità di
creare un clima
collaborativo
Clinical
leadership
Capacità di
sviluppo
dei servizi
Consulente
Capacità di
ricerca, Audit e
valutazione
Mullen C, Gavin-Daley A, Kilgannon H, Swift J. Nurse consultants 10 years on: an insight to the role for nurse
managers. J Nurs Manag. 2011 Sep;19(6):820-31. doi: 10.1111/j.1365-2834.2011.01284.x.
In poche parole ….
Il coaching
Carlo Calamandrei, Carlo Orlandi La dirigenza infermieristica
McGraw-Hill Companies Milano, 2008
E l’autonomia?
Omissis … “In Italia il concetto di prescrizione infermieristica comincia a farsi strada
in maniera ancora tutto sommato abbastanza timida e forse guardato da qualcuno
con un certo scetticismo e tenendo sempre a mente come sia ancora percepito
come troppo labile il confine tra atto medico e atto nella fattispecie infermieristico,
con conseguente rischio di scivolamento nel reato punito dall’art. 348 Cp, tenuto
conto che nessuna norma descrive analiticamente le attività proprie della professione
medica e, dopo l’abrogazione del mansionario, neppure della professione
infermieristica.
Ci troviamo in quella che l’Antolisei - insigne giurista del secolo scorso - definiva quella
zona grigia tra il lecito e l’illecito” …….
Fattori che sostengono il ruolo …
• Background culturale a sostegno dell’esperienza
clinica.
• Alto livello di responsabilità.
• Chiara definizione del ruolo, delle aspettative e
degli outcomes.
• Adeguato supporto dell’organizzazione.
• Supporto da parte dei colleghi.
• Supporto esterno da parte dei “network”.
Mullen C, Gavin-Daley A, Kilgannon H, Swift J. Nurse consultants 10 years on: an insight to the role for nurse
managers. J Nurs Manag. 2011 Sep;19(6):820-31. doi: 10.1111/j.1365-2834.2011.01284.x.
… ma … le criticità … incombono
• Mancata comprensione del ruolo da parte dei
colleghi.
• Resistenze da parte di tutto lo staff.
• Resistenze da parte dell’organizzazione.
• Mancata capacità di mediazione da parte del
consulente.
• Utilizzo dell’autorità invece che
dell’autorevolezza….
• Mancata accettazione da parte del
paziente/utente…
• ……..
Mullen C, Gavin-Daley A, Kilgannon H, Swift J. Nurse consultants 10 years on: an insight to the role for nurse
managers. J Nurs Manag. 2011 Sep;19(6):820-31. doi: 10.1111/j.1365-2834.2011.01284.x.
Una soluzione
possibile?
Una soluzione
possibile?

Ma solo consulente clinico??

 Nel mondo anglosassone è
formalizzata la figura del consulente
per i problemi etici ….
 Da noi un esempio mutuabile ….
Gruppo Responsabilità
Professionale del Collegio Ipasvi
di Firenze
• Mariangela Castagnoli
responsabile del gruppo
•
•
•
•
•
•
Giuliana Fineschi
Silvia Moncalvini
Elena Nerozzi
Sabrina Orsini
Giovanni Senes
Maurizio Zanatta
Tabella casistica trattata dal 1 giugno 2007 al 30 giugno 2010

Ma alla fine … funziona???
Kennedy F, McDonnell A, Gerrish K, Howarth A, Pollard C, Redman J.
Evaluation of the impact of nurse consultant
roles in the United Kingdom: a mixed method
systematic literature review.
J Adv Nurs. 2011 Sep 26. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05811.x.
Kennedy F, McDonnell A, Gerrish K, Howarth A, Pollard C, Redman J.
Evaluation of the impact of nurse consultant roles in the United
Kingdom: a mixed method systematic literature review.

 Obiettivi: questa revisione sistematica esamina l’impatto degli infermieri
consulenti nel setting assistenziale dei pazienti adulti con lo scopo di
identificare gli indicatori che evidenziano l’efficacia del loro intervento sia sulla
percezione e sulla qualità di vita dei pazienti che sugli outcomes di salute.
 Background: gli infermieri consulenti sono stati introdotti nel sistema sanitario
Inglese nel 2000 con l’intenzione di migliorare gli outcomes dei pazienti e
implementare la qualità dei servizi. Studi precedenti hanno ricercato prove in
questo ambito ma la difficoltà di amalgamare i risultati ha prodotto evidenze di
scarsa qualità metodologica. Si rende così necessario verificare se ulteriori studi
rendono possibile l’aggregazione dei risultati al fine di rendere gli stessi più
robusti e di conseguenza inconfutabili.
J Adv Nurs. 2011 Sep 26. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05811.x.
La revisione ha evidenziato:
Kennedy F, McDonnell A, Gerrish K, Howarth A, Pollard C, Redman J.
Evaluation of the impactRisultati
of nurseclinici:
consultant roles in the United
Kingdom: a mixed method systematic literature review.
Studi qualitativi

Studi quantitativi
di controllo
sintomi
Miglioramento
dei segni cinici
(es. dolore)della
Migliore
Fonti capacità
dei dati:
è dei
stata
condotta
una revisione
sistematica
Aumento
dellaconsultando
soddisfazionele
deiprincipali
pz.
Riduzione
delle ospedalizzazioni
letteratura
BD biomediche,
reperendo gli articoli
Migliore
Riduzione
dei tempi
di degenza
anche comprensione
attraverso la…ricerca manuale.
Sono stati
inclusi
sia studi di tipo
quantitativo
che aldicentro
tipo qualitativo:
tutti i documenti
I pazienti
si sentono
…
Riduzione
degli erroriritrovati sono stati
sottoposti
a valutazione
critica utilizzando
strumenti
formalizzati. I
Buon
reinserimento
sociale
Riduzione delle
complicanze
risultati sono stati suddivisi in outcomes professionali e clinici.
Risultati professionali
quantitativi
 Risultati:Studi
la qualitativi
revisione ha incluso 36 studi. Studi
I risultati
evidenziano che
Miglioramento
e delle skills
Miglioramento
della documentazione
l’impiego delle
degliattitudini
infermieri
consulenti
impatta positivamente
sia sugli
dello staff
aspetti clinici che professionali anche se la robustezza dei risultati è
Maggiore propensione alla collaborazione
Miglioramento delle conoscenze
ancora molto bassa a causa dell’eterogeneità degli studi.
Miglioramento dei rapporti interprofess.li
Aumento del numero di incontri dello staff
Incremento dei valori dello staff
Accettazione da parte dei medici
Accettazione delle LG e protocolli
J Adv Nurs. 2011 Sep 26. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05811.x.
soddisfazione dell’organizzazione
Che la forza sia con noi ….

Concludo con un auspicio
……
Permettetemelo …
Grazie!!