Università degli Studi di Padova Dipartimento di Medicina Clinica di Anestesia e Medicina Intensiva Identificazione del paziente a cui somministrare il sugammadex E. Parotto Padova, 17 marzo 2012 Anestesia Recupero spontaneo dopo NMB Recupero spontaneo del NMB dopo somministrazione di una singola dose di agente paralizzante C: atracurium (n = 77) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 TOF Ratio TOF Ratio Tutti i pazienti (n = 526) 50 100 150 200 250 300 350 400 50 100 150 200 250 300 350 400 Tempo (min) Time (min) Rocuronium (n = 402) Vecuronium (n = 47) 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0. 4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Tempo (min) TOF, train-of-four. 0 TOF Ratio TOF Ratio 0 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Tempo (min) Debaene B. Anesthesiology. 2003;98:1042-8. Anestesia Complicanze associate a NMB residuo Complicanze associate a NMB residuo (TOFR<0.9) TOFR = train of four ratio TOFR <0.9 Aumento del rischio di ipossiemia post-operatoria Aumento dell’incidenza di ostruzione delle vie aeree superiori Maggiore rischio di eventi respiratori critici in PACU Prolungato svezzamento ventilatorio post-operatorio TOFR <0.8 Ridotta coordinazione faringea e forza di contrazione Disfunzione della deglutizione Aumentato rischio di aspirazione Riduzione della capacità muscolare delle vie aeree superiori TOFR <0.7 Riduzione della capacità ventilatoria ed ipossiemia Profonda debolezza muscolare Aumento del rischio di polmonite post-operatoria Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111:120-8. Anestesia Monitoraggio del NMB e/o antagonismo Monitoraggio del NMB e/o antagonismo (%) PORC in recovery room (TOFR<0.9) 100 80 60 40 20 0 1995 (n=435) PORC = postoperative residual curarization 2000 (n=130) 2002 (n=101) 2004 (n=218) Baillard C. Br J Anaesth 2005; 95:622-6 Anestesia Postoperative residual curarization (PORC) Plaud BAnesthesiology. 2010; 112:1013-22 Sugammadex è in grado di ottenere un rapido e completo reversal del NMB profondo e moderato in modo rapido, efficace e sicuro in tutti i pazienti in cui è stato indotto un NMB con rocuronio (e vecuronio). Nefropatici Anziani Epatopatici Popolazioni speciali Cardiopatici Bambini Pneumopatici Obesi Pazienti anziani • Costituiscono una popolazione crescente dipazientichegiungonoall’osservazione Farmacocinetica Farmacodinamica dell’anestesista • alterazione della sensibilità del recettore • gittata cardiaca • concentrazione proteica • funzionalità renale • funzionalità epatica • no reversal del NMB profondo ( efficacia) • tempi prolungati per il reversal ( efficacia) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali effetto del NMBA durata del NMB neostigmina presenta dei limiti Kruijt Spanjer MR . Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2011;25:355-65 Pazienti anziani “Effetto tetto” dei farmaci anticolinesterasici “Ceiling effect” Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8. Pazienti anziani Effetti collaterali dei farmaci anticolinesterasici • BRADICARDIA (stimolazione colinergica dei recettori muscarinici atropina) • VASODILATAZIONE (ipotensione) • BRONCOCOSTRIZIONE • INCREMENTO DELLA MOTILITÀ INTESTINALE • INCREMENTO DELLA SECREZIONE GHIANDOLARE (saliva, mucose, stomaco) Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8. Pazienti anziani Tempo dalla somministrazione di sugammadex (ricomparsa del T2) fino al valore di TOFR = 0.9 < Lenta distribuzione del sugammadex nel sito d’azione McDonagh DL . Anesthesiology. 2011;114:318-29 TOFR = train of four ratio gittata cardiaca e ridotto flusso ematico muscolare (riduzione della conduttanza vascolare, arteriosclerosi, volume muscolare, consumo d’ossigeno) Pazienti anziani Tempo dalla somministrazione di sugammadex (ricomparsa del T2 ) fino al valore di TOFR = 0.9 TOFR = train of four ratio McDonagh DL . Anesthesiology. 2011;114:318-29 Pazienti anziani Sugammadex negli anziani • rapido (< 3 min) Sugammadex nei pazienti anziani • efficace (no PORC) • ben tollerato (no effetti collaterali) sicuro : no effetti respiratori no effetti cardiovascolari Meretoja OA. Paediatr Anaesth. 2010;20:591-604; Plaud B Anesthesiology 2009 ;110:284-94 Pazienti pediatrici Farmacocinetica Farmacodinamica • La maturazione della trasmissione neuromuscolare avviene progressivamente dopo i primi mesi di vita e si conclude entro il primo anno di vita. • sensibilità del recettore • volume di distribuzione conservato onset del NMBA • variabilità interindividuale • clearance (immaturità detossificazione epatica) durata del NMB • aggiustamento dose età dipendente ( t½) • no reversal del NMB profondo • tempi prolungati per il reversal (>10 min) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali neostigmina presenta dei limiti Meretoja OA. Paediatr Anaesth. 2010;20:591-604 Pazienti pediatrici Tempo dalla somministrazione di sugammadex (ricomparsa del T2 ) fino al valore di TOFR = 0.9 Reversal del NMB con placebo e sugammadex 2 mg/kg TOFR = train of four ratio Plaud B Anesthesiology 2009 ;110:284-94 Pazienti pediatrici Sugammadex in età pediatrica • rapido (< 2 min) • efficace (no PORC) Sugammadex in età pediatrica • ben tollerato (no effetti collaterali) • sicuro : no effetti respiratori no effetti cardiovascolari • nolimitid’età(es.<2anni) Meretoja OA. Paediatr Anaesth. 2010;20:591-604; Plaud B Anesthesiology 2009 ;110:284-94 • volume di distribuzione Farmacocinetica Farmacodinamica Pazienti epatopatici (104 ± 21 vs. 78 ± 24 ml/kg) • variabilità interindividuale • clearance (alterazione detossificazione epatica) • no reversal del NMB profondo • tempi prolungati per il reversal (>8-10 min) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali onset del NMBA (rocuronio: 158±56 sec vs. 108±33 sec) durata del NMB neostigmina presenta dei limiti Khalil M Anesthesiology 1994;80:1241-7; Magorian T. Anesth Analg. 1995;80:754-9; Servin FS. Anesthesiology. 1996;84:1092-100; Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8. Pazienti epatopatici Il NMB risulta prolungato nei pazienti cirrotici rispetto ai pazienti non cirrotici Pazienti non cirrotici Clerance rocuronio (ml/kg/min) Pazienti cirrotici 3.7 ±1.03 Pazienti cirrotici 2.66 ±0.6 (media ± SD) Pazienti non cirrotici van Miert MM. Br J Clin Pharmacol. 1997;44:139-44 Pazienti epatopatici Modello farmacodinamico-farmacocinetico blocco immediato sugammadex 16 mg/kg no differenze sugammadex 4 mg/kg 3 min dopo rocuronio 1.2 mg/kg blocco profondo 15 min dopo rocuronio 1.2 mg/kg blocco moderato Ricomparsa del T2 (4.12 min) sugammadex 2 mg/kg (2.55 min) Craig RG Anaesthesia. 2009;64 Suppl 1:55-65 Pazienti epatopatici • rapido (pazienti epatopatici > non epatopatici) sugammadex nei pazienti epatopatici • efficace (no metabolismo epatico, no PORC) • ben tollerato (no effetti colaterali) • sicuro : no effetti respiratori no effetti cardiovascolari Craig RG Anaesthesia. 2009;64 Suppl 1:55-65 Pazienti nefropatici Farmacocinetica Farmacodinamica • Non alterazioni sensibilità recettore • N o volume di distribuzione Conservato onset del NMBA • variabilità interindividuale • clearance (rocuronio: 2.7± 0.7 vs. 4.5±1.2 ml/kg/min ) durata del NMB • no reversal del NMB profondo • tempi prolungati per il reversal (> 8-10 min) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali neostigmina presenta dei limiti Craig RG Anaesthesia. 2009;64 Suppl 1:55-65 ; Robertson EN. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:4-10; Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8. Pazienti nefropatici Tempo dalla somministrazione di sugammadex (ricomparsa del T2) fino al valore di TOFR = 0.7, 0.8, 0.9 NMB indotto con Rocuronio 0.6 mg/kg TOFR = train of four ratio Staals LM. Br J Anaesth. 2008;101: 492-7 Pazienti nefropatici CLrocuronio= 41.8±46.9 vs. 167±30.8 ml/min La clearance del rocuronio è diminuita di 4 volte Non vi sono differenze a causa di una redistribuzione del rocuronio nei primi 45 min. CLsugammadex= 5.5±108 vs. 95.2 ±21.1 ml/min La clearance del sugammadex è diminuita di 17 volte Staals LM. Br J Anaesth. 2010; 104: 31-9 Pazienti nefropatici • rapido sugammadex nei pazienti nefropatici • efficace (no PORC a 48-72 ore) • ben tollerato (no effetti collaterali) • sicuro : no effetti respiratori no effetti cardiovascolari Staals LM. Br J Anaesth. 2008;101: 492-7; Staals LM. Br J Anaesth. 2010; 104: 31-9; Pazienti pneumopatici I pazienti con patologia polmonare sono potenzialmente ad alto rischio di complicazioni polmonari precoci e tardive postoperatorie, di supporto intensivo non programmato e di aumento della degenza ospedaliera correlate ad un inadeguato reversal del NMB La necessità di monitoraggio e di un adeguato reversal del NMB sono raccomandati nella pratica clinica Plaud B. Anesthesiology 2010;112:1013-22; Porter MV Anaesth Intensive Care. 2011;39:299-302 Pazienti pneumopatici • complicanze polmonari precoci • complicanze polmonari tardive • ossigeno terapia in COPD • limiti della neostigmina ipossiemia ARF arresto respiratorio polmonite da aspirazione risposta ventilatoria allo stimolo ipossico ( PaCO2) NIV IMV • no reversal del NMB profondo • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali (es. broncospasmo, broncorrea) • influenza sull’attività respiratoria Plaud B. Anesthesiology 2010;112:1013-22; Porter MV Anaesth Intensive Care. 2011;39:299-302; Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8. • La paralisi residua (TOFR ratio <0.9) causa disfunzione faringea ed aumenta il rischio di aspirazione. • La funzione faringea non si normalizza neppure con un TOFR ≥ 0.9. • Lo sfintere esofageo e molto più sensibile alla paralisi residua del muscolo costrittore della faringe TOFR = train of four ratio Aspirazione (14 Pz) 29% 21% 7% 0% Tempo di transito (s) Tono dello SES (mmHg) A Coordinazione FE (msec) Pazienti pneumopatici Eriksson LI. Anesthesiology 1997; 87:1035-43 Pazienti pneumopatici Eikermann M. Br J Anaesth. 2008; 101: 344-9 Pazienti cardiopatici Sugammadex nei pazienti con cardiopatia Le modificazioni cardiovascolari osservate in corso di reversal del NMB con neostigmina ed atropina sono ben note e possono costituire un rischio aggiunto per i pazienti con cardiopatia neostigmina nel cardiopatico • bradicardia (> con terapia medica) • ipotensione (> con terapia medica) • gittata cardiaca (> con terapia medica) • blocco AV di vario gado (I-III) (Park KW, Anesthesiology 1991) • tachiaritmie (Zeidan A. Anaesthesia 2005) • vasospasmo coronarico (Kido K. Acta Anaesthesiol Scand 2005) • arresto cardiaco (paz. cardiotrapiantato) (Backman SB, Anesthesiology 2008) Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8; Arsura EL. Am J Med Sci. 1987 Jan;293(1):18-23 Pazienti cardiopatici Sugammadex nei pazienti con cardiopatia La somministrazione di atropina alla fine di un esercizio sub maximale comporta un aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa accompagnata a segni di ischemia cardiaca in un terzo dei pazienti osservati Senza atropina Con atropina de León G . Rev Esp Cardiol. 2010; 63: 1155-61 Pazienti cardiopatici Tempo dalla somministrazione di sugammadex (ricomparsa del T2 ) fino al valore di TOFR = 0.9 TOFR = train of four ratio Dahl V . Eur J Anaesthesiol. 2009;26:874-84 Pazienti cardiopatici Sugammadex nei pazienti con cardiopatia • rapido Sugammadex nei pazienti con pneumopatia e cardiopatia • efficace (no PORC) • ben tollerato (no effetti collaterali) • sicuro: no effetti respiratori no effetti cardiovascolari (no ST, no QT) Dahl V . Eur J Anaesthesiol. 2009;26:874-84; de Kam PJ. Clin Drug Investig. 2010;30:599-611 Pazienti con disordini neuromuscolari I disordini neuromuscolari comprendono un gruppo eterogeneo di patologie che in modi diversi finiscono per interessare il muscolo scheletrico. Benché la composizione dei sintomi e segni clinici sia diversa tra i vari disordini neuromuscolari e talora all'interno della stessa entità patologica, spesso il deficit di forza e la fatica muscolare ne rappresentano il comune denominatore. Greenberg SA.Semin Neurol. 2010; 30: 28-34; Schmitt H. Minerva Anestesiol 2009; 75: 632–7 Pazienti con disordini neuromuscolari Tabella 1. Disordini neuromuscolari Patologie neuromuscolari ereditarie Patologie neuromuscolari acquisite 1) Pregiunzionali (neuropatie periferiche) 1) Pregiunzionali - Charcot-Marie-Tooth - Malattia del motoneurone - Atassia di Friedreich - Sclerosi multipla 2) Postgiunzionali - Sindrome di Guillain–Barre [A] distrofie - Neuropatie periferiche—diabete mellito - Duchenne 2) Giunzionali - Becker - Miastenia grave [B] miotonie - Sindrome di Eaton–Lambert - Distrofia miotonica 2) Postgiunzionali - Miotonia congenita - Miopatie infiammatorie - Paralisi periodica iper-ipokaliemica [C] Disordini metabolici/mitocondriali Greenberg SA.Semin Neurol. 2010; 30: 28-34; Schmitt H. Minerva Anestesiol 2009; 75: 632–7 Pazienti con disordini neuromuscolari In presenza di disordini neuromuscolari la succinilcolina deve essere utilizzato con grande cautela Levine M, Brown DF. J Emerg Med 2011 Dec 3. muscolo denervato e/o immobile recettori colinergici nicotinici isoformafetale(subunitàγ)delrecettore extragiunzionali colinergico nicotinico attivazione diffusa e protratta dei recettori nicotinici con iper-afflusso di potassio extracellulare e conseguente iperkaliemia Pazienti con disordini neuromuscolari In presenza di disordini neuromuscolari il NMBA deve essere utilizzato con grande cautela Petrovski J. Anaesth Intensive Care 2011; 39: 505-6 muscolo denervato e/o immobile recettori colinergici nicotinici isoformafetale(subunitàγ)delrecettore extragiunzionali colinergico nicotinico Effetto e durata NMB (debolezza muscolare, insufficienza respiratoria, difficoltà allo svezzamento ventilatorio, incapacità di espettorare, disfagia) Pazienti con disordini neuromuscolari Sugammadex nei pazienti con disordini neuromuscolari • rapido Sugammadex nei pazienti con disordini neuromuscolari • efficace (no PORC) • ben tollerato (no effetti collaterali) • sicuro: no effetti cardio-respiratori no alterazioni elettrolitiche no ipertermia maligna de Boer HD. Paediatr Anaesth 2009; 19: 1226-8; Petrovski J. Anaesth Intensive Care 2011; 39: 505-6; Levine M, Brown DF. J Emerg Med 2011 Dec 3. Pazienti obesi • Negli Stati Uniti il 66.3% degli adulti di età superiore ai 20 anni risulta in sovrappeso e ben il 32% risulta obeso. • L’obesitàinteressacircail20% (150 milioni) della popolazione europea. • In Italia sarebbero in sovrappeso il 42.5% dei maschi e il 26.6% delle donne, con una percentuale di obesi rispettivamente del 11.1% e 9.2%. • Per il 2015 sono previsti circa 700 milioni di obesi a livello mondiale, contro i 400 attualmente stimati. OMS, 2009 Farmacocinetica Farmacodinamica Pazienti obesi • N o volume di distribuzione conservato onset del NMBA • variabilità interindividuale • N o clearance (steatosi, NASH) N o durata del NMB (IBW<RBW) • massimo della dose (50-70 mcg/kg) • no reversal del NMB profondo • tempi prolungati per il reversal (>10 min) • effetto tetto (“ceiling effect”) • effetti collaterali (UAO) neostigmina presenta dei limiti Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66: 594-8; Carron M. Minerva Anestesiol 2012; 78: 112-113 Pazienti obesi • Il paziente obeso ha una ridottatolleranzaall’apnea. • Nei pazienti obesi (BMI >35), il tempo di desaturazione a 90% risulta ridotto rispetto ai pazienti normopeso ed il passaggio della SpO2 da 90% a 40% è rapido (<35 sec). Altermatt. Br J Anaesth 2005; 95: 706–9; McClelland. Anaesthesia, 2008; 63: 264–269 Pazienti obesi • L’obesità(BMI>30)rappresentaunrischioaggiuntodidifficoltà di ventilazione in maschera (DMV). • L’incidenzadiDMVpuòvariareda1.4%a5%(asecondadeicriteridi definizione) e può raggiungere in taluni casi anche il 15%. (sessomaschile,OSA,anomalaprotrusionemandibolare,barba,edentulia,Mallampati≥3,circonferenzacollo). El-Orbany M . Anesth Analg 2009;109:1870–80 Pazienti obesi • Anchesel’obesità,per se, non rappresenta un fattore di rischio, l’intubazionetrachealeè più difficoltosa rispetto alla popolazione normale. • Il rischio di intubazione difficile aumenta in presenza di un Mallampati≥3econl’aumentaredellacirconferenzadelcollo (40 cm: 5%; 50 cm: 18%; 60 cm: 35%) Brodsky JB. Anesth Analg 2002;94:732–6; Collins. Anesthesiology 2006; 104: 617; Shiga. Anesthesiology 2005; 103: 429-437; Gonzales H. Anesth Analg 2008;106:1132–6 Pazienti obesi E’necessariounrapidocontrollodellevieaeree… …RSI! (Rapid Sequence Induction) Succinilcolina o rocuronio? Pazienti obesi Tejirian T. Obes Surg. 2009;19:534-6 “Sugammadex, a new cyclodextrin that rapidly reverses rocuroniuminduced neuromuscular blockade may potentially render succinylcholine obsolete if it can overcome its recent rejection by the U.S. FDA”. Brodsky JB. Obes Surg 2009; 19:537 “With sugammadex, reversal will be obtained immediately, effectively controlling time of paralysis. Until that time, we believe that succinylcholine remains the drug of choice for tracheal intubation in bariatric patients”. Pazienti obesi Tempo dalla somministrazione di rocuronium (1.2 mg/kg) e succinilcolina (1 mg/kg) fino al recupero di T1 al 10% e T1 al 90% Tempo dalla somministrazione di rocuronium (1.2 mg/kg) fino al valore di: TOFR = 0.7 1.3 ±0.6 TOFR = 0.8 1.5 ±0.6 TOFR = 0.9 2.2 ±2.2 Sugammadex (16 mg/kg) è stato somministrato dopo 3 min dalla somministrazione del Rocuronio. TOFR = train of four ratio Lee C . Anesthesiology. 2009;110:1020-5 Pazienti obesi I muscoli dilatatori della faringe (> genioglosso) sono molto sensibili agli effetti di un NMB residuo Eikermann M. Anesth Analg 2006; 102: 937-42 Pazienti obesi Nel paziente con obesità patologica (>OSA) una minima curarizzazione residua (TOFR <1) altera la funzione faringea e delle vie aeree superiori, compromette la protezione delle vie aeree ed altera la risposta allo stimolo ipossico. Nel paziente obeso è indispensabile il recupero completo dal NMB (TOFR =1) TOFR = train of four ratio Carron M, Parotto E, Ori C. Can J Anaesth. 2011 Dec 17. [Epub ahead of print] Pazienti obesi L’inappropriatasomministrazionedi neostigmina può alterare la funzionalità delle vie aeree superiori. Eikermann M. Anesthesiology. 2007; 107: 621-9, Eikermann M. Br J Anaesth. 2008; 101: 344-9 Pazienti obesi Effetto della somministrazione di 0.12 mg/kg sulle vie aeree superiori. Il volume delle vie aeree superiori è diminuito del 17% dopo somministrazione di neostigmina e il recupero avviene dopo 45 minuti dalla somministrazione della neostigmina Eikermann M. Anesthesiology. 2007; 107: 621-9 Pazienti obesi Sugammadex nei pazienti con obesità • rapido Sugammadex nei pazienti obesi • efficace (no PORC) • ben tollerato (no effetti collaterali) sicuro : no effetti respiratori (no UAO) no effetti cardiovascolari (no ST, no QT) Gaszynski T. Br J Anaesth. 2012 Feb;108(2):236-9 Grazieperl’attenzione “…Il reversal del NMB mediato dal sugammadex rappresenta la più grande innovazione nella farmacologia neuromuscolare degli ultimi decenni”. (Jim Caldwell, ASA Newsletter, Sept 2003) Il sugammadex è ideale per il reversal del NMB in tutti i pazienti e risulta indispensabile per certe categorie di pazienti
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