Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
IMPLICAZIONI PER IL
MONITORAGGIO
NEUROMUSCOLARE
Enrico Giuliani, Fabio Gazzotti, Alberto Barbieri
La placca neuromuscolare
• Interfaccia fibra nervosa / muscolo striato
• Impulso elettrico → liberazione acetilcolina nel
vallo sinaptico
• Legandosi a recettori nicotinici di membrana
influsso Na+
• Depolarizzazione → potenziale d’azione
• Liberazione Ca2+ reticolo sarcoplasmatico →
contrazione muscolare
• Acetilcolinesterasi
Monitoraggio della trasmissione
neuromuscolare
• Qualitativo
• Visivo
• Tattile
• Quantitativo
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meccanomiografia
elettromiografia
cinemiografia
fonomiografia
acceleromiografia
Possibili sedi di monitoraggio
• Sedi monitoraggio:
– nervo ulnare – adduttore del pollice
– nervo facciale – corrugatore del sopracciglio
Altri siti: nervo mediano, tibiale posteriore, peroneale
comune
• Diaframma → onset e offset più rapidi rispetto
adduttore pollice
• Muscoli protezione vie aeree → più sensibili
azione miorilassanti
• Muscolo corrugatore sopracciglio → più sensibile
azione bloccanti
Pattern di stimolazione
• Single twitch
• Train of four
• Post-tetanic count
• Double burst suppression
Pattern di stimolazione
Tipo
Single twitch
ST
Train of four
TOF
Conta post-tetanica
PTC
Frequenza
Durata
Ripetibilità
Applicazioni
0.1 Hz
0.2 msec
10 sec
Induzione
Monitoraggio
2 Hz
2 sec
10 sec
miorisoluzione intra e postoperatorio
50 Hz
2 sec
> 6 min
Curarizzazione profonda
50 Hz
40 msec
> 6 min
Ricurarizzazione residua
Double Burst
Suppression
DBS
Perché usare il monitoraggio della
miorisoluzione?
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manovre anestesiologiche – paralisi adeguata
esigenze operatorie – profondità blocco
risveglio dall’anestesia
antagonismo
↓ PORC
pazienti con malattie neuromuscolari
conoscere comportamento farmaco
Migliora profilo di sicurezza
Test clinici vs. monitoraggio
strumentale
• Parametri intraoperatori
• adattamento paziente alla ventilazione controllata
• movimenti
• interferenza con manovre chirurgiche
• Fase di risveglio
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•
misura volume corrente e scambi respiratori
head lift test
protrusione sostenuta lingua
prensione mano
trattenere contro resistenza abbassalingua fra i denti
TOF ratio e PORC
• TOF ratio considerato sicuro per estubazione 0.9
• TOF ratio 0.8
– ostacolo deglutizione
– riduzione volumi fine-espiratori vie aeree
– astenia
• TOF ratio 0.7
– riduzione volume corrente, frequenza respiratoria,
risposta ipercapnia ed ipossia
– aumento complicanze infettive polmonari
– diplopia
Antagonismo del blocco
neuromuscolare
Neostigmina
•azione anticolinesterasica
•antagonizza competitivamente miorilassante
•effetti avversi da azione su recettori muscarinici
–
–
–
–
salivazione
aumento della motilità gastrointestinale
broncospasmo
bradicardia
si associano sostanze anti-muscariniche
•dose 0.04 mg/Kg
•somministrazione quando presenti almeno due twitches TOF,
1 twitch DBS o PTC > 10
Antagonismo del blocco
neuromuscolare
Sugammadex
•ciclodestrina modificata
•lega selettivamente bloccanti neuromuscolari steroidei
•accelera recupero mediante sottrazione miorilassante da
compartimento plasmatico
•tre scenari:
– inversione del blocco neuromuscolare moderato (dose 2 mg/Kg)
– inversione del blocco neuromuscolare profondo (dose 4 mg/Kg)
– inversione immediata (dose 16 mg/Kg)
•Recupero più breve rispetto a neostigmina
Conclusioni
• monitoraggio funzione neuromuscolare
maggiore sicurezza rispetto ai test clinici
• metodiche quantitative misurare livello
recupero forza muscolare
• TOF ratio 0.9 minimizzare l’incidenza di
PORC
• sugammadex inversione blocco
neuromuscolare più rapida rispetto a
neostigmina