Ezio Vincenti
Ezio Vincenti
Manuale e atlante della curarizzazione
MANUALE E ATLANTE
DELLA
CURARIZZAZIONE
Stimulation Cnt
39891545
T2
ISBN 0-7817-66982
OMAGGIO PER I SIGNORI MEDICI
36
Tw 1
PTC count
1
73
PTC count
2
53
PTC count
3
41
PTC count
4
29
PTC count
5
21
PTC count
6
14
[%]
[°C]
PTC count
7
PTC count
8
100
33
PTC count
9
4
PTC count
10
3
PTC count
10
0
50
T1
[hh:mm] *
* 00:04 00:07
*
* 00:15 00:18 00:21 00:24 00:26 00:29 00:32 00:35 00:37 00:40 00:43 00:46
9
6
CAPITOLO
32
MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE
NEUROMUSCOLARE
Sebbene il monitoraggio della funzione neuromuscolare sia la tecnica meno frequentemente
usata, è nondimeno di grande rilevanza nella pratica clinica perché consente di dosare con precisione i paralizzanti muscolari, migliora la conduzione dell’anestesia e, soprattutto, permette che i
pazienti siano riportati allo stato di coscienza solo dopo l’avvenuto recupero della funzione neuromuscolare. Il recupero infatti è reso programmabile e preventivabile.
Il monitoraggio consente altresì di utilizzare
alcune modalità di somministrazione dei paralizzanti,come l’infusione continua,senza che si corra il rischio di sprofondare in accumuli fastidiosamente lunghi da smaltire. Infine, costituisce un
prezioso strumento di addestramento continuo
alla miorisoluzione, in quanto evidenzia i rapporti presenti in ogni momento tra i farmaci usati, modalità e dosi di somministrazione, da un lato, e risposta clinica esattamente misurabile, dall’altro.
Sono disponibili molte apparecchiature di monitoraggio, alcune di interesse solo clinico, altre
più adatte allo studio clinico-sperimentale; talune molto semplici, altre molto raffinate. Esiste altresì un certo numero di parametri da utilizzare
in corso di monitoraggio, con differenti finalità e
diversa cronologia.
In questa sede saranno presi in considerazione
solo quegli aspetti, inerenti l’impiego corrente di
parametri di monitoraggio e di apparecchiature
idonee a rilevarli, maggiormente utili tanto nella
pratica quotidiana quanto nello studio clinico standard, perché più facili da usare e da interpretare.
Per prima cosa, però, sarà bene fornire i criteri clinici (Tab. 2.1) in base ai quali, in associazione al monitoraggio strumentale, è possibile fare
una valutazione (empirica) del blocco neuromuscolare durante l’anestesia.
PRINCIPI TECNICO-PRATICI
DEL MONITORAGGIO
NEUROMUSCOLARE
In estrema sintesi, il monitoraggio della funzione neuromuscolare si basa sull’invio a un nervo di uno stimolo elettrico capace di evocare una
risposta muscolare. Aumentando l’intensità della
stimolazione elettrica si ottiene un graduale incremento della forza di contrazione muscolare
proporzionale al numero delle fibre muscolari attivate. Se l’intensità dello stimolo elettrico è sufficiente, si evoca la risposta contrattile di tutte le
fibre muscolari innervate: tale fenomeno viene
definito “saturazione” e corrisponde alla massima
forza di contrazione. Con un ulteriore incremento dell’intensità dello stimolo elettrico del 20%,
si eroga lo “stimolo sopramassimale”, che garantisce la riproducibilità del fenomeno (Fig. 2.1).
Se a questo punto si somministra un paralizzante muscolare, la forza di contrazione diminuisce fino ad annullarsi, a condizione che la dose sia
sufficientemente alta da bloccare il 70-80% dei recettori post-sinaptici. Infatti, come si può vedere
nella figura 2.2 (A, B, C) il punto critico per l’estrinsecarsi del blocco neuromuscolare a livello
dei muscoli scheletrici è tra il 75% e l’80%, limite oltre il quale si ottiene un blocco neuromuscolare clinicamente importante. Infatti con il
90% dei recettori occupati da un paralizzante muscolare il T1 scende al 10% del valore basale di controllo.
Per indurre paralisi del diaframma è invece necessario occupare almeno il 90% dei recettori
post-sinaptici. Si comprende in tal modo come
mediante un’occupazione dei recettori dell’80%
sia possibile ottenere un blocco differenziale, in
cui, cioè, la muscolatura scheletrica risulti paralizzata mentre il diaframma continui regolarmen-
22
2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE
Tab. 2.1 Criteri clinici di valutazione del blocco neuromuscolare durante l’anestesia
Induzione della miorisoluzione
•
•
•
•
•
•
•
Riduzione o scomparsa dei movimenti respiratori
Presenza di fascicolazioni e loro intensità, in caso di somministrazione di succinilcolina
Facilità nell’estensione del capo
Facilità nella ventilazione in maschera a pressione positiva
Facilità nell’apertura della bocca
Agevole intubazione oro-tracheale per paralisi delle corde vocali
Assenza di tosse all’intubazione
Mantenimento della miorisoluzione
• Stato di rilasciamento della muscolatura addominale
• In caso di paralisi parziale:
– possibile disadattamento alla ventilazione meccanica
– presenza di movimenti diaframmatici
– incremento del tono muscolare periferico
– contrazione dei muscoli frontali in risposta a stimoli nocicettivi
– riflesso palpebrale
Risveglio: recupero del tono muscolare
Capacità di sollevare completamente le palpebre
Capacità di protrudere la lingua
Capacità di tossire validamente
Capacità di stringere adeguatamente la mano dell’operatore
Capacità di tenere il braccio sollevato per più di 45 secondi
Elevazione del capo dal piano orizzontale per almeno 5 secondi
Opposizione al tentativo, da parte dell’operatore, di estrazione di un abbassalingua di legno serrato tra gli
incisivi (Kopman et al., 1997)
• Capacità vitale superiore a 15 ml/kg
• Forza inspiratoria di almeno –25 cmH2O
•
•
•
•
•
•
•
te a funzionare. Nel caso in cui venga somministrata una dose completamente paralizzante, il
diaframma sarà l’ultimo muscolo a risultare bloccato e il primo a recuperare dal blocco.
Saturazione (tutte le fibre contratte)
Forza di
contrazione (%)
100
Stimolo
massimo
0
Stimolo
sopramassimale
Intensità dello stimolo elettrico (mA)
Fig. 2.1 Relazione tra intensità dello stimolo elettrico
applicato a un nervo e forza di contrazione (in percentuale) evocata nel corrispondente muscolo.
Sensibilità differenziale
al blocco neuromuscolare
Il concetto di differente sensibilità al blocco dei
diversi gruppi muscolari è nozione antica almeno quanto l’introduzione dei paralizzanti muscolari nella pratica clinica anestesiologica.Solo di recente però, è stato possibile misurare con la dovuta precisione la ED50 (ossia la dose efficace in
grado di determinare un blocco neuromuscolare
del 50%) e la ED90 (vale a dire la dose efficace in
grado di determinare un blocco neuromuscolare
del 90%) relative ai muscoli addominali e al diaframma, la cui funzionalità intraoperatoria differenziale riveste particolare importanza per alcuni
tipi di chirurgia e in determinate condizioni cliniche.
Per quanto riguarda il mivacurium, Kirov et
al. (2001) hanno costruito delle curve di regressione dose-risposta dei muscoli addominali in
paragone al diaframma, in soggetti anestetizzati
23
2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE
Recettori occupati
(%)
Recettori liberi
(%)
T1
TR
TOF
(conta)
0
30
50
75
80
100
70
50
25
20
90
10
95-100
5-0
100
100
100
99
95
80-90
25
20
10
0
1
1
1
0,75-1
0,7-0,75
0,6-0,7
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
3
2
1
0
Altezza
del twitch (%)
A
50
0
B
100
50
Tempo
100
Recettori
occupati (%)
Altezza del twitch (%)
100
100
50
Occupazione dei recettori (%)
60
20
Curaro
C
Fig. 2.2 A La tabella illustra la correlazione tra occupazione dei recettori post-sinaptici in seguito alla somministrazione di un paralizzante muscolare non depolarizzante e principali parametri del monitoraggio neuromuscolare rilevati all’adduttore del pollice con stimolazione sopramassimale del nervo ulnare. T1 = primo twitch, ossia la risposta al primo stimolo di un treno di quattro (TOF); TR = TOF ratio, ossia il rapporto tra T4 e T1; TOF (conta) indica il numero di risposte che compaiono alla stimolazione TOF. B Margine di sicurezza della trasmissione
neuromuscolare: si può notare infatti come ci sia una piccola depressione della risposta al twitch fino a che i recettori non sono occupati dal paralizzante muscolare oltre la quota del 74%. C Teoria dell’iceberg. La risposta al
monitoraggio col twitch è evidente con un’occupazione recettoriale superiore al 75% e inferiore al 91%. Le piccole differenze quantitative riscontrabili tra i dati esposti nella tabella (A) e quelli ricavabili nelle sezioni (B) e (C)
della figura sono da ascrivere alle inevitabili discordanze presenti in letteratura.
con propofol e protossido, riscontrando che la
ED50 dei muscoli addominali è pari a 67 mcg/kg,
mentre quella del diaframma è di 104 mcg/kg e
che la ED90 è rispettivamente di 161 mcg/kg
contro 196 mcg/kg. Ne deriva perciò che il diaframma è più resistente dei muscoli addominali
alla curarizzazione, essendo necessario raggiungere nel plasma una maggiore concentrazione di
curaro per ottenere la stessa percentuale di blocco rispetto ai muscoli scheletrici, nella fattispecie i muscoli addominali. Un’ulteriore ed elegante conferma della sensibilità differenziale di
certi muscoli, rispetto ad altri, viene da uno studio clinico di Dhonneur et al. (1999), condotto
utilizzando succinilcolina (1 mg/kg) e rocuronium (0,6 mg/kg) e indagando i relativi effetti
prodotti sul blocco neuromuscolare di diaframma, laringe e adduttore del pollice. I nervi frenici e il ricorrente laringeo venivano stimolati al
collo e le relative risposte elettromiografiche registrate tramite elettrodi posizionati rispettivamente a livello intercostale e sul tubo endotracheale, mentre le risposte dell’adduttore del pollice erano evocate more solito stimolando il nervo ulnare. I dati più significativi sono riportati
nella tabella 2.2.
Dall’analisi generale dei dati emerge come la
sensibilità al blocco della laringe sia intermedia fra
quella dell’adduttore del pollice e quella del diaframma, il quale si conferma come il muscolo più
resistente alla curarizzazione sia da parte della succinilcolina che del rocuronium.
24
2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE
Tab. 2.2 Dati comparativi illustranti il diverso comportamento di diaframma, laringe e adduttore del pollice a seguito della somministrazione di succinilcolina o di rocuronium
Diaframma
Succinilcolina Rocuronium
Massimo blocco
di T1 (%)
94
Laringe
Succinilcolina Rocuronium
96
96
97
Adduttore del pollice
Succinilcolina Rocuronium
100
99
Onset time (sec)
57
130
58
124
54
115
Tempo
di recupero (min)
7,2
30,4
8,3
34,9
9,1
49,1
GLI STIMOLI ELETTRICI
NEL MONITORAGGIO
Gli stimoli elettrici inviati da appositi stimolatori, solitamente su due elettrodi posti in corrispondenza del nervo ulnare al polso, devono possedere determinati requisiti di intensità, durata,
forma d’onda e frequenza.
• Un’intensità di corrente di 30 mA è sufficiente di norma a produrre uno stimolo sopramassimale in un soggetto con circonferenza del
polso inferiore a 16 cm.Valori fino a 50-60 mA
possono essere invece necessari per circonferenze superiori (Kopman e Lawson, 1984).
• La durata deve essere breve, di 200-300 microsecondi, per non indurre una stimolazione simile al tetano.
• È importante altresì che la forma dell’onda sia
quadrata, per evitare una scarica ripetitiva del
nervo (Mylrea et al., 1984).
• La frequenza varia da 1 Hz per lo stimolo singolo a 2 Hz per il TOF (train of four), fino a 50
Hz per il tetano.
In accordo a tali principi, sono state indagate
nel tempo le modalità di stimolazione nervosa
più idonee da usare in clinica e approntate le
strumentazioni capaci sia di erogare tali stimolazioni, sia di rilevarne le risposte muscolari evocate.
Stimolo singolo o single twitch
Lo stimolo singolo (SS) o single twitch (ST) è
ben tollerato dal paziente sveglio premedicato (e
avvisato della stimolazione) ed è tecnicamente facile da usare.Tale tipo di stimolazione e la relativa
risposta evocata sono stati correlati con i segni clinici della miorisoluzione e della ventilazione spontanea (Ali et al., 1976) [Tab. 2.3].
Lo SS ripetuto ogni secondo (1 Hz) viene utilizzato correntemente nel monitoraggio neuromuscolare al tavolo operatorio, soprattutto in corso di
induzione e nella fase iniziale del mantenimento,
per stabilire con esattezza i seguenti parametri:
• onset time,o tempo di insorgenza dell’azione del
curaro,che rappresenta l’intervallo di tempo tra
Tab. 2.3 Correlazioni tra il tono muscolare (in percentuale rispetto ai valori basali di riferimento) e i segni clinici.
IOT = intubazione oro-tracheale
Altezza del twitch
(% del controllo)
Rilassamento
muscolare
Ventilazione
spontanea
100
Assente
Normale
75
Scarso, ma inadeguato
sollevamento del capo
Moderata diminuzione
della capacità vitale
50
Moderato
Ulteriore calo della capacità vitale
25
Buono in anestesia con alogenati
Diminuzione del volume corrente
10
Buono in anestesia bilanciata
Inadeguato volume corrente
5
Ottimo, agevole IOT in anestesia leggera
Possibili movimenti del diaframma
0
Eccellente per IOT
Apnea