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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Farmacologia e monitoraggio
del blocco neuromuscolare
Adriano Lachin
Med Vet, Venezia
INTRODUZIONE
L’introduzione del curaro nel 1942 e della succinilcolina
nel 1952, ha rappresentato una vera e propria rivoluzione nella pratica anestesiologica: prima dell’avvento dei farmaci di
blocco neuromuscolare, l’anestesista era sovente costretto a
gestire la difficile “arte” del compromesso tra il soddisfare le
esigenze di adeguate condizioni operatorie richieste dal chirurgo e le deleterie conseguenze cardiorespiratorie e metaboliche di un piano anestesiologico eccessivamente profondo.
L’introduzione dei rilassanti muscolari ha inoltre reso più
agevole l’intubazione tracheale (nell’uomo) e, soprattutto,
ha permesso di rendere routinaria la ventilazione controllata
in anestesia.
Probabilmente, gran parte dei progressi raggiunti dalla chirurgia, non sarebbero stati possibili senza l’avvento
degli agenti di blocco neuromuscolare.
A fronte degli innegabili vantaggi offerti dai miorilassanti, sono rapidamente emerse alcune problematiche legate
ad un loro inopportuno utilizzo; c’è il costante pericolo,
infatti, che i miorilassanti, siano somministrati in maniera
inappropriata, allo scopo di sopperire ad un inadeguato piano anestesiologico.
Situazioni in cui il paziente si trova ad essere correttamente paralizzato ma inadeguatamente anestetizzato, sono
purtroppo frequenti e, se da un lato possono soddisfare le
esigenze del chirurgo dall’altro possono avere conseguenze
devastanti per il paziente.
Ed ecco quindi che un corretto utilizzo dei miorilassanti
non può prescindere dall’avere un monitoraggio strumentale
completo dell’attività emodinamica e respiratoria oltre che
di un ventilatore affidabile ed una perfetta conoscenza delle
tecniche di ventilazione controllate; inoltre, al fine di evitare la somministrazione di dosi inutilmente elevate di miorilassante con conseguente prolungamento della paralisi oltre
le esigenze operatorie, può risultare indispensabile il monitoraggio della funzionalità neuromuscolare, soprattutto dopo
infusioni prolungate cui potrebbero conseguire inadeguati
recuperi e maggiori difficoltà di antagonismo del blocco
residuo.
CLASSIFICAZIONE DEI MIORILASSANTI
I farmaci miorilassanti possono essere classificati in base
a tre criteri:
■ La struttura chimica
• Composti quaternari dell’ammonio
• Aminosteroidi
• Derivati benzilisochinolonici
■ Il meccanismo d’azione
• Bloccanti depolarizzanti
• Bloccanti competitivi (non depolarizzanti).
■ La durata d’azione
• A breve durata d’azione
– Succinilcolina
– Mivacurio
• A media o medio-breve durata d’azione
– Atracurio
– Vecuronio
– Rocuronio
– Cis-atracurio
• A lunga durata d’azione
– Pancuronio
– Pipecuronio
– Doxacurio
Caratteristiche del blocco depolarizzante
È provocato da farmaci (Succinilcolina) che interagiscono con i recettori nicotinici al pari dell’ACh, però la Succinilcolina, al contrario dell’ACh, non viene rapidamente
metabolizzata dall’AChE, quindi, alla iniziale depolarizzazione della membrana postsinaptica, non fa seguito la normale fase di ripolarizzazione: la persistenza dell’agonista
crea uno sbarramento tra placca e muscolo, che diviene ineccitabile ed il muscolo rimane depolarizzato e refrattario a
qualunque forma di stimolazione.
Il blocco depolarizzante è caratterizzato da:
• Rapida comparsa e durata d’azione
• La comparsa della paralisi è preceduta da fascicolazioni muscolari diffuse
• Non può essere antagonizzato da farmaci anticolinesterasici
• Effetti autonomi clinicamente significativi.
Caratteristiche del blocco
non depolarizzante
È un blocco di tipo competitivo: prodotto da molecole di
grandi dimensioni (Pachicurari) contenenti due frazioni
simili all’ACh, antagonisti specifici dell’ACh sul sito specifico del recettore nicotinico postsinaptico, incapaci di promuovere l’apertura del canale ionico
Al contrario del blocco depolarizzante, può essere antagonizzato dai farmaci anticolinesterasici.
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Il blocco non depolarizzante è caratterizzato da:
• Lenta comparsa d’azione
• In relazione al tipo di molecola usata: durata d’azione
media o lunga
• La comparsa del blocco non è preceduta da fascicolazioni muscolari
• Effetti autonomi clinicamente poco significativi (alle
dosi clinicamente utili)
Modificazioni dell’intensità
e durata del blocco
Sia la durata che l’intensità del blocco neuromuscolare sono
frequentemente e facilmente influenzati da numerosi fattori quali:
• Temperatura corporea
In particolare l’ipotermia è in grado di prolungare in
maniera significativa la durata del blocco
• Dosaggio e numero di somministrazioni
L’intensità del blocco neuromuscolare è dose dipendente, inoltre, somministrazioni ripetute possono prolungare la durata del blocco.
• Trattamenti farmacologici
Alcuni farmaci sono in grado di potenziare e prolungare il blocco neuromuscolare:
– Antiparassitari a base di organofosforici
– Alcuni antibiotici (Streptomicina, Gentamicina,
Lincomicina, Clindamicina…).
• Squilibri acido-basici ed elettrolitici
• Età
In particolare, i soggetti giovani risultano essere più
resistenti, mentre quelli più anziani sono più sensibili
alle molecole di vecchia generazione
• Alcune patologie muscolari
USO CLINICO DEI MIORILASSANTI
Indicazioni del blocco
• Facilitazione dell’intubazione tracheale
• Fornire condizioni necessarie per la messa in atto della ventilazione controllata in corso di anestesia
• Ventilazione controllata in pazienti in terapia intensiva.
• Miglioramento della compliance toraco-polmonare.
• Fornire al chirurgo assenza di riflessi e condizioni di
miorilassamento ottimali:
– Chirurgia ortopedica
– Chirurgia toracica
– Chirurgia oculare
– Broncoscopia
Condizioni d’utilizzo
Obbligatorio
– Intubazione tracheale
– Monitoraggio strumentale completo (emodinamico,
respiratorio)
– Ventilatore affidabile
– Perfetta conoscenza delle tecniche di ventilazione
controllata.
Consigliato
– Monitoraggio neuromuscolare
– Spirometria
MONITORAGGIO DEL BLOCCO
NEUROMUSCOLARE
Indicazioni
1. Stabilire l’intensità del blocco neuromuscolare.
2. Valutare il recupero della funzione neuromuscolare
del paziente.
3. Stabilire quando e se somministrare un anticolinesterasico.
Segni clinici e strumentali
della decurarizzazione
Uno dei più comuni segni d’esaurimento del blocco neuromuscolare è il tentativo da parte del paziente di attuare
degli atti respiratori spontanei, evidenziabili sul tracciato
capnografico con la improvvisa comparsa sulla linea di plateau di una incisura deflettente (“curva dicotoma”) e la contemporanea brusca modificazione del tracciato della curva di
pressione-volume nel monitoraggio spirometrico; sempre la
spirometria, evidenzierà una progressiva diminuzione della
compliance toraco-polmonare.
Monitoraggio tramite stimolatore
neuromuscolare
Si sfrutta la risposta di un muscolo alla stimolazione elettrica sopramassimale di un nervo motorio periferico: misurando l’accelerazione impressa dal muscolo dopo detta stimolazione si ottiene una valutazione quantitativa (numerica)
del grado di miorilassamento.
Siti di stimolazione:
– N. Ulnare
– N. Tibiale posteriore
– N. Peroneo comune
– N. Facciale
Tipi di stimolazione del nervo
Stimolazione tetanica
– Erogazione rapida di una stimolazione di 50 Hz per
5 sec.
– Usato per valutare il blocco neuromuscolare residuo
– Molto dolorosa
– Può produrre un duraturo antagonismo del blocco
neuromuscolare nel muscolo stimolato
– Tutte le risposte necessarie possono comunque
essere fornite dalla risposta TOF
Stimolazione con treno di quattro TOF (Train-of-four)
– 4 stimoli sopramassimali sono somministrati ogni
0,5 sec. (2 Hz)
– Ogni stimolo nel treno causa una contrazione nel
muscolo
– La riduzione (Fade) della risposta fornisce la base
della valutazione
– Nella risposta di controllo le 4 risposte sono teoricamente uguali
– Dividendo l’ampiezza della quarta risposta per l’ampiezza della prima: valutazione del rapporto TOF
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– Se sono individuate tutte e 4 le risposte: Viene
visualizzata la “TOF-ratio”
– Meno di 4 risposte o se il primo spasmo è inferiore
a 20%: visualizzato solo il numero delle risposte
– Ciascun “set” di stimoli può essere applicato in continuo ogni 10-15 sec.
Conta post-tetanica PTC (Post Tetanic Count)
– Permette di valutare il grado di blocco neuromuscolare quando non ci sia risposta al TOF o allo stimolo singolo come conseguenza di un intenso blocco
non depolarizzante
– Inizia con stimolazioni ad una frequenza di 1 Hz per
15 sec.
– In assenza di risposte è seguito da una stimolazione
tetanica (50 Hz per 5 sec.).
– Dopo 3 sec. di pausa le stimolazioni riprendono ad
una frequenza di 1 Hz per 15 sec.
– Il display visualizza il numero delle risposte rilevate
Stimolazione a doppia carica –
DBS (Double Burst Stimulation)
– Consiste di 2 (o 3) brevi scariche (0,2 ms) tetaniche
a 50 Hz in successione rapida (ogni 750 ms)
– Comparsa di 2 brevi contrazioni muscolari (ogni
750 ms)
– In assenza di blocco: le 2 contrazioni sono d’eguale
intensità
– In presenza di blocco residuo: la seconda contrazione è più debole
– Permette il rilievo manuale (tattile) di piccoli gradi
di blocco neuromuscolare residuo
– Migliore sensibilità rispetto alla valutazione tattile
al TOF.
Interpretazione delle risposte
alla stimolazione
Il tipo di stimolazione che viene routinariamente utilizzata è la stimolazione TOF:
1. Presenza di una sola risposta TOF:
1.1. Blocco neuromuscolare del 90-95%
1.2. Miorisoluzione sufficiente per l’intubazione endotracheale anche a livelli superficiali di anestesia
(attenzione alle risposte autonome)
2. Presenza di 2-3 risposte alla stimolazione TOF:
miorisoluzione chirurgica sufficiente se associata ad
buon piano anestesiologico
3. Quando riappare la 4 risposta TOF: blocco neuromuscolare del 60-85%
4. Per l’antagonismo farmacologico del blocco è preferibile che siano presenti almeno 3 risposte TOF
CONCLUSIONI
Per un corretto e razionale utilizzo dei miorilassanti in
anestesia, è necessario ricordarsi che non si tratta di agenti
anestetici bensì di adiuvanti dell’anestesia e come tali devono essere utilizzati.
Di particolare importanza è evitare il rischio di paralisi
prolungata e/o di inadeguato antagonismo, un rischio che
può essere facilmente scongiurato avendo l’accortezza di
osservare queste semplici regole:
a) Somministrare dosi minime di farmaco sufficienti a
fornire un rilassamento adeguato sia alle esigenze chirurgiche che ventilatorie.
b) In pazienti correttamente anestetizzati non è necessario abolire completamente la contrazione o la risposta
TOF.
c) Non affidarsi unicamente ai miorilassanti per ottenere
un adeguato rilassamento chirurgico o per correggere
un’anestesia troppo superficiale.
d) Cercare di prevedere i “tempi chirurgici” evitando
somministrazioni inutilmente prolungate di miorilassante.
e) Conoscere, prevedere e possibilmente evitare tutti i
possibili fattori che possono influenzare la durata e l’intensità del blocco neuromuscolare.
Indirizzo per la corrispondenza:
Adriano Lachin
E-mail: [email protected]
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee