Case report
1
 Età (anni)
49
 Altezza (cm)
162
 TBW (kg)
134
 BMI (kg/m2)
51
TBW = total body weight; BMI = body max index
2
Comorbidità
 Asma
salmeterolo/fluticasone propionato 25/250 μg
 Ipertensione arteriosa
ramipril/idroclorotiazide 2.5/12.5 mg
 Depressione
paroxetina 20 mg
 Miastenia
piridostigmina 180 mg
Interventi chirurgici
 Timoma
Timectomia (2005)
 Obesità patologica
BGR (2007)
3
Valutazione preoperatoria
 Classificazione di Osserman
IIA
 ECG
voltaggio ridotto, IVS, DAS
 RX torace
trama accentuata
 Esami ematochimici
nei limiti di norma
 Spirometria
FEV1 1.59 (75%) - FVC 1.96 (77%)
 Circonferenza collo (cm)
54
 Mallampati
II
 Motilità cervicale (flesso-estensione)
limitata
 STOPBang
5
 Sleep Apnea Clinical Score (SACS)
110
 ASA
III
4
Farmaco
 Propofol (LBW)
 Desflurano
 Oppioidi (LBW)
 Rocuronio (IBW)
Induzione
Mantenimento
3 mg/kg
-
-
MAC 0.9
fentanil 3μg/kg
remifentanil 0.15 μg/kg/min
0.9 mg/kg
[0.15 mg/kg (TOF)]
IBW, ideal body weight; LBW, lean body weight; TBW, total body weight
5
Ingrande J. Br J Anaesth. 2010;105:i16-123
Succinilcolina: un farmaco da evitare in anesthesia bariatrica
Tejirian T. Obes Surg. 2009;19:534-6
“Sugammadex may potentially render succinylcholine obsolete”
Succinilcolina: un farmaco utile in anesthesia bariatrica
Brodsky JB. Obes Surg 2009; 19:537
“With sugammadex, the reversal will be obtained immediately”
6
Reversal del blocco neuromuscolare immediato con
sugammadex
NMB indotto da rocuronio 1.2 mg/kg; sugammadex 16 mg/kg dopo 3 min
Il tempo medio ± SD (min) per ottenere
TOFR = 0.7
1.3 ± 0.6
TOFR = 0.8
1.5 ± 1.1
TOFR = 0.9
2.2 ± 2.2
55 pazienti
7
NMB, neuromuscular block
Lee C. Anesthesiology 2009; 110: 1020-5
Quali tra questi fattori interferiscono con il reversal del blocco
neuromuscolare indotto da una singola dose di rocuronio nel
nostro paziente:
1. obesità
2. anestetici alogenati
3. patologie neuromuscolari
4. tutte le precedenti
5. nessuna delle precedenti
8
Quali tra questi fattori interferiscono con il reversal del blocco
neuromuscolare indotto da una singola dose di rocuronio nel
nostro paziente:
1. obesità
2. anestetici alogenati
3. patologie neuromuscolari
4. tutte le precedenti
5. nessuna delle precedenti
9
Reversal del blocco neuromuscolare moderato nei
pazienti obesi: sugammadex vs. neostigmina
Normopeso
Sovrappeso
Obesi
Età (anni)
41 (30-52)
43 (32-57)
42 (28-60)
BMI
20.8 ± 1.4
27.8 ± 1.0
34.3 ± 2.3
TOF ratio al reversal (%)
0.07 ± 0.1
0.07 ± 0.08
0.07 ± 0.09
TOF ratio a 0.9 (min)
6.9 ± 2.0
14.6 ± 7.7
25.9 ± 6.7
Neostigmina 40 μg/kg
10
Suzyki T. Br J Anaesth 2006; 97: 160-3
Sugammadex nei pazienti con obesità patologica
Van Lancker P. et al
Gaszynski T. et al
Carron M. et al
(moderato, TBW)
(moderato, CBW)
(profondo, TBW)
Età (anni)
43.2 ± 7.4
43.3 ± 10.3
46 ± 9
BMI
41.4 ± 2.4
47.8 ± 5.9
48.1 ± 7
TOF ratio a 0.9 (sec)
128 ± 47
164 ± 58
190 ± 78
Blocco moderato: sugammadex 2 mg/kg; blocco profondo: 4 mg/kg
11
Van Lancker P. Anaethesia 2011;66:721–5; Gaszynski T. Br J Anaesth 2012; 108: 236-9; Carron M. Obes Surg. 201 [Epub ahead of print]
Effetto degli anestetici sul reversal del blocco
neuromuscolare con neostigmina
Reversal con
Reversal con
anestetico sospeso
anestetico mantenuto
Sevoflurano
6.8 ± 2.8
12 ± 5.5
p<0.05
Propofol
4.7 ± 1.5
5.2 ± 2.8
ns
p
20 pazienti per gruppo; reversal con neostigmina (T1=25% TOF ratio = 0.8)
12
Reid JE. Can J Anaesth 2001;48:351-5
Effetto degli anestetici sul reversal del blocco
neuromuscolare con sugammadex
Propofol
Sevoflurane
p
TOF ratio a 0.7 (sec)
1.3 ± 0.5
1.3 ± 0.3
ns
TOF ratio a 0.8 (sec)
1.5 ± 0.5
1.5 ± 0.3
ns
TOF ratio a 0.9 (sec)
1.8 ± 0.7
1.8 ± 0.7
ns
Pazienti: 21 propofol, 20 sevoflurane. Sugammadex 2 mg/kg alla ricomparsa di T1-T2
13
Vanacker BF. Anesth Analg 2007;104: 563-8.
Blocco neuromuscolare e reversal
nei pazienti con miastenia grave
Miorilassanti
Crisi miastenica
Neostigmina
Crisi colinergica
Blichfeldt-Lauridsen L. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 ;56:17-22
14
Sugammadex nei pazienti con
miastenia grave
Normopeso
Obeso
Eta (anni)
72
38
Peso (kg)
88
160
Prostatectomia
Bendaggio gastrico
Propofol-rocuronio
Propofol-rocuronio
2 mg/kg
2 mg/kg
210
160
No complicazioni
No complicazioni
Intervento chirurgico
Anestesia
Sugammadex
T1-2 TOF ratio 0.9 (sec)
PACU
15
Unterbuchner C. Anaesthesia 2010; 65:302-5; Jakubiak J. Anaesthesiol Intensive Ther. 2012; 44:28-30
Sugammdex nei pazienti con miastenia grave
Il sugammadex è in grado di garantire un rapido e completo recupero
del TOF ratio nel paziente miastenico sottoposto ad anestesia generale
con blocco neuromuscolare indotto da rocuronio
16
Blichfeldt-Lauridsen L. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 ;56:17-22
Nel
paziente
obeso
il
sugammadex
andrebbe
somministrato sulla base di
1- TBW (total body weight)
2- LBW (lean body weight)
3- IBW (ideal body weight)
4- CBW (corrected body weight)
5- tutte le precedenti
17
Nel
paziente
obeso
il
sugammadex
andrebbe
somministrato sulla base di
1- TBW (total body weight)
2- LBW (lean body weight)
3- IBW (ideal body weight)
4- CBW (corrected body weight)
5- tutte le precedenti
18
Sugammadex nei pazienti obesi
E’ possibile la somministrazione del sugammadex sulla base
di altri indicatori di peso corporeo oltre al TBW. Tuttavia:
 
i tempi per il reversal (>3 min)
 
il rischio di inefficacia
 
il rischio di curarizzazioni residue a distanza
19
Le Corre F. Can J Anaesth 2011;58:944-47
Dosaggio sugammadex nei pazienti obesi
TBW
LBW
IBW
Età (anni)
43.2 ± 7.4
46.4 ± 10.1
44.3 ± 12.9
BMI
41.4 ± 2.4
43.6 ± 4.1
43.6 ± 3.8
T1-2TOF ratio 0.9 (sec)
128 ± 47
155 ± 60
189 ± 85
Pazienti: 25 LBW e IBW, 28 TBW; sugammadex 2 mg/kg
20
Van Lancker P. Anaethesia 2011;66:721–5
Sugammadex nei pazienti con obesità patologica
somministrato secondo peso corporeo ideale
Successo
Insuccesso
Blocco neuromuscolare
moderato
59 (77%)
18 (23%)
Blocco neuromucolare
profondo
26 (60%)
17 (40%)
Blocco moderato (sugammadex 2 mg/kg): 77 pazienti
Blocco profondo (sugammadex 4 mg/kg): 43 pazienti
21
Llauradò S. Anesthesiology 2012;117:93-8
Sugammdex nei pazienti con obesità patologica:
inadeguato dosaggio
Caso (donna; 58 aa; 115 kg; BMI:48)
Reintervento di LSG
 Induzione: propofol, sulfentanil, succinilcolina
 Mantenimento: desflurane, sulfentanil , rocuronio (dose totale: 170 mg)
 Durata chirurgia: 170 min
 Reversal (a T2, 40 min dopo ultima dose rocuronio,): Sugammadex 200 mg (1.74 mg/kg)
T2  TOF ratio ≥0.9 (5 min)
ARF: 20 min dopo sugammadex  sugammadex 200 mg (rescue therapy)
22
Le Corre F. Can J Anaesth 2011;58:944-47
Paziente
 Durata intervento (min)
85
 Rocuronio (mg)
60
 Sugammadex 2 mg/kg (TBW) (T1TOFR=103%)
2m 23s
 Estubazione
5m 35s
 Sala operatoria
10m
 Recovery room (no complicazioni, ODI<10)
2h
 Deambulazione (post-estubazione)
8h
 Dimissione
3a giornata
23
Grazie per l’attenzione
Compito della medicina non è il
produrre la salute, bensì solamente
il favorirla al massimo grado
(Aristotele, Retorica)
Dott. Michele Carron
Università degli Studi di Padova
[email protected]
24