FAST TRACK :
IL RUOLO
DELL’ ANESTESISTA
Dott. SIMONA CARLUCCIO
Dipartimento di Scienze Anestesiologiche
E Chirurgie Specialistiche
Università di Verona
Bolzano 21 Giugno 2008
FAST TRACK
Programma multimodale di recupero
post-operatorio accelerato.
Prevede una nuova modalità di applicazione in fase pre-, intrae post-operatoria di procedure già esistenti , programmate e
attuate in forma multidisciplinare per ottenere un migliore e
più rapido recupero dall’atto operatorio.
Fattori che contribuiscono
alla morbidità post-operatoria
Wilmore D,Kehlet H. BMJ 2001
Fast track surgery
factors contributing to improve surgical outcome
Wilmore D,Kehlet H. BMJ 2001
Valutazione pre-operatoria,
colloquio col paziente
• Ottimizzare le funzioni d’organo (patologie
cardiache, polmonari, scompensi metabolicidiabete mellito,etc.) mediante terapia
farmacologica o misure preventive.
• Informare il paziente in relazione alle procedure
cui verrà sottoposto e alle tecniche che possono
essere utilizzate.
Egbert . N Engl J Med 1964.
Preparazione all’intervento
• OBIETTIVI:
-procurare sedazione;
-ridurre l’ansia e le complicanze correlate;
-favorire il comfort e la soddisfazione;
-favorire la stabilità emodinamica intra- e
postoperatoria (emergenza dall’anestesia) ;
-ridurre gli effetti collaterali postoperatori
(dolore,PONV,ileo paralitico).
White PF.Anesth Analg 1986.
Premedicazione
> Benzodiazepine(midazolam):riducono l’ansia e le
complicanze correlate,migliorano comfort e
soddisfazione del paziente.
Van Vlymen . Anesthesiology 1999
> α2-agonisti(clonidina,dexmedetomidine): riducono l’uso
di oppioide,PONV,e in peridurale migliorano l’analgesia e
riducono i tempi di ileo dopo chirurgia colorettale.
Arain . Anesth Analg 2004. Wu . Anesth Analg 2004. Mertesl. Anesth Analg 1996.
> β-bloccanti (atenololo,esmololo):molto efficaci nel ridurre
complicanze cardiache in pazienti chirurgici
coronaropatici.Favoriscono la stabilità emodinamica
intra-operatoria e al risveglio dall’anestesia.
Zaugg .Anesthesiology 1999 . Chia.BJA 2004. Devereaux.BMJ 2005. Herndon. N Engl J Med 2001.
IDRATAZIONE PREOPERATORIA
EVITARE IL DIGIUNO PROTRATTO E LA DISIDRATAZIONE
RIDUCE GLI EFFETTI COLLATERALI POSTOPERATORI
E FAVORISCE
IL COMFORT DEL PAZIENTE.
Idratazione -preoperatoria- Liquidi chiari per os 2-3h prima
dell’intervento e idratazione IV
all’induzione
Maltby .Can J Anaesth 2004.
2005.
Yogendran. Anesth Analg 1995.
Maharaj. Anesth Analg
- La somministrazione orale di carboidrati
(in bevanda) sembra attenuare la risposta
catabolica alla chirurgia,mentre è
controverso che riduca l’incidenza di
nausea e vomito e la durata del ricovero.
Hausel. BJS 2005.
Bisgaard. BJS 2004.
Noblett. Colorectal Dis 2006.
Idratazione -intraoperatoriacontroversie
•
Un regime idrico libero (30ml/kg vs 10ml/kg) migliora l’outcome del
paziente in chirurgia laparoscopica e riduce gli effetti collaterali
postoperatori e la durata della degenza.
Magner.BJA 2004
•
Una somministrazione aggressiva di cristalloidi in chirurgia colorettale
migliora l’ossigenazione tessutale ma non riduce il rischio di infezione della
ferita.
Arkilic. Surgery 2003
•
Holte. Ann Surg. 2004
Kabon. Anesth Analg 2005
Una idratazione eccessiva può aumentare la morbidità postoperatoria e la
durata della degenza dopo chirurgia addominale maggiore.
Brandstrup .Ann Surg 2003
•
Nisanevich. Anesthesiology 2005
Un regime idrico e salino restrittivo riduce le complicanze cardiopolmonari e
tissutali e previene l’acidosi metabolica ipercloremica dopo chirurgia
addominale.
Sheingraber. Anesthesiology 1999
Waters. Anesth Analg 2001
Idratazione
-conclusioni•
•
•
•
•
Quattro aspetti rilevanti nell’idratazione:
- volume
- composizione
- tipo di chirurgia
- goals emodinamici.
• L’uso di eco-doppler trans-esofageo, come
guida nella somministrazione intra-operatoria
di liquidi, è raccomandato ,in alcuni centri,come
parte della strategia fast-trak. Schwenk.BMJ 2007
TUTTE LE STRATEGIE CHE PERMETTONO DI EVITARE
SIA L’IPOVOLEMIA CHE L’ECCESSIVO
VOLUME INTRAVASCOLARE
SONO IMPORTANTI NEL FACILITARE
IL PROCESSO DI RECUPERO
POST-OPERATORIO SECONDO I CRITERI FAST-TRAK.
Holte.J Am Coll Surg 2006
Controllo glicemico
• Anche moderati aumenti di glicemia compromettono
l’outcome ,particolarmente in pazienti affetti da patologie
cardiovascolari, infettive e neurologiche.
Mc Alister. Diabetes Care. 2005
Gandhi. Mayo Clin Proc 2005
• L’iperglicemia intraoperatoria è un fattore di rischio
indipendente per complicanze postoperatorie.
Anderson. Eur Heart J 2005
Quattara. Anesthesiology 2005
Rady.Crit Care Med 1998
• Uno stretto controllo glicemico,anche mediante infusione
perioperatoria continua di insulina,migliora l’outcome
chirurgico e riduce la morbidità e la mortalità nel
diabetico cardiochirurgico.
Van den Berghe. N Engl J Med 2001
Furnary.J Thorac Cardiovasc Surg 2003
CONTROLLO DELLA TEMPERATURA
L’IPOTERMIA PERIOPERATORIA PUO’ COMPORTARE:
-aumentata incidenza di infezione della ferita;
-complicanze cardiache;
-perdite ematiche;
-prolungamento della degenza.
• Il mantenimento della normotermia comporta benefici
significativi al paziente chirurgico con diminuzione della
morbidità postoperatoria.
Frank. JAMA 1997
• L’uso di coperte ad aria riscaldata,di presidi per il
riscaldamento delle infusioni IV, la ventilazione a circuito
chiuso(gas riscaldati e umidificati) riduce il dolore
postoperatorio e la richiesta di oppioidi e antiemetici
dopo chirurgia laparoscopica.
Hamza.J Laparoendo Adv Surg Tech 2005
Il monitoraggio intraoperatorio routinario della temperatura è
raccomandato per garantirne il controllo.
Anestesia locale
•
L’infiltrazione di anestetico locale attorno all’incisione chirurgica determina
un’adeguata analgesia in procedure superficiali( es.erniorrafia
inguinale,interventi al seno,chirurgia ano-rettale,artroscopia di spalla e di
ginocchio). L’uso IV aggiuntivo di sedazione/analgesia(MAC) può favorire il
comfort del paziente. Andersen.BJA 2005 Callesen.Anesth Analg 2001 Kehlet.Anesth Analg 2001
•
L’infiltrazione eseguita in sede, prima dell’incisione, sembra ridurre il rischio
di sviluppo della sindrome da dolore postoperatorio persistente e riduce la
richiesta di oppioidi intra- e postoperatoria. Kehlet. Lancet 2006 White.Anesth Analg 2005
•
L’infusione continua di anestetico locale,in sede di incisione,mediante
cateteri ,migliora l’analgesia postoperatoria e riduce la durata della
degenza. Liu.J Am Coll Surg 2006
•
L’infiltrazione di anestetico in sede portale e nel letto colecistico migliora
l’analgesia dopo colecistectomia laparoscopica. Gupta.Anesth Analg 2002
Nostra esperienza
infiltrazione della ferita
• Tipologia di pazienti:tra18-75 a.,ASA I-III, candidati ad intervento di
chirurgia addominale maggiore(incisione xifo-pubica o xifoombelicale) in anestesia generale bilanciata,suddivisi con sistema di
randomizzazione semplice in 3 gruppi(10 pazienti ciascuno).
• Gruppo I: (controllo) solo analgesia IV.
• Gruppo II: trattato mediante lavaggio della fascia muscolare con
Ropivacaina 1% 10mg/cm di ferita,alla fine dell’intervento.
• Gruppo III: trattato mediante infiltrazione intradermica della ferita
con Ropivacaina 1% 10mg/ cm di ferita,alla fine dell’intervento.
• Tutti i pazienti hanno ricevuto, 1h prima della fine dell’intervento ,
Ketorolac(30mg) e Tramadolo 1mg/kg.
• Tutti i pazienti sono stati sottoposti a PCA mediante pompa erogante
1mg di morfina IV con intervallo minimo tra una dose e l’altra di
10min per 24h.
Nostra esperienza
• La ricerca è stata condotta in doppio cieco per un
periodo di 72h dal risveglio definito con punteggio
Aldrete > 9.
• La valutazione è stata effettuata ogni ora nelle prime 6h,
e poi dopo 2h, 4h,12h,24h,48h,72h.
• Parametri valutati:
-dolore mediante scala numerica (NRS) 0-10;
-consumo di morfina;
-canalizzazione,mobilizzazione,tempi di degenza;
-giudizio del paziente sull’anestesia.
Risultati
• Il dolore presentato nelle prime 6h dai pazienti del gruppo I è
risultato statisticamente superiore rispetto ai gruppi II e III tra cui non
si è riscontrata alcuna differenza.Dalla 7°h in poi i tre gruppi non
hanno più evidenziato differenze significative.
• Analogamente il consumo di morfina è risultato significativamente
maggiore nel gruppo I rispetto agli altri due.Dopo la 6°h non si sono
avute differenze fra i 3 gruppi.
• Nessuna differenza tra i 3 gruppi in relazione a
canalizzazione,mobilizzazione e tempi di degenza.
• I pazienti dei gruppi II e III hanno espresso un miglior giudizio sulla
qualità dell’analgesia.
Anestesia locale
conclusioni
L’uso routinario di anestetici locali in sede di
incisione facilita il recupero “fast-trak” dopo
procedure chirurgiche nei pazienti ambulatoriali,
e in qualche caso,anche nel paziente ricoverato.
Kehlet . Anesth Analg 2007
Anestesia regionale
• Blocchi nervosi periferici determinano miglior analgesia ,
tempi di dimissione più brevi e minor effetti collaterali
rispetto all’anestesia generale nella chirurgia di
mano,spalla,ginocchio,ano-rettale,per ernia inguinale.
Song. Anesth Analg 2000 Li. Anesthesiology 2000 Mc Cartney. Anesthesiology 2004 Hadzic.Anesthesilogy 2005
L’uso di cateteri perineurali per infusione continua di
anestetico locale ,nella chirurgia degli arti ,consente un
miglior controllo del dolore postoperatorio,con più rapida
dimissione, rispetto all’analgesia oppioide parenterale.
Ilfeld. Anesthesiology 2002
White. Anesth Analg 2003
Richman. Aneth Analg 2006
Blocchi centrali
• L’utilizzo di blocchi centrali nell’ambito di un regime
fast-trak ambulatoriale richiede la scelta dell’anestetico
locale più appropriato in associazione con un adiuvante
(oppioide) che consenta una buona analgesia,con
riduzione delle dosi di anestetico, evitando così il
prolungamento dell’effetto e un ritardo nella dimissione.
• Gli effetti collaterali postoperatori (prurito,nausea ) sono
aumentati in relazione all’uso dell’oppioide intratecale.
• La ritenzione urinaria può richiedere il posizionamento di
un catetere,con ritardo nella dimissione.
MAC
Monitored Anesthesia Care
• Tecnica che associa infiltrazione di anestetico locale o
blocco nervoso periferico a una piccola dose di
midazolam e a infusione di propofol a bassi dosaggi.
L’utilizzo di α2-agonisti e ketamina come alternativa
all’analgesia oppioide con fentanyl o remifentanil riduce
il rischio di depressione respiratoria da eccessiva
sedazione e perdita di coscienza.
• Utilizzata nella chirurgia ambulatoriale,riduce l’incidenza
di dolore postoperatorio severo,l’utilizzo di farmaci
oppioidi e relativi effetti collaterali,PONV,ileo,ritenzione
urinaria.
Analgesia peridurale
• E’ un supporto prezioso alle tecniche anestesiologiche “fast trak”
nella chirurgia maggiore; i benefici sono più evidenti se usata come
componente di un regime analgesico multimodale.
Block.JAMA 2003 Singh.Anesth Analg 1997 Schug.Anesth Analg 1998
• L’infusione epidurale continua e PCA determina un miglior controllo
del dolore a riposo e al movimento rispetto a oppioidi IV in regime
PCA. Wu.Anesthesiology 2005
• L’analgesia epidurale,vs IV-PCA,riduce le complicanze polmonari
dopo chirurgia toracica e addominale alta, migliora il profilo
nutrizionale e preserva la capacità di esercizio dopo chirurgia del
colon. Rigg. Lancet 2002 Schricker.Anesthesiology 2002 Carli. Anesthesiology 1997
Carli. Anesthesiology 2002
Analgesia peridurale
controversie
•
L’analgesia epidurale non riduce in modo evidente la mortalità e la durata del ricovero
dopo chirurgia addominale maggiore. Wu. Anesthesiology 2005 Rigg. Lancet 2002
•
Migliora l’analgesia e riduce le complicanze polmonari dopo chirurgia aortica ed
esofagectomia toracoaddominale, ma non riduce l’ileo e la durata della degenza in
questi pazienti.
Norris. Anesthesiology 2001 Brodner.Anesth Analg 1998
•
Riduce l’ileo e il tempo di degenza dopo chirurgia del colon se associata a tecniche
analgesiche multimodali. Liu .Anesthesiology1995 Steinbrook.Anesth Analg1998
I
vantaggi dell’epidurale vs IV-PCA non sono così evidenti se si applica un piano di
cura “fast-trak”.
Zutshi.Am J Surg 2005
•
L’uso dell’analgesia peridurale nella chirurgia mini-invasiva (colectomia
laparoscopica, nefrectomia, prostatectomia) è altamente discutibile : favorisce la
ripresa dell’attività intestinale solo nel caso di un piano di cura tradizionale ,non
accelerato.
Taqi. Surg Endosc 2006
Analgesia peridurale da sola?
Analgesia peridurale
conclusioni
1)
2)
Se l’analgesia peridurale da sola influenza molto poco
la fast-trak surgery, come componente di una strategia
multimodale fornisce un’analgesia superiore e
vantaggi fisiologici dopo chirurgia addominale
maggiore.
L’avanzare di nuove tecniche in fast-trak surgery e la
possibilità di utilizzo peri-operatorio di antagonisti dei
recettori µ periferici degli oppioidi potrebbero
ridimensionare il ruolo futuro dell’analgesia peridurale.
Wolff.Ann Surg 2004 Carli. Reg Anesth Pain Med 2005
TIVA/TCI O
ANESTESIA INALATORIA ?
Anestesia generale
considerazioni
• L’uso di anestetici alogenati (vs propofol) per il mantenimento
dell’anestesia può aumentare l’incidenza di PONV nell’immediato
postoperatorio. Apfel. BJA 2002
• La profilassi antiemetica (basse dosi di droperidolo e
dexamethasone o methylprednisolone) diventa obbligatoria nei
pazienti predisposti a PONV (5-HT3 antagonista-ondansetron-).
Tang.Anesthesiology 2003
Apfel. N Engl J Med 2004
Romundstad. Anesth Analg 2006
• L’uso di antagonizzanti il blocco neuromuscolare (neostigmina e il
più recente sugammadex) favorisce una precoce estubazione
tracheale e riduce le complicanze respiratorie da paralisi muscolare
residua. Miller. Anesth Analg 2007
• Migliorare la titrazione di farmaci IV o alogenati mediante l’uso di
dispositivi di monitoraggio cerebrale facilita il processo fast-trak.
White.Anesthesilogy 2004
Dolore postoperatorio
analgesia multimodale o bilanciata
-
L’uso di più farmaci ,con meccanismi d’azione diversi, determina un
effetto additivo e/o sinergico,con un migliore effetto analgesico e
una diminuzione degli effetti collaterali relativi all’uso di dosi
maggiori dei singoli farmaci.
Anesth Analg 1996
-
Kehlet.Lancet 2003 Kehlet. Anesth Analg 1993 Michaloliaku.
Kehlet. Anesthesiology 2005 Rawal Anesth Analg 2001
Un’analgesia post-operatoria basata sull’uso dei soli oppioidi
favorisce lo sviluppo di tolleranza acuta, di iperalgesia e degli effetti
collaterali (ipoventilazione, sedazione,nausea e vomito,ritenzione
urinaria,ileo), con allungamento dei tempi di degenza.
Oderda. J Pain Symptom Manage 2003
-
-
L’utilizzo di adiuvanti quali ketamina,α2-agonisti (clonidina,
dexmedetomidine),gabapentin e pregabalin, glucocorticoidi,etc.
consente di risparmiare sull’utilizzo degli oppioidi. White. Anesthesiology 2003
Analgesia multimodale
o bilanciata
• L’associazione di NSAID a morfina è
vantaggiosa ; la combinazione di NSAID e
paracetamolo è superiore rispetto a NSAID solo.
Curatolo.Best Prac Res Clin Anaesthesiol 2002
• Idealmente , l’associazione di più farmaci non
oppioidi (NSAID,paracetamolo,COX-2
inibitori,gabapentin) potrebbe determinare un
ottimo “pain relief” in assenza di oppioidi.
Kehlet. Anesthesiology 2005
Dolore postoperatorio
conclusioni
• “Non ci sono evidenze sufficienti per concludere che le
tecniche analgesiche influenzano la mortalità o la
morbidità postoperatorie”.
Liu. Anesth Analg 2007
• L’assenza di dolore ,da sola ,non migliora
significativamente l’outcome postoperatorio, ad
eccezione della soddisfazione del paziente e una
riduzione delle complicanze polmonari. Kehlet.BJA 2001
Ballantyne.Anesth Analg 1998
Nausea e vomito
• Nonostante l’introduzione di molte nuove terapie
antiemetiche,l’incidenza di PONV supera il 30% di tutti i
casi chirurgici
• E’ legato: -al paziente(donne,non fumatrici,storia di
PONV);-all’anestesia (alogenati,alte dosi di oppioidi) e a
fattori relativi alla chirurgia.Watcha.Anesthesiology1992 Apfel.Int Anesthesiol Clin2003
• Il trattamento multimodale del PONV prevede:
farmaci antiemetici,uso di propofol, analgesia basata
sull’uso di anestetici locali,con riduzione delle dosi di
oppioide,adeguata idratazione; tecniche non
farmacologiche quali agopuntura e stimolazione elettrica
nervosa transcutanea. White.Anesth Analg 1999 Scuderi.Anesth Analg 2000
Lee. Anesth Analg 1999
White. Anesthesiology 2002
Gan. Anesth Analg 2004
ILEO POST-OPERATORIO
-DISCOMFORT
-RITARDATA ALIMENTAZIONE ORALE
-CONVALESCENZA PROLUNGATA
-ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DI RICOVERO
Ileo post-operatorio
•
Condizione parafisiologica che si presenta di regola dopo qualunque
manovra chirurgica ,in particolare sull’addome.
Durata dell’ileo(sec. Schwartz):
STOMACO
24-48h
INTESTINO TENUE
24h
COLON
48-120h
• CLINICA
-alvo chiuso a feci e gas
-borborigmi assenti
Elementi chiave della strategia
fast-trak per prevenire l’ileo:
• Tecniche chirurgiche mini-invasive;
• Uso di antagonisti dei recettori µ-oppioidi
periferici (alvimopan, methylnaltrexone);
Delaney.Dis Colon Rectum 2005
•
•
•
•
•
Viscusi. Surg Endosc 2006
Rimozione del SNG;
Precoce alimentazione orale;
Deambulazione;
Regime analgesico povero di oppioidi;
Analgesia epidurale toracica continua(dopo
chirurgia addominale maggiore).
NUTRIZIONE
Nutrizione
Obiettivi:
-accelerare la guarigione della ferita
-aumentare la resistenza alle infezioni
prevenendo la perdita di proteine
funzionali e strutturali.
Nutrizione
• Una somministrazione parenterale ipercalorica di
glucosio in combinazione con aminoacidi produce un
effetto positivo sul bilancio proteico ( anabolismo).
• Studi clinici supportano il concetto che l’alimentazione
enterale è preferibile alla parenterale e ,se precoce
piuttosto che tardiva,migliora l’outcome chirurgico.
Bozzetti.Lancet 2001
Soop.BrJSurg 2004
Gabor.BrJ Nutr 2005
• L’alimentazione parenterale totale va riservata a pazienti
impossibilitati ad alimentarsi per bocca (rischio di
iperglicemia).
• La scelta dell’analgesia post-operatoria (peridurale
continua vs IV-PCA oppioide) può condizionare la
strategia alimentare perioperatoria. Holte.Clin Nutr 2002
Conclusioni
La morbidità post-operatoria e la durata della
degenza dipendono da molti fattori che
includono:
- informazioni pre-operatorie ;
- qualità dell’analgesia ;
- esistenza di programmi per cure e riabilitazione
postoperatorie (mobilizzazione,nutrizione orale
precoce,criteri di dimissione)
Recent developments on fast trak surgery from single centre studies
Operation
Hospital stay
Laparoscopic cholecystectomy
Laparoscopic or vaginal
hysterectomy
Laparoscopic gastro-oesophageal
reflux surgery
Elective surgery for aortic aneurysm
Carotid endoarteriectomy
Mastectomy
Lung lobectomy
Prostatectomy
Partial colectomy
Ambulatory procedure
Ambulatory procedure, 1 day
BMJ.2001
Ambulatory procedure, 1 day
3-4 days
1-2 days
Ambulatory procedure,1 day
1-2 days
1-2 days
2 days
Definizione dei criteri
di dimissione
IL VALORE NUMERICO RELATIVO ALLA
DURATA DELLA DEGENZA NON PUO’
ESSERE L’UNICO OBIETTIVO DEL
PROGRAMMA FAST-TRAK