Percorso diagnostico terapeutico del paziente affetto da Stroke
Gruppo di lavoro:
dr. Galdino Cassavia
dr.ssa Patrizia Triberti
dr. Giuseppe Micieli
dr. Giovanni Meola
dr. Francesco Sasanelli
dr.ssa Graziella Molini
dr. Giuseppe Micieli
dr. Giovanni Meola
dr. Francesco Sasanelli
dr. Mauro Martini
dr. Massimo Sorghi
dr. Paolo Bozzolo
dr.ssa Maria Sessa
dr. Emerico Panciroli
dr. Silvano Casazza
responsabile area territoriale Sud Ovest ASL MI 2
responsabile area territoriale Nord Est ASL MI 2
direttore stroke unit ICH
direttore stroke unit PSD
direttore UO neurologia AO Melegnano
medico UO AO Melegnano
direttore stroke unit ICH
direttore stroke unit PSD
direttore UO neurologia AO Melegnano
medico di famiglia Distretto 2
medico di famiglia Distretto 3
medico di famiglia Distretto 4
Istituto san Raffaele
direttore PAC ASL Milano 2
responsabile Servizio Welfare Locale e Innovazione ASL MI 2
ASL MI2 – PDT del paz. affetto da Stroke – dicembre 2010
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A. Percorso diagnostico-terapeutico (pdt)
Premessa
E' noto che il ricovero in una struttura dedicata ad alta specializzazione come la Stroke Unit
migliora la prognosi in termini di sopravvivenza e di deficit funzionale residuo di pazienti
affetti da patologia cerebrovascolare acuta.
Per STROKE UNIT (UCV) si intende un'area di degenza specializzata per la cura dell'ictus,
collocata nell'ambito di reparti di neurologia o in strutture di degenza a caratterizzazione
neurologica. La specializzazione deriva dalla disponibilità di letti, una parte dei quali dotati di
monitoraggio di alcuni parametri vitali (ECG, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno,
temperatura, ecc). dal convergere in modo organizzato di competenze multidisciplinari
(neurologia, cardiologia, chirurgia vascolare, fisioterapia, eventualmente rianimazione) e
dalla presenza di personale infermieristico specializzato e quantitativamente adeguato.
La Stroke Unit opera in stretta connessione funzionale con l'area dell’emergenza-urgenza.
Nella Stroke Unit viene realizzato il momento diagnostico che richiede un'interazione
efficiente e tempestiva con vari reparti e servizi dell'ospedale. Le procedure diagnostiche di
cui la Stroke Unit deve potersi servire sono quelle previste dalle linee guida SPREAD. La
riabilitazione, nei pazienti in cui vi sia un'indicazione va iniziata precocemente, già durante la
degenza nella Stroke Unit, ma deve poi estrinsecarsi nei reparti di riabilitazione post evento
acuto. E' opportuno che ogni Stroke Unit stabilisca relazioni operative con unità di
riabilitazione dotate di una équipe specializzata per il trattamento di tali pazienti: parte delle
attività di riabilitazione possono essere svolte in ambito extra-ospedaliero.
Per i pazienti per cui non vi è indicazione al trattamento riabilitativo il percorso assistenziale
si chiude col rientro al domicilio, con integrazione di assistenza da parte dei servizi del
territorio o col trasferimento a RSA.
Pazienti eleggibili per il ricovero in stroke unit (SU):
Il primo criterio di ammissione alla SU è la presenza di un evento cerebrovascolare acuto.
Possono essere ricoverati in SU pazienti provenienti da:
Pronto Soccorso
Altri Reparti di degenza dell'ospedale
Altri Ospedali
Valutazione clinica ambulatoriale
e che presentano i seguenti quadri clinici:
Ictus Ischemico. Si intende per Ictus Ischemico il quadro neurologico caratterizzato da
un'improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (in tal
caso il paziente è in coma) delle funzioni cerebrali della durata superiore alle 24 ore e /o
con segni di ischemia cerebrale alle neuroimmagini, non attribuibili ad altre cause
apparenti, se non a vasculopatia cerebrale.
Ictus emorragico: ictus con evidenza di lesione emorragica senza evidenza di
indicazione a trattamento neurochirurgico. ( emorragie intraparenchimali, subaracnoidee,
MAV/ aneurismi ,fase di preintervento di embolizzazione/chirurgico/endovascolare)
Valutazione in pronto soccorso
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Valutazione dello stato di coscienza e dei parametri vitali, storia clinica ed esame
obiettivo generale
Visita neurologica
Esami ematochimici di routine
ECG
TC encefalo
Ecocolordoppler TSA.
Criteri e priorità di accesso alla stroke unit:













stroke ischemico acuto
score pre-stroke:
gravità:
<2
esclusi i pazienti con
necessità di interventi
rianimatori
esordio:
entro 24 ore
possibilità di trattamento (fibrinolisi, neuroprotezione): entro le prime 3-6 ore
stroke ischemico acuto/subacuto (0-72 ore) in pazienti con necessità
monitoraggio continuo
cardiaco:
disturbi del sonno, IMA recente
pressorio:
ipertensione severa o difficilmente controllabile
respiratorio: stato di coscienza compromesso, anamnesi positiva per BPCO
EEGgrafico: crisi comiziali, monitoraggio terapia antiepilettica
di
TIA recidivanti (2 o più episodi di TIA in 24 ore, o 3 o più episodi nella settimana
precedente)
terapia anticoagulante:
inquadramento diagnostico-strumentale:
infusiva con monitoraggio coagulazione
◊ monitoraggio ritmo cardiaco e PA
◊ ECODDS TSA
◊ TCD
◊ ecocardiogramma
◊ esame angiografico, se indicato
 (stenosi > 70%)

emorragie intraparenchimali non suscettibili di terapia chirurgica

emorragia subaracnoidea non suscettibile di intervento chirurgico

MAV/aneurismi

fase di preintervento di embolizzazione / chirurgico / trattamento endovascolare
Criteri di accesso al trattamento neurochirurgico
 Emorragia subaracnoidea (ESA)
 dimostrazione angiografica di aneurisma cerebrale suscettibile di intervento chirurgico o
di terapie endovascolari
 presenza di finestra terapeutica per intervento neurochirurgico precoce o assenza di
finestra per intervento neuriochirurgico differito
 Emorragia intraparenchimale (Intra Cerebral Hemorrhage – ICH)
 ICH sintomatiche sia per la compromissione dello stato di coscienza (GCS = 5-10) sia
per la presenza di segni neurologici focali
 ICH con evidente effetto massa all’esame TAC encefalo (edema, ernia transfalcale e/o
uncale)
ASL MI2 – PDT del paz. affetto da Stroke – dicembre 2010
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





volume medio dell’ematoma compreso fra 10 e 30 ml, oppure < 10 ml con effetto massa
ed edema, oppure > 30 ml con rapido deterioramento della coscienza ed ingravescenza
dei segni neurologici
pressione intracranica (ICP) costantemente elevata e resistenza alla terapia medica
peggioramento clinico rapido
localizzazione particolarmente favorevole
◊ ICH lobari
◊ ICH cerebellari (GCS < 13 o ematoma > 4 cm)
◊ ICH emisfero non dominante
pazienti in buone condizioni generali
intervento il più possibile precoce
Criteri di dimissione dalla SU, incluso l'orientamento del paziente sui successivi livelli
appropriati di cura
I pazienti in condizioni cliniche stabili possono essere:
trasferiti presso letti non monitorati della stessa Unità Operativa di Neurologia qualora
sia necessario un completamento degli accertamenti e dell'osservazione clinica;
trasferiti presso Unità di recupero e Riabilitazione Funzionale qualora sussista una
prognosi riabilitativa (1);
trasferiti presso Lungodegenza qualora non sussista prognosi riabilitativa e non sia
possibile un rientro a domicilio per mancanza di supporto familiare;
trasferiti presso altri reparti per competenza se i pazienti presentano delle comorbidità
che richiedano ulteriori approfondimento diagnostici e/o terapeutici;
dimissione direttamente a domicilio dalla SU o dalla Unità cerebrovascolare è possibile
solo in una condizione di completa stabilità clinica, in pazienti svezzati dalla terapia
infusionale e con impostata terapia medica da proseguire a domicilio. Per stabilità
clinica si intende l'assenza di nuovi episodi ischemici, la tendenza alla normalizzazione
dei parametri clinici e compenso cardiocircolatorio soddisfacente.
In alcuni casi, in presenza di risorse familiari e socio-assistenziali adeguate, viene
segnalato il quadro clinico al medico curante, con congruo anticipo, allo scopo di
attivare l’assistenza domiciliare integrata, prima della dimissione.
Prima della dimissione al domicilio (almeno tre giorni) vengono prescritti sulla modulistica
prevista (mod. 03) i presidi e gli ausili concedibili agli invalidi civili (carrozzina, pannoloni,
etc.) e rilasciati gli attestati per l’esenzione e il modello per la eventuale ossigeno terapia.
A tutti i pazienti viene consegnata una relazione di dimissione contenente :
1. Il motivo del ricovero
2. Riscontri e accertamenti fisici e di altro genere significativi al momento del ricovero
3. Diagnosi e comorbilità significative
1. sintesi dell’anamnesi patologica remota contenente le comorbidità significative
2. grado di autonomia al domicilio con cenno alla situazione familiare (es: se il
paziente viveva solo)
4. Procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite
1
la prognosi riabilitativa verrà condivisa con gli specialisti riabilitatori
ASL MI2 – PDT del paz. affetto da Stroke – dicembre 2010
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5. Terapia farmacologica significativa e altre terapie significative
1. terapia farmacologica e altre terapie significative introdotte durante il ricovero
6. Condizioni del paziente alla dimissione con particolare riferimento a:
1. quadro neurologico, modalità di nutrizione, presenza o meno di incontinenza
sfinterica
2. schema contenente le seguenti scale di valutazione:
NIHSS alla dimissione
Indice di Barthel alla dimissione
Rankin scale alla dimissione
3. indicazioni date dallo specialista fisiatra circa l’eventuale necessità di invio in
riabilitazione specificando il tipo di riabilitazione dallo stesso ritenuta più idonea
(es: specialistica, generale geriatrica )
7. Terapia farmacologica alla dimissione, tutti i farmaci da assumere al domicilio
1. terapia farmacologica alla dimissione contenente tutti i farmaci introdotti durante il
ricovero ( principi attivi) specificando la posologia e la durata del trattamento e le
eventuali precedenti terapie abituali che si ritiene indicato proseguire
2. Schema relativo alla posologia di eventuale terapia anticoagulante e dei valori di
INR degli ultimi giorni
8. Istruzioni di follow-up
1. raccomandazioni circa eventuali modificazioni dello stile di vita ( es: astensione dal
fumo, dieta, ecc.) e visite o accertamenti strumentali consigliati
2. istruzioni di follow up contenenti l’appuntamento per la visita di controllo
abitualmente a tre mesi.
nella lettera di dimissione vengono indicati i nomi dei medici curanti e del responsabile dell’Unità
Operativa a cui appartiene la Stroke Unit, e vengono segnalati i recapiti telefonici a cui riferirsi in
caso di dubbi o necessità oltre all’ indirizzo mail dell’Unità Operativa.
Cosa è importante indicare/comunicare al MMG al momento della dimissione?
Se sono state attivate le procedure di prescrizione sulla modulistica prevista (mod. 03) di presidi e
ausili concedibili agli invalidi civili (carrozzina, pannoloni, etc.).
Se è necessario un programma di riabilitazione domiciliare, con indicazioni sulle modalità e
intensità della FKT.
Condivisione delle Procedure di attivazione ADI in fase di dimissione con il MMG
Altri problemi gestione territoriale post evento
La TAO ed il suo monitoraggio
Riabilitazione cognitiva dopo ictus cerebrale
Follow Up
Il medico di famiglia ha come supporto ambulatori dedicati e integrati per il monitoraggio e la
rivalutazione periodica dei pazienti dimessi dalle SU. Cfr. allegato 2: I percorsi assistenziali nel
post acuto e i rapporti con il territorio.
Il follow up prevede:
Esami periodici
Visite Specialistiche
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Procedure semplificate per valutazione di ricoveri di sollievo in condizioni
stabilizzate ad elevato livello di inabilità attivabili in ADI
B. Sistema degli indicatori in ambito di Stroke Unit
Indicatori di processo:
 Numero di riunioni settimanali multiprofessionali (almeno 2/settimane)
 N. di programmi personalizzati di assistenza acuta e post-acuta (80% sul totale).
 N. di casi mobilizzati entro le 48 ore (obiettivo 100%).
 N. di nuovi protocolli introdotti nella pratica.
 Realizzazione di un opuscolo di accoglimento del paziente con ictus.
 N. di riunioni informative periodiche per i pazienti e per i loro familiari (1 la settimana).
 N. di riunioni per i medici di medicina generale (2 l’anno).
 Organizzazione di corsi per la formazione continua del personale (2 l’anno)
Indicatori di esito (efficienza):
 Tempo di arrivo in ospedale dall’esordio dei sintomi
 Intervallo di tempo di esecuzione della visita neurologica
 Intervallo di tempo di esecuzione della TC
 Giorni di degenza media.
 Peso medio dei ricoveri.
 N. dei ricoveri inappropriati.
 N. delle giornate di ricovero inappropriate
Indicatori di efficacia:
 N. di complicanze (eventi sentinella: infezioni urinarie, infezioni broncopolmonari,
tromboflebiti, embolia polmonare, ulcere da decubito).
 Mortalità intraospedaliera in terza giornata e alla dimissione.
 Sopravvivenza a un mese e a 6 mesi.
 Disabilità valutata dopo 6 mesi. (scala mRS)
 Percentuale di pazienti inviati in riabilitazione
 Percentuale di pazienti al domicilio e/ o in RSA dopo 6 mesi
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Allegato: 1
Stroke Registry Regione Lombardia
Anagrafica
Centro __________
ID Centro
Cognome __________
Nome
Data di nascita: __/__/____
Sesso
Razza: Caucasica, Ispanica, Asiatica, Nera
Recapito telefonico: ________
___________
___________ CF: ________________
(M, F)
Dipartimento di Emergenza
Data e ora di arrivo
Data e ora esordio sintomi
Data e ora valutazione neurologica
__/__/____ __:__ Non noto
__/__/____ __:__ Non noto
__/__/____ __:__ Non noto
Neuroimmagini: (Sì, No)
Tipo:(TAC, RMN senza DWI, RMN con DWI, Altro, Specificare: __________)
Data e ora di esecuzione __/__/____ __:__ Non noto
Referto: (Normale;Segni precoci di ischemia;Ischemia recente;ICH;SAH;ICH/SAH;Stroke pregresso, Altro,
non noto)
NIHSS: ____
Rankin pre-stroke: __
Trattamenti fase acuta: (No, tPA ev, tPA ia, procedure interventistiche, endoarterectomia carotidea, altro,
Specificare: __________)
Protocollo di studio:
(Sì, No)
Ricovero
Data: __/__/____
Fattori di rischio
TIA/Stroke pregressi
Infarto miocardio
Coronaropatia
Fibrillazione atriale
Insufficienza cardiaca
Protesi valvolare
Ipertensione arteriosa
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
Diabete mellito
Dislipidemia
Arteriopatia periferica
Fumo
Demenza
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
Altro (Specificare): ____________
(Sì, No)
Accertamenti diagnostici*
ECG
TAC encefalo senza mdc
Screening coagulativo
TAC encefalo con mdc
Rx torace
Angio-TAC
Ecocardiogramma transtoracico
RMN encefalo senza DWI
Ecocardiogramma transesofageo
RMN encefalo con DWI
Ecocolordoppler TSA
RMN encefalo con mdc
Doppler transcranico
Angio-RMN
Ecocolor doppler arterioso arti inferiori
Angiografia cerebrale
Ecocolor doppler venoso arti inferiori
Altro, Specificare: __________
* codifica: "No";”entro 6 ore”;"entro 12 ore";"entro 24 ore";"entro 48 ore";"entro 72 ore";"entro 7 giorni"; “oltre
7 giorni”
Procedure
Monitoraggio continuo parametri vitali
(Sì, No)
Screening per disfagia
(Sì, No)
Posizionamento sondino nasogastrico
Posizionamento catetere vescicale
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(Sì, No)
(Sì, No)
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Mobilizzazione precoce
Complicanze
Ipertensione endocranica
Crisi comiziali
Crisi ipertensive
Fibrillazione/flutter atriale
Aritmie ventricolari
TVP/Embolia polmonare
Infezione vie urinarie
Polmonite
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
Profilassi per TVP nei pazienti ad
alto rischio
Infarto miocardico
Ipossiemia
Iperglicemia
Ipertermia
Piaghe da decubito
Complicanze emorragiche
Cadute a terra
Altro, Specificare: __________
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
Terapia medica*
Antiaggreganti
Anticoagulanti
* codifica: "No";”entro 6 ore”;"entro 12 ore";"entro 24 ore";"entro 48 ore";"entro 72 ore";"entro 7 giorni"; “oltre
7 giorni”
Procedure/Interventi terapeutici invasivi*
Clippaggio aneurisma
Angioplastica/stenting
Embolizzazione aneurisma
Aspirazione ematoma
Emicraniectomia
Altro, Specificare: __________
Endoarterectomia carotidea
* codifica: "No";”entro 6 ore”;"entro 12 ore";"entro 24 ore";"entro 48 ore";"entro 72 ore";"entro 7 giorni"; “oltre
7 giorni”
Terapia riabilitativa: "No";”entro 6 ore”;"entro 12 ore";"entro 24 ore";"entro 48 ore";"entro 72 ore";"entro 7
giorni"; “oltre 7 giorni”
Dimissione
Data
NIHSS: ___
__/__/____
Rankin: ___ (0-6 dove 6=deceduto)
Barthel: ___
Modalità di dimissione: (al domicilio solo, al domicilio assistito, riabilitazione, lungodegenza, trasferito
presso altro reparto ospedaliero, Altro, specificare: __________)
Diagnosi: TIA, TIA recidivanti, stroke ischemico, stroke ischemico in evoluzione, emorragia cerebrale
intraparenchimale, emorragia subaracnoidea
Se TIA/stroke ischemico:
Classificazione TOAST: Aterosclerosi dei grossi vasi, cardioembolica (possibile/probabile),
occlusione dei piccoli vasi, ictus da cause diverse, ictus da cause non determinate
Codici ICD-9-CM
Diagnosi principale:
Altre condizioni patologiche e/o complicanze:
Terapia/interventi per ridurre il rischio di recidiva di stroke
Antiggreganti
Ipolipemizzanti orali
(Sì, No)
Anticoagulanti
Consigli dietetici
(Sì, No)
Terapia antiipertensiva
Consigliare di smettere di fumare
(Sì, No)
Terapia antidiabetica
(Sì, No)
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(Sì, No)
(Sì, No)
(Sì, No)
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All. 2
I PERCORSI ASSISTENZIALI NEL POSTACUTO E I RAPPORTI CON IL
TERRITORIO: LA NECESSITA’ DI ASSICURARE UNA CONTINUITA’
ALL’ASSISTENZA.
1. Introduzione
Nella fase della post acuzie, alla dimissione dalla SU, devono essere messe in atto procedure in
grado di assicurare appropriatezza e continuità nel proseguimento del percorso di cura,
considerando l’assistenza all’interno di un sistema di servizi territoriali integrati.
L’obiettivo è realizzare
la convergenza tra i bisogni sanitari del paziente e i servizi disponibili,
il coordinamento e la pianificazione della dimissione e del follow-up.
Il risultato atteso è il miglioramento complessivo degli esiti (outcome) delle cure erogate al
paziente e un utilizzo più efficiente delle risorse disponibili.
In questo scenario acquistano rilevanza la corretta valutazione dei bisogni di cura nel
proseguimento del percorso assistenziale e una efficace comunicazione tra i nodi della rete dei
servizi coinvolti.
2. Il percorso dopo la dimissione dalla SU
R I A B I L I T A Z I O N E
Un paziente con esiti di stroke può necessitare fondamentalmente di due macrocategorie di
prestazioni, tra esse, in alcuni casi, sovrapponibili:
riabilitative
assistenziali
Il percorso è sintetizzato nella figura seguente, che mette in evidenza le possibilità offerte dalla rete
territoriale dei servizi.
Regime di ricovero
Regime ambulatoriale
A domicilio
A S S I S T E N Z A
valutazione
A domicilio
RSA
ASL MI2 – PDT del paz. affetto da Stroke – dicembre 2010
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Riabilitazione
La rete “riabilitativa” può contare sulle seguenti possibilità:
riabilitazione in regime di ricovero, ricorrendo in prima battuta alle strutture di riabilitazione
specialistica e successivamente di riabilitazione generale e geriatrica
riabilitazione a livello ambulatoriale
riabilitazione domiciliare, attraverso il servizio di assistenza domiciliare integrata (ADI) o
un soggetto accreditato per questa tipologia di prestazione
Assistenza
Le prestazioni assistenziali sono assicurate:
dalla famiglia o da altre figure professionali (servizio assistenza domiciliare – SAD comunale) e non professionali (“badante”) a domicilio
dalle RSA, nei casi non assistibili a domicilio
Il passaggio dalla SU alla rete riabilitativa (di ricovero e ambulatoriale) può giovarsi di “accordi” e
intese con strutture specifiche, in modo da rendere fluido e garantire la continuità dell’assistenza,
senza interruzione del percorso di cura.
Nel caso di rientro diretto al domicilio, sia nell’ambito riabilitativo che in quello assistenziale, è
necessario organizzare le dimissioni in modo protetto, così da saldare lo iatus, dare continuità a
livello territoriale, attraverso l’assistenza domiciliare integrata, agli interventi iniziati in regime di
ricovero.
Strumenti sperimentati per l’attuazione delle “dimissioni protette” sono protocolli, condivisi tra i
vari attori coinvolti, che definiscono in modo preciso: criteri di ammissibilità, fasi, tempi,
responsabilità. Gli accordi, tra strutture ospedaliere, servizi territoriali, ASL devono prevedere
anche tempi realistici tra comunicazione della dimissione e attivazione dell’assistenza domiciliare e
la prescrizione di protesi e ausili in tempo utile per assicurare la loro presenza a domicilio, al rientro
del paziente dopo il periodo di degenza nella SU.
Base imprescindibile per l’attuazione dei protocolli è la consapevolezza da parte di tutti i soggetti
interessati di essere inseriti in una rete, che per funzionare, nell’interesse dell’assistito, richiede il
rispetto da parte di ciascuno delle proprie responsabilità.
Sul versante assistenziale, il lavoro di cura della famiglia può essere supportato e completato da
interventi di natura socio assistenziale, offerti dai comuni, aggregati nei distretti sociali. Anche
questa tipologia di servizio è opportuno la condivisione di percorsi di continuità, d’intesa ed in
integrazione con i servizi sanitari offerti dalla ASL:
Tuttavia, non sempre è possibile, per la complessità assistenziale legata alle condizioni cliniche o al
contesto familiare, il percorso dalla SU al domicilio e prende forma la soluzione del trasferimento
ad una Residenza sanitario assistenziale (Rsa). Al riguardo va considerato che la scelta della RSA
da parte della famiglia sta divenendo sempre più ponderata ma anche più consapevole. La
conseguenza è la richiesta di un’attenzione sempre maggiore nei confronti dell’anziano inteso non
solo come malato e bisognoso di cure, ma in termini di persona e di persona prima inserita in un
contesto familiare. E’ per queste ragioni che la soluzione deve essere proposta in anticipo lasciando
alla famiglia momenti e spazi per riflessioni di approfondimento.
3. Le fasi del processo
Il percorso ipotetico che porta alla corretta opzione assistenziale tra quelle descritte, nell’ottica della
continuità dell’assistenza, può essere sintetizzato in tre fasi:
ASL MI2 – PDT del paz. affetto da Stroke – dicembre 2010
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1. valutazione dell’assistito e definizione del percorso (entro 48 ore);
2. attivazione del percorso: trasmissione prima relazione “standardizzata” (entro 72 ore)
3. trasferimento/dimissione
L’avvio del percorso avviene a partire da un processo di valutazione precoce della persona al fine
di pianificare il trasferimento presso un’altra unità d’offerta. In particolare, è necessario che il
processo:
definisca chi è responsabile della valutazione
avvenga entro 48 ore dall’ingresso nella SU;
utilizzi scale e strumenti validati (NIHSS; Barthel, Rankin,..)
L’attivazione del percorso di trasferimento può giovarsi, sempre nell’ottica della continuità
dell’assistenza, di accordi formali o informali con le strutture di destinazione presso cui le persone
vengono trasferite con una certa frequenza.
E’ opportuno che questi accordi prevedano:
un contatto entro 72 dal ricovero;
il trasferimento delle informazioni preliminari attraverso una scheda di prima relazione
standardizzata e condivisa;
l’identificazione di referenti del processo di trasferimento;
una risposta da parte della struttura accettante entro tempi concordati, comunque tali da non
interrompere il percorso di cura.
Nel trasferimento/dimissione assume particolare importanza anche il trasferimento delle
informazioni tra le unità d’offerta interessate. E’ necessario che la struttura/servizio di destinazione
riceva una relazione scritta delle condizioni cliniche e non cliniche della persona e degli interventi
prestati dalla struttura di provenienza.
La relazione deve essere impostata considerando cosa serve conoscere da parte della unità d’offerta
accettante per dare continuità agli interventi avviati nella stroke unit.
A titolo esemplificativo, la lettera/relazione potrebbe essere così strutturata:
a) Motivo del ricovero
a. una breve sintesi delle motivazioni che hanno portato il paziente al ricovero
b. la provenienza del paziente (per es: PS, domicilio, altra struttura ospedaliera, ecc.)
c. in caso di provenienza dal PS la modalità attraverso la quale il paziente7 è arrivato
(es: 118, familiari, altro)
b) Riscontri e accertamenti fisici e di altro genere significativi al momento del ricovero
a. riscontri, accertamenti di laboratorio o strumentali, terapie farmacologiche eseguiti,
immediatamente prima del ricovero, in PS o presso altre sedi
b. obiettività neurologica all’ingresso
c. schema contenente le seguenti scale di valutazione:
i. NIHSS all’ ingresso
ii. Indice di Barthel pre ricovero
iii. Rankin scale all’ingresso
c) Diagnosi e comorbilità significative
a. sintesi dell’anamnesi patologica remota contenente le comorbidità significative
b. grado di autonomia al domicilio con cenno alla situazione familiare (es: se il paziente
viveva solo)
d) Procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite
a. procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite durante il ricovero
ASL MI2 – PDT del paz. affetto da Stroke – dicembre 2010
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b. breve descrizione dei dati relativi al monitoraggio dei parametri vitali se eseguito
e) Terapia farmacologica significativa e altre terapie significative
a. terapia farmacologica e altre terapie significative introdotte durante il ricovero
f) Condizioni del paziente alla dimissione con particolare riferimento a:
a. quadro neurologico, modalità di nutrizione, presenza o meno di incontinenza
sfinterica
b. schema contenente le seguenti scale di valutazione:
i. NIHSS alla dimissione
ii. Indice di Barthel alla dimissione
iii. Rankin scale alla dimissione
c. indicazioni date dallo specialista fisiatra circa l’eventuale necessità di invio in
riabilitazione specificando il tipo di riabilitazione dallo stesso ritenuta più idonea
(es: specialistica, generale geriatrica)
g) Terapia farmacologica alla dimissione, tutti i farmaci da assumere al domicilio
a. terapia farmacologica alla dimissione contenente tutti i farmaci introdotti durante il
ricovero ( principi attivi) specificando la posologia e la durata del trattamento e le
eventuali precedenti terapie abituali che si ritiene indicato proseguire
b. Schema relativo alla posologia di eventuale terapia anticoagulante e dei valori di INR
degli ultimi giorni
h) Istruzioni di follow-up
a. raccomandazioni circa eventuali modificazioni dello stile di vita e visite o
accertamenti strumentali consigliati
b. istruzioni di follow up contenenti l’appuntamento per la visita di controllo
Al termine della lettera di dimissione occorre indicare i nomi dei medici curanti e del responsabile
dell’Unità Operativa a cui appartiene la Stroke Unit.
Sul frontespizio della lettera vengono segnalati i recapiti telefonici a cui riferirsi in caso di dubbi o
necessità oltre all’ indirizzo mail dell’Unità Operativa.
4. Il medico di medicina generale
Va rilevato come un importante “nodo” e “snodo” della rete dei servizi per pazienti con esiti di ictus
sia costituito dalla medicina generale. Ciò assume particolare rilievo a livello domiciliare, dove il
medico di famiglia svolge spesso il ruolo di “case manager” del paziente cronico, tra cui quello con
esiti invalidanti di ictus, con il compito di:
intercettare e valutare direttamente i bisogni socio-sanitari del paziente, attivando coerenti
processi assistenziali
valutare la singola situazione e costruire intorno all’assistito, a domicilio, una risposta
complessiva ai bisogni sanitari ed assistenziali.
garantire e supervisionare il processo di cura secondo il piano personalizzato
responsabilizzare ed educare il paziente verso l’ottenimento della compliance alle terapie
prescritte e verso l’aderenza ad uno stile di vita adeguato in riferimento alle patologie di cui
è affetto
operare con i pazienti, onde monitorarne le condizioni e fornire tutti i consigli necessari a
favorire una migliore auto-gestione.
In questa prospettiva, assume grande rilevanza sviluppare forme di comunicazione e integrazione
tra SU e medicina di famiglia, attraverso strumenti e percorsi locali.
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