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Stipsi deriva dal termine greco “stypheien” (stretto) e indica una sensazione soggettiva
di defecazione non soddisfacente.
La stipsi cronica, come sarà più ampiamente illustrato in seguito, è una problematica più
diffusa di quanto ci si possa immaginare.
Definirla una patologia sarebbe improprio, in quanto si tratta di un disturbo vissuto
individualmente con modalità alquanto differenti tra una persona e l’altra, nelle varie
fasce d’età e perfino nei vari momenti di vita del singolo individuo.
In alcuni casi, però, la stipsi, per il suo impatto sulla qualità di vita, può acquistare un
impatto così gravoso da assumere quasi i connotati di una malattia nella malattia.
La letteratura scientifica, d’altra parte, non può che esprimere quella disuniformità e
frammentarietà che caratterizza i criteri diagnostici.
Ciononostante, essendo ben caratterizzate le dinamiche fisiopatologiche, è possibile
oltre che doveroso un approccio ragionato al paziente che tenga conto delle sue
prerogative e del suo stile di vita.
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Prima di giungere a una definizione è opportuno sottolineare un aspetto di estrema
rilevanza. Il farmacista è un protagonista importante, trovandosi in una posizione
privilegiata che gli consente di raccogliere dettagli che non sempre il proprio cliente
porterebbe spontaneamente all’attenzione del medico e di conoscere le sue prerogative
non soltanto cliniche ma anche psico-comportamentali.
Prima che la stipsi cronica si traduca in una problematica più seria, il farmacista può così
svolgere un’opera educativa e preventiva, senza contare il suo autorevole ruolo
consulenziale per quanto riguarda indicazioni su uno stile alimentare e di vita corretti,
rilevazione di condizioni di particolare predisposizione a complicanze, molto frequenti
negli anziani, e controllo dell’adesione del cliente a provvedimenti terapeutici,
farmacologici e non.
Non bisogna poi dimenticare che solo una parte dei pazienti che si ritengono stitici si
rivolge al medico, mentre i più preferiscono ricorrere ai lassativi, che non a caso si
collocano tra i farmaci di automedicazione di più largo utilizzato. Anche in questo caso il
farmacista può vigilare su problematiche dovute alle loro possibili interazioni con altre
terapie assunte dal paziente.
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Poiché la stipsi, come è stato affermato, è un sintomo, la prima difficoltà è rappresentata
dalla necessità di prestare particolare attenzione al vissuto del singolo individuo: la
richiesta di aiuto è senza dubbio espressione di ansia e soprattutto dimostrazione della
maturata consapevolezza di un bisogno assistenziale, ma un primo quesito a cui
rispondere di fronte a un caso nuovo è se si tratti di una forma insorta senza una causa
precisa oppure se sia in qualche modo sostenuta o mantenuta da fattori
comportamentali, ambientali o patologici.
La stipsi cronica, infatti, può essere uno dei molteplici sintomi caratterizzanti i disturbi
funzionali gastrointestinali, a cui verrà fatto cenno tra poco.
Il farmacista deve poi tenere presente che la stipsi cronica, oltre a gravare sulla qualità di
vita, comporta anche un consumo significativo di risorse sanitarie, ben documentato
dalla letteratura scientifica.
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Sono diverse le ragioni per cui la stipsi cronica può essere considerata una sfida. Pur non
rappresentando infatti un problema grave, è molto fastidiosa per chi ne soffre, al di là
poi delle possibili complicanze che in soggetti fragili, quali gli anziani, possono essere
anche ben peggiori.
Per definizione è poi di lunga durata, e pertanto gravosa sulla quotidianità.
Un ulteriore elemento di cui tenere conto è la necessità di un approccio personalizzato,
che utilizzi in maniera razionale i farmaci, tenga conto della risposta del singolo individuo
e non trascuri indicazioni su alimentazione e stile di vita.
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A questo punto è inevitabile una definizione chiara di stipsi cronica. Un punto di
riferimento diagnostico sono i criteri di Roma III, formulati nel 2006, proposti da questa
tabella che mostra anche le variazioni rispetto alla loro edizione precedente, per quanto
criticati da alcuni gastroenterologi.
Questi caratterizzano la stipsi cronica idiopatica con la presenza di due o più dei seguenti
sintomi da almeno 1 anno e in assenza di ricorso a lassativi:
1) meno di 3 defecazioni spontanee a settimana;
2) sforzo o ponzamento abnorme in più del 25% delle defecazioni;
3) senso di incompleta defecazione in più del 5% delle defecazioni;
4) feci dure o caprine in più del 25% delle defecazioni;
5) senso di ostacolo alla defecazione e quindi di ostruzione anorettale;
6) necessità di manovre manuali, come digitazione e sostegno del pavimento pelvico.
L’applicazione di questi criteri presuppone la necessità di valutare in un tempo ampio le
abitudini dietetiche e il ricorso a lassativi prima di diagnosticare una stipsi cronica.
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In definitiva oggi è stato superato il vecchio criterio di stipsi basato sul numero di
evacuazioni settimanali, e si tende invece a considerare l’intero spettro dei sintomi
riferiti dal paziente.
L’approccio è dunque clinico e non basato sulla necessità di evidenziare mediante esami
strumentali un transito intestinale rallentato o altre anomalie.
La stipsi cronica prescinde inoltre dalla presenza di sindrome dell’intestino irritabile,
caratterizzata dalla presenza di dolore addominale legato alle alterazioni dell’alvo, per
quanto non sempre sia possibile differenziare le due condizioni.
Molti individui, in particolare anziani, potrebbero considerare inoltre “normale” e
necessaria un’evacuazione al giorno e fare così abuso di lassativi soprattutto di contatto
(assunti spesso come fitoterapici).
Talvolta, infine, una convivenza pacifica oppure una passiva rassegnazione alla stipsi può
tradire disagi psicologici che è bene identificare e affrontare in maniera specifica.
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Alla luce delle evidenze pratiche si può raffigurare la stipsi come un circolo vizioso in cui
la difficoltà evacuativa promuove ritenzione fecale e parallelamente sintomi quali
meteorismo, senso di pesantezza e malessere.
Ne scaturiscono ripercussioni sul tono dell’umore – in particolare ansia – e sulle relazioni
sociali.
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Il profilo epidemiologico della stipsi cronica, come preannunciato, è alquanto
eterogeneo non perché ci siano realmente differenze sostanziali tra varie aree
geografiche, ma perché nei lavori scientifici vengono applicati criteri non omogenei già a
partire dalla definizione diagnostica.
In generale si può affermare che la prevalenza si attesta tra il 15% e il 20%, con un
andamento crescente in relazione all’età – in particolare dopo i 70 anni – e una
predominanza del sesso femminile in rapporto a fattori anatomici e funzionali (per
esempio i cambiamenti ormonali che nella seconda metà del ciclo mestruale
condizionano un allungamento del transito colico; anche la gravidanza è un’altra
condizione tipicamente associata a stipsi).
La stipsi comporta inoltre alti costi economici, non solo per l’acquisto di lassativi, ma
anche per visite mediche, accertamenti, assistenza e ricoveri.
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Come tutte le condizioni patologiche, anche la stipsi può essere idiopatica, cioè non
dovuta a una causa specifica (oppure correlata ad alterazioni funzionali coliche e/o anorettali) oppure secondaria ad altre malattie, per esempio intestinali, metaboliche,
sistemiche o neurologiche, all’assunzione di farmaci o a disturbi psichici.
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Ancora oggi persistono alcuni preconcetti sulla stipsi e sull’alvo.
Questo elenco riporta i miti da sfatare maggiormente diffusi nella popolazione, che
inducono spesso a fare un uso scorretto dei lassativi e parallelamente a distogliere
l’attenzione dagli aspetti diagnostico-terapeutici realmente importanti.
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Concettualmente una manifestazione idiopatica non riconosce una causa specifica ma,
qualora sia possibile identificare qualche fattore determinante, è di solito sostenuta da
una serie più o meno articolata di condizioni favorenti.
Nel caso della stipsi cronica si possono identificare questi aspetti:
• un regime alimentare inappropriato (oppure mirato a specifiche esigenze o necessità);
• la sedentarietà, che porta spesso a un rallentamento anche della velocità di transito
intestinale;
• la gravidanza, che condiziona l’intestino sia attraverso l’azione inibente del
progesterone nei confronti della muscolatura liscia, sia per effetto della dislocazione del
colon da parte dell’utero;
• la sindrome del colon irritabile, a cui sarà dedicato un piccolo approfondimento.
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A prescindere dalle posizioni e dalle classificazioni adottate nel corso degli anni dagli
studiosi che si sono occupati di questo ambito di ricerca, la prerogativa della fibra
alimentare che è stata sempre classicamente evidenziata è legata al suo comportamento
nel tubo digerente: essa in definitiva è stata sempre considerata “il residuo di pareti
cellulari resistenti all’idrolisi da parte degli enzimi digestivi dell’uomo”.
Da questa affermazione scaturisce una prima considerazione: la fibra alimentare non è
una sostanza singola, ma una miscela estremamente complessa di zuccheri
(polisaccaridi) diversi, quali cellulosa, emicellulose, pectine, gomme, mucillagini,
galattomannani, beta-glucani, polisaccaridi di alghe (agar e carragenine) e lignina
(polimero del fenilpropano).
Ad eccezione delle gomme vegetali e delle mucillagini, la fibra alimentare può essere
equiparata alla parete della cellula vegetale, la cui funzione è strutturale e meccanica:
rappresenta infatti lo scheletro della pianta.
Anche le proprietà lassative della fibra possono avere una componente meccanica.
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La maggior parte degli alimenti di origine vegetale riportati in questa tabella contiene sia
fibra solubile che insolubile, con prevalenza di un tipo di fibra o dell’altro.
La crusca di avena, per esempio, è ricca in gomme ed è considerata una buona fonte di
fibre viscose, mentre la crusca di frumento contiene più componenti insolubili.
Verdure, cereali e legumi sono buone fonti di cellulosa, mentre altri prodotti integrali
sono più ricchi di emicellulose.
I legumi e i prodotti di avena sono le fonti migliori di gomme; le mele e gli agrumi
contengono una maggiore quantità di pectina.
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I costituenti della fibra alimentare possono essere classificati sulla base della solubilità in
acqua: a seconda del metodo di estrazione i componenti strutturali (cellulosa, lignina e
alcune emicellulose) sono insolubili, mentre i componenti che gelificano (pectine,
gomme, mucillagini e le rimanenti emicellulose) sono solubili.
Questa tabella mostra la presenza di fibre in alcuni alimenti differenziate
percentualmente in solubili e insolubili.
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La fibra solubile, se mescolata a un liquido, forma un gel, processo che avviene nel tratto
gastrointestinale, modula l’assorbimento di alcuni macronutrienti (come lipidi e glucidi)
e concorre a ridurre i livelli di colesterolo nel sangue, diminuendo potenzialmente il
rischio di malattie cardiovascolari.
Tutti i polisaccaridi che si sciolgono in acqua formando un gel vengono talvolta
raggruppati insieme perché in generale queste fibre solubili, come per esempio guar e
pectine, riducono la colesterolemia ma non sono efficaci nei confronti delle funzioni
intestinali.
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La fibra insolubile attraversa il tubo digerente rimanendo in gran parte intatta. I
componenti insolubili della fibra, qui riportati, come cellulosa e arabinoxilani della
crusca, sono invece buoni lassativi ma non hanno effetto sul profilo del colesterolo.
Tuttavia alcune fibre solubili, quali ispagula e xantano, sono lassativi eccellenti ma anche
ipocolesterolemizzanti, mentre la gomma karaia sembra non avere alcun effetto di
questo genere.
Una considerazione analoga vale anche per i polisaccaridi: gli arabinoxilani, polimeri dei
pentosi arabinosio e xilosio, possono essere solubili o insolubili a seconda della
configurazione delle catene di zuccheri.
Analogamente, i beta-glucani (cioè lunghe catene di glucosio) possono essere
liberamente solubili – come nell’avena – o scarsamente solubili – come nell’orzo – in
relazione alla tipologia dei legami chimici.
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La fibra insolubile è presente soprattutto negli ortaggi e nei derivati del grano. È
resistente all’azione dei succhi digestivi e viene pertanto espulsa pressoché
immodificata.
La fibra insolubile assorbe lentamente lungo il tubo digerente e incrementa, più di quella
solubile, la massa fecale e la velocità del transito colico, contribuendo così alla riduzione
del tempo di permanenza e di contatto con l’epitelio di sostanze tossiche
potenzialmente dannose generate dal metabolismo batterico.
L’utilità terapeutica della fibra insolubile è quindi legata al trattamento della stipsi
cronica funzionale, della diverticolosi sintomatica e della sindrome del colon irritabile.
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Il consumo frequente di fibra alimentare associato a una dieta ricca in vegetali, cereali e
frutta è stato messo in relazione con la riduzione del rischio di insorgenza di neoplasie
dell’apparato digerente, in particolare del cancro del colon retto.
Un sufficiente e costante consumo di fibra è giudicato molto importante sul piano
preventivo. I livelli di assunzione della fibra alimentare nella popolazione italiana sono in
media di 21 grammi al giorno, di cui circa un terzo solubile, con variazioni che vanno dai
18 grammi delle regioni settentrionali ai 22 grammi giornalieri delle regioni centromeridionali.
Un apporto di fibra nella dieta tra i 20 e i 35 grammi giornalieri (oppure 0,5 g/kg di peso
corporeo/die) è raccomandato dall’American Dietetic Association. Il valore minimo
definisce il limite inferiore per l’esplicarsi degli effetti benefici della fibra alimentare sulla
funzione intestinale, il massimo rappresenta un limite di sicurezza per evitare i potenziali
effetti negativi sul bilancio minerale.
Come riportato anche nei Livelli di Assunzione giornalieri Raccomandati di energia e
Nutrienti per la popolazione italiana, questo intervallo non va applicato ai gruppi di
popolazione di età estrema (bambini, anziani) e a persone sottoposte a particolari regimi
dietetici.
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Queste indicazioni dietetiche, formulate in linee guida per l’approccio alla sindrome
dell’intestino irritabile, trovano piena indicazione anche nella stipsi cronica.
Ulteriori consigli che si possono dare ai pazienti sono i seguenti: preferire pane e pasta
integrali, consumare cereali alla prima colazione, mangiare spesso legumi e minestre di
verdura, consumare più frutta e, quando possibile, con la buccia, consumare tutti i giorni
verdure crude o cotte.
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L’universo dei batteri che vivono nell’intestino umano è un qualcosa di unico, quasi
come le impronte digitali. Le oltre 400 specie di microrganismi che popolano il sistema
digerente si combinano in ogni persona in modo del tutto particolare, per cui non
esistono due individui, nemmeno due gemelli, che ospitano nel loro corpo lo stesso
identico mix di specie.
Non potrebbe essere altrimenti, visto che nel colon si trovano anche 200 miliardi di
batteri per centimetro quadrato e nel complesso si stima che nell’intestino di un uomo
adulto vi sia circa 1,5 kg di batteri.
Senza di loro non sarebbero possibili molti processi fondamentali per la vita, come
l’assorbimento di varie sostanze nutritive, la composizione di vitamine e aminoacidi, il
rinnovamento delle cellule epiteliali e l’efficienza del sistema immunitario nei confronti
degli agenti patogeni.
La stipsi cronica si associa ad alterazioni della flora batterica intestinale.
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Ogni ceppo probiotico si distingue e viene impiegato per uno specifico “meccanismo
d’azione”, che peraltro non sempre è facile da caratterizzare nel dettaglio.
In linea generale i probiotici possono esplicare un’azione diretta o indiretta, modulando
l’ecosistema endogeno o la risposta immunitaria. Va inoltre ricordato che l’impiego di
particolari tecnologie ha consentito di ottenere fermenti resistenti ai succhi gastrici e
biliari, permettendo così l’assunzione di dosaggi inferiori e un risparmio economico per
l’utilizzatore.
Alcuni ceppi, per esempio, sono efficaci grazie alla produzione di sostanze ad attività
antimicrobica, come le batteriocine o il perossido d’idrogeno e l’acido lattico (batteri
lattici), inibendo la crescita dei microrganismi patogeni. Altri probiotici invece possono
prevenire l’aumento della permeabilità della barriera intestinale evitando la perdita di
macromolecole, fenomeno che si verifica in caso di infezioni intestinali e di intolleranze
alimentari, esplicando un’azione trofica sulla mucosa del colon o ancora proteggendo il
muco che riveste la parete intestinale.
Altri ancora stimolano invece il sistema immunitario intestinale (GALT) che rappresenta
un efficace sistema difensivo per l’organismo. Da qui il razionale di impiego dei probiotici
anche nella stipsi cronica, a fronte della modificazione della microflora intestinale.
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Questa tabella riassume le principali forme di stipsi cronica secondaria, o meglio le
condizioni patologiche da cui essa può scaturire.
Come si può notare, l’elenco è alquanto variegato e spazia da neoplasie colo-rettali e
diverticolosi all’assenza congenita dei gangli nervosi nel colon (malattia di Hirschsprung),
da squilibri elettrolitici a malattie neurodegenerative quali Parkinson e sclerosi multipla.
Data la complessità della gestione clinica l’approccio alla stipsi in tali situazione richiede
una valutazione interdisciplinare che esula dagli obiettivi di questo corso.
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La stipsi cronica può favorire l’insorgenza di alterazioni extraintestinali, a seguito per
esempio dell’effetto meccanico prodotto dalla massa fecale o dalla modificazione della
flora batterica (incontinenza urinaria femminile, oppure infezioni delle vie urinarie e
prostatiti).
Possono associarsi condizioni particolarmente disturbanti quali emorroidi e prolasso
rettale, ragadi anali e fecalomi. Possono verificarsi episodi subocclusivi e occlusivi
soprattutto nei pazienti anziani con deterioramento cognitivo, ma tra le conseguenze
vanno incluse anche quelle dovute a un uso incongruo di lassativi, fino alla produzione di
squilibri elettrolitici.
L’associazione tra stipsi e diverticolosi colica è frequente con l’aumentare dell’età,
prevalentemente nel sigma (circa un terzo nei soggetti con più di 60 anni): asintomatica
nella maggior parte dei casi, essa può manifestarsi con stitichezza, tensione, fastidio,
fino a episodi infiammatori eventualmente complicati da perforazioni ed emorragie.
La presenza di diverticoli deve essere sospettata nella gestione del paziente con stipsi
specialmente se anziano e deve essere valutata con particolare cautela.
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La legge di Laplace afferma che la tensione della parete di un cilindro cavo è
proporzionale al prodotto del raggio per la pressione all’interno del cilindro.
La formazione dei diverticoli è in effetti causata dall’aumento della pressione
endoluminale, che provoca l’erniazione della mucosa attraverso i punti più deboli della
parete muscolare (gli orifizi di ingresso delle arteriole).
Si spiega così la maggior frequenza dei diverticoli a livello del sigma, un tratto in cui la
tensione di parete è elevata e il lume è relativamente piccolo. L’alimentazione povera di
fibre vegetali altera inoltre la motilità del colon favorendo da un lato il deposito di
elastina a livello delle fibre muscolari longitudinali e dall’altro l’aumento della pressione
endoluminale, necessaria alla progressione di un contenuto fecale più viscoso.
La diverticolosi non associata a flogosi può essere del tutto asintomatica ed essere
diagnosticata nel contesto di un esame radiologico di routine.
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La diverticolosi viene di solito classificata tra le malattie del benessere e la sua causa
viene attribuita a uno scarso apporto di fibre alimentari. A sostegno di tale affermazione
depongono le evidenze qui riassunte.
Nel caso della forma asintomatica è consigliabile una dieta ricca di scorie (200 grammi al
giorno di frutta e verdura con aggiunta di 10-15 grammi di crusca a cominciare da un
cucchiaio aumentando poi la dose ogni due settimane fino a 2 cucchiai tre volte al
giorno), che aumenta la velocità di transito intestinale, riduce la consistenza delle feci e
richiede pressioni inferiori per la loro propulsione. Fondamentali sono la motivazione e
la determinazione del paziente a osservare il regime dietetico, soprattutto all’inizio del
trattamento, quando i risultati sono ancora assenti o scarsamente apprezzabili.
Per le forme sintomatiche non complicate, oltre all’apporto di fibre indigeribili, sono utili
gli antispastici in caso di dolore, e simeticone per il meteorismo.
La prevenzione di nuovi episodi di diverticolite si giova di cicli di terapia antibiotica ad
azione locale.
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