SOCIETA’ DI SCIENZE FARMACOLOGICHE APPLICATE SOCIETY FOR APPLIED PHARMACOLOGICAL SCIENCES SSFAoggi Notiziario di Medicina Farmaceutica Bimestrale della Società di Scienze Farmacologiche Applicate Aprile 2013 numero Fondata nel 1964 36 Meglio rimandare che sbagliare (Thomas Jefferson) Sommario: Editoriale Master di Napoli 1 La riflessione di questo numero trae spunto da una frase di Thomas Jefferson, che a mio 2 parere ben si adatta alla vita convulsa dei nostri giorni. Intendiamoci, il mio non vuol essere un invito a tergiversare all’infinito, al rimandare decisioni, anche importanti, che devono 2 essere prese. Certamente non è questo il mio scopo. 4 Tuttavia vorrei invitare tutti noi, nessuno escluso, ad una maggiore riflessione prima di passare all’azione. 5 Lo stile di lavoro che si è imposto negli ultimi anni non concede tregua, fra email, bla9 ckberry oppure iphone, teleconferenze a ritmo continuo, nessuna considerazione per i fusi orari, ci troviamo spesso “on duty” 24 ore al giorno: e spesso rispondiamo, scriviamo, tele9 foniamo quasi d’istinto, senza la necessaria riflessione che dovrebbe essere un fonda10 mentale requisito prima di prendere decisioni. Siamo sinceri: quante volte abbiamo risposto d’istinto ad una email, per poi pentirci sia 10 perché avremmo potuto completare meglio il nostro ragionamento, oppure avremmo potu11 to spiegare meglio le nostre ragioni: oppure addirittura ci siamo dimenticati, nella fretta di una risposta immediata, di aggiungere elementi fondamentali che ci hanno portato alla 11 conclusione comunicata. 12 Ed allora, ecco l’invito che ripeto a chiare lettere “Meglio rimandare che sbagliare!” 13 Ricordo che ad un corso che feci molti anni fa, un autorevole relatore disse che circa un terzo delle azioni svolte nella quotidiana vita di ufficio sono sbagliate oppure imperfette, e 14 quindi necessitano di una correzione, fonte ovviamente di perdita di tempo, nonché di 15 scarsa autorevolezza. Non so da quale indagine questa affermazione fosse presa, ma devo ammettere che il 16 suo effetto fu di grande stupore. Eppure non credo che fosse troppo lontana dal vero: 18 facciamo una personale analisi delle nostre azioni quotidiane, e sono certo che ci troveremo d’accordo. 20 Ed allora, ricordiamoci anche di un vecchio proverbio che dice “conta fino a dieci prima di 21 rispondere”: cerchiamo di seguire questi inviti, da Thomas Jefferson alla saggezza popolare, e sono certo che la qualità del nostro lavoro ne trarrà un grande beneficio. 21 ADR 22 News on clinical trials 23 XXII Congresso GIQAR 24 BIAS Good Vigilance Practice Cell Factories and Advanced Therapies Studi no profit Progetto UNI Market access ANBI / SSFA GOIRC / SSFA Da JAMA Da BMJ Il master di Roma Piccoli ma cattivi Il medico delle CRO Primo corso FV Oggi parliamo di…… Medication errors Invitation from EMA Da The Lancet 6° FORUM Nazionale PHARMA RICERCA INNOVAZIONE in FARMACOLOGIA Chia Laguna, 29/31 maggio 2013 Domenico Criscuolo Thomas Jefferson (Shadwell, 13 aprile 1743 – Charlottesville, 4 luglio 1829) è stato un politico, scienziato e architetto statunitense. È stato il 3º presidente degli Stati Uniti d’America ed è inoltre considerato uno dei padri fondatori della nazione. Il suo volto è ritratto sul Monte Rushmore accanto a quelli di George Washington, Abraham Lincoln e Theodore Roosevelt. Fu il principale autore della dichiarazione d’indipendenza del 4 luglio 1776. Fortemente segnato dal pensiero illuminista, fu fautore di uno stato laico e liberale. Fu inoltre anche un intellettuale di grande spessore: fondatore dell’Università della Virginia, ebbe un ruolo centrale nello sviluppo e nella costruzione di questa istituzione. Fu infine anche un architetto: suoi sono ad esempio i progetti per il campus dell'Università della Virginia e la sua casa di Monticello, che fanno parte del patrimonio dell'UNESCO dal 1987, e per il Campidoglio di Richmond. Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB PRATO Anno VII numero 36 Pagina 2 Seminario BIAS “Data handling and reporting in clinical trials with SAS” 22 febbraio 2013 SAS Institute, Milano Un ottimo esordio per la prima giornata del Gruppo di Lavoro BIAS interamente dedicata alla programmazione SAS. Altissima adesione ed elevato grado di soddisfazione dei partecipanti per il seminario “Data handling and reporting in clinical trials with SAS” organizzato dal BIAS in collaborazione col SAS Institute (che ha cortesemente ospitato l’evento mettendo a disposizione le strutture della sede di Milano). Gli interventi hanno suscitato vivo interesse alimentando il dibattito che sì è concentrato principalmente su aspetti concreti e su problematiche con cui programmatori, statistici e data manager si confrontano quotidianamente. Durante la mattinata ci sono stati i contributi di Silvio Cavuto su “Analysis of covariance: tips and trick using PROC GLM”, di Glauco Cappellini (Chiesi Farmaceutici) con “ADAM and traceability from SDTM to ADAM to tables generation”, di Silvia Faini (OPIS) con “A CSV approach to SAS programs validation: case study from eCRF data to SAS database” ed a seguire una presentazione di “SAS Office Analytics” da parte di Francesco Rainini e Albero Romanelli (SAS Institute). Nel pomeriggio l’agenda ha previsto le relazioni di Alberto Montironi (Novartis) che ha presentato “How to exploit metadata over multiple reporting events for statistical programming”, seguito da Antonio Lovatin (CROS NT) con “Microsoft Excel reports with SAS. An overview on PROC EXPORT – Dynamic Data Exchange (DDE) – Output Delivery System (ODS)” e da Angelo Tinazzi (Cytel) con “Clinical Study Report - In-text tables, Tables Figures and Graphs, Patient and Individual Patient Data Listings: ICH E3 technical requisites and possible solution in SAS”. La conclusione della giornata prevedeva due relatori, Giorgio Reggiardo (Medi Service) con "Validation of the statistical analysis process using SAS, from source dataset to the final statistical report” e Silvia Geraci (Quintiles) con “Quality Control & Senior Biostatistical Review Plan: overview of requirements when creating a QC & SBR Plan with specific focus on checks planned for each Biostatistics deliverable”. Il positivo riscontro, sia in termini di presenze che di soddisfazione generale, testimonia la forte necessità di confronto e l’interesse sempre attuale rispetto ai temi che il BIAS cerca di affrontare, sebbene tra numerose difficoltà, a causa dei continui tagli alla formazione che le aziende sono state costrette ad apportare in questi anni. L’auspicio è che lo stesso grado di partecipazione si possa rivedere al V Congresso annuale BIAS, dove, seppur nell’impossibilità di riproporre la gratuità dell’evento, gli argomenti dibattuti saranno altrettanto appassionanti. Si ricorda che durante il Congresso si procederà anche all’elezione del nuovo Comitato BIAS. I soci interessati possono già inviare la loro candidatura all’indirizzo [email protected]. Marco Costantini per il comitato BIAS Le nuove Buone Pratiche di Farmacovigilanza (Good Vigilance Practice, GVP): esperienze applicative, problematiche e possibili soluzioni Lo scorso 23 gennaio si è svolto a Roma presso l’auditorium dell’Istituto di Ricerca Servier il seminario organizzato congiuntamente dai gruppi di lavoro GIQAR e Farmacovigilanza “E. Montagna”, che hanno unito le loro competenze per trattare un argomento di grande attualità e di profonde implicazioni pratiche per entrambi i settori d’interesse. Le Norme di Buona Pratica di Farmacovigilanza (GVP) costituiscono, infatti, una svolta davvero storica nell’approccio a quest’attività in ambito di Unione Euro- pea. I principi ispiratori di queste nuove regole sono condivisione, trasparenza e qualità: condivisione nel senso che chi utilizza il farmaco si fa parte attiva nel controllo degli aspetti di sicurezza con la possibilità di segnalarli direttamente e senza intermediari; trasparenza nei confronti di tutte le parti in causa, sia pubbliche sia private, dei momenti decisionali che riguardano l’impiego dei farmaci, sia sotto il profilo della tollerabilità sia di quello dell’efficacia; qualità dell’informazione medica relativa ai far- maci, di accesso diretto e svolta dall’Autorità Competente nazionale e comunitaria come garante pubblico, qualificato ed indipendente e, dal lato industriale, come sistema interno alle attività stesse di farmacovigilanza che ne consolidano ed arricchiscono ulteriormente la loro valenza. La mattina, moderata dai componenti del GdL Farmacovigilanza Stefano Bonato e Raimondo Russo, è stata aperta (Continua a pagina 3) Anno VII numero 36 Pagina 3 (Continua da pagina 2) dalla relazione della dott.ssa Angela Del Vecchio di AIFA, dal titolo: “GVP, Implementazione e Compliance: stato dell’arte” che ha introdotto l’argomento dal punto di vista dell’Autorità Sanitaria Nazionale delineando quello che sarà il percorso applicativo nazionale delle nuove Norme e portando numerosi spunti di riflessione, particolarmente interessanti per la possibilità di confronto con il nostro referente nazionale, anche in rapporto alle altre autorità degli stati membri dell’UE. A seguire, l’intervento di Antonella Caselli dell’Istituto di Ricerca Servier, “Analisi dell’impatto sull’organizzazione” che ha descritto l’evidente impatto che la nuova legislazione impone, sia in termini di relazioni sia di gestione oculata ed attenta delle risorse umane a disposizione del servizio di Farmacovigilanza, analizzandolo in maniera sistematica in funzione dei diversi moduli. Gian Nicola Castiglione di Chiesi, con la sua relazione “Come implementare le GPV: possibili soluzioni” ha poi proposto il punto di vista di una struttura centrale (globale) esemplificando l’approccio sistematico adottato per far fronte alle diverse esigenze locali e globali che le nuove Norme richiedono, e completando la visione locale della relazione precedente. La sessione è stata conclusa da Anna Piccolboni di Zambon con la relazione su “Il Sistema di Qualità in Farmacovigilanza: cosa e come cambiare” che ha fatto il punto, dal versante prettamente qualitativo, su ruoli, processi e nuove responsabilità del Titolare di AIC, sottolineando in particolare quelle che possono essere le criticità del sistema e proponendone delle efficaci soluzioni. La sessione pomeridiana, moderata da Daniela Marcozzi ed Anna Piccolboni per il GdL GIQAR, è stata aperta dalla dott.ssa Andrea van Poppel-Rosier di Bayer che, in qualità di responsabile di Farmacovigilanza per l’UE, con il suo intervento dal titolo “Il Pharmacovigilance System Master File: possibili soluzioni” ha riportato l’esperienza di una struttura globale, nella sua declinazione macro-regionale di pertinenza, nell’impostare e nell’adottare praticamente questo documento fondamentale che rappresenta il punto di riferimento della Farmacovigilanza industriale in ambito europeo. A seguire l’intervento di Valentina Mancini di Takeda, dal titolo “Il trattamento dei dati personali in farmacovigilanza: problematiche e possibili soluzioni”, che ha riproposto in maniera determinante l’argomento sul trattamento dei dati personali e fornito una descrizione dettagliata delle problematiche applicative, che vedono coinvolte non solo tutte le funzioni di Farmacovigilanza, ma anche tutte le altre aree aziendali interessate dalla raccolta dei dati sui pazienti, sui loro familiari e sul personale sanitario di riferimento. Dalla presentazione, e dalla discussione che ne è seguita, l’impressione è che non vi sia ancora una linea di condotta, ed interpretativa, comune e che manchi una direzione chiara sugli aspetti applicativi nel sistema di Farmacovigilanza. I lavori sono proseguiti con la relazione di Marco Piolini di Sanofi-Aventis, con la quale è stata presentata in maniera chiara ed esaustiva l’attività di Signal Detection richiesta dal modulo IX delle GVP. Egli ha descritto minuziosamente tutti gli step richiesti per la Signal Detection dal modulo IX, commentandone i passaggi più rilevanti, primi fra tutti la necessità di documentare ogni decisione intrapresa e di pianificare tutte le attività conseguenti al rilevamento del segnale. I lavori si sono conclusi con la relazione di Daniela Marcozzi di Sigma-Tau, su “Audit in Farmacovigilanza: cosa e come cambiare”. (Continua a pagina 4) Anno VII numero 36 La relazione si è essenzialmente focalizzata sulla descrizione del relativo modulo delle GVP, evidenziando, per alcuni passaggi, l’evoluzione del documento dalla versione in bozza a quella finale. La discussione ha portato in evidenza le problematiche applicative riguardanti la richiesta della classificazione dei finding emersi dagli audit e la loro pubblicazione nel Pharmacovigilance System Master File, nonché le modalità di conduzione, a seconda della tipologia, degli audit stessi. Pagina 4 L’incontro ha visto la partecipazione di oltre un centinaio di professionisti provenienti prevalentemente dall’industria farmaceutica e dalle organizzazioni di ricerca a contratto, ma non sono mancati quelli appartenenti ad AIFA ed a qualche struttura sanitaria pubblica. L’affluenza, la vivacità della discussione che ha coinvolto sia relatori che partecipanti, ed il giudizio molto positivo, espresso attraverso il consueto metodo del questionario di valutazione, indicano un elevato gradimento che ci sprona a proseguire su questa strada, continuando a considerare primario l’obiettivo della formazione. Stefano Bonato; Daniela Marcozzi; Anna Piccolboni; Raimondo Russo Le presentazioni autorizzate sono disponibili sul sito WWW.SSFA.IT CELL FACTORIES AND ADVANCED THERAPIES Il primo seminario di aggiornamento SSFA del 2013 si è svolto a Milano, presso l’auditorio CNR, lo scorso 14 gennaio. Il tema era molto affascinante: dibattere sui progressi delle terapie avanzate, un settore in grande fermento, nel quale il nostro Paese può vantare competenze e strutture all’avanguardia. Eravamo circa quaranta partecipanti, ma in verità non era lecito attenderne di più: l’interesse sulle “cell factories” è molto alto, ma siamo ancora in pochi ad occuparcene regolarmente. La prima relazione è stata svolta da Maria Luisa Nolli (Areta International), fondatrice di una fra le prime realtà italiane coinvolte in questo settore, la quale ci ha raccontato l’iter percorso per arrivare alla certificazione AIFA ed FDA, ed il ruolo importante svolto dalla sua azienda nel fornire servizi a centri universitari ed ospedalieri. E’ seguito l’intervento del prof Marino Introna (Ospedali Riuniti Bergamo) il quale ci ha raccontato di come il suo centro trasfusionale sia riuscito a mettere in piedi una cell factory grazie al generoso supporto della sezione bergamasca di AIL. Le relazioni sono continuate con un paio di esempi di applicazione clinica: Germano Carganico (Molmed) ci ha parlato di un progetto avanzato (Fase III) nelle leucemie acute, mentre il prof Gilberto Filaci (Università di Genova) ci ha illustrato un progetto per il lupus, che si trova ancora nella fase preclinica. Le ultime due relazioni hanno concluso idealmente questo scenario molto avveniristico: Vittoria Ardissone (Procelltech) ci ha parlato della sua piccola azienda che lavora a supporto di strutture dedicate alle terapie avanzate, mentre Maria Primula Leone (GSK) ci ha raccontato del ruolo delle grandi aziende e del loro interesse per questo settore che, seppur di nicchia, rappresenta A sinistra Vittoria Ardissore, in alto Gilberto Filaci una grande opportunità per il futuro della “medicina personalizzata”. Interessante ricordare che questo seminario ha visto la collaborazione di Assobiotec, l’associazione che raccoglie oltre duecento aziende italiane dedicate al mondo della “red biotechnology”. Il seminario ha avuto molto successo, e molti presenti hanno espresso il desiderio che SSFA organizzi una nuova giornata di aggiornamento su questo tema che, per sua insita natura, è oggetto di continua e rapida evoluzione. Domenico Criscuolo Le presentazioni autorizzate sono disponibili sul sito WWW.SSFA.IT Anno VII numero 36 Pagina 5 SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO SUGLI STUDI NO PROFIT Il giorno 19 febbraio, in una sala dell’Hotel Sol Melià di Milano, gentilmente messa a disposizione da Premier Research, ha avuto luogo un seminario destinato a fare il punto sulla situazione degli studi No Profit. E’ sembrato infatti utile ed opportuno dedicare una riunione a questo argomento ad oltre 8 anni dall’entrata in vigore del decreto relativo ed il numero di partecipanti (oltre 150) ha dimostrato l’elevato interesse per il tema. Alla apertura dei lavori, Domenico Criscuolo ha ricordato come gli studi No Profit (NP) svolgano una importante funzione di completamento delle conoscenze su un farmaco e sul suo posizionamento terapeutico mentre la qualità abbiano pubblicamente manifestato la preoccupazione che essa costituisse un pericolo per la ricerca indipendente NP di cui, in un noto articolo su Lancet, si arrivò a predire la morte. Le statistiche dimostrano che ciò non è avvenuto: nel 2004 il 70% delle sperimentazioni cliniche erano finanziate da privati ed il 30% erano NP, nel 2011 le percentuali sono state rispettivamente del 65% e del 35%. E’ vero che negli ultimi 3 anni si è osservata una riduzione degli studi clinici in Europa ma ciò è da attribuire alla riduzione del numero delle nuove sostanze che vanno in sperimentazione nell’uomo e soprattutto all’aumento dei trial in paesi extra-europei. paesi verranno coinvolti nel processo di armonizzazione delle procedure. Sarà introdotto il concetto di “sperimentazione clinica a basso livello d’intervento” che definirà gli studi clinici con prodotti già in possesso di AIC in indicazioni e con dosaggi approvati e nei quali le procedure diagnostiche e di monitoraggio aggiuntive pongano solo rischi od oneri minimi per la sicurezza dei soggetti rispetto alla normale pratica clinica in qualsiasi stato membro (SM). Per tutti gli studi dovrà essere identificato uno SM relatore e sarà introdotto un meccanismo a rotazione per evitare concentrazioni di richieste su singoli stati. In caso di studi multicentrici anche internaziona- degli studi ha rappresentato e rappresenta l’elemento più delicato essendo spesso problematica la loro conduzione in osservanza delle norme di GCP. A questo scopo, la FDA ha stabilito dei criteri per assicurare che gli sperimentatori clinici abbiano adeguata preparazione ed esperienza. Il dr. Carlo Tomino (AIFA) ha quindi svolto la relazione introduttiva che è stata seguita con grande interesse in quanto ha delineato quali saranno i profondi mutamenti della ricerca clinica nell’Unione Europea entro i prossimi due anni. Anzitutto ha fatto notare come all’avvento della Direttiva 2001/20 molti Elemento di grande importanza è il progresso verso l’armonizzazione delle procedure per l’avvio degli studi clinici nella EU. E’ in finalizzazione il Regolamento Europeo che, a differenza di una direttiva, potrà essere subito adottato senza passare attraverso un recepimento di legge. Sarà costituito un portale unico che sarà gratuito per gli Sponsor, sarà gestito dalla Commissione UE e sostituirà l’EudraCT ora gestito dall’EMA: al portale dovranno essere indirizzate le domande di autorizzazione alla sperimentazione clinica mediante un dossier che sarà armonizzato. Tutte le Autorità Competenti ed i Comitati Etici dei diversi li, sarà identificato un Comitato Etico coordinatore che rilascerà il Parere Unico, mentre i CE dei centri collaboratori potranno soltanto esprimersi sulla fattibilità locale. I tempi di risposta saranno molto stretti: 6 giorni per l’istruzione e l’avvio della procedura, 10 giorni per la valutazione del dossier nel caso di sperimentazioni a basso livello di intervento, 25 giorni per le sperimentazioni non di basso livello d’intervento, 30 giorni per le terapie avanzate. La copertura assicurativa sarà richiesta soltanto per le sperimentazioni cliniche diverse da quelle a basso livello di intervento. Gli SM do(Continua a pagina 6) Anno VII numero 36 (Continua da pagina 5) vranno predisporre un meccanismo di “indennizzo nazionale” (IN) per risarcire eventuali danni occorsi in sperimentazioni condotte da sponsor non commerciali. Sono quindi state passate in rassegna le ultime novità italiane in tema di Autorità Competente (AC) e Comitati Etici (CE). Il decreto 158/2012 ha centralizzato presso AIFA le funzioni dell’AC ed ha avviato una drastica riduzione del numero dei CE, nonché introdotto la gestione telematica di tutta la documentazione relativa alle domande di sperimentazione clinica . L’AIFA concentrerà il proprio lavoro sulla valutazione della sicurezza e della qualità del medicinale in sperimentazione (IMP) senza interferire con i compiti dei Direttori Generali delle strutture sanitarie ai quali rimane l’obbligo di stipulare i contratti con gli sponsor e che comunque possono rifiutare di fare partecipare ad uno studio la propria struttura, dandone una motivata giustificazione. Verranno standardizzati i documenti e semplificate le procedure. Il numero dei CE si ridurrà a circa un centinaio a partire dal 1 luglio prossimo. Compito dei CE sarà anche di operare per assicurare la formazione e l’accreditamento degli sperimentatori. Verrà introdotto un tariffario valido su tutto il territorio nazionale. Il dr. Tomino ha concluso il suo interven- Pagina 6 to ponendo la domanda: come possiamo recuperare il tempo e le posizioni perdute a causa della frammentazione delle norme e delle lungaggini burocratiche? Una soluzione intelligente potrebbe essere quella di anticipare quanto si sta programmando avviando subito appropriate iniziative: introduzione della classificazione degli studi (“basso livello d’intervento” e non), uniformità di procedure e modulistica, introduzione dei nuovi tempi di risposta. Ha quindi preso la parola il dr. Valentino Conter, dell’unità di emato-oncologia dell’Ospedale San Gerardo di Monza, Università di Milano Bicocca. Nel ventennio 1970-90 si sono fatti importanti progressi nel campo dell’ematologia anche attraverso la rivisitazione di vecchi farmaci. Ha quindi illustrato numerosi studi internazionali ai quali l’Italia ha partecipato con l’Associazione Italiana di Emato-Oncologia Pediatrica (AIEOP) con il coinvolgimento di numerosissimi centri in tutto il paese, studi i quali hanno consentito di evidenziare i molti ostacoli di ordine burocratico che hanno ritardato l’avvio di questi studi in Italia ed in molti casi impedito la partecipazione di numerosi centri. Tra questi, le difficoltà di reperimento di fondi e di stipula di copertura assicurativa. Secondo il dr. Conter sarebbe indispensabile che per ogni studio fosse coinvolto un solo CE, che si stipulasse un solo tipo di contratto nazionale in Italia per tutti gli studi NP (che secondo l’oratore andrebbero piuttosto definiti Investigator Initiated Clinical Trials (IICT) come nei paesi anglosassoni, che una assicurazione ad hoc fosse richiesta solo per gli studi NP di fase I e II e che si potesse sostituire le visite di monitoraggio per gli studi NP con una autocertificazione in cui lo sperimentatore dichiara che lo studio si svolge secondo protocollo ed in conformità alle norme di GCP. L’avvocato Michela Boero, dello Studio Legale Associato Boero Guadagnini di Torino, ha illustrato alcuni dei principali problemi riscontrati negli studi NP. Il problema all’origine sta già nella definizione che il DM dà di studio NP il quale deve essere finalizzato “al miglioramento della pratica clinica quale parte integrante dell’assistenza sanitaria e non a fini industriali”. Ora, si può affermare che ogni studio con un farmaco sia finalizzato ad un miglioramento: delle cure, delle conoscenze, della appropriatezza d’uso. Questo spiega le difficoltà che hanno spesso i CE nell’esaminare una domanda di studio definito NP: occorre indagare se lo studio proposto abbia veramente le caratteristiche di un NP o, come assai spesso accade, non sia uno studio fintamente NP, per cui vengono richieste (Continua a pagina 7) Anno VII numero 36 Pagina 7 (Continua da pagina 6) al promotore informazioni non pertinenti o che non dovrebbero essere richieste. L’avvocato Boero ha concluso che il decreto in oggetto è certamente avulso dalla materia che si propone di regolamentare e che l’unica soluzione sia usare un criterio più formale del tipo: se è usato per una AIC è profit, se non viene usato a questo scopo è NP. La realtà ed i problemi di un centro di emato-oncologia sono stati l’oggetto anche della presentazione del dr. Antonio Palumbo, della divisione di Ematologia dell’Università di Torino. Non esiste ricerca P e NP, ha giustamente affermato il dr. Palumbo, esistono solo la buona ricerca e la ricerca non buona; troppo spesso nella ricerca medica si verificano casi “Di Bella”. Occorre andare verso il futuro mediante: la creazione di standard condivisi ed evitando interpretazioni soggettive, la creazione di istituzioni veramente indipendenti, operando affinché i controllori siano chiaramente separati da chi opera; un’accurata preparazione degli esperti eventualmente attraverso deleghe ad istituzioni europee, una maggiore concentrazione dei CE, una estesa collaborazione tra università ed industria, sul modello del Politecnico di Torino. Il dr. Marco Rapellino, responsabile area qualità Aress Piemonte, ha trattato il tema della scarsità di risorse economiche che affligge la Sanità e che quindi ha evidenti riflessi anche sulla possibilità di avviare e condurre studi NP. La regione Piemonte sta conducendo un piano di rientro dal deficit 2004 di 0,9 miliardi di euro attraverso l’eliminazione di strutture ospedaliere economicamente non più sostenibili, la concentrazione di centri, la riduzione del personale. Gli studi indipendenti presentano certamente elementi positivi: prendono in considerazione quesiti di importante rilevanza clinica e sono condotti da esperti ricercatori clinici. D’altra parte, si scontrano con problemi di natura regolatoria (le normative sono insufficienti) ed economica. Secondo Rapellino, per il reperimento di fondi occorre stimolare la formazione di partnership con le aziende farmaceutiche. A questo proposito sono stati mostrati i risultati di una indagine Dr. Carlo Tomino sul conflitto d'interesse nella ricerca biomedica in Italia eseguita dal CIRB (Coordinamento per l'Integrità della Ricerca Biomedica). Un questionario è stato inviato a 99 società scientifiche italiane, di cui però solo 42 hanno risposto. Il 90% ha dichiarato di rifiutare il patrocinio di una ricerca se i ricercatori non possono disporre della proprietà dei dati o se lo sponsor pone il veto alla pubblicazione dei risultati. Il 33% richiede che i soci che svolgono incarichi associativi debbano esplicitare eventuali conflitti di interesse. Il 24% ritiene incompatibili cariche associative con l'esistenza di rapporti economici con le industrie. Il 62% ammette che i relatori a simposi finanziati siano scelti autonomamente dallo sponsor ed il 20% richiede ai relatori di questo tipo di convegni di dichiarare eventuali conflitti di interesse. Nel 21% dei casi le riviste ufficiali delle società richiedono agli autori che presentino un articolo in cui siano dichiarati eventuali conflitti di interesse. Nel 26% dei casi si richiede che sia dichiarata l’esistenza di conflitti d'interesse tra coloro che sono chiamati a predisporre le linee guida ufficiali della società scientifica. La dr.ssa Elisabetta Riva, responsabile dell’ufficio Ricerche Cliniche dell’Ospedale San Raffaele di Milano, ha riferito sulla esperienza del locale Comitato Etico che è ai primi posti in Italia per il numero di studi condotti sia come centro di coordinamento sia come centro partecipante, sia per gli studi sponsorizzati che per quanto riguarda gli studi NP. Nell’anno 2011 sono stati presentati al CE del San Raffaele 276 protocolli, dei quali 105 erano riferiti a studi spontanei interni all’istituzione (farmacologici sperimentali, procedure chirurgiche, osservazionali, studi con dispositivi medici, studi di base con utilizzo di materiale biologico umano) e 56 studi NP da promotori esterni. Dall’esame delle domande, l’elemento più saliente risulta essere la notevole eterogeneità della documentazione presentata riferibile a differenze interpretative del DM 17 dicembre 2004 ed anche la variabilità nelle modalità di presentazione dei contributi da parte dei privati. I motivi principali delle mancate approvazioni sono stati gli inadeguati presupposti scientifici, carenze metodologiche e statistiche, la mancanza di una adeguata copertura assicurativa, carenze di adeguate strutture per la corretta conduzione dello studio (monitoraggio, farmacovigilanza, inserimento dati e loro aggiornamento nell’Osservatorio AIFA, finanziamento inadeguato o non corrisposto). Naturalmente il CE ritiene che sia suo compito indispensabile, al fine di assicurare la qualità degli studi NP condotti al San Raffaele, svolgere attività formative su tutto il personale. A questo scopo l’ufficio Ricerche Cliniche organizza una serie di iniziative volte ad accrescere le competenze specifiche degli sperimentatori. Tra queste vanno ricordati i corsi annuali sulla metodologia della ricerca clinica organizzati in collaborazione con SSFA, iniziati nel 2003. Agli 11 corsi sinora tenuti hanno partecipato 335 dipendenti tra medici, infermieri, farmacisti, biologi, fisioterapisti, study coordinators ed altri. Per ogni sperimentazione clinica viene programmato un incontro ad hoc con il responsabile della farmacovigilanza. Si tengono inoltre corsi monotematici su argomenti specifi(Continua a pagina 8) Anno VII numero 36 15 con farmaci. Come mostrato dalla ci quali: uso compassionevole, consen- dr.ssa Riva, nel 2011, cioè due anni so informato, polizza assicurativa, proce- dopo il decreto sulle assicurazioni, su un dure amministrative, disegni degli studi totale di 276 sperimentazioni proposte, clinici, farmacovigilanza ed altri. Dal 161 erano NP, di cui 105 da promotore 2003 è presente un monitor interno as- interno. Come si vede, l’avvento del desegnato agli studi spontanei e sono sta- creto, assai più stringente sui requisiti te allestite SOP per questo tipo di studi e assicurativi, non ha determinato alcun per la gestione in generale delle speri- effetto negativo sugli studi NP anche se mentazioni cliniche. Viene inoltre avverti- ha prodotto un marcato aggravio di costi ta la necessità di rivedere il DM del 2004 per questo tipo di studi molti dei quali per chiarire diversi punti alla luce delle precedentemente non avevano copertuesperienze raccolte negli oltre 8 anni ra ad hoc in quanto erroneamente si sosteneva che essi fossero coperti dalla trascorsi. Ultimo relatore della giornata è stato il normale assicurazione della struttura. Il dr. Luca Molignini, anch’egli decreto ha infatti introdotto dei requisiti dell’Ospedale San Raffaele di Milano, il prima non chiaramente definiti in merito quale ha riferito sui problemi assicurativi ai massimali (diversi in base al numero relativi agli studi NP dopo il decreto del degli arruolati), la franchigia, la garanzia 14 luglio 2009. Nel 2008, prima cioè postuma che in casi particolari (ad edella entrata in vigore del decreto, al sempio in presenza di minori) può arrivaSan Raffaele si sono tenute 228 speri- re a 10 anni. All’atto dell’entrata in vigore mentazioni cliniche, di cui 164 da pro- del decreto sulle assicurazioni (marzo motori esterni e 114 NP, di cui 50 da 2010) in Italia operava praticamente solo promotori esterni (Università e gruppi di una compagnia che copriva il rischio ricerca) e 64 da promotori interni di cui degli studi clinici. Da allora il mercato si è notevolmente allargato, il che ha avuto come naturale conseguenza il contenimento dei costi. Quanto all’andamento dei sinistri, dal 2010 ad oggi, su un campione di 250 polizze emesse in applicazione del decreto, nessuna denuncia di sinistro è stata segnalata ma si è avuta una decina di segnalazioni di eventi/complicanze correlati a studi clinici. Senz’altro andrebbe cancellato il brutto termine “No Profit” che suggerisce immagini di contrapposizione tra altruisti benefattori e loschi figuri di sfruttatori di pazienti dediti alle sperimentazioni “Profit” introducendo la traduzione italiana del termine”Investigator Initiated Clinical Trial” in uso altrove e che da noi potrebbe diventare “Studio Avviato da Ricercatore” (SAR?). Anche la possibilità di ricorrere ad una forma standard nazionale di contratto tra promotore e struttura ove Elisabetta Riva (Continua da pagina 7) Pagina 8 ha luogo la sperimentazione contribuirebbe a semplificare le cose. L’avvocato Roberto Braguti, responsabile del gruppo Affari Legali di SSFA, durante il seminario ha evidenziato come, a suo avviso, sia necessario applicare al meglio le norme vigenti in armonia ai diversi livelli normativi esistenti. Quanto al tema della tavola rotonda (“come promuovere gli studi no-profit nello scenario attuale?”) l’avvocato Braguti, riservandosi di tornare in argomento anche grazie al gruppo di lavoro da lui coordinato, prendendo spunto anche da altre occasioni di confronto e dalle proposte ivi avanzate, ha tratteggiato alcune ipotesi di lavoro (ancora da approfondire e studiare, anche dal punto di vista normativo, al fine di verificarne la concreta fattibilità e applicabilità agli studi in esame, nonché i dettagli giuridici, tecnici e fiscali e le eventuali modifiche normative occorrenti) che, unitamente ad altri interventi, potrebbero contribuire al miglioramento del settore: (i) la creazione di un fondo specifico di garanzia o assicurativo per tentare di affrontare il tema assicurativo e i costi connessi; (ii) l’analisi dello strumento “project bond” con riferimento a questo tipo di ricerca; (iii) l’implementazione di strumenti normativi che prevedano la deducibilità dal reddito del soggetto erogante i fondi trasferiti per il finanziamento della ricerca; (iv) l’implementazione delle nuove tecnologie digitali e informatiche, anche in armonia, ad esempio, con la ratio del provvedimento sulla c.d. sanità digitale che ha disciplinato, tra l’altro, il “fascicolo sanitario elettronico” anche per fini di “studio e ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico”., Pur riconoscendo l’autorevole impegno di AIFA in generale, l’avv. Braguti ha condiviso la richiesta di semplificazione proveniente dagli operatori cui occorre tuttavia associare una strategia che punti sulla collaborazione fattiva di tutte le parti coinvolte. Luciano M. Fuccella Le presentazioni autorizzate sono disponibili sul sito WWW.SSFA.IT Anno VII numero 36 Pagina 9 GL 10 UNI "Figure professionali operanti nel campo del monitoraggio delle sperimentazioni cliniche dei medicinali (clinical monitor)" I lettori più attenti ricorderanno che SSFAoggi ha già parlato di questo progetto, e cioè dell’iniziativa UNI (Ente Nazionale Italiano di Unificazione) di voler procedere ad un processo di certificazione per i clinical monitor. Al fine di raccogliere idee e commenti, tutti i potenziali interessati sono stati convocati ad una riunione, che si è tenuta presso la sede UNI di Milano lo scorso 15 gennaio. Fra gli altri erano presenti Assomonitor (Paolo Primiero), Farmindustria (Giuseppe Caruso), AICRO (Mariapia Cirenei), SSFA (Domenico Criscuolo), oltre naturalmente ad esponenti UNI. La riunione è stata condotta da Paolo Primiero il quale, parlando a nome dei clinical monitors aderenti alla sua associazione, ha ribadito l’importanza di una certificazione di qualità, che dovrebbe essere su base volontaria, ma che dovrebbe fornire una oggettiva garanzia ad eventuali futuri clienti circa la preparazione del clinical monitor. In un giro di opinioni fra i presenti, Mariapia Cirenei ha ribadito che la maggior parte del clinical monitor sia oggi impiegato presso CRO, e che questi devono rispettare i requisiti imposti dal ben noto decreto legge: pertanto ha detto molto esplicitamente che per AICRO la messa a punto di una nuova certificazione sia inutile. Giuseppe Caruso si è limitato a prendere atto della proposta Assomonitor/UNI, ed ha informato che Farmindustria convocherà a breve una riunione con aziende per definire la propria posizione. Infine il sottoscritto, parlando a nome di SSFA, ha espresso una posizione molto vicina a quella di AI- CRO: a noi sembra inutile una ulteriore certificazione che, seppur su base volontaria, venga a rappresentare un altro “esame” per i colleghi che svolgono questo lavoro. Appare peraltro indubbio che l’aspetto di questa certificazione possa rappresentare però un’opportunità per i colleghi sparsi sul territorio, che hanno maggiori difficoltà a partecipare regolarmente ai corsi ed ai seminari di aggiornamento che SSFA organizza quasi esclusivamente a Milano ed a Roma. Pertanto, in ultima analisi, SSFA ritiene di aver ancora bisogno di tempo per valutare in tutti i suoi aspetti questo progetto, che potrebbe rappresentare un’opportunità per alcuni dei suoi soci. Domenico Criscuolo L’accesso ai farmaci biologici: come coniugare esigenze cliniche e razionalizzazione delle risorse Nella splendida cornice dell’aula “coro di notte” dell’ex monastero dei Benedettini di Catania, il prof Filippo Drago ha chiamato circa duecento esperti del settore farmaceutico a dibattere su questo tema. Si tratta ormai di un appuntamento fisso di inizio anno (si svolge sempre nei primi giorni di gennaio), ed i più illustri esperti di economia del farmaco si confrontano su vari temi, che hanno sempre l’aspetto economico come spunto di base. Il tema di questo anno riguardava i farmaci biologici: sono una categoria di farmaci che hanno aperto nuove frontiere alla terapia di malattie croniche, spesso molto gravi, invalidanti oppure addirittura mortali. Ma il loro costo pone spesso gravi interrogativi non solo sulla possibilità di accesso da parte dei pazienti sul nostro territorio nazionale, ormai suddiviso in almeno venti piccoli regni (le province) oppure addirittura in tante città-stato (gli ospedali); ma anche induce a definire criteri più rigorosi per la definizione del rapporto beneficio/rischio ed il costo che il SSN può affrontare. Abbiamo ascoltato relazioni autorevoli da parte di AIFA (Luca Pani e Paolo Siviero), da parte di esperti dei prontuari regionali (Andrea Messori e Loredano Giorni) e di grandi ospedali (Massimo Fini), da parte di docenti universitari (Achille Caputi e Claudio Jommi): ed abbiamo anche ascoltato la voce di un oncologo (Filippo De Braud) e dell’industria (Giuseppe Recchia). La mia personale sensazione è che siamo ancora lontani da una visione condivisa sulla valutazione del beneficio/ rischio e soprattutto del beneficio/costo: personalmente ho visto ogni relatore proporre e sostenere la “sua” soluzione piuttosto che cercare un comune terreno di dialogo. Quindi molta strada resta da percorrere per arrivare ad una visione condivisa, che tenga conto delle esigenze dei vari attori, da AIFA agli assessorati regionali, dagli ospedali ai clinici, senza dimenticare le necessità dei pazienti e le aspettative dell’industria. Un grazie quindi al prof Filippo Drago che ogni anno ci porta a dibattere su questi temi, che di certo saranno nuovamente affrontati nel gennaio 2014. Domenico Criscuolo Anno VII numero 36 Pagina 10 Collaborazione ANBI e SSFA L’Associazione Nazionale Biotecnologi Italiani (ANBI), ed in particolare la sezione regionale Lombardia, ha da qualche tempo instaurato un rapporto di cordiale collaborazione e condivisione con la Società di Scienze Farmacologiche Applicate. Tale rapporto è supportato da un comune interesse nei confronti di alcune tematiche che impattano direttamente sul ruolo dei biotecnologi in campo farmaceutico. In particolare, vista la sensibilità di SSFA verso la formazione di giovani e meno giovani attraverso un meritorio programma di formazione continua, ANBI ha recentemente intrapreso una strategia di riconoscimento dei soci SSFA come cointeressati alle attività di formazione proposte. Proprio per questo, in occasione del corso “La Qualità nel settore delle scienze della vita” del 30-31 ottobre 2012 e del corso “Introduzione alla Qualità, l’approccio pratico alle GLP” del 17 gennaio 2013 organizzati da ANBI a Milano, un buon numero di soci SSFA ha potuto partecipare a titolo gratuito. In occasione del corso di Gennaio, i partecipanti hanno avuto modo di conoscere ed approfondire la normativa relativa alle GLP, con interessanti spunti di organizzazione pratica forniti dal dr. Bernardi e la dr.ssa Rizzello (Accelera). Elemento di particolare interesse è stato quello esposto dalla dr.ssa Bellanti (Axxam) che ha mostrato come il regime GLP sia perseguibile ed implementabile anche in realtà che non hanno l’obbligo regolatorio di certificazione. Con l’augurio di una sempre più efficace interazione tra le nostre associazioni su tematiche di interesse comune, colgo l’occasione di salutare calorosamente a nome mio e di ANBI tutti i soci SSFA. Daniele Colombo Laurea specialistica in biotecnologie industriali nel 2006 e dottore di ricerca in biotecnologie nel 2011. Ha lavorato presso il laboratorio di neuroscienze "Rita Levi-Montalcini" dell'Università Milano-Bicocca e successivamente presso il laboratorio di oncologia molecolare dell'Istituto Tecnologie Biomediche del CNR. Dal 2008 è Presidente della sezione regionale Lombardia -Associazione Nazionale Biotecnologi Italiani-. Membro della “Consulta Regionale degli Ordini, Collegi ed Associazioni Professionali” presso il consiglio regionale della Lombardia e collaborazione con il “Task Group on Education, Mobility and Professional Qualifications” della European Federation of Biotechnology. Attualmente presso Preclinical & Clinical Quality Assurance di Zambon all’interno del programma di master di II Livello in “Ricerca e Sviluppo Preclinico e Clinico dei Farmaci” dell’Università Milano-Bicocca. La ricerca oncologica in Italia in tempi di spending review Tavola rotonda GOIRC Firenze, 15 febbraio 2013 Il Gruppo Oncologico Italiano di Ricerca Clinica (GOIRC), nell’ambito del suo congresso annuale, ha organizzato questo dibattito, al quale SSFA è stata invitata a collaborare. Molti i temi i discussio- ne, fra i quali il ruolo della ricerca indipendente in oncologia, il ruolo svolto da AIFA e dai Comitati Etici, l’importanza di formare gruppi cooperativi efficienti, ed infine il ruolo della formazione. SSFA era stata invitata a portare il suo contributo: nel mio intervento ho soprattutto sottolineato l’importanza dell’educazione continua in medicina, ed in particolare l’importanza della corretta conoscenza della metodologia della ricerca clinica, nonché degli obblighi degli Sperimentatori. Devo dire che il mio intervento è stato molto apprezzato, ed è stata prontamente accolta l’offerta che ho fatto, a nome di SSFA, di fornire a GOIRC docenti per corsi sui diversi aspetti della sperimentazione clinica. Nei successivi contatti tenuti con il dr Michele Tognetto, membro GOIRC ma anche socio SSFA, abbiamo concordato di organizzare alcuni eventi formativi, che si terranno presso sedi GOIRC già nei prossimi mesi: si tratta di un primo passo molto importante, perché è interesse di tutte le parti coinvolte (SSFA, GOIRC, industria e autorità regolatorie) che la ricerca clinica svolta in Italia sia di qualità sempre più elevata. Domenico Criscuolo Anno VII numero 36 Pagina 11 Mega-trial per conoscere a fondo i farmaci blockbuster (JAMA 2013; 309 (3): 239-240) Quando un farmaco approvato diventa un “blockbuster”, perché il suo fatturato annuo supera il miliardo di dollari, ci sono tutti gli ingredienti, le premesse e le risorse economiche per mettere in piedi uno studio clinico che segua almeno 10.000 pazienti e altrettanti controlli per il tempo necessario a chiarire ogni aspetto legato alla sua prescrizione: un editoriale firmato su JAMA da John P. Ioannidis del Centro di ricerche sulla prevenzione della facoltà di medicina dell'Università di Stanford, in California, parte da questo assunto per caldeggiare i cosiddetti “mega-trial”. Ioannidis calcola che un trial con 20.000 pazienti randomizzati seguiti per 4 anni costa oggi circa 420 milioni di dollari, che possono però essere ridotti drasticamente (fino al 90%) con miglioramenti gestionali già individuati. Il primo “outcome” che dovrebbe essere valutato sistematicamente è la mortalità, ma anche altri endpoint relativamente semplici da misurare potrebbero essere utilissimi, per esempio nell'ambito della salute mentale, cui si rivolgono ben 5 - aripiprazolo, quetiapina, duloxetina, olanzapina ed escitalopram - dei 24 farmaci blockbuster del 2011 (considerando i soli dati di vendita negli Stati Uniti, giacché se si aggiungono le vendite all'estero il numero cresce notevolmente): «Nessuno di questi è mai stato testato in un mega-trial, e la maggior parte dei dati proviene da studi di breve durata, tre o quattro mesi, con solo centinaia di partecipanti. Tuttavia ogni anno vengono dispensati diversi milioni di dosi di ciascuno di questi farmaci» scrive Ioannidis. «Questi studi avrebbero un potere sufficiente per poter valutare gli effetti degli interventi farmacologici su outcome importanti come i tentativi di suicidio, i ricoveri e i licenziamenti, anziché affidarsi unicamente alle scale soggettive, e aiuterebbe a definire lo spettro di gravità della malattia in cui questi farmaci sono efficaci; un altro aspetto dibattuto all'infinito sulla base di piccoli studi e delle relative metanalisi. Alla fine molti blockbuster potrebbero dimostrare di valere fino in fondo il loro costo» conclude. «Viceversa, se alcuni di questi prodotti usati largamente non mostrasse benefici nei mega-trial questo potrebbe significare risparmiare ogni anno miliardi di dollari e forse migliaia di vite». How science is going sour on sugar Dal British Medical Journal 2013;346:f307 When the British physiologist John Yudkin published Pure, White and Deadly— his 1972 book linking heart disease to sugar consumption—he met strong opposition from the sugar industry. As Geoff Watts writes in this week’s BMJ (doi:10.1136/bmj.e7800), “jobs and research grants that might predictably have come Yudkin’s way did not materialise.” Attacks also included the abrupt cancellation of conferences suspected of promulgating anti-sugar findings, and the book was dismissed as a work of fiction. Enter fat in the role of chief culprit in the rise in heart disease. The fat hypothesis, the chief proponent of which was the American biologist Ancel Keys, influenced policy makers and captured the popular imagination. Meanwhile, writes Watts, medical interest in the sugar hypothesis faded. Yudkin’s book fell out of print and low fat became the buzz phrase in nutrition. But in recent years, and with rising obesity becoming one of the main health concerns in the developed world, the sugar hypothesis has started to regain momentum. Recent anti-sugar initiatives include New York city’s restriction on the size of fizzy drinks (BMJ 2012;345:e6768). At the end of last year Penguin Books reissued Pure, White and Deadly, with a new and enthusiastic introduction by US endocrinologist Robert Lustig, which in this week’s BMJ Jack Winkler hails as a medical classic (doi:10.1136/ bmj.e8612). And, as if to forestall any further policy initiatives against sugary beverages, this week Coca-Cola launched a television advertisement in the United States acknowledging the obesity problem and attempting to defend the company’s record in producing low calorie drinks. Two papers in this week’s BMJ seem to go right to the heart of the sugar versus fat debate. Lisa Te Morenga and colleagues’ systematic review shows an association between the intake of sugars and changes in body weight (doi:10.1136/bmj.e7492), while Lee Hooper and colleagues’ systematic review shows that reducing fat intake leads to lower body weight in adults and children (doi:10.1136/bmj.e7666). In an editorial accompanying Te Morenga and colleagues’ paper, Walter C Willet and David S Ludwig acknowledge that the association between sugar and poor health has remained contentious over the past few decades, and attribute this partly to weaknesses in the data and partly to tensions between science and industry—as evidenced by the tale of Pure, White and Deadly (doi:10.1136/ bmj.e8077). Welcoming Te Morenga and colleagues’ results, which suggest that sugar increases body weight mainly by promoting overconsumption of energy, Willett and Ludwig ask what is a desirable limit for sugar intake and whether it matters what kind of sugar— glucose, fructose, or sucrose—we mean. “No clear threshold exists for the many adverse effects of sugar intake,” they say. “In general the association seems to be roughly linear, which makes a limit somewhat arbitrary.” The sugar versus fat debate is far from over, but the pendulum is now definitely swinging away from fat as the root of all evil. Meanwhile, what overall public health message emerges? Willett and Ludwig conclude: “Healthcare providers could play an important role by routinely asking about consumption of sugar sweetened drinks as well as tobacco and alcohol use, by setting a good example, and by assuming leadership in public efforts to limit sugar as a source of harm.” Anno VII numero 36 Pagina 12 Il Master di Roma inizia la sesta edizione Il prof. Pierluigi Navarra ha attivato presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia della Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, per l’anno accademico 2012/2013, la sesta edizione del Master di 2° livello in “Sviluppo preclinico e clinico del farmaco: aspetti tecnicoscientifici, regolatori ed etici”. Il Master è organizzato in collaborazione con la SSFA ed ha lo scopo di fornire le basi teoriche per una approfondita conoscenza del processo di sviluppo di un farmaco. Con lo stage nelle direzioni di Ricerca e Sviluppo di qualificate aziende, ha inoltre lo scopo di favorire una verifica, sul campo del lavoro, di quanto appreso nel corso delle lezioni in aula. Il Master ha durata annuale, per complessivi 60 crediti Universitari, che possono essere usati come crediti ECM. Le iscrizioni si sono chiuse l’8 Novembre 2012. Il calendario è articolato in 6 moduli didattici, con 12 incontri di 12,5 ore ciascuno. Le lezioni formali si tengono durante il fine settimana (al venerdì ed al sabato mattina) presso il Policlinico ‘A. Gemelli’, ogni due settimane, da Gennaio a Giugno 2013. Oltre alla didattica frontale, sono programmate attività pre-F2F e postF2F, che includono un corso di Inglese tecnico e apprendimento in e-learning. I 6 moduli sono basati sul syllabus del La lezione inaugurale Drug safety and Pharmacovigilance/ Pharmacoepidemiology; 6) Pharmacoeconomics/Healthcare marketplace. Le lezioni sono svolte da circa 60 docenti fra cui docenti universitari, dirigenti e funzionari di AIFA, ISS e Ministero Salute, e ricercatori dell’industria. Il Master è rivolto a laureati in Medicina e Chirurgia, Farmacia, Chimica, Chimica e Tecnologia Farmaceutica, Veterinaria, Biologia, Biotecnologie Mediche. Il numero degli ammessi al Master è fissato in un minimo di 10 ed un massimo teorico di 30 studenti: considerato il succesGianni De Crescenzo programma europeo ‘PharmaTrain’ e sono intitolati: 1) Introductory module/ Principles of drug discovery/Non-clinical testing; 2) Pharmaceutical development/ Drug development; 3) Clinical trials/Data management and Statistics; 4) Ethical and legal issues/Regulatory affairs; 5) so delle edizioni precedenti, è stato chiesto – per il prossimo anno accademico – un ampliamento ad un massimo di 45 ammessi. Per essere ammessi, gli studenti dovranno sostenere un colloquio orale con valutazione dei curriculum vitae. Il Master è convenzionato con AIFA ed è patrocinato da Farmindustria e SIF. Il Corso è stato approvato come Centre Recognition da PharmaTrain (www.pharmatrain.eu). La quota d'iscrizione al Master è di 3000 Euro. Il bando e ulteriori informazioni sono presenti sul sito della Cattolica di Roma all'indirizzo www.rm.unicatt.it/master, la Segreteria è curata dalla dr.ssa Lucia Lisi. Il programma di quest’anno si differenzia da quelli degli anni precedenti per variazioni sui temi degli argomenti trattati, l’impostazione delle lezioni (per ogni modulo si impiegano due fine settimana), l’introduzione di lezioni di inglese tecnico-scientifico, la valutazione dell’apprendimento alla fine di ogni modulo, l’incremento del numero di lezioni tenute in lingua inglese. Altre innovazioni sono in preparazione e potrebbero essere messe in atto già nel corrente anno accademico. I cambiamenti citati sono stati determinati dalla collaborazione al programma internazionale Pharma Train: infatti, nel corso di una visita effettuata circa un anno fa da parte di tre “ assessors” europei, di cui uno italiano, sono stati evidenziati alcuni elementi di approfondimento e di miglioramento che sono stati accettati e messi in atto e ciò ha comportato, in prima istanza, l’attribuzione del titolo di “Centre recognition”, mentre, con le successive innovazioni, sono attesi ulteriori riconoscimenti. Hanno chiesto di frequentare il (Continua a pagina 13) Anno VII numero 36 Pagina 13 (Continua da pagina 12) corso di questo anno 67 studenti e, di essi, 46 hanno confermato la loro partecipazione e frequentano lezioni ed attività. Francesco De Tomasi Gli “Assessors” al tavolo di lavoro: in primo piano da sinistra Peter Stonier, Sandor Kerpel-Fronius, Domenico Criscuolo; in secondo piano: il Direttore del Master, Pierluigi Navarra e Mercede Brunetti, responsabile di Qualità. NOTA: Gli autori dell’articolo sui master di Roma, pubblicato nel numero di febbraio di SSFAoggi, ci inviano la seguente precisazione. “Il master sui sistemi di qualità è nato da un’iniziativa proposta da Sergio Caroli e Maria Mercede Brunetti ed attuato tramite un comitato scientifico-didattico formato da M.M. Brunetti, S. Caroli, C. Dello Russo, B. Giardina, P. Navarra, G. Pozzoli e V. Sforza”. PICCOLI MA CATTIVI Il genere Salmonella prende il nome dal batteriologo americano Salmon che isolò nel 1885 l’agente etiologico di una patologia tifosa nei suini, in seguito denominato Salmonella choleraesuis. Le salmonelle appartengono alla famiglia delle Enterobatteriacee, a forma di bastoncini diritti in genere mobili per la presenza di flagelli peritrichi, spesso produttori di acido solfidrico, fermentano il glucosio producendo gas, non fermentano il lattosio e il saccarosio, non producono indolo, riducono i nitrati, anaerobi facoltativi. Ad oggi sono riconosciuti 2300 sierotipi del genere Salmonella che parassitano l’intestino dell’uomo, degli animali domestici e selvatici provocandone malattie. S.typhi è l’agente della febbre tifoidea nell’uomo, la quale talora può complicarsi con emorragia intestinale e parotite, S.paratyphi di cui i tipi A e C sono patogeni solo per l’uomo mentre il tipo B è patogeno per l’uomo e gli animali, S. typhimurium e S.enteridis provocano tossinfezioni alimentari,S.gallinarum patogeno per il pollame. La loro presenza nell’ambiente indica l ’ e s i s t e n z a d i u n a contaminazione fecale primaria (immissione diretta di acqua di scarico) o secondaria (dilavamento dei suoli di un bacino idrografico). Visto e considerato che la presenza di tale microrganismo può compromettere safety e effectiveness del farmaco contaminato la Farmacopea corre ai ripari e richiede l’assenza in dieci grammi o ml di prodotto (campione farmaceutico). Per l’identificazione di tale microrganismo si procede sospendendo 10 gr. o 10 ml di prodotto in 100 ml di TSB e il tutto viene incubato a 33°-35°C per 18-24 h per l’arricchimento. Successivamente si trasferisce un’aliquota di tale sospensione in RVS (RappaportVassiliadis Broth per 18-48 h e si incuba a 30-35°C. Al termine di quest’ultima incubazione si allestiscono delle subcul- ture su terreni agarizzati quali DCA (desoxycholate citrate agar), XLD(xilosio lisina sodio desossicolato), BGA(brillant green agar) e si incubano a 30- 35°C per 24 –48 h. La presenza di Salmonella spp. su tali terreni sarà caratterizzata dalla crescita di colonie incolori ben sviluppate su DCA, colonie rosse ben sviluppate con o senza centro nero su XLD, piccole colonie trasparenti incolori o rosa oppure opache e bianche con o senza alone rosa o rossa su BGA. La conferma definitiva può essere ottenuta mediante opportuni saggi biochimici e sierologici. Giovanni Abramo BIBLIOGRAFIA 1) Polisnelli M.,De Felice M. et al., Microbiologia, 1993 2) E.P. 3th editino- suppl. 1999 3) www.gsbs.utmb.edu/ microbook Anno VII numero 36 Pagina 14 IL RUOLO DEL MEDICO NELLE CRO La crescita delle CRO cui abbiamo assistito negli ultimi anni a livello internazionale ha reso necessario la creazione di vere e proprie Direzioni Mediche organizzate e strutturate secondo il tipo e la varietà di servizi clinici forniti agli sponsor nelle fasi di sviluppo del farmaco. Il ruolo del Medico nella CRO è complesso per tanti motivi ma soprattutto perché ha a che fare con sponsor molto differenti l'uno dall'altro e in aree terapeutiche a volte molto distanti dalla propria esperienza professionale. E' molto diverso avere a che fare con un'azienda farmaceutica multinazionale piuttosto che con una piccola realtà locale oppure con un'azienda addirittura priva di un medico al suo interno, come talvolta accade. Bisogna avere una cultura scientifica multidisciplinare ma soprattutto occorre saper adattarsi ad interlocutori spesso molto lontani come modo di pensare e di lavorare l'uno dall'altro. Conoscenze, competenze, abilità nel destreggiarsi nelle varie aree terapeutiche, fermezza e diplomazia, grande capacità di comunicazione sono soltanto alcuni tra i requisiti di un medico operante all'interno di una CRO. Con questo non voglio sostenere che fare il medico in CRO sia più difficile che essere medico in un’azienda farmaceutica: a mio parere si tratta di ruoli differenti e lascio ad un collega che lavora in azienda rispondere a questo mio invito alla discussione. Le responsabilità del medico vanno dal cosiddetto "Medical Monitoring", termine con cui si intendono molteplici funzioni (rispondere ai quesiti medici posti dai centri sperimentali durante l'inclusione dei pazienti negli studi ma anche durante la conduzione dello studio, la pulizia dei dati dei pazienti per assicurarne la qualità e la coerenza, la rilettura critica dei protocolli, la revisione del rapporto di fine studio, il controllo delle deviazioni dal protocollo, solo per citare i principali), al supporto alla farmacovigilanza (ad esempio revisione degli eventi avversi e degli eventi avversi seri), al sostegno al Business Development. Quest'ultimo richiede al Medico vera- mente un grosso sforzo in quanto deve rivedere tutti i documenti trasmessi dallo sponsor durante la richiesta di un preventivo e presuppone quindi l'esame del protocollo in aree terapeutiche e in patologie anche molto specialistiche, al fine di preparare un budget accurato ed un preventivo dettagliato (si tratta di documenti di decine di pagine dove spesso vengono evidenziati dal medico sia i vantaggi che gli svantaggi nella realizzazione di uno specifico progetto). Tutto ciò comporta lo studio approfondito del prodotto, dell'area terapeutica, dei trials in competizione e richiede pertanto chiedono viaggi talvolta lunghi nonché faticose preparazioni pre meetings con gli altri colleghi di CRO che appartengono ad altri dipartimenti come ad esempio il Project Manager, il Data Manager, lo Statistico, il Regolatorio e così via. In definitiva, un medico di CRO deve avere una mentalità scientifica ma, nello stesso tempo, deve possedere molte competenze di tipo commerciale e finanziario perché le CRO sono per definizione società di servizi chiamate a soddisfare gli sponsor offrendo loro elevata qualità ad un costo competitivo e nei tempi stabiliti dal contratto. Quali sono dunque i vantaggi dell'essere medico in una CRO? Si lavora a contatto con tantissimi sponsor e nei settori più vari della scienza medica e quindi si imparano tanti argomenti, si incontrano moltissime persone di varia cultura e tradizione, ci si sente molto vivi e sempre sollecitati. molta preparazione e un po' di tempo, anche se quest'ultimo viene spesso a mancare in quanto i ritmi attuali di lavoro sono molto intensi. A questo proposito vale la pena sottolineare l'importanza che hanno assunto negli ultimi anni i cosiddetti Bid Defence Meetings (BDM) cioè quegli incontri tra lo sponsor e la CRO in cui lo sponsor fa la selezione della CRO cui affiderà il proprio progetto; la CRO deve fare una presentazione che generalmente dura alcune ore ed il medico deve dimostrare di comprendere molto bene l'argomento in quanto si troverà di fronte "l'alter ego" aziendale che sicuramente conosce molto più di lui il prodotto, la sua storia e il protocollo, magari per averlo scritto lui stesso. Questi BDM sono molto frequenti e ri- L'altra faccia della medaglia e cioè gli svantaggi, a mio parere, risiedono proprio nel fatto che un medico di CRO non può sentire un progetto come proprio in quanto non è titolare di una specifica molecola e non può conoscere la vita del farmaco in questione dall'inizio alla fine. Si tratta di un grande limite in quanto difficilmente un medico di CRO potrà per esempio andare ad un congresso internazionale nel quale presentare i risultati dello sviluppo clinico di un farmaco, una soddisfazione che dovrà invece lasciare al responsabile aziendale del prodotto. Marco Romano Anno VII numero 36 Pagina 15 PRIMO CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA FARMACOVIGILANZA Roma, 21 marzo 2013 Oltre 150 soci SSFA e SIAR sono intervenuti al primo corso di aggiornamento sulla farmacovigilanza, svolto a Roma nell’auditorium del Ministero della Salute, che ha già visto svolgersi molti incontri SSFA coronati da grande successo. Il corso, organizzato da SSFA e SIAR, ha avuto patrocinio e presenza di relatori SIF, segno di una lunga e proficua collaborazione su temi che vedono molto impegnate le tre società. Abbiamo potuto contare su una nutrita partecipazione di esperti AIFA, che ringraziamo ancora una volta per il tempo e l’attenzione che ci hanno voluto dedicare. Nei prossimi numeri di SSFAoggi pubblicheremo ampi riassunti delle diverse relazioni, tutte molte esaurienti ed informative. Seguiteci nei prossimi numeri! Le presentazioni autorizzate sono disponibili sul sito WWW.SSFA.IT L’auditorium del Ministero della Salute PROFESSIONISTI DELLA RICERCA CLINICA health and safety etica CLINICAL DEVELOPMENT SERVICES TRIAL COORDINATION CRO DATA MANAGEMENT PHARMACOVIGILANCE esperienza passione TRAINING MEDICAL DEVICES www.yghea.it Anno VII numero 36 Pagina 16 Oggi parliamo di….. La scoperta dei farmaci e la sperimentazione animale SECONDA PARTE Le cellule endoteliali producono anche fattori vasocostrittori tra i quali c’è l’endotelina, peptide di 21 amminoacidi, che è tra i più potenti agenti ipertensivi conosciuti, scoperto da Tomoh Masaki nel 1988. Ricerche in vitro ed in vivo portarono alla scoperta dei primi antagonisti recettoriali dell’endotelina: bosentan (Tracleer, Actelion) e darusentan (Knoll ed Abbot) indicati nella terapia dell’ipertensione arteriosa polmonare e nell’insufficienza cardiaca congestizia. Ancora una storia che, questa volta, non coinvolge un’ammina, o un peptide o una prostaglandina, ma una piccola, semplicissima molecola gassosa: il monossido di azoto o ossido nitrico (NO). Per oltre un secolo, amilnitrito e nitroglicerina sono state usate per alleviare i sintomi dell’angina pectoris (William Murrel, 1879), grazie alla loro attività coronarodilatatrice. Nulla si sapeva, però, sul loro intimo meccanismo d’azione. Negli anni ’70 si scoprì che amilnitrito e nitroglicerina sono convertite, dalle cellule muscolari lisce di vene e arterie, nel monossido di azoto che ha proprietà miorilassanti sulla muscolatura liscia vasale. Strisce di muscolatura aortica di coniglio, isolate e perfuse, dopo esser state contratte dalla noradrenalina, venivano rilassate dall’acetilcolina. Tuttavia, le stesse strisce, private delle cellule endoteliali, si contraevano se venivano perfuse con la sola acetilcolina. Robert Furchgott (1916-2009, Nobel 1998) ipotizzò che le cellule endoteliali aortiche, presenti nelle strisce di tessuto vascolare isolate e perfuse, stimolate con acetilcolina rilasciassero un fattore con attività miorilassate sulla muscolatura vasale, sostanza che chiamò endotheliumderived relaxing factor (EDRF, 1980). Salvador Moncada, perfondendo le strisce di aorta di coniglio con il terreno di coltura di cellule endoteliali stimolate con EDRF-stimulating substance, dimostrò che EDRF è un potente mediatore del sistema cardiovascolare ed è una molecola gassosa molto reattiva: il monossido di azoto (Wellcome, 1987). Si scoprì, poi, che il NO si forma per via enzimatica da L-arginina per opera della nitrossi- do sintasi e che la metil-arginina, inibendone in modo competitivo la formazione, è ipertensiva nell’animale in anestesia e nell’uomo, ipertensione che può essere antagonizzata somministrando Larginina. Queste ricerche sono importanti anche dal punto di vista della fisiologia, poiché questi risultati mostrano che viviamo sotto costante vasodilatazione, grazie al continuo rilascio di NO da parte della cellule endoteliali e che una carente produzione di NO ha effetti ipertensivi. Le ricadute terapeutiche di queste ricerche si sono estese ben oltre il sistema cardiovascolare, poiché si sono trovati altri tipi cellulari in grado di produrre NO come messaggero inter- ed intracellulare: macrofagi e neutrofili (NO è citotossico per i batteri), cellule nervose (NO come neurotrasmettitore), mastociti (NO come regolatore del rilascio di istamina), cellule epiteliali di rene (NO come secondo messaggero), e poi ancora negli epatociti, nelle cellule di Kupfer (macrofagi epatici), negli astrociti e nella muscolatura liscia, con effetti ancora da chiarire. Così, oltre agli esteri organici dell’acido nitrico con alcoli alifatici (gliceril-trinitrato, isosorbide-2,5-dinitrato, isosorbide-5-nitrato, pentaeritritolo tetranitrato ed altri ancora) usati negli attacchi di angina pectoris e nell’insufficienza cardiaca, si è sviluppata una serie di NO -releasing-NSAID per la cura di disordini vascolari e del cancro ed il nitrosoderivato di R-flurbiprofene (Tarenfurbil, Myriad Genetics) che è sembrato promettente nella cura dell’Alzheimer. Negli ultimi vent’anni, le biotecnologie, in particolare quella del DNA ricombinante, hanno reso possibile produrre, in cellule procariote ed eucariote di mammifero e di insetto, proteine uguali, o molto simili, a quelle endogene, la cui mancanza/ insufficienza è causa di patologie specifiche nell’uomo. Sono così entrati in terapia ormoni umani ricombinanti, quali l’insulina, l’ormone della crescita, gli ormoni follicolostimolante e luteinizzante, la gonadotropina corionica, citochine come gli interferoni, fattori di crescita, i fattori della coagulazione VII, VIII e IX, ed altri ancora. Ma solo col ricorso a modelli animali ad hoc è stato possibile valutarne in vivo efficacia, potenza e sicurezza. Negli stessi anni, la biologia molecolare ha permesso, con la manipolazione genetica, di produrre modelli animali di patologie umane. Con i topi transgenici ed i topi KO si sono prodotti roditori geneticamente modificati, portatori di patologie umane, che hanno reso possibili ricerche più mirate e, nello stesso tempo, hanno anche permesso di ridurre il numero degli animali usati. Le nanobiotecnologie stanno ampliando gli orizzonti della ricerca a nuove tipologie di farmaci, rivoluzionando il modo di ragionare e di fare ricerca ed hanno fornito nuovi e sofisticati strumenti di indagine. Inoltre, i nano drug delivery systems stanno rivoluzionando la farmacologia classica e la tecnica farmaceutica. Infatti, la farmacocinetica, la farmacodinamica e la tossicologia di farmaci noti, ma veicolati da nanovettori, assumono profili nuovi che impongono nuove valutazioni sperimentali in vitro, ma anche, e soprattutto, in vivo. Il premio Nobel 2012 per la medicina è stato assegnato a Sir John Gurdon e a Shinya Yamanaka per aver reso possibile l’uso terapeutico delle cellule staminali adulte, senza ricorrere alle cellule staminali embrionali umane, superando così le istanze etiche poste da chi non accetta il sacrificio di embrioni umani, anche se a fini terapeutici. Ambedue hanno condotto studi in vitro sulla riprogrammazione cellulare da cellule mature a cellule totipotenti, confermati in vivo nella rana e nel topo. Questa è la migliore risposta al fanatismo degli animalisti che vorrebbero impedire qualsiasi tipo di sperimentazione sugli animali, definendo, ipocritamente, “vivisezione” questa metodologia. Si sarebbero potuti ottenere questi risultati e quelli illustrati prima e molti altri qui non citati per limiti di spazio (ad esempio gli antibiotici, gli anti-HIV e gli antineoplastici, di cui parleremo in un prossimo articolo) - che hanno reso disponibili centinaia di farmaci sempre più attivi, selettivi e sicuri per la cura di decine e decine di patologie in miliardi di (Continua a pagina 17) Anno VII numero 36 (Continua da pagina 16) esseri umani - usando il solo scibile umano, oppure facendo ricorso alle più ricche banche dati, o a pur sofisticatissimi computer o alle colture cellulari soltanto? L’ unica risposta razionale a questa istanza, spesso urlata da coloro che si battono violentemente contro la sperimentazione animale, è drastica e non ammette replica: “No, non sarebbe stato assolutamente possibile!” Come si possono misurare funzioni fisiologiche come il flusso sanguigno o la pressione arteriosa o alterazioni patologiche come la depressione, l’emicrania o il nanismo ipofisario, in una coltura cellulare? A questo interrogativo nessuno è riuscito, finora, a dare una concreta risposta alternativa. Non si sarebbero potuti ottenere questi risultati neppure utilizzando le sole tecniche di bioassay basate sugli organi isolati e perfusi in vitro. Come si potrebbero trovare nuovi farmaci efficaci, selettivi e sicuri contro l’ipertensione, le aritmie e l’infarto miocardico, contro l’ictus cerebrale, farmaci per le patologie nervose (ansia, depressione, psicosi, epilessia), contro il rigetto nei trapiantati, per la cura delle malattie neurodegenerative (Parkinson, Alzheimer, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica), contro la distrofia muscolare, le patologie autoimmuni (l’artrite reumatoide, la psoriasi, il morbo di Crohn), oppure contro quelle infiammatorie, per le patologie dell’apparato digerente, del metabolismo e per quelle da usarsi nella terapia del dolore ed in anestesiologia e rianimazione, utilizzando previsioni elaborate da computer che, però, funzionano in base alle informazioni che noi dovremmo dare loro, anche quando non le conosciamo perchè non abbiamo sperimentato in vivo e, quindi, non sappiamo come realmente si svolgono le funzioni e le patologie negli organismi viventi? La patologia, la farmacologia, la farmacocinetica e la tossicologia studiano interazioni multiple e complesse che soltanto i modelli animali possono offrire in modo unico ed insostituibile, almeno allo stato dell’arte delle conoscenze attuali. Non solo, lavorando soltanto con un computer, con le colture cellulari e con gli organi isolati (che comunque sono prelevati dagli animali…) come si può sperimentare l’efficacia e la sicurezza di un vaccino e Pagina 17 mettere a punto nuove e meno invasive tecniche chirurgiche? In aggiunta, anche chirurgia, chemioterapia e radioterapia si sono sviluppate, e sono state messe a punto, solo grazie alla sperimentazione animale. Speriamo di essere riusciti, con questi pochi esempi, a dimostrare che gli studi fatti con le colture cellulari e con gli organi isolati e perfusi sono stati strategici nel selezionare e caratterizzare nuovi principi attivi e che il ricorso all’animale da laboratorio è stato altrettanto insostituibile per consolidare ed approfondire le scoperte iniziali e per assicurare che i farmaci candidati siano ragionevolmente sicuri. Siamo perfettamente consci che, come nessun modello sperimentale in vitro può sostituire l’animale da laboratorio, così nessuna cavia può sostituire l’uomo, perché l’animale è parzialmente diverso dall’uomo. Tuttavia, l’animale da esperimento è quanto abbiamo a nostra disposizione di più vicino all’uomo ed il modello sperimentale in vivo dev’essere scelto ed utilizzato conoscendone limiti e pregi. Solo dopo aver scelto il modello animale più adatto e sensibile ed aver operato con le dovute cautele, è possibile passare dalla R&D non-clinica alla R&D clinica per somministrare al volontario sano (Fase Clinica I), sempre con molta prudenza, le molecole in studio. Gli animalisti hanno fatto proprie, purtroppo con un certo successo, molte delle istanze degli ambientalisti ed è un peccato, perché questa strategia consente loro di presentarsi all’insegna dell’ecologismo mascherando la realtà e, cioè, che sono ciarlatani, violenti e terroristi - cosa che li colloca in una posizione scorretta che dev’essere vigorosamente smascherata e contrastata in base a ciò che è stata, e sarà, la ricca messe di ricerche, di risultati e di conoscenze che ci vengono dalla sperimentazione fatta usando anche gli animali da laboratorio. Se, per sciagurata ipotesi, gli animalisti che, in quanto fanatici, utilizzano spesso forme di lotta violenta e terroristica, riuscissero a bloccare la sperimentazione animale, sarebbero negati a noi, ai nostri figli ed alle generazioni future, nuovi e più potenti farmaci indispensabili per curare vecchie e nuove patologie. Si pensi che le sole malattie tuttora prive di terapie specifiche (orphan diseases) sono oltre 5000!...Purtroppo viviamo in un’epoca nella quale scienza, logica, razionalità, civiltà e progresso sono sfidati da elementi irrazionali e sinistri, quali culti distruttivi, ciarlatanesimo, animalismo ed ecoterrorismo. Coloro che propagandano il ricorso ai soli metodi alternativi all’uso dell’animale nella ricerca dei farmaci sono spesso mossi da finalità politiche, giocano sull’ignoranza e sull’emotività delle masse, non sanno di che cosa parlano e, proponendo il ricorso a medicine e a religioni alternative, fanno proseliti tra gli sprovveduti, sulla base di convinzioni fideistiche non supportate da riscontri oggettivi e di mistiche aberranti, piuttosto che su fatti concreti, scientificamente verificati e storicamente validati. Ma, oltrechè disonesti, sono anche incoerenti, perché non si fanno estrarre un dente senza anestesia e poi si imbottiscono di antibiotici… Da parte loro, ricercatori e scienziati non dovrebbero rinchiudersi in laboratorio per lavorare quasi in clandestinità, come perseguitati, perché si sentono offesi e minacciati da attacchi irrazionali, accaniti e spesso violenti, ma dovrebbero coraggiosamente uscire allo scoperto, forti delle loro convinzioni etiche e consci dei risultati scientifici conseguiti, per spiegare la vera realtà dei fatti, utilizzando gli innegabili risultati ottenuti dalla medicina che utilizza la metodica cartesiana per migliorare la qualità ed allungare la durata della vita umana. Domenico Barone & Enrico Vigna Anno VII numero 36 Pagina 18 EMA workshop on medication errors More than 200 European experts in drug development, regulatory affairs and pharmacovigilance convened at the EMA renovated meeting room, to take part into this workshop aiming at addressing an issue which is frequently underestimated. In the introductory note to the program, EMA writes that “ Medication errors with medicinal products are a major publichealth burden and generally refer to mistakes in the processes of prescribing, dispensing, administering or monitoring medicinal products in clinical practice. In Europe, the medication-error rate in ambulatory care is estimated at 7.5% at prescription and 0.08% at the dispensing stage, whereas in the hospital setting the rates vary between 0.3–9.1% and 1.6– 2.1% respectively. At national level, various systems are in place to allow for medication-error detection, reporting and prevention, and the collaboration between organisations such as patientsafety institutions, pharmacovigilance centres and poison-control centres in one Member State can inform other Member States and inform work at European Union (EU) level. Since July 2012, the EU pharmacovigilance legislation explicitly foresees reporting of suspected adverse reactions associated with medication errors and liaison with national patient-safety organisations to improve public health [Directive 2001/83/EC Articles 1(11), 101(1) and 107a(5)]. The aim of this workshop is to facilitate the implementation of these new legal provisions at EU level.” Prof Guido Rasi, EMA Executive Director, in his introduction to the workshop, said that “ Medication errors are the most common single preventable cause of adverse events in medication practice. Acknowledging medication errors as a major public-health burden, the new pharmacovigilance legislation explicitly foresees reporting of suspected adverse reactions associated with medication errors. We are committed to working with all relevant stakeholders to bring about safer medication practices. This workshop is an excellent opportunity to bring together the available expertise with stakeholders from all areas of healthcare, including regulatory and public bodies, national patient-safety organisations, healthcare-professional and patient-consumer organisations, academia, learned societies and the pharmaceutical industry. The workshop's objective is to develop and share best prac- tices for the prevention of medication errors through raised awareness among the stakeholders involved in the reporting, evaluation and prevention of medication errors, and through greater clarity on what constitutes a medication error. A better understanding of how medication errors are managed at national level will enable the EU regulatory network to improve stakeholder cooperation at national and international level. We believe that, within existing regulatory frameworks, a focused dialogue between regulators and stakeholders is crucial to set the scene for safer medication practice with a reduced public-health burden from medication errors.” Here are some notes from the most interesting presentations. Phil Tregunno (MHRA, UK) raised the point: how to ask for the right questions to patients? In fact, in UK, with more than 80% of spontaneous reporting sent by electronic tools, there is the perception of an overestimated reaction. In the end, he commented that regulatory actions following reporting is limited to updating SPC, improve packaging, issue warning letters and circulate the information to EU countries. Almath Spooner (Irish Medicines Board) commented on the present difficulties to create a database on medication errors, as there is no common terminology, it is not always clear the difference between abuse and misuse, between intentional overdose and occupational exposure, and also reports on drug quality issues may use different wordings. She finally provided some examples which can easily induce in medication errors: i.v. paracetamol for paediatric use has infusion strength at 10mg/ml and in some cases this was interpreted as mg/ml, generating a 10 times higher administration. In other cases, companies tend to use similar names for a wider brand image: it is the case of Prograf and Advagraf, the latter being a prolonged release presentation of the same drug substance. And the similarity of the two brand names caused some medication er(Continua a pagina 19) Anno VII numero 36 (Continua da pagina 18) rors. Annemarie Hellebek (Danish patients association) reported the most frequent medication errors caused by labelling: many times brand names have the beginning or the end very similar, abbreviation can induce in errors, many times fast acting or retard formulations are not clearly indicated, and rare names are sometimes misinterpreted. She gave also some examples of these mistakes, such as confusion between Lasix and Losec, Imural and Truxal, Plendil and Panodil. A Danish survey on “look alike, sound alike” suggested that more that 7% medication errors are caused by similarities in drug names. Jan MacDonald (MHRA UK) continued on the same issue, and brought the example of insulin, which is the source of many medication errors: they can be caused by the strength indicated as ml/mg, the reference as salt or base, and also some bad writing (as an example, he commented that 6 IU can be read as 61 Units). Offering some ideas, he suggested that sometimes it is better to have capital letters in the middle of the name (like vinBLAstine, as there are too many drugs with vin as initial letters), use colour bars on vials as labels can be very small, and finally he said that time is mature to prohibit hand writing, which is one the largest source of medication Pagina 19 errors. Tony West (Hospital Pharmacist, Belgium) commented on a UK case of a woman who died in hospital after a dose of Augmentin: he said that the drug has no clear indication of its penicillin content, and that allergy to penicillin is very frequent, but many penicillin derived antibiotics have not a clear warning. Laurent Auclert (Sanofi Aventis, France) discussed about medication errors caused by devices for self administration of drugs, like insulin pens. On the mar- ket are available similar pens produced by different manufacturers, with different dose systems. Regarding brand names of drugs, he made reference to a “Guideline for the selection of invented names of drugs” which is part of the EU legislation, but FDA has not yet adopted a similar document. He concluded underlining the important role of education and information, saying that “an informed patient is one of the best safeguards against medication errors”. Angeles Alonso (cardiologist, France) commented on her experience in a coronary unit, where decisions must be taken in seconds, and where drugs are prepared well in advance by experienced staff: in the ICU medication errors are very low, because all activities are planned BEFORE the emergency situation. But she also commented on the different scenario in the outpatient situation, with the very emotional situation of MI patients (who moved from an healthy status to a severe condition in a few minutes, and who must take several pills at the right time), and also on the confusion which can arise switching form branded to generic drugs, which have different colours and presentations. Finally, Dolores Montero (EC) reported on the implementation of the Patient Safety Recommendation Act (Continua a pagina 20) Anno VII numero 36 Pagina 20 (Continua da pagina 19) (2009/C151/01), whose main actions are: x at Member States level: involve patients, improve reporting and education, identify measure to prevent; x at EU level: adopt a common terminology, develop research on medication errors. At the December 2012 time point, actions already implemented are the formation of a competent body, a reporting system (in place in 22 member states), but also no progress were made on a common terminology. Her message is that Patient Safety is a priority for member states; reporting is in place, but there are no data on its use. And it is recognized that patients involvement and education must improve. In her conclusions she stated that 24 members states ask for a guideline on Patients Safety, and that there is a need to calculate the cost of unsafe care, and also to prolong the deadline of these activities, at least by two more years. In conclusion, my personal opinion is that Medication Errors is an issue that will deserve much more attention in future events regarding drug safety, and many measures (sometimes very simple) can be adopted to lower significantly the rate of medication errors and its unacceptable cost. Domenico Criscuolo AN INVITATION FROM EMA The European Medicines Agency has published guidance for pharmaceutical companies on how to prepare and review summaries of product characteristics (SmPCs) for human medicines. SmPCs are a key part of the marketing authorisation of all medicines authorised in the European Union and the basis of information for healthcare professionals on how to use a medicine safely and effectively. SmPCs are also the basis for the preparation of package leaflets, so are important documents in enabling information on medicines to reach patients. The guidance consists of a set of presentations detailing the information that should be included in each of the sections of the SmPC, together with background information on SmPCs both as a presentation and a video. Two videos explaining how to complete the SmPC sections on the therapeutic indication and pharmacodynamic properties of a medicine and on undesirable effects are also available. The press release is available for consultation in the EMA website. Anno VII numero 36 Pagina 21 Crisis in Germany's organ transplantation system from The Lancet 381, 19 January 2013, page 178 Organ donation is an altruistic practice that relies on public trust in the medical profession and the existence of a fair, ethical system for organ allocation and transplantation. If this system breaks down, the consequences can be farreaching as Germany is now witnessing. Last year, transplantation clinics in Göttingen, Regensburg, and Munich came under investigation following allegations that doctors had falsified patients' data. Last week, another scandal surfaced in Leipzig. Prosecutors opened a criminal investigation following allegations that doctors at the city's university hospital manipulated data to move their patients up the waiting list for donor organs. The German media have claimed that as many as 38 patients with liver conditions in Leipzig may have been falsely listed as receiving hepatic dialysis to shorten their wait for a transplant. But while investigations continue at Leipzig and other transplantation centres, the public's confidence in the country's organ transplantation system is already showing signs of collapse. Post-death donations have fallen by 13% from 2011 to 2012, according to new figures from the German Organ Transplantation Foundation. This decrease not only affects the more than 12 000 people in Germany waiting for an organ transplant but also patients across Europe. Waiting lists and organ distribution for Europe are coordinated by Eurotransplant, which receives donor organs from across the region and allocates them to European patients based on criteria such as urgency. Several reasons have been mooted as possible causes of this state of affairs, including pressure on doctors to improve the reputation of their centres by increasing the number of successful transplantations undertaken and financial incentives for doctors doing the procedures. Some procedures for organ allocation have already been tightened — Eurotransplant are requiring more detailed information from doctors such as records of dialysis. However, Germany needs a high-level inquiry into these cases to be able to close all the loopholes in the system and prevent future problems. Criminal investigations alone are not enough. A strong federal response to the scandal is needed alongside state action if public confidence in organ donation is to be restored. UN NUOVO MASTER ALLA SECONDA UNIVERSITA’ DI NAPOLI Il prof Franco Rossi, con il supporto del dipartimento di Medicina Sperimentale – sezione di Farmacologia – della seconda Università di Napoli ha lanciato la proposta di un nuovo master di secondo livello, intitolato “Farmacovigilanza, farmacoepidemiologia ed attività regolatorie”. Il master verrà attivato nell’anno accademico 2013-2014, e lo scorso 12 marzo si è svolta la prima riunione del comitato di coordinamento, alla quale SSFA è stata invitata a partecipare. Devo subito dire che questa iniziativa parte con il piede giusto: infatti non solo tende ad approfondire temi quali farmacovigilanza e farmacoepidemiologia, che sono aree di grande attualità e di grande fermento culturale (e che stanno offrendo interessanti prospettive lavorative). Ma soprattutto mi preme sottolineare il grande impegno che verrà chiesto agli studenti che vorranno frequentarlo. Infatti il piano didattico si basa su 60 CFU, così suddivisi: 240 ore di didattica frontale, 60 ore di didattica interattiva, 624 ore di studio individuale, 500 ore di stage e 76 ore per l’elaborazione della tesi finale. Il corso si basa su 5 moduli didattici, della durata di una settimana ciascuno, e saranno svolti una settimana ogni mese. Gli argomenti sono: x Ricerca/sviluppo di un farmaco; x Farmacologia clinica; x Farmacovigilanza; x Farmacoepidemiologia; x Aspetti regolatori dei farmaci. SSFA ha confermato la sua collaborazione, e fornirà il patrocinio: inoltre a SSFA ed a Farmindustria è stata assegnato il coordinamento del quinto modulo. Nei prossimi mesi vi terremo aggiornati sugli sviluppi di questa iniziativa. Domenico Criscuolo Anno VII numero 36 Pagina 22 IDEAZIONI O COMPORTAMENTI SUICIDARI DURANTE UN SECONDO CICLO DI TRATTAMENTO CON ANTIDEPRESSIVI. DO SUICIDAL THOUGHTS OR BEHAVIORS RECUR DURING A SECOND ANTIDEPRESSANT TREATMENT TRIAL? Perlis RH, Uher R, Perroud N, et al. J Clin Psychiatry, pubblicato on line il 18 settembre 2012 Questo studio presenta la necessità di follow-up per soggetti che, dopo trattamento iniziale con antidepressivi e manifestazione di sintomatologia suicidaria, cambiano tipo o modalità di terapia. OBIETTIVO Una frazione dei pazienti sottoposti a trattamento con antidepressivi manifesta inizialmente un peggioramento dei sintomi, inclusi pensieri di suicidio o comportamento suicida. Il presente studio ha indagato se questo sottogruppo di pazienti sia anche più a rischio di una ricaduta o di un peggioramento di questi sintomi durante un secondo trattamento con un diverso antidepressivo. METODO Sono stati esaminati i dati raccolti tra luglio 2001 e settembre 2006 dallo studio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), uno studio multicentrico di efficacia su pazienti ambulatoriali con disturbo depressivo maggiore diagnosticato secondo i criteri DSM-IV. In questo studio, i soggetti non guariti dopo il trattamento con citalopram sono stati randomizzati alle diverse opzioni per un trattamento successivo. L'outcome principale di questa analisi post hoc, ovvero la presenza di pensieri e comportamenti suicidi, è stato valutato utilizzando la parte relativa al Suicidio fra i 16 termini del Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self-Rated. E' stata usata la regressione logistica per esaminare l'associazione tra insorgenza o peggioramento di questi sintomi in seguito al primo trattamento con citalopram (livello 1) e insorgenza o peggioramento con il successivo trattamento farmacologico o psicosociale (livello 2), che può includere l'aggiunta di bupropione o buspirone, il cambio a sertralina, venlafaxina o bupropione, oppure l'aggiunta o il passaggio alla terapia cognitiva. RISULTATI Di 1240 soggetti passati al livello 2 con un punteggio inferiore a 3 relativamente al suicidio, 102 (8,2%) manifestavano l'insorgenza o il peggioramento di pensieri o comportamenti suicidi. L’insorgenza o il peggioramento a livello 1 era fortemente associata con insorgenza o peggioramento a livello 2 (OR crudo 4,00; IC 95% 2,45-6,51; OR aggiustato 2,95; 1,76-4,96). Complessivamente, l'entità del rischio era simile tra chi aggiungeva un altro farmaco o l'intervento cognitivo alla terapia e chi cambiava trattamento. CONCLUSIONI Questi risultati suggeriscono che per gli individui che manifestano insorgenza o peggioramento di pensieri o comportamenti suicidi durante il trattamento con antidepressivo può essere giustificato un follow-up più serrato durante un trattamento successivo, in quanto questi sintomi possono ripresentarsi indipendentemente dal tipo di trattamento scelto. A cura di Raimondo Russo RISK OF FETAL DEATH VACCINATION AFTER PANDEMIC INFLUENZA VIRUS INFECTION OR Siri E. Håberg, M.D., et al. N Engl J Med 2013; 368:333-340 Background During the 2009 influenza A (H1N1) pandemic, pregnant women were at risk for severe influenza illness. This concern was complicated by questions about vaccine safety in pregnant women that were raised by anecdotal reports of fetal deaths after vaccination. Methods We explored the safety of influenza vaccination of pregnant women by linking Norwegian national registries and medical consultation data to determine influenza diagnosis, vaccination status, birth outcomes, and background information for pregnant women before, during, and after the pandemic. We used Cox regression models to estimate hazard ratios for fetal death, with the gestational day as the time metric and vaccination and pandemic exposure as time-dependent exposure variables. Results There were 117,347 eligible pregnancies in Norway from 2009 through 2010. Fetal mortality was 4.9 deaths per 1000 births. During the pandemic, 54% of pregnant women in their second or third trimester were vaccinated. Vaccination during pregnancy substantially reduced the risk of an influenza diagnosis (adjusted hazard ratio, 0.30; 95% confidence interval [CI], 0.25 to 0.34). Among pregnant women with a clinical diagnosis of influenza, the risk of fetal death was increased (adjusted hazard ratio, 1.91; 95% CI, 1.07 to 3.41). The risk of fetal death was reduced with vaccination during pregnancy, although this reduction was not significant (adjusted hazard ratio, 0.88; 95% CI, 0.66 to 1.17). Conclusions Pandemic influenza virus infection in pregnancy was associated with an increased risk of fetal death. Vaccination during pregnancy reduced the risk of an influenza diagnosis. Vaccination itself was not associated with increased fetal mortality and may have reduced the risk of influenza-related fetal death during the pandemic. A cura di Raimondo Russo Anno VII numero 36 Pagina 23 NEWS ON CLINICAL TRIALS ATHEROSCLEROSIS AlphaCore Pharma reported data from a Phase I trial demonstrating the safety and tolerability of the drug ACP-501 (recombinant human Lecithin-Cholesterol Acyltransferase, rh-LCAT) meeting the primary endpoint. ACP-501 also met the study secondary endpoints by rapidly and substantially elevating HDL cholesterol. The elevation of HDL cholesterol was due entirely to an increased formation of cholesterol esters. This represents an increase in the unidirectional movement of tissue cholesterol, a breakthrough in the development of a reverse cholesterol transport therapy. The single ascending-dose study evaluated 16 volunteers with stable atherosclerosis. Four subjects in each of four cohorts were administered a single intravenous infusion of ACP-501 and followed for 28 days. No serious adverse events were reported for ACP-501. CAT ALLERGY Circassia initiated a Phase III trial of its investigational ToleroMune® cat allergy treatment for cat allergen-induced rhinoconjuntivitis. The randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter, international field study plans to enroll 1,182 patients aged 12-65 years old with cat allergen-induced rhinoconjunctivitis. The trial will include approximately 110 centers located in the U.S., Canada, and 5 countries in Europe. The study will evaluate the safety and efficacy of both a single course and two courses of investigational ToleroMune cat allergy treatment, with each course consisting of four standardized doses administered over 12 weeks. The trial’s primary efficacy endpoint will be the combined reduction in rhinoconjunctivitis symptoms and rescue medication use one year after the start of treatment, compared with placebo. CHRONIC PAIN Pfizer presented results from a Phase III open-label, long-term safety study of investigational agent ALO-02 (oxycodone hydrochloride and naltrexone hydrochloride extended-release capsules) in patients with moderate to severe chronic, non-cancer pain. The trial included adult patients with moderate to severe chronic non-cancer pain lasting at least three months and requiring a continuous around-the-clock opioid analgesic for an extended period of time. The primary objective of this single arm, multicenter study was to evaluate the long-term safety of ALO-02 administered once or twice daily for up 12 months. The study enrolled 395 patients, 77% of whom were opioid-experienced. Of the patients, 61% had chronic lower back pain and 18% had pain from osteoarthritis. A total of 193 patients received ALO-02 for approximately six months and 105 patients for approximately one year. The most common serious adverse events were acute myocardial infarction, non-cardiac chest pain, pneumonia, convulsion, and kidney stones, each of which occurred in two patients. A total of 237 patients discontinued from the study over the one-year study period, with 19% of patients reporting adverse events as the primary reason for discontinuation. The adverse events that most commonly (>2%) led to discontinuation were nausea and constipation. DIABETES Boehringer Ingelheim and Eli Lilly pooled analysis of two Phase IIb trials with type 2 diabetes (T2D) for an investigational sodium/glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitor, empagliflozin. Inhibition of SGLT-2 reduces glucose reabsorption in the proximal tubule, leading to glucose excretion. The trials were randomized, double-blind, and placebo-controlled with treatment duration of 12 weeks, assessing the safety and efficacy of empagliflozin alone (n=408) or as add-on to metformin (n=495). Patients were treated with either empagliflozin 10 mg or 25 mg. At week 12, the investigators assessed changes in both systolic and diastolic blood pressure, as well as calculated the Pearson correlation coefficients to measure whether changes in glycosylated haemoglobin (A1c) or weight were related to changes in systolic blood pressure (SBP). At week 12, reduction in mean SBP of 3.8 mmHg and 4.5 mmHg were observed with empagliflozin 10 mg and 25 mg, respectively, versus 1.2 mmHg for placebo. Mean SBP at baseline of 131.3 mmHg and 132 mmHg were observed with empagliflozin 10 mg and 25 mg, respectively, versus 134,3 mmHg with placebo. In patients with higher SBP at baseline (>140 mmHg), mean reductions of 17.0 mmHg and 13.4 mmHg were observed with empagliflozin 10 mg and 25 mg, respectively, and 10.4 mmHg with placebo. Adverse events at week 12 were experienced by 34.2% and 31.6% of patients who received empagliflozin 10 mg and 25 mg, respectively, and by 34.6% who received placebo. The most commonly observed adverse events included urinary tract and genital infections, generally categorized as mild. GONORRHEA Cempra reported data from a Phase II trial of solithromycin in patients with uncomplicated urogenital gonorrhea. Solithromycin (formerly known as CEM-101 and OP-1068) is a novel fluoroketolide antibiotic undergoing clinical development for the treatment of community-acquired pneumonia and other infections. The single-center, open-label study enrolled 25 patients with suspected gonococcal infection. Patients were treated with a single oral dose of solithromycin. The primary endpoint of bacterial eradication as measured by conversion from positive baseline urethral or cervical cultures to negative at seven days was achieved in 100% of 22 patients with positive baseline cultures. Pharyngeal and rectal infections were also cleared in this study. A cura di Domenico Barone Anno VII numero 36 Pagina 24 XXII CONGRESSO GIQAR Il Gruppo Italiano Quality Assurance nella Ricerca, costituito nell'ambito della SSFA, organizza il XXII Congresso Nazionale: si terrà a Bari nei giorni 22, 23 e 24 maggio presso il Palace Hotel. Il Congresso é intitolato "Nuove Tecnologie e Nuove Legislazioni in ambito GXP”: saranno presentati nuovi strumenti per gestire la documentazione e nuove legislazioni che richiedono un aggiornamento. Le novità tecnologiche, soprattutto nell’area dell’Information Technology, utilizzate in tutte le Buone Pratiche, saranno oggetto di relazioni lungo tutta la durata del Congresso. Le novità legislative riguardano principalmente l’area della Farmacovigilanza, che sarà il tema della terza giornata del Congresso. Inoltre le problematiche inerenti alle Buone Pratiche saranno discusse durante le sessioni che si terranno nel pomeriggio delle tre giornate. La gradita partecipazione di rappresentanti del Ministero della Salute, dell'AIFA, dell'Istituto Superiore di Sanità e di relatori europei faciliterà l'approfondimento degli argomenti trattati. Oltre a presentare relazioni, gli ispettori parteciperanno a sessioni su temi come GCP, BPL e Farmacovigilanza, rendendosi quindi disponibili a rispondere a domande ed a chiarire dubbi su aspetti delle normative. Il Comitato Organizzatore ritiene che questo Congresso rappresenti un'importante opportunità di dibattito e di crescita professionale, sia per i temi trattati sia per la qualità e l'esperienza dei relatori che interverranno. Si rivolge non soltanto a operatori nel campo di Assicurazione della Qualità (QA), ma anche ai rappresentanti delle Direzioni Mediche, Monitor Clinici (CRA), Project Managers, Responsabili di Centri di Saggio, Tossicologi, Capi Laboratorio e a tutte quelle figure aziendali che in qualche modo sono coinvolte nella ricerca clinica e preclinica condotta presso Sponsor, CRO e Università. Valentine Sforza Hanno collaborato a questo numero: Giovanni Abramo - [email protected] Domenico Barone - [email protected] Stefano Bonato - [email protected] Marco Costantini - [email protected] Daniele Colombo - [email protected] Domenico Criscuolo - [email protected] Francesco De Tomasi - [email protected] Luciano M. Fuccella - [email protected] Daniela Marcozzi - [email protected] Anna Piccolboni - [email protected] Marco Romano - [email protected] Raimondo Russo - [email protected] Valentine Sforza - [email protected] Enrico Vigna - [email protected] CONSIGLIO DIRETTIVO Presidente: Gianni De Crescenzo Vice—presidente: Marco Romano Segretario: Luigi Godi Tesoriere: Anna Piccolboni Consiglieri: Rossana Benetti, Salvatore Bianco, Marco Corsi, Domenico Criscuolo, Gioacchino D’Alò, Giovanni Fiori, GiovanBattista Leproux Direttore Responsabile: Domenico Criscuolo Comitato editoriale: Giovanni Abramo, Domenico Criscuolo, Gianni De Crescenzo, Francesco De Tomasi, Luciano M. Fuccella, Marco Romano Segreteria editoriale: Sabrina Lucioni Segreteria Organizzativa: Viale Abruzzi 32—20131 MILANO Tel. 02-29536444 Fax. 02-89058506 E-mail [email protected] SSFA oggi Stampa: MEDIA PRINT, Livorno Registrazione del Tribunale di Milano, N. 319 del 14/05/2007 “Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - 70% - DCB PRATO” Numero progressivo 36 Periodicità: bimestrale WWW.SSFA.IT