SCUOLA SUPERIORE DI EPIDEMIOLOGIA E
MEDICINA PREVENTIVA"G. D'ALESSANDRO"
Erice (Trapani),
26 novembre - 1° dicembre 2013
XLIV CORSO
La prevenzione dei tumori. Aspetti scientifici e organizzativi
Lo screening del
carcinoma colorettale
Dottor Lorenzo Marensi
ASL3 Genovese
Lo screening del carcinoma colorettale
Epidemiologia
Il cancro del colon retto (CCR) è una delle neoplasie più
frequenti, la terza per frequenza per l’uomo (dopo ca. della
prostata e ca. del polmone) e la seconda per la donna (dopo il
ca. mammario).
Italia
Incidenza: 48.000 casi / anno ; 11% dei nuovi casi di tumore
Mortalità: 17.000 decessi / anno ; 11% di tutti i decessi per
tumore
Prevalenza: 310.000 casi
La neoplasia è più frequente nell’uomo che nella donna (circa
4:3) La prognosi è più spesso infausta nell’uomo che nella
donna (3:2)
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Lo screening del carcinoma colorettale
La localizzazione
La localizzazione
nel retto-sigma è
circa due volte
più frequente di
quella nel colon,
in particolare
nelle donne
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Lo screening del carcinoma colorettale
Determinanti di rischio
Le abitudini di vita e in particolare la dieta rappresenta un
determinante maggiore del rischio di sviluppare CCR.
Vi è la dimostrazione che l’adozione di sane regole di vita
valutate su 5 punti (attività fisica, misura del girovita, consumo di
alcool, fumo e dieta) anche in età adulta, possono contribuire a
prevenire fino al 20% dei CCR.
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Lo screening del carcinoma colorettale
Ruolo della Dieta
• La dieta occidentale e’ responsabile di piu’ del 70% dei CCR.
• I singoli fattori dietetici si combinano variamente.
nel ruolo di determinanti di rischio.
• La dieta mediterranea (ricca di frutta e verdura e povero di
carne, grassi, cibi ‘raffinati’ e calorie) è la più raccomandabile.
• Gli effetti protettivi si manifestano pero’ solo a lungo termine.
• La dieta mediterranea e’ utile nella prevenzione anche di
altre malattie tumorali e cardiovascolari.
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Lo screening del carcinoma colorettale
Indicatori di rischio
1. L’età
2. La storia familiare per CCR
3. La rimozione di adenomi
4. La malattia infiammatoria colorettale estesa e di lunga
durata
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Lo screening del carcinoma colorettale
L’età
• Costituisce l’indicatore di rischio più importante
• Il CCR è una malattia dell’età avanzata
• L’incidenza aumenta in maniera drammatica
all’aumentare dell’età
In Italia la popolazione di età compresa tra 50 e 69 anni è
circa 25% del totale
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Lo screening del carcinoma colorettale
L’età
Il CCR è raro prima dei 50 anni nei soggetti che non presentino
alcuno altro fattore di rischio
A partire dai 50 anni la frequenza comincia a crescere.
Dai 60 anni il rischio di CCR è sistematicamente più elevato negli
uomini rispetto alle donne.
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Lo screening del carcinoma colorettale
L‘età – Il rischio cumulativo
rischio cumulativo da 0 a 74 anni:
Maschi =4-5%
Femmine =3-4%
Una persona ogni 25 e’ destinata a sviluppare carcinoma
colorettale entro i 75 anni !
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Lo screening del carcinoma colorettale
La storia familiare (1)
Il rischio di CCR in soggetti con un familiare affetto di primo grado
(genitori, fratello/sorella, figlio/a) al quale sia stata diagnosticata la
malattia è circa 2-4 volte più elevato rispetto a quello di coloro che
non hanno storia familiare.
Il rischio aumenta con il numero di familiari affetti e con il diminuire
dell’età alla diagnosi dei parenti.
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Lo screening del carcinoma colorettale
La storia familiare (2)
Il 3-5% della popolazione sana è a rischio aumentato di CCR in
quanto familiare di I° grado di un soggetto affetto.
Il 10-15 % dei malati di CCR o di adenoma colo-rettale ha un familiare
di I° grado affetto dalla stessa malattia
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Lo screening del carcinoma colorettale
Categorie di rischio associato alla storia familiare
Presenza di un familiare di I° grado con:
- carcinoma del colon-retto a meno di 50 anni o
- diagnosi di adenoma colorettale a meno di 40 anni o
- poliposi adenomatosa
- altre condizioni per l’invio in CGO
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Lo screening del carcinoma colorettale
Adenoma colorettale
Precursore quasi obbligato (>90%) del CCR.
Frequenza elevata (25% delle persone sopra i 60 anni).
Gli adenomi colorettali sono diventati un reperto frequente in seguito al
diffondersi dello screening per CCR, soprattutto nel caso in cui
vengano adottate tecniche endoscopiche.
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Lo screening del carcinoma colorettale
La rimozione di adenomi
La rimozione degli adenomi riduce significativamente (90%) il rischio
di sviluppare carcinoma.
Alcune caratteristiche istopatologiche dell’adenoma (numero,
dimensioni, villosità, grado di displasia) e del paziente possono
predire il rischio di sviluppare lesioni metacrone (adenomi e/o CCR).
Rischio di cancro in un adenoma non rimosso
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Lo screening del carcinoma colorettale
La malattia infiammatoria colorettale
Si considera come indice di aumento di rischio una durata
minima di malattia attiva di 8-10 anni se la malattia è estesa a
tutto il grosso intestino; in caso di malattia segmentaria (colite
sinistra) la durata minima considerata come indice di aumento
di rischio di CCR è 15 anni.
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Lo screening del carcinoma colorettale
Criteri di esclusione dallo screening
•Pregressa diagnosi di adenoma
•Colite ulcerativa
•Storia familiare di CCR
•Sintomi riconducibili a CCR
Questi soggetti necessitano di percorsi di sorveglianza
ad hoc che esulano dal programma di screening di
popolazione che è diretto ai soli soggetti a rischio per età
o assimilabile.
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Lo screening del carcinoma colorettale
Criteri di inclusione nello screening
• Soggetti a rischio generico (sopra i 50 anni)
• che non hanno sviluppato in precedenza un CCR,
• che non manifestano segni o sintomi della malattia
• che non hanno altri fattori di rischio se non l’età.
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Lo screening del carcinoma colorettale
Prevenzione primaria
•rivolta a tutta la popolazione
•basata sulla dieta e su una
adeguata attività fisica
La nuova piramide alimentare della Dieta Mediterranea-2009
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Lo screening del carcinoma colorettale
Prevenzione secondaria
Si basa sul test di screening in assenza di sintomi
Scopo: identificazione e asportazione endoscopica delle
lesioni polipoidi del colon-retto nei soggetti asintomatici
Risultati attesi: Riduzione della mortalita’ e dell’incidenza
A- delle forme incurabili
B- nei casi la cui storia naturale viene interrotta
(polipectomia endoscopica) prima del passaggio alla
forma invasiva
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Lo screening del carcinoma colorettale
Razionale per lo screening per CCR
•Elevata mortalita’
• Lunga storia naturale delle lesioni precancerose e cancerose
precoci. Molto spesso i polipi, ma anche i tumori del colon retto, non
danno alcun sintomo per anni
• Diagnosticabilita’ delle fasi precoci
• Test diagnostici di media/alta accuratezza ma di bassa accettabilita’
•Terapia efficace in quello stadio della malattia
• Possibilita’ di interrompere la storia naturale della malattia
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Lo screening del carcinoma colorettale
Il programma di screening del CCR
E’ un percorso assistenziale complesso di sanità pubblica offerto
gratuitamente agli assistiti maschi e femmine di età compresa tra i
50 ed i 70 anni.
L’adesione al programma è libera e volontaria.
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Lo screening del carcinoma colorettale
I princìpi dello screening organizzato
1. Equità dell’offerta (tutti gli individui presunti sani in età 50-69 anni)
2. Qualità in tutte le fasi del programma (protocolli operativi basati su
prove di efficacia, unitari e condivisi)
3. Integrazione multidisciplinare
4. Gratuità delle prestazioni
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Lo screening del carcinoma colorettale
Un modello organizzativo
Il programma di screening del tumore del colon retto, inteso come percorso
assistenziale complesso, è organizzato “a rete”
Il percorso è costituito prevedendo
l’intersezione di un ordito di tipo
Organizzativo-gestionale e una trama
di tipo clinico-operativo.
Il Dipartimento di Prevenzione
rappresenta lo hub dove si incontrano
si confrontano e vengono coordinate
tutte le attività di area organizzativa e
di area operativa
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Lo screening del carcinoma colorettale
La ricerca del sangue occulto nelle feci
Il test di screening è la ricerca di
sangue occulto nelle feci (SOF)
Le lesioni polipoidi benigne o soggette
a possibile trasformazione in CCR e i
tumori in fase iniziale sono
difficilmente riconoscibili perchè le
piccole quantità di sangue che
possono essere presenti nelle feci non
sono visibili ad occhio nudo.
La ricerca del sangue occulto nelle feci può essere eseguita con
metodiche diverse. La metodica di elezione attualmente è il Fecal
Immunochemical Test.
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Lo screening del carcinoma colorettale
Fecal Immunochemical Test.
Caratteristiche:
•Miglior rapporto sensibilità/specificità
•Miglior rapporto costi/benefici
•Prevede l’analisi di un unico campione di feci
•Non richiede restrizioni dietetiche poichè rileva la presenza
nelle feci della sola emoglobina umana.
•Il test è processato in un laboratorio centralizzato accreditato
(sottoposto a controlli di qualità interni ed esterni).
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Lo screening del carcinoma colorettale
L’invito a screening
I soggetti a rischio generico, ogni due
anni, sono invitati (con invito
personale, per lettera) a eseguire il
test per la ricerca del sangue occulto
nelle feci.
L’intervallo di due anni serve a ovviare
alla scarsa sensibilità del test
Studi randomizzati hanno dimostrato che il test è in grado di ridurre
significativamente la mortalità per CCR (se eseguito con frequenza
annuale, fino al 30%, se eseguito con frequenza biennale 13-18%).
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Lo screening del carcinoma colorettale
Organizzazione dello screening: il centro screening
Il centro screening:
•è articolazione del Dipartimento di Prevenzione
•è formata da personale sanitario (medici, infermieri, assistenti
sanitari) e anche amministrativo
•svolge funzioni gestionali e di coordinamento:
-formazione interna
-comunicazione e marketing
-gestione degli inviti a screening
-call center per assistiti e operatori
-monitoraggio degli indicatori di processo
-report interni ed esterni
-verifica di qualità delle singole attività del percorso
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Lo screening del carcinoma colorettale
Organizzazione dello screening:invito e consegna del test
Lettera personale ai soggetti che rientrano nella popolazione a rischio
generico, con invito a ritirare il kit per effettuare il campionamento
fecale.
Firma del medico di medicina generale
Eventuale re-invito dei non rispondenti
Consegna della provetta nell’ ambulatorio infermieristico distrettuale
secondo la zona di residenza dell’assistito e in orario d’accesso riservato
Colloquio con operatore qualificato sui vantaggi ma anche sui
possibili rischi e i limiti dello screening proposto
Consenso informato
Istruzioni chiare all’utente per ridurre al minimo il numero dei test
inadeguati
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Lo screening del carcinoma colorettale
Organizzazione dello screening: riconsegna e invio al
laboratorio
Riconsegna del campione fecale nello
stesso ambulatorio infermieristico
distrettuale in orario riservato.
Eventuale stoccaggio a temperatura
ambiente fino a 4 giorni, in ambiente
refrigerato fino a 7 giorni
Trasporto al laboratorio in contenitori
refrigerati
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Lo screening del carcinoma colorettale
Se il test risulta negativo…
Se il test risulta negativo(per valori quantitativi di sangue occulto nelle
feci inferiori a 100 ng/ml) gli assistiti ricevono direttamente a casa per
lettera l’esito dell’esame e dopo due anni ricevono un nuovo invito a
screening.
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Lo screening del carcinoma colorettale
Se il test risulta positivo…
Se il test risulta positivo (per valori quantitativi di sangue occulto nelle feci
uguali o superiori a 100 ng/ml) gli assistiti sono contattati telefonicamente
ed invitati ad eseguire un colloquio gastroenterologico a cui seguirà, in
assenza di controindicazioni, una colonscopia totale.
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Lo screening del carcinoma colorettale
La colonscopia
La colonscopia totale in sedazione cosciente permette:
• di vedere la superficie interna dell’intestino crasso
• di asportare, se necessario, le eventuali lesioni riscontrate
prevenendo così la formazione del tumore
La colonscopia virtuale: in caso di impossibilità di eseguire o
completare l’esame endoscopico convenzionale
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Lo screening del carcinoma colorettale
Algoritmo dello screening del carcinoma colorettale
SOF
SOF
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Lo screening del carcinoma colorettale
Gestione del rischio individuale per familiarità (1)
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Lo screening del carcinoma colorettale
Gestione del rischio individuale per familiarità (2)
negativo
L’intervallo di ripetizione della colonscopia proposto dopo un esame negativo è di 5 anni
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Lo screening del carcinoma colorettale
Il ruolo del MMG (1)
Si può stimare che a un MMG con
1500 assistiti si presenti, in media, un
caso all’anno di neoplasia colo-rettale
e 15 casi sospetti per patologia
neoplastica del colon-retto.
Ai MMG devono essere fornite
informazioni sul funzionamento e
sulle modalità di accesso alle
strutture di screening, diagnostiche e
terapeutiche.
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Lo screening del carcinoma colorettale
Il ruolo del MMG (2)
Prima dell’ingresso nel programma di screening informa l’utente e lo
aiuta a dirimere i dubbi;
durante lo screening aiuta l’utente con test positivo a capire in modo
che non diserti gli approfondimenti diagnostici;
dopo la diagnosi di malattia contribuisce ad assicurare all’utente il
miglior trattamento possibile e un follow-up adeguato allo stadio della
malattia.
Il MMG è capace di trasformare l’informazione in comunicazione
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Lo screening del carcinoma colorettale
La psiconcologia
Rappresenta un approccio multidisciplinare
al paziente oncologico che vede coinvolte
da un lato l’oncologia e dall’altro la
psicologia e la psichiatria.
Il counselling multi professionale può
iniziare già al momento dello screening, in
modo che la persona possa trovare sin dal
primo momento sostegno e orientamento in
una relazione d’appoggio, quando le ansie
e le fantasie negative sono più accentuate e
più dirompenti anche all’interno del proprio
mondo relazionale.
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Lo screening del carcinoma colorettale
La qualità dello screening colorettale: i prerequisiti
Un programma di screening organizzato deve dimostrare la sua
efficacia in termini di riduzione dell’incidenza e della mortalità della
malattia oggetto dello screening.
La qualità dello screening è determinata da:
•Una rigorosa programmazione del percorso assistenziale complesso.
•La formazione continua di tutto il personale.
•Il sistema di monitoraggio dei parametri di qualità.
•Il processo di miglioramento continuo di tutte le attività che
lo costituiscono.
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Lo screening del carcinoma colorettale
Gli obiettivi di qualità
•garantire un percorso diagnostico-terapeutico integrato e multidisciplinare
basato sia a livello organizzativo sia a livello clinico su prove di efficacia;
• assicurare la qualità dell’intero processo applicando protocolli condivisi;
• monitorare la qualità del processo utilizzando specifici indicatori;
• ridurre al minimo il rischio per assistiti e operatori;
• formare con regolarità il personale;
• verificare la qualità percepita da assistiti ed operatori;
• assicurare all’utenza un’informazione corretta e completa;
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Lo screening del carcinoma colorettale
La qualità nella comunicazione
•Contiene informazioni complete ed accurate.
•Poggia su un’adeguata formazione di tutti gli operatori screening.
•E’ caratterizzata dalla capacità comunicativa del personale.
La raccolta del consenso informato per l’inserimento nel programma o
per l’esecuzione delle indagini di 2° livello (colonscopia) o per gli
eventuali passaggi successivi (es. invio a chirurgia maggiore ) sono
momenti comunicativi cruciali in un programma di screening del tumore
del colon retto.
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Lo screening del carcinoma colorettale
La qualità dell’offerta
L’accessibilità dell’offerta, con la possibilità di scelta dell’ ambulatorio
infermieristico distrettuale (fase di ritiro e consegna dei kit per la
ricerca del sangue occulto fecale) in base al territorio di residenza
dell’utente.
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Lo screening del carcinoma colorettale
La qualità in laboratorio
La consegna, il ritiro e l’invio
del campione al laboratorio
che deve rispettare
adeguate procedure per la
conservazione del
campione.
La centralizzazione della lettura dei test di 1° livello in laboratori che
dispongono di protocolli operativi e di controlli di qualità interni/esterni
per l’esecuzione dell’esame e per il controllo delle apparecchiature
utilizzate.
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Lo screening del carcinoma colorettale
La qualità nei servizi di diagnosi
Ambulatori endoscopici in possesso di requisiti strutturalitecnologici-organizzativi qualitativamente elevati con possibilità di
eseguire indagini endoscopiche in sedazione cosciente o profonda
e che utilizzino protocolli operativi EBM.
Servizi di Anatomia Patologica che adottino criteri di lettura
istologica concordati ed omogenei.
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Lo screening del carcinoma colorettale
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Lo screening del carcinoma colorettale
Gli indicatori di qualità
Sono di tre tipi:
A. Indicatori di tipo strutturale,
logistico organizzativo e funzionale
B. Indicatori del processo clinico-diagnostico (indicatori di
performance)
C. Indicatori di risultato
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Lo screening del carcinoma colorettale
Indicatori organizzativi e funzionali
Influenzano fortemente la
qualità percepita
1.
Copertura degli inviti : > 95%
2.
Intervallo temporale tra test positivo e colonscopia: < 30 giorni (90%)
3.
Intervallo temporale tra colonscopia ed esame istologico: < 20 giorni (90%)
4.
Intervallo temporale tra diagnosi di CCR e chirurgia: < 30 giorni (90%)
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Lo screening del carcinoma colorettale
Indicatori di processo
1. % di raggiungimento del cieco/n. di colonscopie: > 90%
2. % di polipectomie di polipi inferiori o uguali a 1 cm: > 90%
3. % di complicanze di endoscopia non operativa: < 0,5%
4. % di complicanze di endoscopia operativa : < 2,5%
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Lo screening del carcinoma colorettale
Indicatori di risultato
1. Adesione al programma : > 50%
(La rilevazione di adesione rientra nel sistema di sorveglianza PASSI)
2. % di SOF inadeguati* : < 3%
(come
misura della comprensibilità delle informazioni fornite sul prelievo fecale)
3. Adesione alla colonscopia dei soggetti SOF positivi: > 90%
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Lo screening del carcinoma colorettale
Indicatore di risultato a medio termine
I primi benefici possono essere
osservati non prima di 8-10 anni
dall’inizio del programma
Risultato atteso di riduzione della mortalità per CCR : 25%
Nei successivi 10 anni si saranno risparmiate
8,5 morti/10.000 soggetti screenati
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Lo screening del carcinoma colorettale
Grazie per l’attenzione
Dott. Lorenzo Marensi
Dipartimento di Prevenzione –ASL 3 Genovese
Via Brigate Partigiane,14 – 16129 Genova
Tel. 010 8494908/67
[email protected]
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