Lo screening del carcinoma colonrettale in Regione
Lombardia
Stato dell’ arte
Maria Elena Pirola
DG Sanità – Regione Lombardia
UO Prevenzione e tutela sanitaria
La pianificazione regionale (1)
1999: 1° Piano Oncologico Regionale (DCR 29 luglio
99 n° 1294/VI ) progetti prioritari: screening del
carcinoma mammario, della cervice uterina e del
colon retto
2004: 2°Piano Oncologico (DGR n. VII/18346 23
luglio 2004) : potenziamento dei programmi di
screening
La pianificazione regionale (2)
linee guida cervice uterina (DGSAN 26954/2000)
linee guida mammella (DGSAN 32012/2001)
linee guida colon retto (DDGSAN 25854/2002)
inquadramento generale, indirizzi tecnici
omogeneità dei programmi di screening
rispetto delle caratteristiche territoriali
dal 2005 azioni di governo volte a facilitare e
sostenerne l’avvio su tutto il territorio regionale
DG SANITA’: indirizzi tecnico-scientifici
Finanziamento;
definizione e monitoraggio obiettivi;
Formazione
Aziende Sanitarie Locali
Organizzazione,
finanziamento
nell’ ambito della contrattazione;
monitoraggio
Strutture Accreditate
erogazione delle prestazioni
Finanziamento
1)
2)
3)
4)
Attivazione e finanziamento dei programmi di screening del
carcinoma colo rettale nelle ASL della Regione Lombardia” risorse
aggiuntive alle ASL per l’avvio dello screening CCR, monitoraggio
dell’ avvio e della qualità dei programmi di attraverso l’istituzione di
un gruppo di lavoro appositamente individuato. (DGR N. VII/20889
16.2.2005 circa 8 mln euro)
Gestione del servizio socio-sanitario regionale per l’esercizio 2006
regole di finanziamento delle attività di screening oncologici per
l’anno in corso (DGR VIII/1375 14/12/2005: risorse aggiuntive per
test di 1° livello circa 2.300.000 euro)
Gestione del servizio socio sanitario regionale per l’esercizio 2007
(DGR VIII/3776 13/12/2006 finanziamento in quota capitaria e
nell’ ambito della contrattazione della specialistica ambulatoriale (
quota vincolata delle risorse per le attività di screening oncologico
che, sulla base della valutazione delle attività svolte negli ultimi
anni, sono ormai considerate “di sistema”)
Nel 2008: incremento quota capitaria vincolata x Fobt; secondi
livelli nel budget dell’ ambulatoriale
Obiettivi di sistema
2006: CCR:avvio ed estensione al 30% della popolazione target
MX: adesione al 60% e rispetto intervallo di chiamata
2007: CCR:estensione ad almeno il 70 % del target
MX: adesione al 60% e rispetto intervallo di chiamata
2008: CCR: estensione al 100% del target, rispetto intervallo di round; adesione > 30%
MX: adesione al 60% e rispetto intervallo di chiamata
Raccomandazioni per la qualità
•
DDGSAN 7248/2007 “ Organizzazione di programmi di screening in Regione
Lombardia - Raccomandazioni per la qualità”:a sostegno dei programmi , per
standardizzare e monitorare la qualità dell’offerta e per avviare un sistema di
indicatori di processo. Fornisce spunti valutativi utili per la condivisione di elementi
di qualità di cui tener conto in fase contrattuale da parte di ASL ed Erogatori
Formazione
2005- 2006: ASL/ erogatori : conoscenze comuni sul processo, alle
diverse professionalità coinvolte localmente nell’attivazione dei programmi.
Collaborazione con l’ONS; quattro edizioni; oltre 120 operatori
2007 – 2008: endoscopisti/ ASL: “Programma di screening del
carcinoma colonrettale.Il secondo livello diagnostico”
Diffondere l’informazione sui contenuti delle Raccomandazioni per la qualità
Accordo con società scientifiche lombarde ; raccordo con iniziativa analoga
ONS
prevista frequenza in sala endoscopica _ avvio entro fine 2007
2007 – 2008: operatori fronte office centri screening: “ Introduzione alla
comunicazione nei programmi di screening”
Screening del carcinoma colonrettale
Estensione teorica
100% Nel 2006 attivato in tutte le ASL
Target
50-69 aa (circa 2.300.000 )
Test di screening
RSO cut-off 100 ng/ml, cadenza biennale,
campione unico
Invito / esito negativo / sollecito
lettera
Distribuzione kit
Prevalentemente farmacia
Comunicazione positività
Operatore (ASL/ endoscopie) con proposta attiva di
approfondimento
Endoscopie digestive
78 AO ed oltre 110 punti di effettuazione
Sistema informatico
Software dedicati a record individuali
Flusso informativo
Prestazioni nell’ ambito della specialistica
ambulatoriale e reportistica annuale seconde regole
ONS ( giscor)
Censimento Centri di esecuzione del test di secondo livello: 111
4
2
(VC)
5
4
10
MIC
11
MI1
8
14
10
MI3
8
MI2
5
8
3
13
6
Screening CCR - Regione Lombardia 2005/ 2006- attività
2005
Popolazione bersaglio
2006
2.481.117
invitati
135.643
743.504
inesitati
3.546
10.241
esclusi x test recente
2.242
22.116
rispondenti
38.057
262.746
Estensione %
5,5
31,03
Adesione corretta %
29,3
36,9
Al 30 giugno 2007: altre 786000 inviti = 67% target biennale
Lombardia: Screening CCR: adesione corretta 2005 - 2006
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
bg
bs
co
cr
lc
lo
mi
città
mi 1
2005
mi2
mi3
mn
pv
so
va
vcs
RL
2006
variabilità del dato tra le diverse ASL con valori che oscillano, per il 2006, tra 28,7 e 54,7%.
Italia 2006: 44.6%
Screening CCR - Regione Lombardia 2005 - 2006 primi livelli,
approfondimenti, colonscopie complete
2005
2006
N° esaminati
37749
265995
N° positivi
2069
14593
Colonscopie
1648
12293
colonscopie complete
1425
9911
Nessun approfondimento
357
2053
tasso approfondimento
5,5
5,5
compliance colonscopia
79,7
84,2
colonscopie complete
86,5
80,6
Lombardia Screening CCR: approfondimento 2005 - 2006
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
bg
bs
co
cr
lc
lo
mi città
mi 1
2005
mi2
mi3
mn
pv
so
va
2006
2006 Italia : 5.3%
Standard accettabile < 6%, desiderabile < 5%
vcs
RL
Lombardia Screening CCR: compliance colonscopia 2005 -2006
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
bg
bs
co
cr
lc
lo
mi città
mi 1
2005
mi2
mi3
mn
pv
so
2006
marcata variabilità tra i diversi programmi (75,9 vs 96,7%).
Italia 2006: 81.2%
Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%
va
vcs
totale
Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%
marcata variabilità tra i diversi programmi (75,9 vs 96,7%).
compliance alla colonscopia (numero colonscopie eseguite sul totale dei FOBT positivi inviati
ad approfondimento) è uno dei parametri fondamentali per valutare l'impatto del programma,
anche in ragione degli elevati valori predittivi positivi (VPP) per carcinomi ed adenomi avanzati
(superiori al 30% per il FOBT), che impongono il raggiungimento di alti livelli di adesione.
Possibili cause:
Tempi di attesa
Modalità organizzative
Offerta della sedazione
Decreto 74482007: 6.2.1 Parametri di qualità del centro di endoscopia.
Siano previste sessioni d’approfondimento dedicate allo screening separate dalla
attività clinica;
Venga eseguita una sedazione cosciente
Italia 2006: 89%
Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%
Lombardia Screening CCR: completamento colonscopie 2005 - 2006
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
bg
bs
co
cr
lc
lo
mi città
mi 1
mi2
200 5
2 006
mi3
mn
pv
so
va
vcs
totale
marcata variabilità tra i diversi programmi (da 63,8% a 94,6%), il 50% dei programmi risulta al di sotto lo
standard indicato
Standard accettabile > 85%, desiderabile > 90%
marcata variabilità tra i diversi programmi (da 63,8% a 94,6%), il 50% dei programmi risulta al di sotto lo
standard indicato
Il tasso di colonscopie complete, in pratica la proporzione di colonscopie di secondo livello
in cui è raggiunto il ceco, permette di monitorare aspetti relativi alla tecnica di esecuzione
dell’esame.
Nei pazienti con FOBT positivo, un’esplorazione completa del colon è importante in
quanto circa il 30% dei CCR diagnosticati in questi soggetti hanno localizzazione
prossimale
Decreto 74482007: 6.2.2 Parametri di qualità della colonscopia.
Sia routinariamente documentato nel referto (meglio se con foto) il raggiungimento del ceco;
Screening CCR - Regione Lombardia 2005 e 2006 VPP colonscopia
per tipologia di lesione
Italia 2006: 6.8%ca ; 32 HR
2005
2006
N°cancro
106
721
N°adenoma cancerizzato
24
101
VPP ca
7,4
7,3
N°. con adenoma HR
400
3369
VPP adenoma HR
28,1
34
N°. con adenoma LR
312
1726
VPP adenoma LR
21,9
17,4
Standard accettabile >25%, desiderabile >30%
Classificazione dei carcinomi individuati
casi
%
pT1*
80
32
pT2
51
20
pT3
107
43
pT4
13
5
Classificati
251
35
Ignoti
470
65
Totali identificati
721
T1= invasione della sottomucosa;
T2 = invasione della muscolare propria;
T3 = invasione attraverso la muscolare fino nella sottosierosa o nei
tessuti pericolici o perirettali;
T4 = perforazione del peritoneo viscerale o invasione d’altri organi
o strutture.
Debito informativo
Flusso :
Centri di endoscopia
ASL
Regione
Ministero
Decreto 74482007: 6.2.1 Parametri di qualità del centro di endoscopia.
Siano identificati i responsabili del coordinamento dei percorsi diagnostico terapeutico
presso ciascun centro d’approfondimento,
nonché della registrazione e restituzione degli esiti dell’approfondimento al centro screening
competente, e conseguente aggiornamento del software gestionale dello screening e
rendicontazione in 28/San.
Lombardia Screening CCR - Tempi attesa per effettuazione
colonscopia 2006
8%
25%
8%
59%
entro 30 gg. 31-60 gg. 61-90 gg. oltre 90 gg
Colonscopie ripetute:
A breve
8621 complete
2222 incomplete
304 (13,7%) ripetute a breve: dato sottostimato : non tutti i programmi lo riportano
Possibili cause:
- clean colon
-mancata polipectomia contestuale
-Intervalli di Follow up
Spesso chiusure record con intervalli “fantasiosi e ravvicinati”
Esame colonscopico negativo per lesioni neoplastiche e completo, con
documentato raggiungimento del ceco: il soggetto rientra nel programma di screening
con controllo FOBT a cinque anni;
Esame colonscopico con asportazione di polipo iperplastico: il soggetto rientra nel
programma di screening con controllo FOBT a cinque anni;
Esame colonscopico con asportazione di 1 - 2 adenomi di diametro inferiore a 10
mm, senza displasia severa e senza componente villosa, il soggetto entra in follow
up con controllo endoscopico dopo 5 anni;
Grazie
per
la pazienza e buon
lavoro….